Современные принципы лечебного питания в онкологии. Химиотерапия. Часть 1

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями»

Цель: снижение смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до 185 случаев на 100 тыс. жителей к 2024 г.

Срок реализации 01.01.2019–31.12.2024 Бюджет проекта 969 млрд руб.

Источник: futurerussia.gov.ru

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» реализуется на основании четырех главных принципов борьбы с распространением онкозаболеваний: профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения, включая реабилитацию, а также паллиативную медицинскую помощь. Главным нововведением проекта является создание сети центров амбулаторной онкологической помощи, основной функцией которых будет осуществление курсов химиотерапии и реабилитация онкобольных. К 2024 г. по плану в стране должно функционировать порядка 400 таких организаций.

Открытие центров позволит перенести основные объемы оказания медпомощи онкобольным со стационарного звена на амбулаторное. Данное направление значительно расширяет возможность проведения высокоэффективной химиотерапии большому количеству больных.

В настоящее время профессиональным сообществом онкологов разработано более 940 моделей онкологических больных, и для каждой модели [заболевания] утверждены схемы комплексных химиотерапевтических препаратов, в том числе таргетных.

Применение в лечении онкологических больных таких агрессивных методов, как химиотерапия и лучевая терапия, предполагает обязательное применение в комплексной терапии различных методов нутритивной поддержки пациентов. Больные злокачественными онкологическими заболеваниями, даже не страдающие непроходимостью кишечника или другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут вызвать нарушение пищеварения, как правило, страдают от исхудания, сначала уменьшения массы тела за счет жирового компонента, затем и мышечной массы тела.

В настоящей лекции мы остановимся на особенностях назначения лечебного питания при проведении химиотерапии на основе уже рассмотренных ранее методов сбора анамнеза, осмотра пациента, контроля за пищевым статусом пациента и планирования индивидуальной диетотерапии.

Причины недостаточности питания при проведении химиотерапии

• Недостаточное ежедневное поступление питательных веществ. Развивается в связи с самим заболеванием, побочными эффектами химиотерапии, наличием сопутствующей патологии органов пищеварения.
• Нарушение усвоения питательных веществ. Органические и структурные нарушения функции и проницаемости эпителия тонкого кишечника.
• Потеря питательных веществ через желудочно-кишечный тракт. Проявления основного заболевания или последствия химиотерапии в виде рвоты, диареи.
• Нарушения обмена веществ, метаболизма. Опухоль повышает потребность в белке и микроэлементах, витаминах, развивается нарушение метаболизма, и формируется белково-энергетическая недостаточность.
• Психологический стресс. При диагностике злокачественного заболевания у больного развивается стрессовая ситуация, происходит снижение аппетита, количества потребляемой пищи на фоне усиления распада питательных веществ.

В развитии раковой кахексии играет роль не только действие на организм цитокинов, которые продуцируются как самой опухолью, так и клетками организма, вступившими в борьбу с опухолевым ростом. В организме ежесекундно образуются опухолевые клетки — клетки, над которыми организм теряет контроль, — у когото они эффективно уничтожаются, у когото активно делятся. Значительно увеличивается потребность организма в нутриентах, особенно в белке.

При недостаточности питания организм запускает альтернативный синтез и начинает «брать» белок из здоровых тканей. В организме человека происходят необратимые процессы, что приводит к ограничению использования современных методов противоопухолевого лечения. В результате этих изменений назначение диетотерапии, дальнейшее наблюдение имеют свои особенности у пациентов, которые проходят курсы химиотерапии.

Рис. 1. Назначение диетотерапии пациентам, которые проходят курсы химиотерапии

Клинический диагноз
(первая особенность)

Пациент, который направлен на консультацию к врачу-диетологу, имеет установленный диагноз онкологического заболевания, и ему назначен курс химиотерапии, или химиотерапия уже проводится. У всех больных со злокачественными новообразованиями перед началом лечения диагноз должен быть подтвержден морфологически. На основании данных физикального, биохимического и рентгенологического исследований определяется распространенность процесса, и при дальнейшем наблюдении эти исследования дают возможность проследить эффективность химиотерапии. Необходимо стремиться к тому, чтобы пациенты направлялись на консультацию к врачу-диетологу до начала курса химиотерапии. Это важно потому, что врач-диетолог должен оценить исходное состояние, наличие признаков белково-энергетической недостаточности, уровень нарушения функционирования органов и систем.

Оценка состояния пациента
(вторая особенность)

Нюансы оценки состояния пациента зависят от того, на каком этапе химиотерапии проводится осмотр врача-диетолога. Первоначальный осмотр пациента до проведения химиотерапии должен проводиться в соответствии с требованиями, представленными в первых трех лекциях серии статей о клинической диетологии рубрики «Тема номера» [ПД № 3 (31), № 4 (32), № 1 (33)]. 

