«Сладкая» диета. Питание больных сахарным диабетом

Х. Х. Шарафетдинов, д. м. н., заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБНУ «НИИ питания», профессор кафедры диетологии и нутрициологии РМАПО, главный внештатный специалист-диетолог Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист-диетолог МЗ РФ в Центральном федеральном округе

В питании больных сахарным диабетом присутствует немало жестких диетических ограничений. Для большинства пациентов многие из них сложновыполнимы. Например, для большинства людей резкое ограничение или исключение из рациона быстровсасываемых рафинированных моно- и ди- сахаридов это своего рода стресс. И если не пойти на компромисс при составлении индивидуальной диеты, то практически невозможно избежать периодических срывов, нарушений назначенной диетотерапии. Именно поэтому задача врача-диетолога — сформировать максимально удобное для пациента меню, отвечающее актуальным терапевтическим целям. Так, введение в рацион диабетиков подсластителей позволит разнообразить диету больных, сделать ее более «сладкой», снизить калорийность диетического рациона, избежать многочисленных нарушений диеты и, таким образом, повысить лечебную эффективность диетотерапии у этой категории больных.

Питание больных сахарным диабетом должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению коррекции метаболизма при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения, при этом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании принципов оптимального питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

Всем пациентам с избыточной массой тела и/или ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.

Общепризнанно, что полезным для снижения массы тела является максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) — продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.

Подслащивающие вещества

В комплексе диетических мероприятий одним из основных требований, предъявляемых к построению диеты больных сахарным диабетом, является не только контроль количества потребляемых углеводов, но и резкое ограничение или исключение из рациона быстровсасываемых рафинированных моно- и дисахаридов. Как известно, рафинированная сахароза и продукты, содержащие сахарозу (кондитерские изделия, десерты и др.), вызывают быстрое и резкое повышение уровня гликемии, имеют высокий гликемический индекс и не включаются в диету больных сахарным диабетом.

В последние годы интенсивное развитие получили разработка и производство пищевых продуктов, содержащих в своем составе различные подсластители (сахарозаменители и интенсивные подсластители), которые традиционно используются в диете больных диабетом для улучшения вкуса продуктов и блюд вместо рафинированной сахарозы. Они относятся к числу пищевых добавок, включены в группу веществ, регулирующих вкус продукта, придающих ему или готовой пище сладкий вкус и благодаря отсутствию глюкозного фрагмента не оказывающих заметного влияния на уровень глюкозы в крови.

Сахарозаменители

Одна из возможных классификаций подслащивающих веществ представлена в схеме 1. На представленной схеме видно, что к числу заменителей сахара прежде всего относятся многоатомные спирты, или полиолы, среди которых широкое применение в качестве заменителей сахара нашли пищевые добавки:

• сорбит (Е420) — по своей химической структуре является шестиатомным спиртом, представляет собой сладкий порошок, изготавливаемый из растительного сырья, содержится во многих фруктах;
• ксилит (Е967) — является пятиатомным спиртом и представляет сладкое вещество, которое также получают из растительного сырья;
• лактит (Е966) — многоатомный спирт, получаемый из молочного сахара (лактозы).

Сладость сорбита и ксилита составляет соответственно 85 и 60 % сладости сахарозы. Однако, не оказывая выраженного влияния на постпрандиальную гликемию, полиолы оказывают неблагоприятное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, вызывая урчание, вздутие, тяжесть в животе, поносы, в связи с чем верхний допустимый уровень их потребления составляет 40 г/сут, на прием — не более 15 г.

В последние годы появился относительно новый сахарозаменитель — изомальт (Е953), представляющий собой смесь двух различных сахароспиртов — глюко-маннита и глюко-сорбита, который используется в качестве подсластителя при производстве кондитерских изделий для больных сахарным диабетом более чем в 40 странах, в том числе и в России. Установлено, что потребление изомальта сопровождается заметно меньшим повышением постпрандиальной гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с кукурузной патокой, содержащей 43 % моно- и дисахаридов и 35 % крахмала, часто используемой при производстве кондитерских изделий.

