ПОЧЕМУ ОН МАЛОЕЖКА? Пищевой статус детей с избирательным аппетитом

Избирательный аппетит у детей — явление нередкое и, конечно же, тревожащее родителей. Врачи часто сталкиваются на приеме с подобными жалобами от родителей: «он ничего не ест», «ест только свои любимые…» и далее варианты — «макароны, булочки, сладости и т. д.», «он не любит овощи/фрукты». Такая избирательность в еде, действительно, доставляет родителям немало переживаний. Многие из них прекрасно понимают, насколько важно сбалансированное и полноценное питание в формировании здоровья ребенка. Кто же они, дети с избирательным аппетитом или малоежки, и как мы можем им помочь?

Понятие «избирательный аппетит» достаточно новое, именно поэтому в настоящее время отсутствует его классическое определение. Однако научные работы по изучению аппетита детей проводятся. В некоторых работах детей с такой особенностью называют капризными едоками или малоежками.

Природа аппетита

Прежде чем говорить о снижении аппетита у детей, дадим определение самому понятию «аппетит». И несмотря на то, что формулировок существует множество, основная мысль едина. Аппетит (от лат. appetitus — желание) — это эмоционально окрашенное стремление к употреблению пищи.

Различают нормальный, избирательный, пониженный и повышенный аппетит. Но отследить изменения аппетита не всегда бывает просто, вследствие субъективности понятия и отсутствия в настоящий момент достоверных критериев сниженного и избирательного аппетита.

Однако попытки объективизировать эти понятия предпринимаются. Так, испанские исследователи (L. O. Leal и соавт., 2012 г.) предлагали считать аппетит избирательным или сниженным, если объем съедаемой пищи ребенка был менее 65 % от возрастной нормы в четырех из шести групп продуктов:

• мясо, рыба, яйца;
• овощи;
• фрукты;
• молочные продукты;
• крахмалистые продукты;
• бобовые.

Тем не менее в отношении предложения испанских исследователей у практикующих диетологов справедливо возникает ряд вопросов. За какой период мы должны оценивать аппетит ребенка? Дети не всегда едят одинаковое количество пищи и идентичный продуктовый набор день ото дня. К примеру, ребенок сегодня съел всю дневную норму, а следующие несколько дней его аппетит был снижен и ел он только 50 % от нормы, а потом вновь пришел к дневной норме. Будем ли мы в этом случае считать аппетит ребенка сниженным?

Аппетит ребенка — это не константа, и быть постоянно одинаковым он не может. Слишком много факторов оказывают влияние на аппетит, среди них психологические, социальные, физиологические. И не секрет, что бывают периоды, когда ребенок ест лучше, а бывает, когда аппетит его снижен. В одно время он отдает предпочтение белковым продуктам, в другое — углеводным. Признаться, и взрослые люди не всегда постоянны в своих пищевых предпочтениях. И вряд ли это в 100 % случаев будет иметь негативные последствия для здоровья.

Распространенность

В США 50 % детей в возрасте 10–24 месяцев имеют избирательный аппетит (Carruth B. R. et al. J. am Diet Assoc, 2004).

В Испании 44 % детей в возрасте от 1 года до 10 лет страдают избирательным аппетитом, в Филиппинах эта цифра составляет 67 %. В Китае — 40 % среди детей в возрасте 1–6 лет (A. Jin X. et al. Chinese Journal of Child Health Care, 2009).

Учеными также замечено, что с возрастом количество детей с избирательным аппетитом увеличивается, и если в возрасте 6 месяцев это 16 %, то в возрасте 2–3 лет эта цифра может достигать 60 % (Carruth BR et al. J am Diet Assoc, 2004).

Факторы

1. Повышению риска избирательного аппетита способствуют следующие факторы:

• избирательный аппетит у обоих родителей или у одного из них;
• неправильные пищевые привычки родителей;
• юный возраст матери и ее негативный эмоциональный фон;
• низкая масса тела ребенка при рождении (недоношенные дети, дети с задержкой внутриутробного развития);
• механистическое кормление — кормление строго по часам без учета индивидуального ритма «голод — насыщение» у ребенка (речь идет не о соблюдении режима питания ребенка в зависимости от его жизненных ритмов, а о навязывании ребенку времени приема пищи);
• наличие в анамнезе эпизодов насильственного кормления (даже один эпизод может сыграть негативную роль в формировании пищевого поведения в будущем);
• нерациональное питание матери во время беременности и  грудного вскармливания;
• нарушение сроков введения прикорма — слишком раннее введение или, напротив, слишком позднее;
• семейные конфликты, тяжелый психологический климат в семье;
• наличие психологических проблем у родителей или ребенка;
• использование еды в качестве награды;
• отсутствие разнообразия в продуктовом наборе семьи;
• регулярное нарушение режима питания (самое распространенное — нерациональные перекусы между основными приемами пищи);
• чрезмерное употребление молочных продуктов ребенком и продуктов, богатых простыми углеводами.

