Питание в тубдиспансере

Авторы:

Организация лечебного питания в противотуберкулезных учреждениях — чрезвычайно важное направление, от которого напрямую зависит эффективность лечения и качество жизни больных. Особое внимание диетпитанию уделяется в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ставропольского края «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» (далее — ГБУЗ СК ККПТД). На протяжении 80 лет диспансер является научным и методическим центром противотуберкулезных учреждений и одним из крупнейших специализированных стационаров Ставропольского края, оказывающих фтизиатрическую помощь взрослому и детскому населению. Основной целью диспансера является повышение эффективности и качества лечебно-профилактической работы, в том числе организации диетического питания, противотуберкулезных учреждений края.

Медицинские сотрудники ГБУЗ СК ККПТД периодически выезжают в районы Ставропольского края для оказания практической помощи районным специалистам фтизиатрической службы и проверки оказания противотуберкулезной помощи населению районов. В настоящее время эффективность лечения больных в ГБУЗ СК ККПТД высокая как на стационарном, так и на амбулаторном этапах. Более 70 % впервые выявленных больных деструктивными формами туберкулеза в Ставропольском крае полностью излечиваются от заболевания, для сравнения: этот показатель в других субъектах РФ составляет 63 %.

Структура медучреждения

Здание Ставропольского краевого диспансера построено в 1976 г. по типовому проекту на 525 коек круглосуточного стационара, 60 коек дневного стационара на базе поликлинического отделения и 515 посещений в смену, фактически более 100 тыс. посещений в год.

Диспансер также является клинической базой Ставропольского государственного медицинского университета, интернатуры по фтизиатрии, школы для подготовки врачебных кадров (терапевтов, педиатров, рентгенологов по фтизиатрии) и сестринских кадров.

В состав Ставропольского диспансера входят объекты: главное 4-этажное здание, поликлинический, административно-хозяйственный корпуса, рентгенологическое отделение, клинико-биохимическая и бактериологическая лаборатории с новейшими методами диагностики, прачечная, современная дезинфекторская, два 2-этажных лечебных корпуса и пищеблок. В стационаре круглосуточного пребывания расположено детское отделение, три терапевтических, три хирургических, отделение анестезиологии и реанимации, в которых работают специалисты различного профиля. В лечебных отделениях выделены столовые-буфетные для приема пищи больными.

На пищеблоке

Пищеблок ГБУЗ СК ККПТД находится в отдельном одноэтажном здании, построенном по типовому проекту «Лечебно-профилактические учреждения» СНиП П-69-78.

На всех участках работы службы лечебного питания применим принцип взаимозаменяемости, осуществлен переход на бригадную форму (плановый объем работы распределяется не на отдельных работников, а на коллектив бригады, который гарантирует выполнение работы независимо от сложившихся обстоятельств). За счет такой формы занятости удалось повысить материальную заинтересованность сотрудников пищеблока, снизить текучесть кадров, повысить личную ответственность и культуру обслуживания, улучшить качество приготовления блюд, повысить положительную оценку пациентов.

На складе

Доставка и транспортировка пищевых продуктов на склад осуществляется централизованно. Продовольственное сырье и пищевые продукты на всех этапах обращения проверяются на соответствие гигиеническим требованиям, срокам годности, наличие сопроводительных документов (сертификатов соответствия, ветеринарного свидетельства, удостоверения качества). Продукты хранятся на складе согласно принятой классификации по видам и товарному соседству. Выписка питания и учет списания продуктов со склада компьютеризированы.

Организация лечебного питания

Рациональное питание туберкулезных больных наряду с приемом противотуберкулезных препаратов является обязательным базисным терапевтическим методом лечения. Патогенетические механизмы туберкулезного поражения при инфильтративных изменениях и на стадии прогрессирующего деструктивного процесса определяют важную роль лечебного питания.

На фоне общей интоксикации, обусловленной активностью туберкулезного процесса, размножением микобактерий и их диссеминацией, у больных наблюдаются гиперметаболические процессы, повышается температура, потливость, появляется тахикардия, снижается аппетит, происходит потеря массы тела. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности, повышения иммунитета, стимуляции репаративных процессов, нормализации обменных функций снабжение больного организма адекватным количеством энергии и белка, пищевых веществ, повышенным содержанием в рационе питания витаминов и микроэлементов является необходимым и обязательным. Поэтому главным врачом ГБУЗ СК ККПТД В. С. Одинец, к. м. н., врачом высшей категории, возглавляющим Совет по питанию, постоянно уделяется большое внимание повышению эффективности лечебного питания, много-уровневому контролю соблюдения безопасности пищи и качества выполнения среднесуточного состава продуктового набора.

С 2003 г. лечебное питание в диспансере было организовано по системе стандартных диет с повышенным количеством белка (ВБД), согласно требованиям Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

С 2006 г. диетотерапия проводилась в соответствии с требованиями пункта 2 приложения к Приказу Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316 «О внесенции изменений в приказ № 330». Больным назначалась диета ВБД (т), которая доказала свою эффективность и адекватность.

