Стандартизация лечебного питания на Ставрополье

Формируемая Минздравом России политика в области модернизации здравоохранения предполагает реализацию медицинского и научного подхода для достижения улучшения качества и доступности медицинской помощи. Результативность модернизации здравоохранения Ставропольского края была отмечена на федеральном уровне. Создание благоприятных условий модернизации способствовало тому, что Ставропольский край вошел в десятку регионов страны, добившихся лучших показателей выполнения программы модернизации здравоохранения 2012 г. На современном этапе реструктуризации системы здравоохранения особое значение приобретают четыре вида инноваций. Во-первых, это переход с 1 января 2014 г. на единый канал финансирования через Федеральный фонд ОМС. Во-вторых, усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения. В-третьих, уточнение стандартов медицинской помощи и связанные с ним меры по повышению экономической эффективности. И, в-четвертых, формирование согласованной политики по внедрению и применению инновационных технологий.

Внедрение программы модернизации здравоохранения в Ставропольском крае проводится благодаря сформированной системе правового регулирования. Все работы в области здравоохранения осуществляются в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан РФ» (пп. 4, 23, 37, 39), Федерального закона от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и Федерального закона от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (ред. от 25.06.2012).

Стандартизация диетпитания в медицинских организациях осуществляется путем обновления полного пакета медицинской документации службами лечебного питания, внедрения инновационных технологий и оптимизации питания, многоуровневого контроля выполнения норм среднесуточного продуктового набора и пищевой ценности рационов, укрепления материально-технической базы пищеблоков.

Модернизация пищеблоков

Производственная комплектация пищеблоков по финансовой возможности больниц проводится современным технологическим оборудованием. Так, в течение 2013 г. для улучшения технологии приготовления диетических блюд для 14 пищеблоков стационаров края закуплены пароконвектоматы. Мероприятия по модернизации пищеблоков направлены на обеспечение безопасного и качественного лечебного питания.

Выполнение среднесуточного продуктового набора

В рамках стандартизации организации лечебного питания министерство здравоохранения Ставропольского края осуществляет мониторинг объема выполнения среднесуточного продуктового набора в медицинских организациях круглосуточного пребывания больных. В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» медицинским информационно-аналитическим центром ГБУЗ СК «МИАЦ» с ноября 2013 г. проводится централизованная комплектация ежегодного и текущих с накоплением отчетов по выполнению среднесуточного набора продуктов, а также ассигнований на питание.

Современные технологии

Для работы в локальной сети стационара активно внедряется автоматизация рабочего места медицинской сестры диетической с применением программного обеспечения калькуляции блюд, автоматического списания с распределением продуктов по категориям больных, состоящих на питании, и источников финансового обеспечения. Документы конфигурации не просто отражают движение сырья с учетом сезонных коэффициентов, но и формируют все необходимые проводки и автоматический расчет пищевой ценности и калорийности.

Прямое финансирование

Ежегодно на территории Ставропольского края на соответствующий финансовый год, выполняя статью 30 Федерального закона от 26.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», заключается Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Предметом тарифного соглашения является установление тарифов, в том числе на приобретение продуктов питания. Ассигнования на статью «Питание» в 2013 г. в 82 % случаев в крае проходили по системе ОМС и только в 18 % случаев — за счет бюджетного финансирования.

Субсидии госзадания на питание стационарного больного 1 койко- дня по краю в среднем составили 110–130 руб. (недостаточно для финансирования 100%-го выполнения среднесуточного продуктового набора). Увеличение стоимости питания стало возможным за счет экономии средств аукционов различных продуктов питания с учетом анализа рынка, соответственно закона 44-ФЗ, а также расходов базовой стоимости клинико-статистических групп заболеваний, ориентированных на результат, за законченный случай лечения заболевания (информационное письмо Минздрава России от 11.11.2013 № 66-0/10/2-8405, принятое Минфином России от 01.07.13 № 65н, подстатья 226).

На комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае, согласно Приказу Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями по среднесуточному объему продуктов питания в соотв. с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»), был согласован пункт 3.16, которым определены расходы на специализированные продукты детского питания (молочные смеси) детям первых двух лет жизни, находящимся на прикорме и искусственном вскармливании, и на лечебное питание с использованием смесей белковых композитных сухих (СБКС), подвергаемых технологической обработке.

Белок в питании

По мере накопления научной информации, основанной на доказательствах, видоизменяются наши представления о метаболических подходах к лечебному питанию. Доказательная медицина на современном этапе использует четкий и осмысленный сбор данных, их анализ, обобщение и интерпретацию полученной информации, а также корректные рекомендации для выбора лечения конкретного больного, по которым разрабатываются медицинские стандарты как лекарственного формуляра, так и диетотерапии.

Возрастающая потребность в основных пищевых веществах больного должна быть обеспечена за счет рационального построения лечебного питания, при этом некоторые нутриенты имеют особое значение. Вопросы потребления белка, зависимые от состояния организма, уровня нарушения функционирования органов и систем при сочетанной травме, недостаточности питания, ожоговой болезни, послеоперационных пациентов, кормящих матерей, детей, подростков и различных категорий стационарных больных были и остаются одной из актуальных проблем практической медицины. Углеводная, высококалорийная и несбалансированная по химическому составу модель питания — характерная «болезнь» жителей развитых стран, а также больных людей с избыточным содержанием жировой массы тела и категории больных, обладающих чрезмерной приверженностью к диетическому щадящему питанию.

Выполнение норм

Одним из перспективных путей обеспечения качества лечебного питания является восполнение белкового дефицита у различных категорий больных, применение в диетпитании новых источников белка сбалансированного аминокислотного состава. Учитывая снижение как пищевой ценности натуральных продуктов питания, так и биологической активности входящих в их состав белков, адекватное обеспечение пластических потребностей организма естественным путем возможно только с включением в рацион специализированных продуктов питания.

В медицинских учреждениях Ставропольского края используется медицинская методика по обогащению рационов питания легкоусвояемым белком высокой биологической ценности смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор», оценка эффективности которой доказана ФГБНУ «НИИ питания» у различной категории больных. Данный продукт сертифицирован в соответствии с законодательством и имеет всю разрешительную документацию для оборота на территории РФ.

СБКС «Дисо®» «Нутринор» содержит белки молока, лецитин, рафинированный растительный жир, пищевые волокна, мальтодекстрин, не содержит глютена. Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси: белки — 40,0 г, жиры — 20,0 г, углеводы — 30,0 г, энергетическая ценность — 452,0 ккал. Белковая коррекция проводится в процессе приготовления диетических блюд. Информация о динамике применения медицинской технологии белковой коррекции пищевого рациона в стационарах Ставропольского края за последние три года представлена в диаграмме 1.

С 2010 г. противотуберкулезные диспансеры и медучреждения края в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» начали применять медицинскую технологию белковой коррекции. При организации обогащения рационов питания стационарных больных службы лечебного питания столкнулись с рядом объективных проблем, прежде всего экономических, — с применением методики по остаточному принципу, что тормозит прогресс и выполнение требований законодательства в области лечебного питания. Объем закупки продуктов питания на выделенные ассигнования 90– 100 руб. на одного больного в день на период 2013 г. не соответствовал фактической стоимости среднесуточного продуктового набора, не учитывал инфляцию. Выделенных средств было явно недостаточно для оптимизации рационов и полного выполнения продуктовых наборов. В последующем данная проблема была разрешена. Для этого был проведен расчет необходимого финансирования в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Данные нормы питания введены в расчет тарифа на оплату по клинико-статистическим группам.

