Стратегия диетологической помощи

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проводимые ФГБНУ «НИИ питания», выявляют значительные нарушения в структуре питания населения Российской Федерации, которые являются одной из основных причин повышения распространенности алиментарно-зависимых заболеваний. К таким заболеваниям относятся атеросклероз, артериальная гипертония, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, остеопороз, подагра, желчнокаменная болезнь, железодефицитная анемия.

Для большинства населения Российской Федерации, в том числе для населения города Москвы, характерно несоответствие между низким уровнем энерготрат организма и потреблением высококалорийных пищевых продуктов на фоне снижения обеспеченности организма эссенциальными пищевыми веществами, в первую очередь микронутриентами и минорными биологически активными компонентами пищи. Выявляемые нарушения в структуре питания населения в значительной степени снижают эффективность лечебно- профилактических мероприятий в стационарных и амбулаторных условиях, приводят к повышению потребления ресурсов здравоохранения, увеличению затрат на лечение больного и продолжительности пребывания в стационаре. Доказано, что вклад питания в развитие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, остеопороза и некоторых форм злокачественных новообразований составляет от 30 до 50 %.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что в стратегии оказания медицинской помощи населению города Москвы одно из центральных мест должно занимать лечебное питание, построенное на научных основах и принципах доказательной медицины, которое позволяет обеспечить энергетические и пластические потребности пациента, оказывает благоприятное влияние на факторы риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, повышает эффективность медикаментозной терапии, улучшает качество жизни больных с острыми и хроническими заболеваниями.

Качество диетологической помощи

Основным условием обеспечения качества диетологической помощи населению города Москвы является реализация научного и практического потенциала отечественной диетологии на основе совершенствования требований к организации и практике применения диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы. Для достижения этой цели необходим комплекс мероприятий, которые на всех этапах оказания медицинской помощи должны обеспечивать:

• доступность и своевременность назначения диетического лечебного и диетического профилактического питания пациентам в соответствии с их индивидуальными потребностями в пищевых веществах и энергии;
• внедрение в клиническую практику новых технологий диетического лечебного и диетического профилактического питания с использованием специализированных продуктов лечебного питания, основанных на принципах доказательной медицины.

Важной составляющей в стратегии оказания медицинской помощи по профилю «диетология» является соответствие объемов, видов и качества диетологической помощи населению города Москвы современному уровню развития медицинской науки и технологий.

Нормативно-правовая база

Основополагающими документами, обеспечивающими правовое регулирование в области организации диетического (лечебного) питания, являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Федеральные конституционные законы;
• Федеральные законы, указы и распоряжения Президента Российской Федерации;
• Постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации;
• Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации;
• Приказы Департамента здравоохранения города Москвы.

Не вызывает сомнения, что на всех этапах оказания медицинской помощи правильно подобранное и организованное диетическое лечебное и диетическое профилактическое питание является важнейшим, а порой и единственным фактором, оказывающим лечебный эффект при развившейся болезни.

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания больных в стационарных условиях в учреждениях здравоохранения города Москвы, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с Приказами Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (в редакции от 21.06.2013) и от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», а также с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания».

С целью оптимизации диетического лечебного и диетического профилактического питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в медицинских организациях города Москвы применяются шесть основных стандартных лечебных диет, разработанных ведущими врачами-диетологами ФГБНУ «НИИ питания» и утвержденных приказом Минздрава России (см. табл. 1). Стандартные диеты назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Таблица 1. Стандартные диеты, утвержденные Приказом № 330

Правила назначения диет

Следует отметить, что номенклатура стандартных диет в медицинских организациях может отличаться, что определяется их профилем (в туберкулезных диспансерах в основном применяется высокобелковая или высококалорийная диета; в госпиталях для ветеранов войн — высокобелковая диета), направленностью лечебного действия стандартной диеты и др.

Основной вариант стандартной диеты для пациентов нефрологического отделения будет отличаться по содержанию поваренной соли; в основном варианте стандартной диеты для пациентов с сахарным диабетом контролируется количество легкоусвояемых углеводов, при этом нормы лечебного питания, утвержденные приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н, должны выполняться в полном объеме.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебных учреждениях города Москвы в соответствии с их профилем используются:

• специальные нозологические диеты: при глютеновой энтеропатии, фенилкетонурии, пищевой аллергии, инфаркте миокарда, хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
• специальные метаболические диеты: вегетарианская, калиевая, магниевая, разгрузочные диеты (чайная, яблочная, кефирная, молочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.), рационы разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание) и др.;
• персонализированные диеты, разработанные на основе оценки индивидуальной потребности пациента в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей метаболизма и характера заболевания, пищевых предпочтений и др., при которых требуется исключение из диетического рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания.

