Правовые режимы приготовления лечебного питания: от современного общества к традиционному и обратно. Часть 3

Цикл публикаций

Правовые режимы приготовления лечебного питания: от современного общества к традиционному и обратно

Часть 3

Лечебное питание от Гиппократа до Петра I — что лежит в основе современной медицинской доктрины, в основе современных российских законов и приказов, кто, когда и где ввел статус лекаря (прообраз современной медицинской сестры диетической), организовал поварни (первые пищеблоки), обеспечил необходимый инвентарь, расписал штат сотрудников, их обязанности, определил нормы лечебного питания, правила закупки продуктов питания, разработал семидневные меню и пр.?

О лечебном питании древних

«Заповедные места» египтян

В Древнем Египте существовали специальные государственные и вельможеские мастерские (так называемые заповедные места), в которых массово приготовлялась пища для того, чтобы накормить работников и других лиц; празднества в храме Солнца также сопровождались обильным угощением окрестного населения за счет пищевых продуктов («трапез»), пожертвованных прихожанами Солнцу. В культуре Древнего Египта приготовление пищевых продуктов («съестных припасов») продолжало иметь, так же как и в архаическом обществе, большое ритуальное и социальное значение.

Одним из свидетельств тому может служить недоступность (запретность) места в хозяйском доме, где приготавливалась и хранилась пища — огромная ценность в древнеегипетском обществе. Это место было запретным, как считает О. Д. Берлев, не только для людей со стороны, но и для «своих» — прежде всего слуг, не работавших на «пищевом производстве», и для иной челяди, не занятой на работах в стенах дома, а может быть, даже для родных хозяина.

Лечебное питание в храме

Если вспомнить свидетельства Геродота и Диодора Сицилийского о том значении, которое придавали древние египтяне надлежащему питанию, то становится понятен подобный столь жесткий режим приготовления пищи. Он фактически имел природу режима ее коллективно-предназначенного приготовления и был, как представляется, в ряде своих значимых аспектов — например, в части обеспечения санитарно-эпидемического благополучия на «пищевом производстве», близок к современному правовому режиму приготовления пищи, действующему в организациях общественного питания.

Дополнительным свидетельством повышенного значения пищи в Древнем Египте является, в частности, следующее. Первыми «квазиденежными» средствами (общим мерилом стоимости) древним египтянам служили, например, такие связанные с пищей объекты, как зерно, «дни» пищевых рационов храма, которые предоставлялись жрецам храма в оплату их трудов. При этом «дни» пищевых рационов храма являлись, повидимому, некими «днями» социально и физически здорового (лечебного) питания» вследствие своей связи с богами — хранителями жизни.

По стопам египтян

Древнегреческая медицина, воспринявшая ряд подходов древнеегипетских врачей, признавала вслед за ними существенную значимость надлежащего питания для охраны здоровья человека. В том числе выбора видов потребляемых человеком пищевых продуктов, а также режимов (способов) их приготовления.

«Сезонное меню» от Гиппократа

Например, Гиппократ в одном из своих произведений приводит рекомендации по здоровому питанию, которые представляют собой достаточно подробный перечень (для каждого из времен года) надлежащих пищевых продуктов и способов их приготовления:

«Частные люди (то есть те, кто не состоит на государственной службе и поэтому имеет достаточное время для того, чтобы заботиться о состоянии своего здоровья. — Прим. авт.) должны вести такой образ жизни: зимою они должны как можно больше есть, а пить как можно меньше; питьем пусть будет вино, возможно, менее разбавленное, а пищею хлеб и все жареные блюда; но зелени в это время года должно употреблять как можно меньше. От такого образа жизни тело будет наиболее теплым и сухим. Но когда настанет весна, больше следует вводить в себя напитков, именно вина, разведенного большим количеством воды, и пить глотками, а кушанья должно употреблять более мягкие и поменьше; хлеб совсем устранить, а употреблять мазу; также следует устранить мясо и все жареное заменить вареным. Также и зеленью следует пользоваться уже немного, чтобы человек приготовился к лету, употребляя более мягкие кушанья; мясо вареное, овощи вареные и сырые и напитки, как можно в большем количестве и как можно более разведенные; и это делать постепенно, чтобы не было сразу большой перемены. Летом же должно питаться как мягкой мазой (маза представляла собой пресное тесто для выпечки ячменных лепешек или хлеба, замешенное на воде без закваски. — Прим. авт.), так и питьем обильным и разведенным и всеми овощами вареными; всем этим должно пользоваться летом, чтобы тело было влажное и мягкое, потому что это время года теплое и сухое и оно делает тела горячими и сухими. Поэтому и нужно охранять их от этого вот этим установленным образом жизни…»