В целях совершенствования организации лечебного питания в комплексном лечении туберкулеза различной локализации с выходом в 2013 г. приказа Минздрава России № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — приказ № 395н) для туберкулезных больных с недостаточностью питания вместо высокобелковой диеты для туберкулезных больных ВБД (т) применяется высококалорийная диета (ВКД).

В настоящее время в диспансере с целью повышения иммунореактивности и резистентности ослабленного организма туберкулезной инфекцией (в зависимости от состояния больного) используются стандартные диеты: высококалорийная диета (ВКД), вариант диеты ВКД с механическим, термическим и химическим щажением – ВКД (ЩД), а также применяется высокобелковая диета (ВБД).

Целевое назначение высококалорийной диеты для больных туберкулезом различной локализации характеризуется достижением достаточного количества калорийности [в режиме относительного покоя 35–40 ккал/кг массы тела (МТ)], животных белков, которое зависит от активности туберкулезного процесса (от 1,5 до 2,5 г/кг МТ), введения СБКС, повышенного содержания витаминов, минеральных веществ (солей кальция, железа, фосфора, йода и др.). Эта диета необходима для профилактики стеатоза печени и ацидотического сдвига умеренным количеством жиров (до 1,0 г/кг МТ), для усиления противовоспалительного действия при активизации процесса ограничением легкоусвояемых углеводов (не более 4–5 г/кг МТ).

Выполнение норм

Согласно требованиям приказа № 395н при приготовлении диетических блюд используются современные технологии и медицинская методика по обогащению белком высокой биологической ценности — смесью белковой композитной сухой (СБКС). Белковая коррекция в тубдиспансере проводится путем применения СБКС «Дисо®» «Нутринор» в составе лечебных блюд. При выборе смеси учитывались определенные требования к качеству и безопасности специализированных продуктов питания, первые из которых — используемый продукт должен быть произведен в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» и полностью соответствовать требованиям Технического регламента Таможенного союза 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», Технического регламента Таможенного союза 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», Технического регламента Таможенного союза 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

О положительном действии усиленного белкового питания в диспансере свидетельствует улучшение общего самочувствия и аппетита больных, прибавка массы тела, удовлетворительная переносимость противотуберкулезных препаратов, появление работоспособности.

Ежемесячно в диспансере проводится анкетирование и опрос по удовлетворенности питанием. Так, в 2012–2014 гг. количество положительных оценок составляло 98 %, а в 1-м полугодии 2015 г. эта цифра выросла до 99,5 %.

Тактика диетотерапии

Пациентам в отделениях тубдиспансера лечебное питание назначают лечащие врачи. По показаниям сопутствующей патологии (при сахарном диабете, обострении заболеваний ЖКТ, гепатите, обострении панкреатита и др.) они определяют дробное питание, при недостаточности питания и похудении — дополнительное, при непереносимости некоторых пищевых продуктов и пищевой аллергии — индивидуальное питание.

Основные положения при составлении лечебного питания для туберкулезных больных диспансера следующие:

• Не менее 50 % суточного белка должно быть представлено полноценным белком (мясо, рыба, сыр, творог, молоко, яйца), а также обязательно ежедневное введение при приготовлении блюд 27/36/42 г (в зависимости от варианта диеты) смесей белковых композитных сухих (в соответствии с карточкой-раскладкой и выполнением технологии приготовления блюда). При составлении специализированных диет используется базисная диета при туберкулезе — вариант диеты ВКД. Химический состав: белки 130–140 г, жиры — 110–120 г, углеводы – 400–500 г, энергетическая ценность — 3600 ккал. Объем смеси белковой композитной сухой (в соответствии с приказом № 395н) составляет 42 г (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — это 16,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.
• Злаки (хлеб, каши, мучные изделия) и легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладости) не должны составлять главную часть рациона. Ограничение легкоусвояемых углеводов показано при нарушениях нервной регуляции, гиперсенсибилизации, нарушении толерантности к углеводам и гипергликемии.
• Витамины А, С, D и группы В должны быть доведены туберкулезным больным в количествах выше профилактической нормы для здоровых людей. Витамина А — около 5 мг, С — не менее 200–250 мг; В1 — 2–5 мг, особенно при наличии сопутствующей патологии ЖКТ (гастродуоденита, энтероколита, гепатита и т. п.), которая способствует нарушению усвоения витаминов и ПВ. Для повышения усвоения кальция из кальцийсодержащих продуктов (молока, сыра, творога, бобовых, лиственного салата, изюма) при туберкулезе костей и суставов рекомендовано рассчитывать в рационе питания оптимальное введение фосфора (в соотношении 2:1). Для улучшения фиксации кальция в тканях необходимо некоторое ограничение поваренной соли до 8 г/сут.
• Индивидуальный расчет потребления свободной жидкости с ограничением от 20–25 мл/кг МТ или повышением до 40–45 мл/кг МТ проводится в зависимости от наличия в полостях организма транссудата, эмпиемы, экссудативного плеврита, легочно-сердечной недостаточности и с учетом потери жидкости при осложнениях в виде кровотечения, кровохарканья, частой рвоты, поноса и т. п.