Вне зависимости от того, какой из видов диет назначен пациенту, нормы включения специализированных продуктов лечебного питания смесей белковых композитных сухих, утвержденные приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н, должны быть выполнены в полном объеме. В основе каждого из вышеперечисленных видов диет (специальные нозологические диеты, специальные метаболические диеты, персонализированные диеты) положен принцип соблюдения норм лечебного питания одной из стандартных диет с условием исключения тех традиционных продуктов питания, которые в данном виде диеты не могут быть использованы по медицинских показаниям.

СБКС и ВМК в рационе

Согласно части 3 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в нормы лечебного питания, утвержденные приказом Минздрава России № 395н, включены специализированные продукты лечебного питания [смеси белковые композитные сухие (СБКС)] и витаминно-минеральные комплексы (ВМК).

Применение СБКС в качестве компонента приготовления готовых блюд диетического питания является одним из эффективных путей оптимизации диетического лечебного питания в медицинских организациях. СБКС на основе молочных белков как одного из источников хорошо сбалансированного и легкоусвояемого белка не влияют на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд, позволяют повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или пищевого рациона в целом. Включение в диеты СБКС в количестве 18–42 г/сут (в зависимости от вида стандартной диеты) позволяет полностью удовлетворить потребности пациента в легкоусвояемом белке с учетом индивидуальных клинико-патогенетических особенностей болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Общепризнанно, что недостаточное потребление витаминов и минеральных веществ приводит к снижению неспецифической резистентности организма к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды, снижению адаптационного потенциала человека. Несомненное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в микронутриентах повышена как вследствие заболевания, так и при проведении комплексного лечения (хирургическое лечение, фармакотерапия, химиотерапия и др.). При включении ВМК содержание активных компонентов во всех видах диет должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.

Контроль в Москве

В соответствии с Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 09.04.2014 № 335 «О мерах по совершенствованию организации диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» в учреждения здравоохранения города Москвы создана Межведомственная комиссия по вопросам организации диетического лечебного и диетического профилактического питания (МВК).

МВК является межведомственным органом, образованным в целях координации и комплексного решения вопросов совершенствования организации и оптимизации диетического лечебного и диетического профилактического питания, осуществления мониторинга за поставками качественных и безопасных пищевых продуктов в медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы, а также организационно-методического руководства этой деятельностью.

Унификация требований к организации диетического лечебного питания, стандартизация среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню позволяет руководителям медицинских организаций города Москвы более обоснованно и эффективно расходовать финансовые средства, внедрять в работу медицинских организаций вне- и внутриведомственный контроль за расходованием финансовых средств на организацию лечебного питания, контролировать качество лечебного питания пациентов, получающих стационарное лечение.

Аутсорсинг: работа по правилам?

Одним из направлений в оптимизации оказания медицинской помощи по профилю «диетология» является внедрение системы аутсорсинга питания в медицинских организациях города Москвы. К числу причин перевода на аутсорсинг питания в учреждениях здравоохранения относится ряд факторов, связанных с низким уровнем оснащенности пищеблоков современным оборудованием, необходимостью капитального ремонта зданий, в которых располагаются пищеблоки, низкой укомплектованностью кадрами пищеблоков. В настоящее время 30 стационаров Департамента здравоохранения города Москвы перешли на использование системы аутсорсинга при организации лечебного питания. Если коечный фонд всех медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы составляет 53400 коек, то переведенных на аутсорсинг — 22550 (42,2 %).

Следует отметить, что стратегия использования системы аутсорсинга питания должна разрабатываться в соответствии с общим планом развития медицинской организации, при этом необходимо четко определить риски и оценить имеющиеся в учреждении финансовые ресурсы, а также определить объемы услуг по приготовлению пищи, передаваемых аутсорсеру. Принимая решение о передаче на аутсорсинг процесса приготовления пищи, следует правильно определить, какие именно функции передаются аутсорсеру.

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечебное питание определено как часть комплексной терапии больного. В соответствии с этим положением передаче в сторонние организации (на аутсорсинг) подлежат только те этапы организации лечебного питания, которые не требуют специальных медицинских знаний. Организацией лечебного питания должна в полной мере заниматься медицинская организация в лице врача-диетолога и/или медицинской сестры диетической, учитывая, что закупка пищевых продуктов и приготовление блюд лечебного питания требуют профессиональных знаний. Реализация аутсорсинга питания обязательно должна сопровождаться введением системы внутриведомственного контроля за процессом работы пищеблока и приготовлением диетических блюд, реализацией готовых блюд в клинических отделениях и т. д.

Все вышеперечисленные требования не в полной мере учитываются при переходе медицинской организации на систему аутсорсинга при организации лечебного питания, что существенно снижает качество лечебного питания и его эффективность в комплексной терапии заболеваний и патологических состояний. Проводимые в 2013–2014 гг. проверки организации лечебного питания в ряде медицинских организаций города Москвы, в которых питание пациентов осуществлялось на основании государственных контрактов, заключенных со сторонними организациями, выявили нарушения требований к организации, качеству и доставке лечебного питания, а также нарушения требований к санитарно-эпидемиологическому режиму.