2. Снижению риска избирательного аппетита способствуют следующие факторы:

• полноценное разнообразное питание матери во время беременности и грудного вскармливания;
• грудное вскармливание на первом году жизни;
• правильные пищевые привычки семьи;
• наличие в семье братьев и сестер;
• положительное отношение матери к предлагаемым ребенку продуктам;
• благоприятный психологический климат в семье;
• участие ребенка в приготовлении пищи;
• семейные традиции в отношении приема пищи (например, семейные ужины).

Три группы малоежек

По данным Американской академии педиатрии (2015 г.), всех малоежек можно разделить на три группы.

1. Дети с ограниченным аппетитом.

Как правило, дети из этой группы употребляют слишком маленький объем пищи. Нередко бывает, что это временная ситуация и такие дети переходят в группу детей с нормальным аппетитом.

В этой ситуации высока вероятность неадекватной оценки питания со стороны родителей, поэтому врачу важно максимально объективно оценить фактическое питание ребенка и дать рекомендации семье.

Замечено, что эти дети, как правило, активны и любознательны, процесс приема пищи для них не представляет большого интереса, и они не готовы длительно находиться за столом. Поэтому есть они готовы чаще, но небольшими порциями. Стоит отметить, что в этом случае конфликт между родителем и ребенком принесет больше негативных последствий, чем собственно сниженный аппетит ребенка.

Однако иногда сниженный аппетит может быть симптомом некоторых состояний или заболеваний. Так, замечено, что дети, находящиеся в тревоге или депрессии, чаще других страдают ограниченным аппетитом. Также он может быть симптомом таких заболеваний, как эзофагит, ГЭРБ, гастрит, хронический запор, целиакия.

2. Дети с избирательным аппетитом.

Дети с избирательным аппетитом едят ограниченный набор продуктов. В связи с этим стоит вспомнить о пищевой неофобии.

Пищевая неофобия — это естественная, эволюционно сформировавшаяся осторожность при употреблении новой неизвестной пищи детьми раннего возраста. Чаще всего она проявляется в конце первого года жизни, достигая максимума в 18–24 месяцев, далее в норме выраженность ее снижается, хотя эпизоды такого поведения могут сохраняться и в более старшем возрасте. Поэтому важно оценить, насколько выражена избирательность ребенка в выборе употребляемых блюд.

Дети с легкой степенью селективности употребляют продукты из всех основных пищевых групп, но отдают предпочтение отдельным блюдам. Как правило, они растут и развиваются согласно нормам. Однако в семье могут наблюдаться конфликты вокруг питания ребенка, которые могут нарушать развитие интеллектуальной сферы ребенка. В случае если родители часто принуждают детей есть нелюбимые продукты, это вызывает агрессию и тревогу у ребенка.

Дети с высокоселективным типом питания ограничивают свой рацион 10–15 продуктами, они не используют целые группы продуктов. Придирчивы к запаху, консистенции, температуре, цвету блюд. Некоторые из этих детей также могут быть чрезмерно чувствительны к сенсорным раздражителям — громкому звуку, яркому свету. В крайнем проявлении, при аутизме, 90 % больных имеют избирательный аппетит.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ АППЕТИТ МОЖЕТ БЫТЬ СИМПТОМОМ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИМ О ПОВРЕЖДЕНИИ ЦНС

3. Дети, испытывающие страх перед приемом пищи.

Любой негативный опыт ребенка в прошлом, связанный с кормлением, может вызвать страх перед приемом пищи в будущем.

Ситуации, которые могут приводить к страху приема пищи у детей: удушье во время кормления, рвота, насильственное кормление ребенка.

В некоторых случаях страх может возникнуть вследствие болезненных ощущений, возникающих при приеме пищи. В этом случае необходима диагностика, направленная на выявление заболеваний, вызывающих данные ощущения.

