Вопросы диетологов — ответы НАКП

Эксперты Национальной ассоциации клинического питания (НАКП) продолжают отвечать на вопросы, поступающие от читателей журнала «Практическая диетология». Новые приказы Минздрава, отмена устаревших нормативно-правовых актов и отсутствие в настоящее время некоторых заменяющих их документов вызывают немало вопросов у врачей-диетологов, организаторов лечебного питания в медицинских учреждениях.

О ПРИКАЗЕ МИНЗДРАВА РОССИИ № 1008Н

ВОПРОС: Какой приказ должен быть издан в городской больнице в целях реализации нового Приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»?

ОТВЕТ: Необходимо издать внутренний приказ по медицинской организации «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

ВОПРОС: Здравствуйте, работаю диетологом в стационаре. Разъясните, пожалуйста, некоторые вопросы по новому приказу № 1008н. Вариант диеты с повышенной калорийностью (ВКД), показания: туберкулез. Должна ли быть такая диета в многопрофильном стационаре, в котором не предусмотрено лечение больных туберкулезом?

ОТВЕТ: Номенклатура диет устанавливается в соответствии с профилем медицинской организации. Если не предусмотрено лечение больных туберкулезом, то диета ВКД не используется.

ВОПРОС: Вариант стандартной диеты для беременных и кормящих, как я понимаю, должен быть в родильных домах. Должна ли назначаться такая диета в соматическом стационаре, где иногда лечатся беременные по поводу соматической патологии (гипертония, холецистит и др.)?

ОТВЕТ: Лечебное питание назначается при поступлении в стационар лечащим врачом или дежурным врачом медицинской организации в соответствии с нозологической формой заболевания по основному и/или сопутствующему диагнозу в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием», пункт 6.

ВОПРОС: Каковы количественные нормы питания детей после введения Приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»?

ОТВЕТ: В настоящее время специалистами ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» осуществляется разработка норм лечебного питания для детей разных возрастных категорий, беременных и кормящих женщин.

ВОПРОС: В рекомендациях для детей 2017 г. включены сосиски. В приказе № 1008н сосиски запрещены. Какой норматив соблюдать?

ОТВЕТ: В настоящее время специалистами ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» осуществляется разработка норм лечебного питания для детей разных возрастных категорий, беременных и кормящих женщин. Перечень пищевых продуктов, входящих в нормы лечебного питания для детей, будет приведен в соответствие с Номенклатурой стандартных диет для организации питания детей старше одного года, беременных и кормящих женщин в медицинских организациях, утвержденных Приказом Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

ВОПРОС: При питании пациентов (детей) Роспотребнадзор ссылается на приказ № 333, игнорируя письмо от 2017 г. Как быть?

ОТВЕТ: В целях систематизации законодательства Российской Федерации Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.11.2020 № 1850 «О признании не действующими на территории Российской Федерации актов и отдельных положений актов, изданных центральными органами государственного управления РСФСР и СССР» признан не действующим на территории Российской Федерации Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» (п. 208 постановления).

В настоящее время специалистами ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» проводится разработка норм лечебного питания для детей разных возрастных категорий, беременных и кормящих женщин. В период, требующийся для разработки и утверждения федерального приказа, регламентирующего нормы лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин, рекомендуем использовать в работе Методические рекомендации, разработанные ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии и безопасности пищи» и утвержденные Минздравом России Письмом от 24.03.2017 № 28-1/10/2-1994 «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации».

ВАЖНО: с целью унификации подхода к организации лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин, находящихся на стационарном лечении, повышения качества оказания медицинской помощи по профилю «диетология» пациентам данной категории, обеспечения системы вне- и внутриведомственного контроля организации лечебного питания, эффективного освоения денежных средств, выделяемых на организацию лечебного питания, для работы по данному документу в субъекте Российской Федерации должен быть издан нормативно-правовой акт, закрепляющий приказом руководителя органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья требования к исполнению рекомендованных Минздравом России норм лечебного питания в стационарных медицинских учреждениях.