Таким образом, ключевыми вопросами при организации лечебного питания в стационарных условиях являются:

• выполнение законодательства и требований нормативно-правовых документов по организации лечебного питания, в том числе при передаче услуг по приготовлению пищи сторонней организации;
• внутренний контроль руководителя медицинской организации за исполнением приказов и распоряжений;
• контроль документооборота учреждения и его соответствия нормативным требованиям;
• контроль за соответствием назначаемого лечебного питания потребностям пациента в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития болезни, особенностей основного и сопутствующих заболеваний;
• соблюдение санитарно- эпидемиологических норм и правил;
• установление соответствия расходования финансовых средств на закупку продуктов питания с нормами лечебного питания, утвержденными приказами Минздрава России;
• систематический контроль за выполнением норм лечебного питания.

В кабинете диетолога

В соответствии с Приказом Мин- здрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» диетологическая помощь оказывается в виде первичной медико- санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара.

Первичная медико-санитарная помощь населению города Москвы по профилю «диетология» предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению алиментарно-зависимых заболеваний, а также мероприятия по медицинской реабилитации и формированию здорового образа жизни. Она оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), которым при наличии медицинских показаний к оказанию диетологической помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, следует направлять больного в функционирующий в медицинской организации кабинет врача-диетолога для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. В случае отсутствия кабинета врача-диетолога в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в терапевтических кабинетах, педиатрических кабинетах, кабинетах здорового ребенка. Кроме этого, амбулаторная диетологическая помощь оказывается в 64 центрах здоровья, функционирующих в городе Москве, и консультативно-диагностическом центре «Здоровое питание», организованном на базе ФГБНУ «НИИ питания».

За 2014 г. в консультативно-диагностическом центре «Здоровое питание» проведено исследование пищевого статуса у 3500 лиц, проживающих в городе Москве. Обследование включало в себя анализ их фактического питания, оценку состава тела и минеральной плотности костной ткани, исследование энерготрат в состоянии покоя, исследование биохимических показателей липидного, углеводного, белкового и минерального обмена.

Так, при анализе фактического питания у большинства обследованных лиц выявлено избыточное потребление жира, насыщенных жиров, холестерина на фоне повышенной калорийности питания при недостаточном потреблении полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3, пищевых волокон, витаминов А, В1, В2, РР, кальция и магния. Исследование показало, что 30 % обследованных лиц имели избыточную массу тела, у 34 % — ожирение. При оценке состава тела методом биоимпедансометрии у 67 % выявлено увеличение жировой массы тела за счет висцерального жира, у 21 % — избыток жидкости, у 34 % — низкая масса скелетной мускулатуры. Снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения) выявлено у 31 % мужчин и 25 % женщин, а остеопороз — соответственно у 21 и 30 %. У обследованных лиц старше 30 лет (по сравнению с теми, кто моложе 30 лет) отмечен более высокий уровень в крови общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, мочевой кислоты, мочевины и более низкий — железа, фолиевой кислоты, тестостерона. У мужчин значительно чаще диагностировался риск сердечно-сосудистых заболеваний, подагры и метаболического синдрома, у женщин — ожирения, остеопороза и анемии. С повышением возраста чаще отмечались нарушения пищевого статуса, которые обусловливают повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, метаболического синдрома, ожирения, подагры, остеопороза, анемии.

Стратегия диетологической помощи населению города Москвы в стационарных и амбулаторных условиях представлена на рис. 1.

Рис. 1. Стратегия диетологической помощи населению города Москвы

Критерии качества диетологической помощи

Критериями качества (процессуальными критериями) диетологической помощи населению города Москвы являются:

• соблюдение требований к оказанию медицинской помощи по профилю «диетология» в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н;
• выполнение диетических назначений в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при заболеваниях и патологических состояниях;
• применение организационных технологий лечебного питания (использование стандартных, специальных и персонализированных диет; наличие картотеки блюд лечебного питания и др.);
• обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания:
• ведение нормативной документации по организации лечебного питания в соответствии с приказом Мин- здрава России от 05.08 2003 № 330;
• укомплектованность медицинской организации кадрами врачей-диетологов и медицинских сестер диетических;
• уровень подготовки специалистов по организации лечебного питания и повышение их квалификации;
• количество инновационных технологий для ранней диагностики алиментарно-зависимых заболеваний, методов их профилактики и лечения, в том числе для оценки состояния питания и выявления рисков развития алиментарно-зависимых заболеваний, дистанционных и интерактивных программ обучения специалистов и населения по вопросам здорового и лечебного питания.