Стандарты диетотерапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови

А. В. Погожева, ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБНУ «НИИ питания», г. Москва

Основная задача диетотерапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови — это своевременная коррекция нарушений обмена веществ. При обследовании пациента на первое место необходимо поставить оценку пищевого статуса в соответствии с данными антропологических, биохимических и иммунологических методов обследования. Следуя данной тактике лечения, можно не только индивидуально подойти к формированию пищевого рациона, но и провести эффективное лечение конкретного пациента.

Назначение диетотерапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови (коды МКБ-10, D50-D89) проводится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарег. в Минюсте России 24.01.2012, регистрационный № 23010) (А 25 — консервативные методы лечения).

Основные требования к диетотерапии

• Лечебное питание при заболеваниях системы органов кроветворения и крови строится с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии.

• Диетотерапия базируется на принципах контроля энергетической ценности рациона, количества и качественного состава белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих индивидуальным потребностям больного.

• На всех этапах лечения (стационарном, санаторном, амбулаторном) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП») с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями системы органов кроветворения и крови.

• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты обеспечивается за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, смесей белковых композитных сухих, смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАД) к пище.

Основные принципы диетотерапии больных с заболеваниями системы органов кроветворения и крови

• Адаптация физиологической потребности больного в пищевых веществах и энергии к особенностям клинических появлений болезни, уровню и характеру нарушений обменных процессов и типу метаболических нарушений, свойственных тому или иному гематологическому заболеванию.

• При составлении диеты целесообразно включать в рацион продукты, содержащие вещества, необходимые для построения стромы кровяных элементов, синтеза гемоглобина, дифференциации и созревания клеток крови. Из диеты исключаются вещества, оказывающие тормозящее влияние на определенные стороны гемопоэза.

• Для построения стромы кровяных клеток следует вводить достаточное количество белков, содержащих лизин, метионин, триптофан, тирозин, лецитин, холин. Для дифференциации кровяных элементов, а также для превращения желтого костного мозга в активный красный необходимы кобальт, В12, фолиевая, аскорбиновая кислоты, тиамин, рибофлавин.

• При назначении диетической терапии необходимо учитывать общее состояние пациента, характер течения основного заболевания, температурную реакцию, локализацию патологического процесса, степень интоксикации организма, сопутствующие заболевания и осложнения, показатели пищевого статуса больного.

• Для больных с заболеваниями крови и кроветворных органов необходимо соблюдать основные принципы основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с повышенной калорийностью, варианта высокобелковой диеты.

Основные принципы диетотерапии больных железодефицитными анемиями

• Обеспечение физиологических потребностей организма в энергии, в основных пищевых веществах, витаминах, минеральных веществах и микроэлементах с учетом особенностей патогенеза, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

• Обеспечение эффективности всасывания железа из различных пищевых продуктов в кишечнике с широким включением в диету веществ, повышающих абсорбцию железа (см. табл. 1).

• Введение в рацион наиболее полноценного белка с обеспечением оптимального соотношения гемовых и негемовых соединений железа в пище (лучше абсорбируется гемовое железо, которое содержится в продуктах животного происхождения; всасывание железа из растительных продуктов усиливается при смешанном рационе).

• Дробный режим питания, включающий 4–6-разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2–3 часа до сна.

• Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд.

• Включение в состав пищевого рациона смесей белковых композитных сухих с целью белковой коррекции диетических блюд белком с высокой биодоступностью.

Основные принципы диетотерапии больных при других гематологических заболеваниях

• В диете для больных с пониженным гемопоэзом умеренно ограничивают введение жира (до 70 г в сутки), продуктов, богатых свинцом, алюминием и золотом, оказывающих отрицательное действие на некоторые фазы эритропоэза и лейкопоэза.

• При лейкопениях, агранулоцитозе и эритремии ограничивают поступление продуктов, богатых пуриновыми основаниями (менее 200 г в сутки).