Планомерные работы

Актуальным на сегодняшний день остается планирование мероприятий Программы по внедрению стандартов медицинской помощи по профилю «диетология», изменение норматива ассигнований на питание и необходимого расчета объема финансирования для их внедрения. Но экономическая проблема, как показывает практика, для реализации применения медицинской технологии белковой коррекции не единственная. Основным и определяющим всегда на первом месте стоит человеческий фактор, так и при организации лечебного питания. Человеческий фактор — это профессиональная квалификация службы питания, нежелание менять стиль работы и многолетнюю практику производства.

Планомерное преодоление инертности по использованию современных подходов в области лечебного питания на всех уровнях ответственности, поиск оптимальных решений с развитием устойчивой системы позитивного отношения к инновациям путем появления профессионального интереса к новым технологиям производства при повышении квалификации поварского состава служб лечебного питания привело в 2013 г. к широкому использованию медицинской технологии лечебного питания в медицинских организациях края (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Динамика применения технологии белкового обогащения рационов стандартных диет СБКС в стационарах Ставропольского края (2010–2013 гг.)

В 2013 г. около 100 поваров стационаров края повысили профессиональную квалификацию по использованию современного технологического оборудования и освоению медицинской технологии по обогащению рационов питания. Были проведены мастер-классы и семинары-практикумы «Современные технологии в лечебном питании» в Центре дополнительного образования и повышения квалификации Северо-Кавказского федерального университета филиала города Пятигорска на кафедре технологии продуктов питания и товароведения, 37 поваров прошли обучение в НОУ СПО «Ставропольский кооперативный техникум экономии, коммерции и права» города Ставрополя.

Активную консультативную помощь и участие в практической работе оказали специалисты Национальной ассоциации клинического питания. ФГБНУ «НИИ питания» утвердило для практического применения нормативную документацию сборника рецептур обогащенных блюд, примерное семидневное меню и картотеку блюд оптимизированного состава в соответствии с требованиями ФЗ № 323 и приказа Минздрава России № 330. Планомерная работа продолжается на региональном уровне ежемесячным титрованием семидневного меню медицинских организаций края, накапливается и обобщается практический опыт применения смеси белковой композитной сухой.

Для совершенствования техники приготовления блюд лечебного питания проводится контрольная проработка на 10 порций вновь вводимого блюда, обогащенного СБКС для определенной категории пациентов. Например, по решению Совета по питанию рекомендовано использовать блюдо «Напиток белковый с СБКС 12,5 г» карточки- раскладки № 11.32 («Сборник рецептур блюд оптимизированного состава» под ред. И. М. Скурихина, В. А. Тутельяна, 2010) в послеродовом отделении ГБУЗ Ставропольского края «Городская больница» города Невинномысска для кормящих матерей. Среди нутриентов, важных для поддержания адекватной лактации, важную роль играет белок. Содержание белка в грудном молоке относительно невелико и составляет в «зрелом» молоке около 9 г/л. Тем не менее для поддержания этого количества, а также для обеспечения содержания в грудном молоке азотсодержащих веществ, для обеспечения адекватного питания, продления и улучшения лактации необходимо дополнительное поступление в организм кормящей женщины полноценного белка. Органолептическая оценка блюда и переносимость согласовывались бракеражной комиссией. Случаев непереносимости при применении обогащенного СБКС «Дисо®» «Нутринор» блюда отмечено не было. Напиток белковый используется на второй завтрак или полдник. По данным проведенных опросов среди пациентов медицинских организаций края, наиболее понравившиеся обогащенные блюда с улучшением вкусовых качеств за счет проведенной белковой коррекции СБКС это кабачки со смесью, творожные запеканки, омлеты, овощные пюре, вязкие каши, пудинги, супы и т. п.

С учетом вклада белка в пищевую ценность рациона и суточную потребность человека СБКС следует рассматривать как метаболически направленный продукт. Выдвинутое профессором М. И. Певзнером положение, что «без лечебного питания не может быть рационального лечения», имеет установленные научные обоснования. Клинический опыт оптимизации питания показывает, что применение инновационных технологий и достижений медицинской науки в области диетологии, а также формирование согласованной государственной политики в области здорового питания было и остается современной задачей практической медицины.// ПД