Позиция родителей малоежек

Жалоба на избирательный аппетит ребенка практически всегда исходит от родителей. В беседе с врачом, как правило, они дают оценку количеству и качеству употребляемой ребенком пищи. Однако важно помнить о субъективности восприятия разными людьми понятий сниженного и избирательного аппетита.

Так, в одном исследовании (L. O. Leal и соавт., 2012 г.) было показано, что родители склонны чаще считать аппетит своего ребенка нарушенным, чем это действительно имеет место в соответствии с объективными критериями (см. схему 1). Красным обозначено число детей с нарушенным аппетитом, зеленым — число детей с нормальным аппетитом. На первом рисунке представлена оценка аппетита с точки зрения родителей, на втором — оценка аппетита с использованием объективных критериев исследования. 

Схема. 1. Восприятие родителями избирательного аппетита ребенка (L. O. Leal и соавт, 2012 г.).

Также интересна пирамида пищевого поведения детей, опубликованная в журнале Американской педиатрической академии «Pediatrics» в 2015 г. автором Benny Kerzner. Согласно ей, расстройства в питании наблюдаются лишь у 1–5 % детей, тогда как о наличии проблем с аппетитом заявляют порядка 25 % родителей. Автор даже выделил такую категорию детей, как дети с нормальным аппетитом у тревожных родителей. Эти дети не страдают соматическими заболеваниями, растут и развиваются соответственно возрасту и не имеют существенного дефицита нутриентов в питании. При этом родители вследствие высокой личной тревожности испытывают обеспокоенность относительно питания ребенка. 

Рис. 3. Пирамида пищевого поведения детей (автор Benny Kerzner, журнал Американской педиатрической академии «Pediatrics», 2015 г.)

Тактика ведения пациентов с нарушенным аппетитом

1. Сбор и оценка анамнеза.

Важно, помимо прочего, обратить внимание на время появления жалоб, наличие/отсутствие провоцирующих факторов, характер используемых продуктов, режим питания, признаки нарушений со стороны пищеварительной системы — диарею/запор, боли и метеоризм, тошноту, рвоту и т. д., оценить нервно-психическое состояние ребенка, узнать особенности пищевого поведения родителей и определить, как взрослые члены семьи реагируют на изменение аппетита.

2. Общий осмотр с оценкой физического развития.

Стоит обратить внимание на кожные покровы, их цвет, эластичность и тургор, состояние слизистых оболочек и зубов.

При оценке физического развития важно узнать динамику весоростовых прибавок за период, в который родители считают аппетит ребенка нарушенным. Также стоит обратить внимание родителей на то, что измерение веса и роста ребенка необходимо делать регулярно, а данные сохранять для возможности дальнейшей оценки специалистом.

Физическое развитие ребенка оценивается в соответствии с методическими рекомендациями «Оценка физического развития детей и подростков», разработанными ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 2017 г.

Детям старше 5 лет возможно проведение биоимпедансного анализа состава тела с определением уровня активной клеточной массы тела, уровнем развития жировой ткани и определением водного баланса.

3. Пищевой дневник.

Стоит указать родителям на важность ведения пищевого дневника. Причем вносить записи в дневник стоит сразу после употребления ребенком пищи.

На что следует обратить внимание специалисту при оценке фактического питания:

• время приема пищи (интервалы между приемами пищи, время завтрака и ужина);
• наличие/отсутствие перекусов и их характер;
• количество простых углеводов в рационе;
• как часто в течение дня ребенок употребляет сладкие напитки;
• сколько в рационе ребенка молока и молочных продуктов;
• каковы объемы потребляемых блюд;
• оценка калорийности рациона (минимум на примере 3–4 дней), уровень макронутриентов, витаминов и минеральных веществ в рационе.

Для облегчения работы можно использовать программное обеспечение, предназначенное для работы врача-диетолога, например «Индивидуальная диета».

4. Использование опросника пищевого поведения (Child Feeding Questionnaire).

5. Методика оценки нутритивного статуса.

Для проведения оценки нутритивного статуса ребенка (в зависимости от возраста) в своей практике я придерживаюсь рекомендаций, изложенных в пособии для врачей «Нутритивная поддержка при дефицитных состояниях у детей» [утв. методическим советом ФПК и ППС «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 2 от 08.09.2015), Томск, 2015 г.].