Консультация во время проведения химиотерапии не дает возможности оценить общее состояние пациента для планирования диетотерапии в межкурсовой период, так как именно в этот период наиболее выражены все побочные действия химиопрепаратов. Для планирования диетотерапии необходимо выбрать следующие периоды:

1. До проведения первого курса химиотерапии.
2. После проведения химиотерапии.
3. Перед проведением каждого последующего курса химиотерапии.

Все противоопухолевые препараты высокотоксичны. Побочные эффекты при проведении химиотерапии проявляются в разной степени после введения препаратов, и это зависит от их токсичности, состава, а также стадии онкологического заболевания, особенностей организма больного. Рассмотрим наиболее частые побочные эффекты химиотерапии, которые проявляются как в процессе лечения, так и после проведения курса.

Оценка состояния функционирования органов пищеварения

При проведении химиотерапии прямое токсичное действие возникает от противоопухолевых препаратов. Оно проявляется снижением аппетита, тошнотой, рвотой, нарушением всасывания питательных веществ в виде синдрома мальабсорбции, диареи. Наличие перечисленных симптомов может стать причиной развития недостаточности питания. Коррекция таких состояний должна проводиться совместно с врачом-онкологом лекарственными препаратами и планированием индивидуальной диетотерапии.

Любые побочные эффекты противоопухолевых препаратов могут повлиять на аппетит, вызывая не только его снижение или отсутствие (некоторые пациенты отказываются от употребления пищи), но и развитие отвращения ко всем или выборочным продуктам. Для снижения этих проявлений необходимо планировать диетотерапию  в соответствии с изменениями организма в период химиотерапии, своевременно корректировать диету и формировать ее индивидуально на основе динамического наблюдения за состоянием пациента.

Далее в статье:

Наши рекомендации

Рис. 2. Последствия токсичного действия противоопухолевых препаратов

Анализ инструкции препарата

Диагностика недостаточности питания

Оценка пищевого статуса
(третья особенность)

Рис. 3. Процент развития нутритивной недостаточности у онкологических больных

Таблица 1. Диагностика недостаточности питания

Пример диагностики недостаточности питания

1. Мониторинг динамики снижения массы тела.
2. Одним из интегральных показателей, которые применяются для оценки недостаточности питания, является индекс нутритивного риска.
3. Применение лабораторных показателей для диагностики степени недостаточности питания.

Скрининг недостаточности питания: самостоятельный тест

Диагностика недостаточности питания

Таблица 2. Субъективная глобальная оценка недостаточности питания, SGA

Оценка риска формирования белково-энергетической недостаточности
(четвертая особенность)

Поэтапная оценка недостаточности питания (Шкала NRS 2002)
Блок 1. Первичная оценка пациента
Блок 2. Финальная оценка

Таблица 3. Определение степени недостаточности питания 

Индивидуальный план диетотерапии

Клиническая картина недостаточности питания

1. Саркопения: изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы тела и снижению функции мышц.

Тактика диетотерапии

2. Синдром анорексии — кахексии

Рис. 4. Особенности развития синдрома

3. Синдром гиперметаболизма — гиперкатаболизма 

4. Синдром кишечной недостаточности

Разработка индивидуального плана диетотерапии онкобольных, проходящих химиотерапию
(пятая особенность)

Рис. 6. Тактика назначения лечебного питания при проведении химиотерапии

Особенности лечебного питания при онкологических заболеваниях

Рис. 7. Определение необходимости проведения искусственного питания

Выбор лечебного питания

Парентеральное питание. Алгоритм действий врача-диетолога

Показания для проведения парентерального питания

Противопоказания для проведения парентерального питания

При проведении парентерального питания возможны следующие осложнения

Энтеральное питание. Алгоритм действий врача-диетолога

Рис. 8. Алгоритм назначения энтерального питания

Показания для проведения энтерального питания

Противопоказания при проведении энтерального питания

Энтеральное питание, так же как и парентеральное питание, имеет осложнения

Классификация энтеральных смесей

Таблица 4. Проведение непрерывного клинико-лабораторного мониторинга состояния пациента

Рис. 9. Диетотерапия при онкозаболеваниях

Переходим к диетотерапии

Нормативная база диетотерапии

1. Продукты с модификацией белкового компонента:
2. Продукты с модификацией жирового компонента:
3. Продукты с модификацией углеводного компонента:
4. Продукты с модификацией витаминно-минерального компонента:
5. Продукты, обеспечивающие механическое и химическое щажение:

Методология диетотерапии

1. Индивидуализация диетотерапии при отсутствии признаков недостаточности питания

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Стандартная диета с повышенным количеством белка (ВБД)

Вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка (НБД)

Читайте в следующем номере продолжение публикации «Современные принципы лечебного питания в онкологии. Химиотерапия», часть II:

1. Индивидуализация диетотерапии при наличии признаков недостаточности питания.
2. Пример индивидуального плана диетотерапии на адаптационном этапе.
3. Как правильно выбрать энтеральные смеси, специализированные пищевые продукты.
4. Основные требования к специализированным пищевым продуктам.
5. Как проводить белковую коррекцию в амбулаторных условиях.