Подробнее о новых методических рекомендациях можно прочитать на сайте ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи» или ознакомиться на страницах журнала «Практическая диетология» № 2 (22) 2017, рубрика «Новости диетологии», статья «Срочно в работу», страница 10.

ПРАВИЛА ВЫПИСКИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ ВЫПИСКА ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ ОТРАЖАЕТСЯ

В РЯДЕ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА. С ЭТОЙ ЦЕЛЬЮ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОРГАНИЗОВАН УЧЕТ ДВИЖЕНИЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ, РЕГИСТРАЦИЯ И ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (Ф. 003/У)

С ЗАНЕСЕНИЕМ ИНФОРМАЦИИ В ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (Ф. 001/У). УЧЕТ СТАЦИОНАРНЫХ УСЛУГ ВЕДЕТСЯ

С ПОМОЩЬЮ ЛИСТКОВ ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ (Ф. 007/У-02), УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 13.11.2003 № 545 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИЙ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ». ЛИСТОК ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ЗАПОЛНЯЕТ СТАРШИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ

В КАЖДОМ ОТДЕЛЕНИИ, ВЫДЕЛЕННОМ В СОСТАВЕ БОЛЬНИЦЫ. СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ НА ПИТАНИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ СТАРШИМИ МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ

ПО СОСТОЯНИЮ НА 9 ЧАСОВ УТРА ТЕКУЩЕГО

ДНЯ. В ФОРМЕ УКАЗЫВАЕТСЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДАМ ЛЕЧЕБНЫХ ДИЕТ, КОТОРОЕ ПРОИЗВОДИТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАПИСЯМИ

В ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ. КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

В ОТДЕЛЕНИИ СВЕРЯЕТСЯ С ДАННЫМИ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ И СО СТАТИСТИЧЕСКИМ ОТДЕЛОМ. ПРИКАЗОМ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОТЧЕТНОСТИ НА ПОСТАВЛЕННЫХ НА ПИТАНИЕ И ВЫПИСАННЫХ БОЛЬНЫХ НА 12:00 ИЛИ 16:00 ЧАСОВ. В СЛУЧАЕ ПОСТУПЛЕНИЯ

В СТАЦИОНАР СВЫШЕ ТРЕХ ПАЦИЕНТОВ ПРОВОДИТСЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВЫПИСКА ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ, ПРИ ВЫПИСКЕ — ВОЗВРАТ ПРОДУКТОВ НА ПРОДУКТОВЫЙ СКЛАД. ПРОДУКТЫ, ЗАЛОЖЕННЫЕ В КОТЕЛ, ВОЗВРАТУ НЕ ПОДЛЕЖАТ.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В МЕДУЧРЕЖДЕНИИ

ВОПРОС: Кто в медицинской организации проверяет реестр качества?

ОТВЕТ: В соответствии с требованиями статьи 10

Технического регламента Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» (утв. решением Комиссии Таможенного союза от 09.12.2011 № 880) предприятия общественного питания, к которым в том числе относятся медицинские организации, обязаны проводить производственный контроль, основанный на принципах ХАССП, в соответствии с порядком и периодичностью (включая организационные мероприятия, лабораторные исследования и испытания), установленными предприятием общественного питания. В Программе производственного контроля в обязательном порядке должен быть предусмотрен контроль за качеством поступающей продукции на продуктовый склад медицинской организации. При этом в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) медицинская сестра диетическая проверяет качество пищевых продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контролирует правильность хранения запаса пищевых продуктов.

ВОПРОС: Кто считает объем закупаемых продуктов на следующий год — врач-диетолог или планово-экономический отдел?

ОТВЕТ: Врач-диетолог готовит документацию по организации лечебного питания: карточки-раскладки и семидневное сводное меню — летний и зимний вариант. На основании семидневного сводного меню планово-экономический отдел с помощью врача-диетолога рассчитывает объем закупаемых продуктов на следующий год.

ВОПРОС: Среднесуточные нормы продуктов по массе брутто и нетто одинаковые. Кто в медучреждении устанавливает нормы отходов, составляет акт и кто их утверждает?