6. Клинические исследования:

• клинический анализ крови (наличие/отсутствие признаков воспалительных процессов, наличие/отсутствие признаков анемии, также стоит обратить внимание на показатели MCV — средний объем эритроцита — и MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците, — снижение данных показателей может свидетельствовать об истощении запасов железа в организме);
• биохимический анализ крови с оценкой белкового, углеводного обмена, определения уровня витаминов и минералов;
• копрограмма (оценка переваривающей способности пищеварительного тракта; наличие/отсутствие воспалительного процесса).

7. Исключение/подтверждение органической патологии органов пищеварения, неврологических заболеваний и психиатрической патологии.

Иногда могут потребоваться консультации других специалистов — невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога, психиатра и т. д.

Дальнейшее ведение пациента

1. Выявление и лечение органического заболевания, если в ходе диагностических мероприятий было выявлено его наличие.
2. Выявление факторов, способствующих формированию избирательного или сниженного аппетита, и их коррекция.
3. Работа с родителями. Важно донести до родителей мысль, что коррекция пищевого поведения и аппетита ребенка займет определенное время и потребует общих усилий для достижения успеха, возможно, и им самим необходимо пересмотреть свое пищевое поведение.

В некоторых случаях родителям стоит обратиться за помощью к психологам для снятия тревоги относительно питания ребенка. Так как некоторые родители страдают чувством вины оттого, что не способны полноценно накормить ребенка, этот вопрос тоже стоит обсудить со специалистом.

4. Необходим контроль динамики массы тела и роста ребенка.
5. При выявлении дефицитных состояний с целью их коррекции необходимо назначение соответствующих витаминно-минеральных комплексов и контроль динамики состояния спустя 1–2 месяца.
6. В качестве дополнительного источника макронутриентов и увеличения общей калорийности рациона на некоторое время может быть назначена пищевая продукция энтерального питания — жидкая или сухая (восстановленная до готовой к употреблению) пищевая продукция детского диетического лечебного или детского диетического профилактического питания. Однако это определенное «пищевое страхование», которое стоит рассматривать скорее как вынужденную временную меру, так как на формирование правильных пищевых привычек и нормализацию пищевого поведения данная категория продуктов влияние не оказывает.
7. Без ограничений по длительности применения рекомендовано вводить в рацион капризных едоков специализированный пищевой продукт смесь белковую композитную сухую (СБКС) с целью восполнения дефицита пищевого белка. Например, для обеспечения суточной потребности в легкоусвояемом белке рекомендуют СБКС «Дисо^®» «Нутримун». Клиническая эффективность данной пищевой продукции подтверждена научными исследованиями, проводившимися в течение двух лет в Клинике лечебного питания ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». СБКС «Дисо^®» «Нутримун» содержит специально подготовленные молочные белки, обладающие высокой биологической ценностью и легкой усвояемостью. Важным свойством, позволяющим применять СБКС в питании детей с трех лет, является то, что «Дисо^®» «Нутримун» добавляется в блюда на этапе их приготовления, при этом запах и вкус блюд остается прежним (что весьма важно для капризных малоежек). Это позволяет оптимизировать рацион ребенка по макронутриентам, постепенно расширяя его и приучая к новым продуктам и блюдам здорового питания.
8. Лечение заболеваний, вызванных дефицитом макро- и микронутриентов в питании (например, рахита, анемии).
9. Организация оптимального режима дня и питания ребенка.

Если мало есть

Современные ученые (Leal L. O. et al. Dietary habits and nutrient intakes of a cohort of healthy children in Spain) определили перечень негативных последствий сниженного аппетита ребенка.

1. Дефицит отдельных макро- и микронутриентов и, как следствие, отставание в росте и развитии.
2. Дефицит массы тела, в первую очередь мышечной ткани.
3. Сниженный иммунитет и устойчивость к инфекционным заболеваниям.
4. Снижение когнитивных функций, способности к получению новых знаний. Была замечена связь между плохой успеваемостью и недостаточным питанием у школьников.
5. Пониженная устойчивость к стрессовым ситуациям.
6. Прогрессирование нарушенного пищевого поведения, сохранение данного состояния во взрослом состоянии.

Как видно из приведенных данных, игнорирование сниженного аппетита у ребенка недопустимо и может повлечь за собой ряд серьезных негативных последствий.