Основы современной медицинской доктрины

Греки считали, что режим питания здорового и больного человека должен различаться, что свидетельствует о существовании у них четкого представления о необходимости использования лечебного питания в качестве неотъемлемой части лечения больного.

Например, Гиппократ отмечал, что «медицинское искусство не было бы открыто и его бы не искали (да и не было бы в нем никакой нужды), если бы для больных людей был полезен тот же самый образ жизни и та же пища, которую едят и пьют здоровые, и весь их режим и если бы не было для них ничего лучшего… Сама необходимость заставила людей искать и открывать медицинское искусство, потому что предложенные больным пища и питье, какие предлагались и здоровым, не оказались полезными, как и в настоящее время не оказываются полезными».

Влияние этого подхода Гиппократа к использованию питания при лечении можно обнаружить в современной российской медицинской доктрине и современном российском законодательстве. Согласно современной российской медицинской доктрине лечебное питание признаётся неотъемлемой частью врачевания, а коррекция недостаточности питания — одним из обязательных лечебных приемов в комплексной терапии больного. Подобная коррекция осуществляется на основе соотношения физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии с аналогичными потребностями здорового человека. Для этого в физиологические пропорции нутриентов, характерные для питания здорового человека, вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровню и характеру метаболических нарушений.

Многотысячелетний опыт врачевания, нашедший свое отражение в мифах, обычаях, этических правилах и правовых нормах, — фундамент положений Статьи 39 «Лечебное питание » Федерального закона № 323-ФЗ

Основы современного законодательства

Что же касается норм современного российского закона, которые регулируют лечебное питание и на конкретное содержание которых очевидным образом повлияла современная российская медицинская доктрина, то они содержатся в статье 39 «Лечебное питание» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей:

«1. Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.

2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
4. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

В основе норм лечебного питания , утвержденных

Минздравом, — аспекты гиппократова подхода

АСПЕКТЫ ГИППОКРАТОВА ПОДХОДА

Из содержания положений статьи 39 Основ о здоровье можно заключить, что ее нормы ориентируют на применение ряда аспектов гиппократова подхода (с учетом новых достижений науки и развития технологических возможностей). Они, в частности, предполагают индивидуализацию охраны здоровья (лечения) человека путем предоставления лечебного питания, учитывающего физиологические потребности организма конкретного пациента и механизмы развития у него заболевания. Причем самые базовые принципы подобного (гиппократова) подхода, как говорилось ранее [см. миф индейцев мундуруку об использовании в лечении подогретой рыбы (каратинги) в части 1, опубликованной в № 4 (20) журнала «ПД»], были известны, повидимому, уже в традиционном (архаическом) обществе. Все это свидетельствует о том, что фундаментом положений статьи 39 Основ о здоровье является многотысячелетний опыт врачевания, нашедший свое отражение в мифах, обычаях, этических правилах и правовых нормах.

Связь времен

Что же касается использованного в Основах о здоровье юридического подхода — закрепления в правовых актах высшей юридической силы правила об использовании питания (лечебного) в качестве неотъемлемой компоненты лечения больных, а также правила о применении надлежащего режима приготовления пищевых продуктов (их соответствующей технологической обработки), то подобный подход имеет в России значимые исторические предпосылки.

