Выполнение норм лечебного питания

Недостаток витаминов группы В обнаруживается у 10–47 % взрослых и детей, витамина D — у 21 %, витаминов Е и С — у 3–11 %. Полигиповитаминозы, то есть недостаток трех и более витаминов, вне зависимости от места проживания и сезона обнаруживаются у 30– 70 % взрослых и детей. Нередко дефицит витаминов сочетается с недостатком железа, кальция, йода и ряда других микроэлементов. В результате этого более 70 % случаев летальности в Российской Федерации обусловлены заболеваниями, напрямую связанными с питанием: это так называемые алиментарно-зависимые заболевания — сердечно-сосудистые заболевания, отдельные формы новообразований, диабет и др.

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.

Поставленные задачи

Основная задача современной диетологии заключается в реализации «Основ государственной политики Российской Федерации в области питания населения на период до 2020 г.» (утв. распоряжением Правительства РФ от 30.06.2012 № 1134-р), конечными целями которых в том числе является снижение распространенности ожирения и гипертонической болезни среди населения — на 30 %, сахарного диабета — на 7 %.

План реализации задач, обозначенных документом «Основы государственной политики Российской Федерации в области питания населения на период до 2020 г.», предусматривает обеспечение условий для инвестиций в производство витаминов, диетических лечебных и диетических профилактических продуктов. Задачи формирования единой профилактической среды регламентированы подпрограммой «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации» (утв. постановлением правительства РФ от 15.04.2014 № 294).

Организация лечебного питания в настоящее время регламентируется Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (далее — Приказ № 330) с изменениями и дополнениями, в том числе внесенными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — Приказ № 395н), который установил новые нормы лечебного питания.

Новые нормы лечебного питания

Основной целью пересмотра норм пищевых рационов стало требование федерального законодательства об обязательном обеспечении физиологических потребностей организма больного в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Нововведением Приказа № 395-н стал не только пересмотр ранее действовавших среднесуточных норм потребления традиционных пищевых продуктов, но и включение специализированных пищевых продуктов и витаминно- минеральных комплексов (ВМК) в состав лечебного рациона.

Утвержденные новые нормы лечебного питания (ранее — среднесуточные наборы продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях) обязательны к исполнению и являются в медицинских организациях основой при составлении стандартных диет:

• стандартной диеты (ОВД);
• диеты с механическим и химическим щажением (ЩД);
• диеты с повышенным количеством белка (ВБД);
• диеты с пониженным количеством белка (НБД);
• диеты с пониженной калорийностью (НКД);
• диеты с повышенной калорийностью (ВКД).

Диета с повышенной калорийностью (ВКД) не является новой диетой, она назначается пациентам при туберкулезе и ранее называлась «вариант диеты с повышенным количеством белка, ВБД (т)». Кроме того, она может назначаться при других заболеваниях, требующих увеличенной калорийности пищевого рациона.

Требование приказа

Согласно Приказу № 395н в нормы лечебного питания, ранее известные как «суточный набор продуктов стандартных диет», были включены специализированные продукты и биологически активные добавки (БАД).

В качестве специализированных продуктов введены смеси белковые композитные сухие (далее — СБКС), требования к сырьевому составу и производству которых изложены в Национальном стандарте ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия», а в качестве БАД — витаминно-минеральные комплексы (в соответствии с Федеральным законом от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» [ред. от 19.07.2011]).

Включение в состав стандартных диет специализированных пищевых продуктов, которые способствуют более быстрому усвоению макро- и микронутриентов, обеспечивает биологическую и пищевую ценность диет и играет большую роль в организации лечебного питания в современных условиях.

Основной целью применения СБКС является коррекция или предупреждение белково-энергетической недостаточности, т. к. традиционное питание не обеспечивает организм больного основными макро- и микронутриентами в оптимальном количестве или не может быть усвоено при различных патологических состояниях. Другой важной задачей является увеличение пищевой плотности отдельных блюд и рациона в целом, что важно при сниженных энерготратах больных.

Требования к специализированным продуктам питания

«Смеси белковые композитные сухие» (СБКС) — групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р 51740-2001 для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при применении на пищеблоках медицинских организаций при приготовлении готовых диетических блюд. В соответствии с таблицей 7 к Инструкции по организации лечебного питания Приказа № 330 (с изменениями и дополнениями на 21 июня 2013 г.) СБКС, используемая в качестве компонента приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания, должна содержать 40 % белков, 20 % жиров и 30 % углеводов, что также отвечает требованиям ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие».

СБКС должны иметь доказательства их клинической эффективности, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения требованиями к организации диетического питания.

Правила применения

Перечень нозологий, при которых применяются СБКС в составе шести стандартных диет, указан в таблице 1 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ Приказа № 330. Количество СБКС, применяемых только как компонент приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания в составе утвержденных норм соответствующей стандартной диеты, указано в Приказе № 395н (см. табл. 1).

Таблица 1. Нормы специализированных пищевых продуктов (СБКС) и ВМК

С данными приведенными в таблице можно ознакомится ЗДЕСЬ

Источник: Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Утвержденные нормы лечебного питания являются основой при составлении пищевых рационов для пациентов медицинских организаций. Недопустимы как закупка части продуктов в полном объеме, а части в усеченном, так и отсутствие продуктов, утвержденных нормами лечебного питания, поскольку это будет являться нарушением федерального законодательства.