---

Последствия дефицита белка

Ребенок с хорошим аппетитом и малоежка получают разное количество основных нутриентов. Ученые свидетельствуют о факте снижения потребления практически всех макро- и микронутриентов у детей с избирательным аппетитом — обнаружено снижение потребления энергии, углеводов, жиров и белка (Lindberg L., Ostberg M., Isacson I. M., Dannaeus M. Feeding disorders related to nutrition // Acta Paediatrica. — 2006; 95: 425–429; Dubois L., Farmer A. P., Girard M., Peterson K. Preschool children’s eating behaviours are related to dietary adequacy and body weight // Eur. J. Clin. Nutr. — 2007; 61: 846–855).

Чем грозит недостаток белка? Развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН).

Белково-энергетическая недостаточность — недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизацией организма, склонностью к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Одним из клинических проявлений БЭН является дефицит массы тела: I степень белково-энергетической недостаточности — дефицит массы тела 11–20 %; II степень — 21–30 %; III степень — от 30 %.

Тяжелые формы белково-энергетической недостаточности у ребенка лечатся в стационаре. Если заболевание протекает в легкой форме, как правило, назначается амбулаторное лечение.

Основное направление лечения — это устранение причины нехватки белка у детей. Если проблема в несбалансированном или недостаточном питании, проводится корректировка пищевого рациона. Питание ребенка организовывается таким образом, чтобы организм получал все необходимые пищевые вещества, в первую очередь легкоусвояемый белок, полноценный по аминокислотному составу.

В амбулаторных условиях для детей с трех лет для восполнения дефицита белка российскими врачами-диетологами рекомендовано использовать специализированный пищевой продукт СБКС «Дисо^®» «Нутримун», который является не только лечебным, но и профилактическим средством, предупреждающим развитие БЭН, особенно у детей с избирательным пищевым поведением. Рецепты блюд, приготовленных с использованием этого продукта, можно посмотреть на портале di-so.ru.

По данным: di-so.ru

---

Родителям на заметку

В завершение хотелось бы рассказать о том, как родители могут способствовать формированию нормального аппетита ребенка и заложить фундамент правильного пищевого поведения.

1. Полноценный разнообразный, сбалансированный рацион женщины во время беременности. Обязательное включение в ежедневный рацион разнообразных фруктов и овощей.
2. Грудное вскармливание на первом году жизни, при этом питание женщины также должно оставаться полноценным и сбалансированным.
3. Своевременный прикорм (4–6 месяцев) без добавления соли и сахара.
4. Принятие пищи должно проходить в приятной атмосфере.
5. Благоприятный психологический климат в семье.
6. Принятие вкусовых предпочтений ребенка.
7. Кормление ребенка исходя из его циклов «голод — насыщение». Формирование этих циклов за счет сокращения перекусов. Например, сладкое можно только через 20 минут после основного приема пищи, перед едой сладкое недопустимо.
8. Родители — как первый и главный пример пищевого поведения.
9. Участие ребенка в приготовлении пищи.
10. Знакомство ребенка с новыми продуктами (это можно делать не только непосредственно за столом, но и через сказки, игру, рисование и т. д.).
11. При приготовлении пищи использовать любимые ребенком продукты в сочетании с новыми и нужными в рационе, к примеру, любимую ребенком кашу сочетать с ягодами или макароны с овощами или добавлять в творожную запеканку морковь или тыкву и т. д.

О том, что делать родителям не следует

Не следует манипулировать едой («веди себя хорошо — получишь сладкое, а будешь шуметь — ничего не получишь»), использовать еду в качестве награды, прибегать к насильственным методам кормления, предлагать еду ребенку во время развлечений (кормление за просмотром мультиков, например), демонстрировать ребенку чрезмерное внимание к количеству съеденной им пищи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Ниже представлены клинические примеры по трем группам малоежек: дети с ограниченным аппетитом, дети с избирательным аппетитом, дети, испытывающие страх перед приемом пищи.

1. РЕБЕНОК С ОГРАНИЧЕННЫМ АППЕТИТОМ

Мальчик, 2 года 9 месяцев.

Мама предъявляет жалобы на сниженный аппетит ребенка. Данная ситуация, со слов родителей, наблюдается длительное время. Самочувствие ребенка не нарушено.

Провоцирующего фактора к избирательному аппетиту не было.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту: говорит предложениями, самостоятельно принимает пищу, одевается, называет цвета, игра носит сюжетный характер.

Осмотр

Рост — 95 см (4-й коридор).

Вес — 13,4 кг (4-й коридор).

Данные параметры входят в интервал среднего стандартного отклонения.