Лечебное питание петровских времен

Первый Петр I

Соответствующие правила (об использовании питания в качестве неотъемлемой компоненты лечения больных и применении надлежащего режима приготовления пищевых продуктов) можно, в частности, обнаружить уже в Уставе Морском, утвержденном 13 (24) января 1720 г. Петром I (далее — петровский Морской Устав). Они содержатся преимущественно в главе II «О ГенералКригс-Комиссаре» книги I части I раздела («разделения») I петровского Морского Устава (далее — Статус генерал-кригс-комиссара), в главе V «О Докторе при флоте» книги I части I раздела («разделения») I данного Устава (далее — Статус доктора при флоте), а также в главе X «о Лекаре» книги III части I раздела («разделения») I этого же Устава (далее — Статус лекаря).

Необходимо специально отметить, что Петр I не только утвердил Устав Морской, но и активно участвовал в его написании. На это непосредственно указывается в Преамбуле данного Устава: «…еже все чрез собственной Наш труд учинено и совершено»… Данное обстоятельство подтверждается и исследованиями В. И. Дмитриева.

Организация лечебного питания

Перейдем теперь к непосредственному анализу содержания правовых норм петровского Морского Устава, связанных с лечебным питанием. Генерал-кригс-комиссару пунктом 2 его Статуса предписывалось:

«Больных перевозить на госпитальные корабли и довольствовать пищею и питьем добрым, и лекарей понуждать их лечить. — Будучи во флоте, должен приказать Секретарям всякаго корабля подавать к себе росписи о состоянии людей. И если во оных явятся больные, а наипаче в прилипчивых болезнях, и таковых ему приказать немедленно перевозить на госпитальные корабли, обретающиеся во флоте. Где Генерал-Кригс-Комиссар повинен прилежание иметь, дабы оные больные снабдены были лекарствами, и доброю пищею, и питием, также понуждать Доктора и Лекарей, дабы они свое дело тщательно и неленостно отправляли».

Связь времен

Отметим здесь, что прообраз института специального транспортного средства («госпитального корабля»), в котором находились врачи, можно обнаружить уже в Древнем Египте. В частности, Ю. Я. Перепелкин указывает, что практически со времен основания Древнего Египта (еще около начала IV царского дома) в распоряжении древнеегипетских придворных врачей было особое судно. То есть идея петровского «госпитального корабля» имела достаточно глубокие исторические корни.

Прообраз современной диетсестры

Что касается доктора «при флоте», то пунктами 1 и 2 Статуса этого доктора ему предписывается при «надсматривании» больных в «госпитальном корабле»:

«1. …посещать поутру и ввечеру, купно с главным Лекарем [статус главного лекаря был в ряде аспектов подобен статусу современной старшей медицинской сестры (брата). — Прим. авт.] больных и раненых в госпитальном корабле и чаще, ежели кто когда в том будет иметь нужду, и осмотреть, как обвивают раненых.

2. Разделять больных по местам, велеть Лекарям (статус лекаря был в ряде своих аспектов подобен статусу современного среднего медицинского персонала — Прим. авт.) держать записку больным по нумерам, писать на картах о лекарствах и о пище больным. — Должен разделять больных по местам, каждой болезни особливо по нумерам, для лучшей надобности в лечении, равным же образом и раненых разделять, и велеть Лекарям держать каждому книгу, в которой записывать им больных, определенных им нумеров, которых болезни. Которые надлежит ему закреплять своею рукою, и должен писать на картах или на толстой бумаге цедули, которые надобно прилепить к постели каждого больного о лекарствах, какие которому когда давать; а на других картах надлежит подписывать пищу, какую давать тем, которым не надлежит ординарная».

Связь времен

Из содержания приведенных выше правовых норм Статуса доктора при флоте можно заключить, что питание больных уже в петровские времена считалось неотъемлемой частью лечебного процесса. Доктринальным источником этого правила являются, вероятнее всего, те же самые идеи (идеи Гиппократа), что нашли свое отражение в современных правовых нормах — в статье 39 Основ о здоровье.