Профильной комиссией по диетологии Минздрава России, ФГБНУ «НИИ питания», Национальной ассоциацией клинического питания, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова разработана картотека блюд оптимизированного состава с включением СБКС. Смеси введены в состав каш, овощных блюд, гарниров, мучных и творожных изделий («Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации», В. А. Тутельян, М. М. Г. Гаппаров, А. К. Батурин и др., 2014 г.).

СБКС введены в нормы лечебного питания с учетом биологической изменчивости белков и величин, характеризующих потери питательных веществ при термической обработке. Фактическое количество и сбалансированность белков, жиров и углеводов в составе блюда зависит также от их потерь при различных вариантах термической обработки продуктов при приготовлении блюд: белки теряют в среднем 6 % от их исходного количества, жиры — 12 %, углеводы — 9 %.

Закупка СБКС

Приобретение СБКС осуществляется в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации» по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением к разделу «Продукты питания».

Для справки: приобретение продуктов энтерального питания осуществляется по той же статье, но с их отнесением к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы».

Применение витаминно-минеральных комплексов

В соответствии с результатами исследований, проведенных в ФГБНУ «НИИ питания», и рекомендациями Минздрава РФ в стандартные диеты включены также витаминно-минеральные комплексы (ВМК).

Недостаточное потребление белка, витаминов и минеральных веществ приводит к снижению неспецифической резистентности организма к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды, снижению адаптационного потенциала человека. Принципиальное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в этих нутриентах бывает повышенной вследствие заболевания, а также в результате лечебного воздействия (хирургического, фармакотерапевтического, химиотерапии и др.). При включении ВМК в диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.

Адекватный и верхний допустимый уровень потребления витаминов и минеральных веществ определен «Едиными санитарно- эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)» Таможенного союза ЕврАзЭС (глава 11, раздел 1 «Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции»).

Полный набор витаминов

Поскольку у современного человека, как правило, имеется не только дефицит какого-то одного витамина, но и недостаток одновременно нескольких витаминов, целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов.

Использование ВМК с полным набором витаминов обосновано тем, что в пищевом рационе одновременно присутствуют все витамины, хотя и в разных количествах и сочетаниях. Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты, а улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму.

При модификации жирового и углеводного компонента рациона на фоне сочетанного дефицита витаминов может наблюдаться дальнейшее ухудшение обеспеченности организма целым рядом витаминов, в частности витаминами-антиоксидантами. В табл. 2 представлены некоторые принципы выбора состава витаминно-минеральных комплексов при различных заболеваниях.

Таблица 2. Рекомендации по выбору состава витаминно-минеральных комплексов для пациентов с некоторыми заболеваниями

Применение премиксов

Одним из способов обогащения диеты в лечебно-профилактических учреждениях может быть использование витаминно-минеральных комплексов (премиксов) при приготовлении готовых блюд и выпечки. Витаминно-минеральные комплексы (смеси, премиксы) — готовые гомогенные концентрированные смеси пищевых обогатителей (витаминов и/или минеральных веществ), изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в обогащаемом блюде. Применение данных премиксов может быть только в соответствии с методом, указанным на упаковке продукта и в его разрешительной документации. Нельзя ко всем видам витаминно-минеральных премиксов использовать один и тот же метод включения в пищевой лечебный рацион.

Желательно не использовать данные премиксы при приготовлении диетических блюд, так как при применении данных премиксов для обогащения пищевого рациона конкретного больного необходимо знать о том, что у пациента отсутствует аллергическая или какая-либо другая реакция на витаминные комплексы, входящие в состав премикса. Наиболее рационально витаминизацию блюд проводить путем включения какого-то определенного напитка, который может быть легко заменен или который можно не использовать у данного больного.

Необходимо помнить, что большая часть витаминно-минеральных комплексов относится к новым продуктам. В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» при разработке новых пищевых продуктов, новых технологических процессов их изготовления, упаковки, хранения, перевозки и реализации индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обосновывать требования к качеству и безопасности таких пищевых продуктов, материалов и изделий, их упаковке, маркировке и информации о таких пищевых продуктах, материалах и изделиях, сохранению качества и безопасности таких пищевых продуктов, разрабатывать программы производственного контроля за качеством и безопасностью таких пищевых продуктов, материалов и изделий, методики их испытаний, а также устанавливать сроки годности таких пищевых продуктов.

Приобретение ВМК

Закупка витаминно-минеральных комплексов медицинской организацией проводится в соответствии с действующим законодательством. С 2014 г. при осуществлении закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд необходимо руководствоваться положениями Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». В соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации» приобретение витаминно-минеральных премиксов осуществляется по статье 340 по классификации операций сектора государственного управления «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением их к разделу «Медикаменты и перевязочные средства».

В полномочия Совета по лечебному питанию в соответствии с Приказом № 330 входят задачи по внедрению новых технологий профилактического, диетического питания, утверждение новых специализированных продуктов питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении.

// ПД