При осмотре — телосложение правильное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Кожа эластичная, тургор сохранен. Слизистые ротовой полости чистые, влажные, без признаков воспаления, зубы — по возрасту. 

Со слов мамы

Ребенок ест маленькими порциями, не ест овощи. Ограниченное количество зерновых продуктов. Отдает предпочтение молочным продуктам, кондитерским изделиям, сухофруктам.

Я попросила маму вести пищевой дневник в течение трех дней.

ДНЕВНИК ПИТАНИЯ

1-й день

Завтрак 7:30

• каша овсяная молочная со сливочным маслом и сахаром — 50 г;
• курага — 3 шт.

Перекус 9:00

• хлеб пшеничный с маслом — 10/10 г;
• печенье — 20 г;
• яблоко — 30 г.

Перекус 10:30

• йогурт питьевой с фруктовым наполнителем — 200 мл;
• печенье — 20 г.

Обед 12:00

• суп-лапша куриная — 100 г;
• хлеб пшеничный — 20 г.

Полдник 15:00

• творожная запеканка — 100 г;
• банан — 50 г.

Перекус 17:00

• сыр — 20 г;
• сухарик — 10 г.

Ужин 18:30

• картофельное пюре — 80 г;
• куриная котлета — 20 г;
• огурец свежий — 30 г.

Перекус 20:30

• биолакт детский сладкий — 200 мл;
• печенье — 10 г.

2-й день

Завтрак 8:00

• творожок детский с фруктовым наполнителем — 100 г;
• чернослив — 3 шт.;
• печенье сдобное — 10 г.

Перекус 10:00

• банан — 50 г;
• молоко — 150 мл.

Перекус 11:45

• мармелад — 15 г;
• сок фруктовый детский — 200 мл.

Обед 13:00

• отказ от первого блюда;
• хлеб пшеничный — 15 г;
• котлета — 40 г;
• макароны — 60 г в готовом виде + 10 г сливочного масла.

Полдник 16:00

• творожная запеканка — 100 г;
• яблоко — 40 г;
• чай с сахаром (7 г).

Перекус 18:00

• печенье — 20 г.

Ужин 19:00

• томаты черри — 3 шт.;
• вареное мясо курицы — 30 г;
• картофельное пюре — 100 г.

Перекус 21:00

• биолакт детский сладкий — 200 мл.

3-й день

Завтрак 8:00

• омлет из 1 яйца;
• хлеб пшеничный — 20 г;
• какао с молоком.

Перекус 11:00

• печенье — 15 г;
• сок фруктовый детский — 200 мл;
• изюм — 15 г.

Обед 13:00

• суп с фрикадельками рисовый — 150 г;
• хлеб пшеничный — 15 г;
• чай с сахаром.

Полдник 16:00

• груша — 50 г;
• творог мягкий — 130 г;
• сушки — 20 г.

Перекус 18:00

• мармелад — 10 г.

Ужин 19:00

• вареное мясо курицы — 40 г;
• макароны — 70 г + 10 г сливочного масла;
• чай с сахаром.

Перекус 20:30

• молоко — 250 мл;
• печенье — 10 г.

Оценка фактического питания

Калорийность приведенных дней питания составляет в среднем 1370 ккал, что полностью покрывает энергетическую потребность для ребенка данной возрастной категории.

Обеспеченность полноценным белком также удовлетворительная и в среднем составляет 55 г/сут.

Потребность в жирах также покрывается данным рационом — 52 г в среднем.

Потребность в углеводах данный рацион полностью покрывает, в среднем 157 г/сут. Обращает на себя внимание резкое увеличение доли простых углеводов в рационе ребенка, до 55 % приходится на простые углеводы в сутки.

В ходе анализа пищевых дневников выявлен дефицит витамина А, витаминов группы В, железа, цинка, йода, магния.

Обращает на себя внимание большое количество перекусов в течение дня.

Анализ данных лабораторных исследований

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, копрограмма — патологических изменений выявлено не было, все показатели соответствовали возрасту.