Работа диетолога

Отметим теперь, что Статус доктора при флоте признаёт важным аспектом лечения больных периодическое осуществление доктором общего контроля за их состоянием. Эта периодичность непосредственно закреплена в данном Статусе: доктор вместе с главным лекарем должен посещать больных «поутру и ввечеру». Подобный контроль предполагает в качестве своей компоненты общее наблюдение за питанием пациентов. При этом закрепленная в Статусе доктора при флоте периодичность контроля не во всех случаях является жестко обязательной. Если «кто когда в том будет иметь нужду», то посещения должны быть более частыми. Таким образом, периодичность посещений, предусмотренную Статусом доктора при флоте, можно менять, но лишь в целях наилучшей охраны здоровья пациентов.

Особо следует обратить внимание на правило, которым установлено подчинение лекарей (среднего медицинского персонала) указаниям доктора — доктор может «велеть лекарям». Это позволяет предположить, что на «госпитальном корабле» должен был действовать единый медицинский коллектив, отношения в котором были во многом близки (по своему характеру) к тем, что в настоящее время регулируются нормами административного (или трудового) права.

ИСТОКИ ДОКУМЕНТООБОРОТА

Специальной юридической гарантией надлежащего исполнения членами соответствующего медицинского коллектива своих обязанностей, в том числе обязанностей, связанных с предоставлением больным надлежащего питания, является необходимость ведения медицинской документации, которая предусмотрена Статусом доктора при флоте. При этом доктор должен был самостоятельно вести данную документацию («закреплять своею рукою»).

Подобная обязанность была, как представляется, возложена на доктора в целях увеличения доказательственной силы документации и, соответственно, упрощения рассмотрения флотским начальством возникающих споров. В этой документации должны были особо отражаться случаи, когда больным необходимо не обычное, а лечебное питание — пища, «какую давать тем, которым не надлежит ординарная». Подобное правило предполагает существование у доктора определенных ориентиров в части выбора продуктов и блюд здорового (лечебного) питания, то есть представлений о тех видах питания (лечебного), которое позитивно влияет на здоровье больного.

Связь времен

Как отмечалось ранее (и будет еще раз подтверждено в дальнейшем), из общего содержания норм петровского законодательства, регулирующих лечебное питание, можно заключить, что данные нормы формировались, скорее всего, под влиянием (непосредственным и/или опосредованным) идей Гиппократа. Это позволяет предположить, что идеи Гиппократа служили и для доктора при флоте ориентирами в отношении выбора для больного необходимого ему вида здорового (лечебного) питания.

Обязанности петровских диетсестер

Контроль за конкретным состоянием питания больных, то есть специальный, а не общий контроль, петровский Морской Устав возлагал на лекарей (средний медицинский персонал), действующих на «госпитальном корабле». Лекарь, согласно пункту 4 Статуса лекаря, должен был:

«Смотреть в пище больным, а о худой доносить. — Должен смотреть, дабы больным пища была по определению давана добрая. А ежели случится в том недостаток, и о том он должен доносить Капитану и Секретарю корабельному».

Из содержания данных норм следует, что на лекаря в части питания больных были возложены лишь обязанности по контролю за их питанием, а организацией приготовления соответствующей пищи занимались капитан и секретарь «госпитального корабля». Именно их лекарь должен был информировать об обнаруженном «недостатке» в пище больных.

Наказания за нарушения

Противодействие коррупции

Пунктами 7 и 9 Статуса лекаря были предусмотрены следующие специальные составы правонарушений, предусматривающие юридическую ответственность лекаря за ненадлежащее поведение:

«7. Запрещается ему брать с больных. — Запрещается Лекарю ничего не брать с матросов и с солдат больных или раненых, под штрафом возвращения того, что возьмет и лишения своего жалованья… 9. Не поступать небрежением и презорством к больным. — Ежели Лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил, или какой уд отсек. Буде же леностию учинит, то знатным вычетом наказан будет, по важности и вине смотря, в суде».

Первый состав правонарушения был предусмотрен в целях предотвращения возникновения фактов коррупции со стороны лекаря (лекарю запрещались поборы с больных) и его наказания при выявлении таких фактов. При этом ответственность за данное правонарушение, несмотря на ее формально имущественный характер, устанавливается достаточно жесткая: правонарушитель лишается своего заработка (жалования). Подобный характер ответственности, затрагивающий жизнеобеспечение правонарушителя, то есть его личные блага, сближает ее, как представляется, с публично (уголовно)правовой ответственностью.