Несомненный научный и практический интерес представляют данные о сахарозаменителе эритрите. Эритрит является четырехуглеродным сахароспиртом, обладает сладким вкусом, составляющим 60–80 % сладости сахарозы. Вырабатывается он из кукурузного или пшеничного крахмала с применением современных методов биотехнологии. Эритрит, с одной стороны, является природным органическим веществом, содержащимся в незначительном количестве в некоторых фруктах (дыне, персиках, винограде), соевом соусе, алкогольных напитках (вине, пиве), с другой стороны — естественным метаболитом обмена веществ, образующимся эндогенно в тканях животных и человека. В ряде исследований показано, что эритрит хорошо переносится и не вызывает каких-либо побочных эффектов и диспепсических явлений, даже при использовании высоких доз, составляющих 1 г эритрита на 1 кг массы тела. Исследования ФГБНУ «НИИ питания» показали, что наряду с хорошей переносимостью эритрита включение его в основной вариант стандартной диеты в количестве 30 г/сут не сопровождалось уменьшением лечебной эффективности диетотерапии больных сахарным диабетом 2-го типа.

Однако несмотря на то, что полиолы в меньшей степени повышают постпрандиальную гликемию у больных диабетом 2-го типа, большинство сахароспиртов имеют меньшую сладость по сравнению с сахарозой, они обладают энергетической ценностью, которая у некоторых из них существенно не отличается от калорийности простых сахаров, поэтому калорийные сахарозаменители имеют все же ограниченное применение у больных диабетом с избыточной массой тела и ожирением.

Синтетические подсластители

Наиболее перспективным для применения в диетотерапии для больных диабетом является использование интенсивных синтетических подсластителей, не только не имеющих калорийности, но и не вызывающих повышения послепищевой гликемии у этого контингента больных. Они имеют широкое применение в производстве молочных продуктов, хлебобулочных и кондитерских изделий и т. д., то есть практически во всех продуктах, в которых предполагается использование сахарозы.

Сравнительная оценка некоторых синтетических (интенсивных) подсластителей, разрешенных к применению в Российской Федерации, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка некоторых подсластителей

Аспартам (Е951)

Подсластитель аспартам открыт Д. Шлаттером в 1965 г. Представляет собой соединение двух аминокислот (дипептид) — аспарагиновой кислоты и L-фенилаланина, которые содержатся в любом пищевом белке. Аспартам в 200 раз слаще сахара. Допустимая суточная доза — 40 мг/кг массы тела.

Учитывая, что аспартам применяется в незначительном количестве, его энергетической ценностью можно пренебречь. Аспартам не является термоустойчивым веществом и разрушается при высокой температуре (кипячении, выпекании), поэтому он используется только для подслащивания чая, кофе и различных прохладительных напитков. Аспартам противопоказан больным фенилкетонурией.

Сахарин, его натриевая, калиевая и кальциевая соли (Е954)

Сахарин широко применяется в медицине (входит в состав многих лекарственных препаратов). Он не обладает калорийностью и выводится из организма в основном почками (98 %) в неизмененном виде. Сахарин примерно в 300–500 раз слаще, чем сахароза. Используется при производстве пищевых продуктов для больных сахарным диабетом. Выпускается в таблетках по 40 мг.

Сахарин считается подсластителем «старого» поколения. Открыт в 1879 г. американцами А. Рамсеном и К. Фальбергом. Обладает горьковатым привкусом, однако это неудобство может быть устранено путем смешивания его с цикламатами. Допустимая суточная доза — 5 мг/кг массы тела человека в пересчете на сахарин.

В 70-х гг. ХХ в. в литературе активно обсуждался вопрос о канцерогенном влиянии сахарина на мочевой пузырь у лабораторных животных, однако проведенные в последующем исследования показали отсутствие зависимости между применением сахарина и заболеваемостью раком мочевого пузыря у людей.

Цикламовая кислота и ее натриевая, калиевая и кальциевая соли — цикламаты (Е952)

Пищевая добавка Е952 — это некалорийный подсластитель, который в 30 раз слаще сахарозы. Часто используется в смеси с сахарином для коррекции горького привкуса сахарина (10 частей цикламата и 1 часть сахарина) и повышения его термоустойчивости. Допустимая суточная доза — 11 мг/кг МТ в пересчете на цикламовую кислоту.

Цикламаты относятся к подсластителям «старого» поколения. Они были открыты в 1937 г. аспирантом М. Сведой в США.

Исследования острой и хронической токсичности цикламатов показали, что потенциальной токсичностью обладают метаболиты цикламатов — циклогексамины. Они образуются под влиянием кишечной микрофлоры лишь после более или менее длительного латентного периода. Лишь у очень небольшого количества людей могут быть обнаружены незамедлительные превращения. Цикламаты противопоказаны при беременности, так как циклогексамин проникает через плаценту и может влиять на обмен веществ плода.

