Социальное питание по-новому

В связи с вступлением в силу с 1 января 2015 г. Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) в систему оказания социальной помощи введено понятие социальной услуги:

«Социальная услуга — это действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и/или расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности. Услуга социального питания в стационарных учреждениях социального обслуживания — это организация мероприятий по оказанию постоянной помощи гражданину в целях улучшения обеспечения основных жизненных потребностей».

Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2014 № 1236 «Об утверждении примерного перечня социальных услуг по видам социальных услуг» организация питания в системе социальной защиты граждан утверждена как социальная услуга. Постановление вступило в силу с 1 января 2015 г. Текст постановления опубликован на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) 28 ноября 2014 г.

Услуга социального питания

Введение нормативно-правового значения для реализации услуги социального питания является основанием для ряда направлений управленческих решений:

• Обязательность введения услуги социального питания в работу учреждений социальной защиты граждан.
• Организация ведомственного контроля качества исполнения услуги социального питания.
• Нормативно-правовое обеспечение проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями социального обслуживания, организуемое общественными советами по ее проведению.

Социальные услуги, в том числе услуга социального питания, должны соответствовать основным требованиям к объему, периодичности и качеству их предоставления, установленным по видам социальных услуг.

Выполнение приказа

Организация питания и выполнение норм питания в системе социального обслуживания граждан проводится в соответствии с требованиями федерального законодательства. Основные требования, предъявляемые к организации питания в системе социального обслуживания граждан, следующие:

• Исполнение норм питания, утвержденных при реализации услуги социального питания гражданам.
• Организация системы предоставления услуги социального питания гражданам при стационарной форме социального обслуживания.
• Организация системы внутриведомственного контроля.

С 1 января 2015 г. Федеральным законом от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) [текст Федерального закона опубликован в «Российской газете» от 30.12.2013 № 295, на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) 30.12.2013, в Собрании законодательства РФ от 30.12.2013 № 52 (часть I, ст. 7007) с изменениями от 21.07.2014 № 256-ФЗ] установлено, что утверждение норм питания получателей социальных услуг по формам социального обслуживания относится к полномочиям уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации Приказом от 13.08.2014 № 552н «Об утверждении рекомендуемых норм питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме» (далее — приказ № 552н) утверждены нормы питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания в соответствии с подпунктом 5.2.97 (3) «Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации», утвержденного постановлением правительства РФ от 19.06.2012 № 610. Приказ № 552н вступил в силу с 1 января 2015 г.

Данный нормативный акт является основанием для приведения к единым требованиям исполнения услуги социального питания в стационарных учреждениях. При проведении независимой экспертизы, ведомственного контроля в том или ином учреждении выполнение требований действующего законодательства (норм потребления продуктов питания) является стандартом.

Таблица 1. Рекомендуемые нормы питания получателей социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

Алгоритм работы

На основании утвержденных норм питания в каждом учреждении социальной защиты необходимо составить 7- или 14-дневное меню, т. е. пищевые рационы.

Основными критериями составления пищевого рациона являются:

• Пищевая ценность пищевого рациона, т. е. свойства пищевых продуктов, обеспечивающих физиологические потребности человека в энергии и основных пищевых веществах.
• Биологическая ценность пищевого рациона как показатель качества пищевого белка, отражающий степень соответствия его аминокислотного состава потребностям организма в аминокислотах для синтеза белка.
• Биологическая эффективность пищевого рациона, обеспечивающая качество жировых компонентов пищевых продуктов, отражающее содержание в них полиненасыщенных жирных кислот.
• Энергетическая ценность пищевого рациона, определяющая количество энергии (ккал, кДж), высвобождаемой в организме человека из пищевых веществ продуктов питания для обеспечения его физиологических функций.

О новых нормах

Представленные в приказе № 552н нормы питания разработаны в соответствии с нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах и представляют собой уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5 % населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности, в соответствии с методическими рекомендациями МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко 18 декабря 2008 г.). Данные рекомендации разработаны ФГБНУ «НИИ питания», ФГБНУ «Научный центр здоровья», Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Первым Московским государственным медицинским университетом им. И. М. Сеченова Минздрава России, ФГБУН ГНЦ РФ «Институт медико- биологических проблем» РАН, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ являются научной базой при планировании питания в организованных коллективах, при разработке рекомендаций по питанию для различных групп населения и мер социальной защиты, при обосновании составов специализированных и обогащенных пищевых продуктов.

Новые нормы питания, утвержденные Приказом Минтруда России от 13.08.2014 № 552н «Об утверждении рекомендуемых норм питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме», — среднесуточные нормы потребления продуктов питания (нормы питания) для расчета потребности граждан, находящихся в стационарных учреждениях социальной защиты, в продуктах питания, в том числе и специализированных [смесях белковых композитных сухих [СБКС)], витаминно-минеральных комплексах и для формирования стандартных и специализированных диет.

В качестве специализированных продуктов в нормы питания введены смеси белковые композитные сухие, требования к сырьевому составу и производству которых изложены в Национальном стандарте ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия». В качестве БАД — витаминно-минеральные комплексы [в соответствии с Федеральным законом от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (ред. от 19.07.2011)].