Уголовная ответственность

Ответственность становится еще более серьезной, если действия (поступки) лекаря в отношении больных характеризуются простой или грубой неосторожностью («небрежением и явным презорством»), если их последствие — это «бедство», причиняемое больным. В подобном случае Статус лекаря фактически распространяет на соответствующие виновные действия регулирование, содержащееся в уголовно-правовых нормах об ответственности за убийство и членовредительство («яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил, или какой уд отсек»).

Штраф за леность

Статус лекаря также содержит особый состав правонарушения, связанный с ситуациями, когда «бедство» больного стало следствием «лености» лекаря (то есть не его действия, а бездействия). Для этого состава предусматривается более мягкое наказание имущественного характера — «знатный вычет» (повидимому, из заработка).

Согласно Статусу лекаря размер подобного «знатного вычета» должен устанавливаться судом и зависеть от тяжести содеянного, а также степени вины правонарушителя. При этом никаких исключений для тех ситуаций, когда «леность» лекаря представляет собой неисполнение им обязанностей по контролю за надлежащим питанием, Статус лекаря не предусматривает.

Связь времен

Все это позволяет утверждать, что фактически уже петровским Морским Уставом в российское законодательство была введена достаточно дифференцированная конструкция специального медицинского публичного (уголовного) деликта, а также предусмотрено рассмотрение соответствующих дел в судебном порядке. Необходимо отметить, что для того случая, когда право-нарушителем является не лекарь, а доктор при флоте, петровский Морской Устав никаких специальных (медицинских) составов правонарушений не предусматривает.

С КОРАБЛЯ НА СУШУ

Если лечение осуществлялось на суше (а не на «госпитальном корабле»), то в подобных условиях становилось возможным — в целях гарантирования предоставления больным надлежащего питания — не только сделать соответствующее правовое регулирование более подробным, но и предоставить большие гарантии его реализации на практике. Такое регулирование было предусмотрено Регламентом о госпиталях и о должностях определенных при них комиссаров, докторов, писарей и прочих (далее — Регламент о госпиталях), который содержался в Регламенте об Управлении Адмиралтейства и верфи и части второй Регламента Морского от 5 апреля 1722 г. (он был также издан Петром I).

Пунктом 1 главы XLVII Регламента о госпиталях было, в частности, предусмотрено: «В портах везде надлежит быть госпиталям и для управления их Комиссарам, которым быть под дирекциею Генерал-Кригс-Комиссара».

Прообраз современного пищеблока

Регламентом о госпиталях также регулировались отношения по функционированию в госпитале «поварни», в которой готовилось питание для больных. Пунктом 16 главы XLVII Регламента о госпиталях было предусмотрено:

«Для больных надлежит иметь посуды: котлы медные, в которых варить, так велики, чтоб мочно было на пятьдесят человек варить, и двум человекам носить с пищею, и чтоб края были высоки, дабы не расплескалось, и с кровлями, и чтоб всегда вылужены, и с прочею мелкою nocудою, как уполовники и спицы железные, чем мясо вынимать. Поварню иметь посреди госпиталя, дабы во все стороны было равно носить пищу, и в ней таганы для ставленья котлов, и прочие инструменты, что надлежит к поварне…».

Кроме того, в подпункте 3 пункта 10 главы XLVII Регламента о госпиталях предусматривалось:

«Для поварен иметь поваров и работников, сколько пристойно».

Пунктом 9 главы XLVII Регламента о госпиталях специально регулировались отношения по поставке пищевых продуктов для целей питания больных:

«О подряде в госпиталь хлеба и мяса. Содержанным в госпиталях больным печеной хлеб и мясо свежее подряжать, и о том договариваться с промышленниками, чтоб ставили во весь год, сколько потребно будет, уставя среднюю цену».

Таким образом, уже в начале XVIII в. в России действовали утвержденные государством правила об обязательном наличии в госпитале «поварни», о ее специальном пространственном расположении, о существовании в «поварне» определенного инвентаря («инструментов») и штата сотрудников, а также были предусмотрены условия закупки пищевых продуктов для нужд госпиталя (больных).