ОТВЕТ: Для различных групп (взрослые, дети по возрастам, беременные и кормящие женщины, граждане — получатели социальных услуг и т. д.) утверждены разные нормы лечебного питания (среднесуточные наборы продуктов), в состав которых входят группы пищевых продуктов, как правило, представленные в двух позициях — брутто и нетто. По ряду продуктов позиции брутто и нетто отличаются с учетом потерь на холодную обработку или порционирование (например, овощи, фрукты, мясо, птица, рыба, молоко, кисломолочные продукты и т. д.). Таким образом, в нормах питания процент потерь при холодной обработке на разные группы продуктов уже учтены.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) на каждое блюдо, приготовленное в лечебном учреждении, составляется карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера (он производит расчетные операции), второй — у медицинской сестры диетической (она составляет меню-раскладку и меню-требование). При разработке карточек-раскладок технологи-специалисты в области питания сначала рассчитывают вес каждого готового блюда, учитывая вес закладки — брутто, процент потерь при холодной обработке (в зависимости от сорта, времени года) или привара при термической обработке. Далее вес готового блюда проверяется путем пробной холодной обработки и пробной варки. При несоответствии предварительных подсчетов и практического выхода блюда в карточку-раскладку вносятся корректировки (эти изменения могут быть внесены только специалистом-технологом). В этом случае составляется новая карточка-раскладка с новым весом брутто. Так как в медицинских организациях, как правило, отсутствуют в штатном расписании специальности технологов по питанию, следует воспользоваться рекомендованными рецептурными справочниками, которые уже содержат разработанные по всем правилам карточки-раскладки.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ И МАМ В МЕДОРГАНИЗАЦИИ

ВОПРОС: Добрый день, скажите, пожалуйста, в связи с отменой Приказа Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» постановлением от 16.11.2020 № 1850 каким приказом руководствоваться при составлении семидневного меню для детей разных возрастных групп?

ОТВЕТ: На сегодняшний день в Российской Федерации в части организации лечебного питания детей представлены следующие документы:

• Методические рекомендации ФГБНУ «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», утвержденные Письмом Минздрава России от 24.03.2017 № 28-1/10/2-1994 «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации».
• Методические указания Минздрава России от 10.11.2000 «Организация лечебного питания в детских больницах».
• Письмо Минздравсоцразвития России от 15.05.2006 № 15-3/691-04 «Рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин, кормящих матерей и детей до 3 лет».

В настоящее время специалистами ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи» осуществляется разработка норм лечебного питания для детей разных возрастных категорий, беременных и кормящих женщин. Перечень пищевых продуктов, входящих в нормы лечебного питания для детей, будет приведен в соответствие с Номенклатурой стандартных диет для организации питания детей старше одного года, беременных и кормящих женщин в медицинских организациях, утвержденных Приказом Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

ВОПРОС: Как проводится питание мамы, находящейся совместно с ребенком в медицинском учреждении?

ОТВЕТ: В силу ч. 3 ст. 51 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет (с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний) плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. Питание лиц по уходу осуществляется по основному варианту стандартной диеты.

СБКС И ВМК

ВОПРОС: Можно ли принимать в медицинское учреждение смесь белковую композитную сухую (СБКС), свидетельство о государственной регистрации у которой из Армении?

ОТВЕТ: При выборе СБКС для включения в рацион пациентов стационара необходимо убедиться в наличии свидетельства о государственной регистрации, которое должно присутствовать в едином реестре стран ЕврАзЭС и в котором должна быть указана соответствующая область применения.

На официальном сайте Евразийской экономической комиссии www.eurasiancommission.org, раздел «Национальные реестры Сторон свидетельств о государственной регистрации продукции (товаров)», размещены единые реестры стран — участниц Таможенного союза, в которых можно проверить информацию о наличии свидетельства о государственной регистрации, об области применения, производителе, в соответствии с какими документами производится продукт (товар) (по ГОСТ или по ТУ). Страны — участницы Таможенного союза:

• Российская Федерация;
• Республика Беларусь;
• Республика Казахстан;
• Кыргызская Республика;
• Республика Армения.