Ацесульфам калия (или сунетт) (Е950)

Подсластитель ацесульфам калия еще называют сунеттом. Открыт он был в 1973 г. К. Клаусом и Г. Иенсеном. Сунетт в 200 раз слаще сахара, устойчив к термической обработке, не теряет своих свойств при кипячении. Ацесульфам калия не усваивается организмом и выводится с мочой. Допустимая суточная доза — 15 мг/кг массы тела.

Применяется сунетт при производстве кондитерских изделий, безалкогольных напитков, мороженого.

Сукралоза — трихлоргалактосахароза (Е955)

Пищевая добавка Е955 — это интенсивный подсластитель «нового» поколения. Сладость сукралозы в 500–600 раз выше сахарозы. Подсластитель устойчив к температуре и действию кислот. Признан безопасным для организма человека. Допустимая суточная доза — 15 мг/кг массы тела.

Современный подход

В последнее время все большее внимание уделяется смесевым подсластителям, представляющим собой смеси индивидуальных подсластителей. При смешивании подсластителей возможно появление синергетического эффекта, что проявляется в улучшении вкуса и усилении сладости при использовании нескольких подсластителей вместо одного. Например, 320 мг смеси аспартама и ацельфама калия обладают той же сладостью, что и 500 мг каждого из подсластителей в отдельности.

Также ведется постоянный поиск новых интенсивных подсластителей. К числу таких подсластителей можно отнести подсластитель неотам (Е961), разрешенный к применению в Российской Федерации. Пищевая добавка дополнительно включена в СанПиН 2.3.2.1293-03 «Гигиенические требования по применению пищевых добавок» (с изменениями от 23 декабря 2010 г.), указана в Приложении 2 к Техническому регламенту Таможенного союза ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств» (с изменениями от 18 сентября 2014 г.).

Подсластитель неотам мало чем отличается от аспартама, представляет собой его химически модифицированную структуру. Исследования, проведенные в ФГБНУ «НИИ питания», показали, что потребление безалкогольных напитков с подсластителем неотамом, также как и напитков с аспартамом, не оказывает влияния на динамику постпрандиальной гликемии у больных с сахарным диабетом 2-го типа.

Натуральные подсластители

С 60-х гг. ХХ в. возросло внимание к отдельным веществам, обладающим высокой сладостью и низкой калорийностью. Они были отнесены в группу натуральных подсластителей, среди которых наиболее известны тауматин (Е957), стевиозиолгликозиды (Е960), неогесперидин дигидрохалкон (Е959) (условно натуральный). Широкого применения в пищевой промышленности, в том числе при производстве пищевых продуктов, предназначенных для больных сахарным диабетом, группа натуральных подсластителей не нашла.

Так, тауматин (Е957) представляет собой белковый продукт, выделенный из плодов африканского дерева катемфе. Самое сладкое из известных природных веществ — слаще сахарозы в 1600–2500 раз. Используется в специальных сортах жевательной резинки. При использовании тауматина для выпечки его сладость ослабевает.

Стевиозид (Е960) — сладкий кристаллический гликозид, выделяемый из листьев растения стевия — Stevia rebaudiana (Парагвай, Китай, Япония, Корея). Он в 100–300 раз слаще сахарозы. В больших количествах обладает горьким вкусом. Листья и стебли растения стевия используют в технологии получения мучных кондитерских изделий, мармелада, желейных и сбивных конфет.

Неогесперидин дигидрохалкон (Е959) — подсластитель из кожуры цитрусовых. Получают модификацией нарингина, выделенного из кожуры грейпфрутов. Имеет высокую степень сладости (Ксл = 1800–2000). Рекомендуется для применения в смеси с другими подсластителями. Применяется при производстве алкогольных напитков (50 мг/кг), жевательной резинки (29 мг/кг).

К отдельным представителям этой группы также относятся:

• Монелин — белок, построенный из двух полипептидных цепей; его источник — ягода Dioscoreophyllum cumminsi (Африка). В 1500–3000 раз слаще сахарозы. При нагревании неустойчив и теряет сладкий вкус.
• Миракулин — гликопротеид, источником которого являются плоды африканского растения Richazdella dulcifia.

Заключение

Необходимо подчеркнуть, что использование сахарозаменителей и интенсивных подсластителей в диете больных сахарным диабетом является только одной из составляющих комплекса диетических мероприятий при этом заболевании, требующих контроля энергетической ценности рациона питания и обеспечения оптимальной сбалансированности химического состава диеты.

// ПД