Не аутсорсинг, а свое

Соответствующие «поварни» (аналог современных пищеблоков) должны были находиться в составе, а не вне больниц («госпиталей»), располагаясь фактически в центре больничного пространства. Подобное расположение преследовало, как представляется, цели достижения и «транспортного удобства», и обеспечения больных горячим (а не остывшим) здоровым (лечебным) питанием — неотъемлемой компонентой лечебного процесса.

Штат поварни

Специальной правовой нормой предусматривалось наличие на «поварнях» (пищеблоках) достаточного количества («сколько пристойно») профессионалов в сфере кулинарии — «поваров», а также вспомогательного персонала («работников»).

Кроме того, в правовых нормах предусматривалось обязательное наличие в «поварне» конкретных (основных) видов специального инвентаря («инструментов»), предназначенного для приготовления пищи, например «котлов» и «таганов» для их «ставления», а также иного необходимого инструментария («прочие инструменты, что надлежит к поварне»).

Бесплатная медицина в «Петровском» госпитале

Подобное внимание публичной власти к приготовлению лечебного питания для больных, находящихся в госпитале, а также значительный уровень конкретики в приведенных выше нормах позволяют утверждать следующее. И внимание власти, и закрепление конкретики в «петровских» нормах о здоровом (лечебном) питании в госпитале (и на «госпитальном корабле») были, как представляется, в немалой степени обусловлены тем, что меры по организации предоставления здорового (лечебного) питания преследовали публичную цель. Она связана с оказанием медицинской помощи больным и раненым, которые решали военные задачи государства. При этом приготовление здорового (лечебного) питания в госпитале (и на «госпитальном корабле») в части отношений с пациентами имело некоммерческий характер. На это прямо указывает приведенная ранее норма Статуса лекаря, которая вводит публично (уголовно)правовую ответственность за поборы с пациентов.

Таким образом, режим приготовления здорового (лечебного) питания в «петровском» госпитале обладает рядом черт режима некоммерческого коллективно-предназначенного приготовления пищи, который был известен еще традиционному (архаическому) обществу и также преследовал публичные цели.

КАК ПРИ ПЕТРЕ

Сравним теперь приведенные выше «петровские» нормы с современным регулированием отношений по приготовлению питания для больных, находящихся в больнице, а именно с нормами (правилами):

• о расположении пищеблока больницы;
• о присутствующем в нем инструментарии для приготовления пищи;
• о соответствующем персонале.

Как представляется, «петровский» правовой режим приготовления пищи в госпитале в ряде своих значимых аспектов близок к правовому режиму приготовления пищи, действующему в современных публичных (государственных и муниципальных) больницах. Во многом это обусловлено тем, что современный режим, так же как и «петровский», является некой формой режима коллективно-предназначенного приготовления пищи, о чем свидетельствуют следующие обстоятельства.

Вопервых, соответствующий современный режим носит — при оказании гражданам бесплатной медицинской помощи — некоммерческий характер. При этом оказание подобной помощи представляет собой то направление деятельности публичных (государственных и муниципальных) больниц, которое является для них основным.

Вовторых, современные публичные больницы решают, массово оказывая своим пациентам бесплатную медицинскую помощь, задачу охраны здоровья населения, которая в настоящее время рассматривается в качестве публичной задачи (то есть задачи российского государства).

Эти обстоятельства служат значимыми предпосылками для применения в современных медицинских публичных (государственных и муниципальных) больницах режима коллективно-предназначенного приготовления пищи.

Наследие петровских времен — от поварни к пищеблокам, от медных котлов к посуде из нержавеющей стали и неизменный термин — «Котел»

Сходство в деталях

СанПиНы и приказы

Более четкое представление о сходстве и различиях между «петровскими» правовыми нормами о приготовлении здорового (лечебного) питания и соответствующими современными российскими правовыми нормами можно получить, обратившись непосредственно к содержанию современных российских правовых норм.