Даны рекомендации

1. Режим питания — 5 раз в день, включая три основных приема пищи: завтрак, обед, ужин и два перекуса: полдник и перед сном. Временные интервалы 3–3,5 часа. В другое время ограничить употребление ребенком пищевых продуктов, в особенности богатых простыми углеводами.
2. Увеличение времени пребывания на свежем воздухе до 2–3 часов ежедневно. Стимулировать физическую активность ребенка.
3. Ограничение использования продуктов, богатых простыми углеводами: печенья, сушек, пшеничного хлеба, сухофруктов, мармелада. В день не более двух порций продуктов данной категории в конце приема пищи.
4. Контроль количества молочных продуктов в питании: оптимально две порции в сутки, по возможности без дополнительного добавления сахара в продукт.
5. Включение в рацион крахмалистых продуктов: зернового хлеба, гречки, риса, картофеля, овсянки и т. д.
6. Регулярное включение в рацион семьи разнообразных овощей в виде салатов, супов, запеканок.
7. Использование разнообразных фруктов и ягод в питании ребенка в виде салатов, добавления в каши, запеканки, сырники и т. д.
8. Совместное с ребенком приготовление пищи.
9. Использование рыбы в рационе ребенка — в виде котлет, суфле, биточков. 

1. РЕБЕНОК С ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ АППЕТИТОМ

Девочка 3 года 6 месяцев.

На прием обратилась семья с ребенком 3,5 лет.

Со слов мамы, ребенок избирателен в питании, не ест целый ряд продуктов, питается отдельно от остальных членов семьи, поскольку многие продукты в питании не использует. Эта проблема беспокоит уже длительное время.

Осмотр

Рост — 97 см.

Вес — 13,7 кг.

Данные параметры соответствуют среднему стандартному отклонению.

Самочувствие девочки не нарушено, состояние удовлетворительное. Жалоб, указывающих на соматическую патологию, нет.

Со слов мамы

Мама затрудняется обозначить динамику прибавки веса/роста, но отмечает, что она имеет место.

Анализ данных лабораторных исследований

В данных лабораторных исследований — клиническом анализе крови, биохимическом анализе крови, копрограмме — патологических изменений выявлено не было, все показатели соответствовали возрасту. 

ДНЕВНИК ПИТАНИЯ

1-й день

Завтрак 8:00

• хлопья кукурузные сладкие 20 г + 150 мл молока;
• чай с сахаром.

Перекус 11:00

• пряник — 30 г;
• сок фруктовый — 200 мл;
• банан — 1 шт.

Обед 13:00

• картофельное пюре — 150 г + 5 г сливочного масла;
• сосиска молочная — 1 шт.;
• чай с сахаром.

Полдник 16:00

• йогурт с фруктовым наполнителем — 150 г;
• банан — 0,5 шт.;
• конфета шоколадная — 1 шт.

Ужин 19:00

• макароны вареные — 100 г;
• курица жареная — 40 г;
• чай с сахаром.

2-й день

Завтрак 7:30

• йогурт с фруктовым наполнителем — 150 г;
• малины — 30 г;
• чай с сахаром.

Перекус 10:00

• банан — 1 шт.

Обед 13:00

• суп с макаронами и фрикадельками — 150/50;
• чай с сахаром;
• хлеб пшеничный — 10 г.

Полдник 16:00

• печенье бисквитное — 40 г;
• морс из ягод — 200 мл.

Ужин 19:00

• картофельное пюре — 100 г;
• сосиска — 1 шт.;
• чай с сахаром.

Перед сном 21:00

• молоко — 100 мл.

3-й день

Завтрак 8:00

• хлопья кукурузные с йогуртом — 30 г хлопьев + 150 г йогурта с фруктовым наполнителем.

Перекус 10:30

• яблоко — 50 г;
• печенье — 20 г.

Обед 13:00

• картофель отварной со сметаной — 100 г;
• курица жареная — 50 г;
• чай с сахаром.

Полдник 16:00

• творожок детский — 100 г с фруктовым наполнителем;
• малина — 30 г.

Ужин 19:30

• рис вареный — 20 г;
• колбаса вареная — 30 г;
• хлеб ржаной — 10 г со сливочным маслом;
• чай с сахаром.

Перед сном 20:30

• снежок — 200 мл.

Оценка фактического питания

Средняя калорийность — 1150 ккал/сут, что ниже потребности для данной возрастной категории.

Уровень белка в рационе в среднем 34 г/сут, что ниже суточной потребности.

Уровень жира — 35 г/сут, что также не соответствует норме.

Уровень углеводов — 180 г/сут — данное значение покрывает потребности организма ребенка данной возрастной категории.

Обращает на себя внимание избыток продуктов, содержащих простые углеводы, доля простых углеводов в рационе более 70 % от всего суточного количества углеводов.