• При острых лейкозах патогенетические принципы диетотерапии направлены на повышение состоятельности иммунной системы, коррекцию метаболических расстройств, снижение проявлений интоксикации, в том числе при лечении цитостатиками, а также на коррекцию витаминной недостаточности.

Назначение диетотерапии при заболеваниях желез внутренней секреции

В зависимости от клинического течения, стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии больным с заболеваниями системы органов кроветворения и крови назначается один из вариантов стандартной диеты (основной вариант и варианты диеты с пониженной калорийностью, повышенным и пониженным количеством белка) (см. табл. 2).

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: лейкопении, агранулоцитозы, острые лейкозы, эритремии.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощами, фруктами). При назначении диеты больным заболеваниями крови с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (4–6 г/сут), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60– 65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85– 90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие — 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов (см. табл. 3).

Вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: нарушение гемопоэза, железодефицитные и постгеморрагические анемии; сидероахрестические; мегалобластические (В12 и фолиеводефицитные) анемии; апластические; гемолитические анемии.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (6–8 г/сут). Блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1–1,5 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 110–120 г, в т. ч. животные 45–50 г; жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 250–350 г, пищевые волокна — 15 г. Энергетическая ценность 2080– 2690 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с повышенным количеством белка) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Диетические (лечебные и профилактические) пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях крови, кроветворных органов обеспечивается включением в стандартные диеты диетических (лечебных и профилактических) продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения.

Диетические (лечебные) пищевые продукты, показанные при заболеваниях крови, кроветворных органов:

• с повышенным содержанием гемового и негемового железа, лактоферрина;

• с повышенным содержанием витаминов (С, В12, В2, фолиевой кислоты);

• с повышенным содержанием незаменимых аминокислот (лизина, метионина, триптофана, тирозина);

• с повышенным содержанием минеральных веществ и микроэлементов;

• с модификацией жирового компонента:

• с пониженным содержанием жира;

• с включением липотропных факторов;

• с модифицированным жирнокислотным составом.

Энтеральное питание

Смеси для энтерального питания включаются в диету при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты. Энтеральное питание больных с заболеваниями крови, кроветворных органов применяется с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (болезни Крона, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой кишки, хроническом панкреатите, язвенном колите и др.), психических расстройствах (тяжелой депрессии, нервно-психической анорексии), расстройствах центральной нервной системы (коматозных состояниях, цереброваскулярных инсультах или болезни Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса), ожоговой болезни, острых отравлениях, в пред- и послеоперационном периодах (в том числе при осложнениях послеоперационного периода — свищах желудочно-кишечного тракта, сепсисе, несостоятельности швов анастомозов), при травмах, инфекционных заболеваниях, острых и хронических радиационных поражениях, лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях.

В качестве нутритивной поддержки для больных с заболеваниями крови, кроветворных органов используются стандартные смеси, полуэлементные смеси, метаболически направленные смеси, модули (белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна). Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Дозу и способ введения устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Биологически активные добавки к пище

В комплексной диетотерапии больных с заболеваниями крови и органов кроветворения целесообразно использовать БАД к пище как источники аминокислот, ПНЖК, минеральных веществ, минеральных комплексов, антиоксидантов.

В соответствии с утвержденными приказом Минздрава России № 395н нормами лечебного питания витаминно-минеральные комплексы включаются в стандартные диеты в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

В помощь врачу

Для практического применения представленного материала и с целью стандартизации проведения лечебного питания при заболеваниях крови и органов кроветворения рекомендуется использовать стандарт организации лечебного питания. Данный документ необходим для осуществления не только дифференцированного подхода к диетотерапии конкретного пациента, но и экспертного контроля проводимого лечебного питания.

Таблица 1. Влияние продуктов питания и веществ на абсорбцию негемового железа

Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями системы органов кроветворения и крови

Таблица 3. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с утвержденными приказом МЗ РФ № 395н нормами лечебного питания)

Стандарт организации лечебного питания при заболеваниях желез внутренней секреции