Специализированные пищевые продукты, вошедшие в состав стандартных диет, способствуют более быстрому усвоению макро- и микронутриентов, обеспечивают биологическую и пищевую ценность диет и играют большую роль в организации питания в современных условиях.

Смеси белковые композитные сухие являются пищевыми продуктами с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом. Введение смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных премиксов, указанных в нормах питания, регламентировано Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014), статьей 39, пп. 2–3.

Методика применения специализированных продуктов заданного химического состава разработана ФГБНУ «НИИ питания» в результате проведенной НИР по теме № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях».

В данном исследовании проведено обоснование проведения оптимизации пищевого рациона. Высокая вариабельность содержания белка в натуральных продуктах и низкий уровень микроэлементов и витаминов не может обеспечить полноценный пищевой рацион при выборе только традиционных продуктов питания. В основе высокой вариабельности белка в составе традиционных продуктов питания лежат следующие особенности пищевого белка:

• Величина коэффициента биологической изменчивости белка (СVв) в продуктах как животного, так и растительного происхождения.
• Биологическая усвояемость белка животных и растительных продуктов питания.
• Вариабельность пищевой плотности белка в составе продуктов питания.
• Наличие широкого диапазона предела допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта (пример: приложение № 18 к Федеральному закону от 12.06.2008 № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию»).

В состав норм питания в стационарных учреждениях социальной защиты вошли специализированные продукты смеси белковые композитные сухие, основным компонентом которых является пищевой белок, у которого аминокислотный коэффициент усвояемости равен 1,0 при максимальных значениях индекса пищевой плотности по белку. Содержание белка в 100 г продукта СБКС должно быть не менее 40 г. Только такой продукт сможет обеспечить высокий уровень пищевой ценности рациона питания граждан, находящихся в стационарных учреждениях социальной защиты.

Увеличение или уменьшение норм лечебного питания, утвержденных ведомственными приказами, недопустимо. Какие-либо изменения в отношении утвержденных норм питания влекут за собой изменения химического состава, калорийности пищевых рационов, а также пищевой ценности и биологической усвояемости пищевых веществ.

Таблица 2. Исполнение норм питания, утвержденных при реализации услуги социального питания гражданам

Актуальные требования

Современные требования к организации системы предоставления услуги социального питания гражданам при стационарной форме социального обслуживания полностью основаны на выполнении обязательных условий:

• Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания.
• Выполнение минимальных социальных стандартов, установленных законодательно.
• Соблюдение научно обоснованных физиологических норм.

Данные требования представлены в Федеральном законе от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 23.06.2014), статье 17 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания населения»:

1. «При организации питания населения в специально оборудованных местах (столовых, ресторанах, кафе, барах и др.), в том числе при приготовлении пищи и напитков, их хранении и реализации населению, для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны выполняться санитарно-эпидемиологические требования.
2. При организации питания в дошкольных и других образовательных организациях, медицинских организациях, оздоровительных учреждениях и учреждениях социальной защиты, установлении норм пищевого довольствия для военнослужащих, а также при установлении норм питания для лиц, находящихся в следственных изоляторах или отбывающих наказание в исправительных учреждениях, обязательно соблюдение научно обоснованных физиологических норм питания человека.
3. При установлении минимальных социальных стандартов уровня жизни населения, гарантируемых государством, должны учитываться физиологические нормы питания человека».

При организации питания в стационарных учреждениях социальной защиты важно обеспечивать оптимальную количественную и качественную структуру питания (исполнение норм питания), гарантировать безопасность продуктов питания (соблюдение требований технических регламентов, государственных стандартов), вводить физиологически обоснованный режим и рацион питания и обеспечивать физиологическую и технологическую кулинарную обработку продуктов и блюд. Введенные с 1 января 2015 г. нормы питания регламентированы в пунктах 1–8 Постановления Минтруда РФ от 15.02.2002 № 12 «Об утверждении Методических рекомендаций по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» (ред. от 04.06.2007).

Возможные риски

Несбалансированность питания, нарушения режима питания, технологии приготовления блюд, отсутствие белковой коррекции специализированными продуктами питания приводят к недостаточности питания. Особенно быстро недостаточность питания формируется вследствие искусственного ограниченного поступления пищевого белка в составе пищевого рациона.

Проявлениями ежедневного дефицита поступления белка в составе пищевого рациона для граждан, находящихся в стационарных учреждениях, является рост риска развития онкологических заболеваний, социально значимых заболеваний, иммунодефицитных состояний. В учреждениях имеет место рост инфекционной заболеваемости и как итог снижение адаптационных возможностей организма пациентов, снижение стрессоустойчивости, рост смертности.