Разнообразие блюд

В ГБУЗ СК ККПТД работает две медицинских сестры диетических (на полную ставку). Рабочее место службы лечебного питания диспансера автоматизировано.

При составлении сводного и семидневного меню сотрудники используют картотеку блюд, состоящую из большого количества карточек-раскладок первых блюд, мясных, куриных и рыбных блюд, каш, овощных гарниров и термически обработанных салатов, блюд из молочных продуктов, третьих блюд, выпечки и десертов.

Пример применяемых карточек- раскладок:

• Запеканка из творога с морковью с добавлением СБКС.
• Отварная капуста, запеченная в молочном соусе с добавлением СБКС.
• Соус белый основной со сметаной с добавлением СБКС.
• Омлет натуральный, фаршированный зеленым горошком, с добавлением СБКС.

Карточки-раскладки формируются на основе литературы, утвержденной ФГБНУ «НИИ питания»: «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ» под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2014; «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава» под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна. М., 2008; «Справочник по диетологии» под ред. В. А. Тутельяна, М. А. Самсонова, 2002; «Сборник рецептур и кулинарных изделий для питания детей» под ред. М. П. Могильного и В. А. Тутельяна, 2012; «Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания» под ред. Ф. Л. Марчука, 2006, 2007 и др.

Ассортимент диетпитания

В ГБУЗ СК ККПТД для повышения аппетита и улучшения усвоения питательных веществ туберкулезных больных в диете активно используются первые блюда: супы, богатые овощами на бульонах, супы молочные, фруктовые желе, кисели.

Слизистые и протертые супы применяются при туберкулезе кишечника, гортани для улучшения репарации поврежденной слизистой кишки, уменьшения бродильных процессов и предупреждения перегрузки кишечника.

Молотые и порционированные блюда из говядины и птицы выписываются 1–2 раза в день. Пациенты также получают колбасу диетическую, сосиски, рыбу морскую и речную в отварном, жареном, запеченном виде, иногда натуральные рыбные консервы в собственном соку.

В ассортименте есть овощи в разной кулинарной обработке. Макаронные изделия, крупы (гречневая, овсяная, ячневая) готовятся в форме каши вязкой с СБКС и рассыпчатой, а также в виде запеканок, пудингов, в комбинации с овощами или фруктами. Бобовые добавляются в первые блюда, пюре, соусы. Яйца вкрутую и полюбившиеся пациентам диспансера омлеты белковые со смесью белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (омлет со смесью получается насыщенный по пищевой плотности и хорошо держит форму). Фрукты и ягоды в натуральном виде и во всех видах кулинарной обработки также присутствуют в рационе пациентов тубдиспансера. Больные регулярно получают разнообразные молочные продукты. Основной акцент делается на использовании творога и сыра. Масло сливочное выдается порционно и добавляется в блюда. Также при приготовлении различных блюд, в том числе салатов, используется растительное масло.

Повара диспансера готовят разнообразные соусы: томатные, молочные, фруктовые, подливки на бульонах с добавлением лука, чеснока, перца, лаврового листа, зелени. Из напитков пациенты получают овощные и фруктовые соки, компоты, отвар шиповника, чай, кофе, какао.

В диетотерапии немаловажную роль играет не только состав пищи, но и режим питания. В ГБУЗ СК ККПТД питание шестиразовое.

Школа для пациентов

В каждом отделении диспансера активно работает школа здоровья по специфике заболевания. Основная цель школы здоровья — оптимизация, совершенствование доступности и улучшение качества оказания медицинской и профилактической помощи населению.

Обучение в школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых для максимального управления их жизнью как в условиях хронического туберкулезного заболевания, так и в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного).

Терапевтическое обучение ориентировано на пациента, создано с целью оказания помощи туберкулезным пациентам и их семьям в понимании своего заболевания/ состояния, специфики лечения, в ведении здорового образа жизни, привитии навыков ухода за собой в период контагиозности, сотрудничестве с медицинским персоналом, что в конечном счете ведет к улучшению качества жизни пациента и эффективности лечения.

Лечебно-образовательный процесс рассматривается как полноправная область здравоохранения, составная и непрерывная часть лечебно-профилактической работы с пациентами. Результатом обучения в школе здоровья является прогрессивное изменение представлений пациентов о заболевании, его лечении и рациональном питании, ведущее к умению управлять лечением заболевания, приверженности к выполнению рекомендаций и предписаний лечащего врача.

// ПД