В свидетельстве о государственной регистрации в области применения конкретного СБКС должно быть указано, что он разрешен для непосредственного использования в диетическом лечебном и/или диетическом профилактическом питании для использования в качестве компонента при приготовлении блюд диетического лечебного и/или диетического профилактического питания, с указанием при необходимости конкретной нозологии или нозологий.

ВАЖНО!

Пунктом 5.1.8 ГОСТ 339332016 «Продукты диетического лечебного и диетического питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия» установлено требование, согласно которому конкретная СБКС должна иметь доказанные лечебные и/или профилактические свойства, подтвержденные результатами исследований ее клинической эффективности, позволяющие использовать ее в качестве компонента для приготовления готовых блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания в соответствии с требованиями к организации лечебного питания.

Результаты клинических исследований, во время которых оценивалась эффективность специализированного пищевого продукта СБКС, являются основой для возможности его дальнейшего применения в лечебном питании в медицинских организациях.

Для корректного и обоснованного использования специализированных пищевых продуктов в лечебном питании, как того требует Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»» (с дополнениями, внесенными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») и Приказ Минздрава от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием», перечень специализированных пищевых продуктов следует утвердить на Совете по лечебному питанию. Кроме того, медицинская организация должна иметь достоверные данные, подтверждающие диетотерапевтическую эффективность СБКС именно в тех стандартных диетах, которые применяются в данной организации. Такие результаты должны быть предоставлены в виде копии того официального отчета о клинических исследованиях эффективности СБКС, который входил в пакет регистрационных документов на данный специализированный продукт.

При сомнении в подлинности представленного отчета о клинических исследованиях эффективности СБКС медицинской организации следует сделать соответствующий запрос в организацию, выдавшую экспертное заключение на данный специализированный пищевой продукт, или уполномоченный регистрирующий орган государства, выдавшего свидетельство о государственной регистрации.

ВОПРОС: Проводить ли С-витаминизацию, если приказ о С-витаминизации отменен? Ведь сейчас вводится витаминно-минеральный комплекс, куда входит и витамин С.

ОТВЕТ: В целях приведения в соответствие с дей

ствующим законодательством Российской Федерации нормативно-правовых актов Минздрава СССР Приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 242 «О признании не действующими на территории Российской Федерации нормативно-правовых актов Минздрава СССР» по разделу «Государственный санитарно-эпидемиологический надзор» признан не действующим на территории Российской Федерации Приказ Минздрава СССР от 24.08.1972 № 695 «О дальнейшем улучшении проводимой в СССР обязательной С-витаминизации питания в лечебно-профилактических учреждениях». Следовательно, С-витаминизация в медицинских организациях не проводится.

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включены витаминно-минеральные комплексы (ВМК), содержащие витамины и минеральные вещества в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

При выборе ВМК следует учитывать их соответствие физиологическим нормам потребления витаминов и минеральных веществ, для чего нужно обратиться к показателям, указанным в Методических рекомендациях МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации».

«Витаминно-минеральные комплексы» — групповое название пищевых продуктов, которые могут использоваться в качестве компонента готовых блюд при обогащении лечебного питания в медицинских учреждениях, санаториях, социальных учреждениях и относятся к группе специализированной пищевой продукции в соответствии со ст. 24 ТР ТС 021/2011, в обязательном порядке должны иметь свидетельство о государственной регистрации с разрешенной областью применения, например с указанием конкретного заболевания или в целом для использования в качестве компонента для приготовления блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания взрослых и детей старше 3 лет в медицинских организациях. Наличие доказательств их клинической эффективности является обязательным. Медицинская организация должна иметь достоверные данные (научный отчет, ставший основанием для выдачи свидетельства о государственной регистрации), подтверждающие диетотерапевтическую эффективность ВМК именно в тех стандартных диетах, которые применяются в данной организации.