Питание, организованное в стационарных учреждениях социальной защиты, является неотъемлемым компонентом реабилитационного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

Индивидуальный подход

Наиболее важен индивидуальный подход при назначении питания для конкретного гражданина. Федеральным законом от 28.12.2013 № 442 «Об основах социального обслуживания граждан в РФ» (ред. от 21.07.2014) определен индивидуальный подход к установлению получателям необходимых им социальных услуг исходя из потребности гражданина в социальных услугах. Так, с учетом оснований, по которым гражданин был признан нуждающимся в социальном обслуживании, орган государственной власти, уполномоченный на осуществление функций в области социального обслуживания субъекта РФ, определяет индивидуальную потребность в социальных услугах и составляет индивидуальную программу предоставления социальных услуг (статья 16 ФЗ № 442). Важно, что рекомендации по определению индивидуальной потребности в социальных услугах, а также форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг утверждаются Минтрудом России (статья 7 ФЗ № 442). Составленная индивидуальная программа предоставления социальных услуг пересматривается в зависимости от изменения потребности гражданина в социальных услугах не реже чем раз в три года. Таким образом, рассмотренные новые нормы питания являются основой для формирования индивидуальной программы.

Индивидуальная программа составляется исходя из потребности гражданина в социальных услугах, пересматривается в зависимости от изменения этой потребности, но не реже чем раз в три года. Пересмотр индивидуальной программы осуществляется с учетом результатов реализованной индивидуальной программы. В части потребности в услуге социального питания кратность изменения показателей индивидуальной программы может изменяться несколько чаще. Это зависит от состояния питания каждого конкретного пациента.

При поступлении граждан в организацию социального обслуживания при назначении питания необходимо прежде всего оценить исходный пищевой статус пациента.

Выделяется три вида нарушений питания. Это недостаточное питание, избыточное питание, расстройство пищевого поведения (см. рис. 3).

Согласно данным экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется так называемый индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле: отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат.

Рис. 2. Организация питания в учреждениях, осуществляющих социальное обслуживание граждан

Рис. 3. Виды нарушения питания

Работа с пациентом

В индивидуальной программе необходимо определить следующие разделы:

• Вид питания: диетическое, лечебное.
• Пищевой статус пациента и динамику его изменений.
• Объем белковой коррекции пищевого рациона смесями белковыми композитными сухими и включение витаминно-минеральных премиксов.
• Перечень продуктов питания, которые необходимо исключить из рациона.

Определение вида питания осуществляется по следующим критериям:

• Степень нарушения пищевого статуса, оценка индекса массы тела (ИМТ).
• Наличие хронического заболевания, степень нарушения функционирования органов пищеварения, степень нарушения функции почек и мочевыводящей системы.
• Наличие противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов питания.

Для адекватного проведения реабилитационных мероприятий каждому гражданину, поступающему и в последующем находящемуся в стационарном учреждении социальной защиты, необходимы назначение и своевременная коррекция индивидуально выбранного рациона питания в зависимости от пищевого статуса, общего состояния. В случае если гражданин имеет показатели индекса массы тела в пределах диапазона возрастной нормы, не требуется исключение отдельных пищевых продуктов в связи с наличием хронического заболевания.

Основой пищевого рациона являются нормы питания, определенные Приказом Минтруда РФ от 13.08.2014 № 552н «Об утверждении рекомендуемых норм питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме».

Таблица 3. Показатели индекса массы тела (ИМТ) в зависимости от возраста

Таблица 4. Классификация значений индекса массы тела (ИМТ)

Если пациент болен

Назначение специальных диет при определенных видах заболеваний, требующих исключения отдельных пищевых продуктов, составляется на основании требований Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.) и Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

При наличии у граждан, проживающих в учреждениях социального обслуживания, недостаточности питания по данным мониторинга пищевого статуса назначается дополнительный набор продуктов (как правило, это смеси белковые композитные сухие) к установленным нормам питания.

Абсолютный контроль

Федеральным законом от 28.12.2013 № 442 «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ относится утверждение порядка организации осуществления регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания, размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания, номенклатуры организаций социального обслуживания в субъекте РФ, норм питания в организациях социального обслуживания субъекта РФ и др.

Создание системы независимой экспертизы предъявляет для стационарных учреждений социальной защиты особые требования к выполнению нормативно-правовых документов и организации внутреннего контроля организации и проведения питания.

Важнейшая часть современной системы управления, позволяющая достичь качества питания с минимальными затратами, — это формирование эффективного функционирования системы. В свою очередь, создание подобной системы невозможно без должной заинтересованности и участия руководителя учреждения. В то же время система должна функционировать на основе четкого взаимодействия всех подразделений и служб, которого возможно добиться только путем выполнения нормативных документов, регламентирующих организацию лечебного питания.

Продолжение темы организации питания в стационарных учреждениях социальной защиты населения читайте в следующем номере журнала «Практическая диетология». Эксперты рассмотрят следующие направления:

• Инновационная форма ведомственного контроля качества организации питания в стационарных учреждениях социального обслуживания.
• Проведение мониторинга организации диетического лечебного и диетического профилактического питания в учреждениях социального обслуживания населения.
• Вопросы качества, адекватности и доступности питания для проживающих в учреждениях соцобслуживания, преемственности и непрерывности процесса организации лечебного питания.

// ПД