Рацион дефицитен по содержанию растительных жиров, пищевых волокон, витаминов — А, С, D, Е, группы В и минералов — железа, цинка, магния, йода, кальция.

Заключение

Исходя из анамнеза и приведенных пищевых дневников, отмечается наличие избирательного аппетита со средней степенью селективности. Данных о наличии органической патологии нет.

Задача родителей — увеличить ассортимент используемых пищевых продуктов в рационе ребенка и снизить уровень простых углеводов в питании, так как они являются провоцирующим фактором, способствующим развитию избирательного аппетита.

 

Рекомендации

1. Режим питания.
2. Сокращение в питании продуктов, богатых простыми углеводами, — кондитерских продуктов, сахара, изделий из пшеничной муки.
3. Увеличение в питании фруктов и ягод. Для этого хорошо, если они будут в поле зрения ребенка, на кухонном столе например.
4. Включение в питание овощей. Для этого можно добавлять овощи в картофельное пюре (цветную капусту, морковь, тыкву, брокколи и т. д.). Использование овощей в свежем виде, например «палочки» моркови со сметанным соусом. Включение в рацион запеканок с добавлением овощей.
5. Расширение ассортимента зерновых продуктов в питании ребенка — каши с добавлением ягод/орехов/сухофруктов, зерновые гарниры — рис, греча. Также можно готовить зерновые гарниры в виде запеканок, например творожную запеканку с добавлением риса.
6. Включение в рацион ребенка рыбы.
7. Включение в рацион растительных масел — 2–3 чайные ложки в готовые блюда.
8. Совместное приготовление пищи с ребенком, для увеличения ее интереса к используемым продуктам и увеличения аппетита.
9. Включение в рацион смеси белковой композитной сухой с целью восполнения дефицита пищевого белка.
10. Использование витаминно-минерального комплекса для детей в течение 1 месяца. 

• РЕБЕНОК, ИСПЫТЫВАЮЩИЙ СТРАХ ПЕРЕД КОРМЛЕНИЕМ

 

Мальчик, 1 год 8 месяцев.

На прием обратилась семья с ребенком 1 года 8 месяцев, с жалобами на нарушение аппетита у ребенка. Данные жалобы появились неделю назад, до этого аппетит ребенка мать оценивает как удовлетворительный.

Каждый прием пищи сопровождается беспокойством и плачем. Ребенок ест небольшими порциями. Поведение его также изменилось, мальчик стал беспокойным, плаксивым.

Родители негативно реагируют на такое поведение ребенка, настаивают на употреблении большего объема пищи, но это не приносит положительных результатов.

Осмотр

Рост — 84 см.

Вес — 12,6 кг.

Данные параметры соответствуют среднему стандартному отклонению.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

При осмотре — кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости гиперемированы, следы прорезывания первых моляров нижней челюсти.

Признаков соматических заболеваний в ходе осмотра не выявлено.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови — без патологических изменений.

Заключение

Данные жалобы могут быть связаны с явлениями дентации и стоматита, признаков соматических заболеваний не выявлено.

Даны рекомендации

1. Консультация стоматолога для снятия болевого синдрома и лечения стоматита.
2. Питание на период дентации дробное, малыми порциями, консистенция блюд — пюреобразная, температура блюд не более 60 °С.
3. Рекомендуемая схема питания:

Завтрак

• каша молочная жидкая со сливочным маслом — 150–200 г;
• морс ягодный.

Перекус

• фруктовое пюре или яблоко печеное — 150 г;
• пшеничная булочка — 20 г.

Обед

• суп-пюре овощной — 150 г;
• мясное суфле с рисом — 100 г;
• компот из сухофруктов — 150 мл.

Полдник

• йогурт питьевой — 150 г;
• пюре фруктовое — 150 г.

Ужин

• пюре овощное (тыква/цукини/морковь) — 150 г;
• рыба отварная — 50 г;
• чай травяной — 100 мл;.

Перед сном

• молоко — 150 мл.

РЕЗЮМЕ

• Проблема избирательного и сниженного аппетита в детском возрасте — частая ситуация. Ее нельзя игнорировать. Чем раньше эта ситуация будет скорректирована, тем ниже риск негативных последствий сниженного аппетита.
• Важно учитывать тревожность родителей при работе с данными пациентами и возможность конфликтных ситуаций в семье на этой почве.
• Упор стоит делать на формировании правильного пищевого поведения и исключении факторов, провоцирующих избирательный аппетит у ребенка.