Современные российские правовые нормы, регулирующие приготовление здорового (лечебного) питания, содержатся, в частности, в следующих документах:

1. Нормы санитарно-эпидемиологического характера — в пунктах 14.1–14.33 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», которые введены в действие постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58.
2. Нормы медицинского характера, присутствующие:

• В Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, Порядке контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении, Рекомендациях по оборудованию пищеблока и буфетных, транспортировке готовой пищи и иных нормах, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».
• Нормах лечебного питания, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2003№ 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (с изм. от 21.06.2013, приказ № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»).
• Нормах питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, утвержденных Приказом Минтруда России от 13.08.2014 № 552н «Об утверждении рекомендуемых норм питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме».
• «Семидневных меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации», В. А. Тутельян, М. М. Г. Гаппаров, А. К. Батурин и др., 2014 г.(далее — Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет).

Специально отметим, что питание граждан пожилого возраста и инвалидов, находящихся в учреждениях (отделениях) социального обслуживания, должно — в юридически обязательном порядке — обладать характером здорового (лечебного) питания. На это указывает, в частности, то обстоятельство, что практически все современные российские организации социального обслуживания населения, в которых пациенты находятся на стационарной основе, имеют лицензии на медицинскую деятельность, то есть обладают кроме статуса организаций социального обслуживания населения дополнительно еще и статусом медицинских организаций.

Из поварни в пищеблок

Можно убедиться, что общая структура построения комплекса норм, действовавших во времена Петра I, и комплекса тех норм, что действуют в настоящее время (но не конкретное содержание данных норм), во многом аналогична.

При этом, так как организация здравоохранения не стояла на месте, то, например, «поварня», находящаяся «посреди госпиталя», сейчас превратилась в пищеблок медицинских организаций, который следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных, согласно пункту 14.1 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10.

Все те же котлы

Медные же «котлы», присутствующие в петровском законодательстве, превратились в современных нормах санитарно-эпидемиологического характера в «посуду из нержавеющей стали» (пункт 14.12 главы I СанПиН 2.1.3.2630-10). Хотя справедливости ради необходимо отметить, что термин петровского времени «котел» все же сохранился в некоторых современных правовых нормах. Но это нормы не санитарно-эпидемиологического, а медицинского характера. Они представляют собой нормы о лечебном питании больных и связаны не непосредственно с санитарно-эпидемиологическим благополучием (то есть с безопасностью населения), а с лечением больных — с качеством оказываемой им медицинской помощи (см., например, подпункт а пункта 2 «Порядка контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении», утвержденного приказом № 330, и подпункт а пункта 2 «Рекомендаций по оборудованию пищеблока и буфетных», утвержденных приказом № 330).

Медики оказались консервативнее (похорошему) санэпидемврачей. Они сохранили в своих правовых актах старое наименование соответствующей посуды — «котел», которое более четко указывает на функционально-технологическое предназначение соответствующей посуды, а именно на то, что эта посуда, представляющая собой большой (а не маленький) металлический сосуд для варки пищи, нагревания воды и т. п. (см. значение слова «котел» в: Ушаков Д. Н. Толковый словарь современного русского языка. — М., 2013. — С. 249), будет использоваться в режиме не семейно, а коллективно-предназначенного приготовления пищи.

Подобное наименование сразу — в силу массовости возникающих рисков — ориентирует на необходимость (и свидетельствует об обоснованности) применения особых, более жестких и унифицированных форм контроля за качеством пищи, приготовляемой в целях надлежащего лечения пациентов больницы. Отметим, что за их состояние здоровья непосредственно отвечают врачи больницы, а не санэпидемврачи.

Новые кадры

Что же касается персонала «поварен», то в настоящее время к нему, в частности, добавились шеф-повар и старший повар (заведующие производством) (см., например, «Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденную приказом № 330, и «Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении», утвержденный приказом № 330).

Также появилась еще одна категория лиц, связанных с питанием больных, — это буфетчицы, ввиду включения в состав больниц таких подразделений, как буфетные (см., например, «Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных», утвержденный приказом № 330).

Наличие в больницах буфетных и буфетчиц позволяет каждому пациенту дополнить режим коллективно-предназначенного приготовления пищи, действующий, по общему правилу, в больницах, элементами режима ее семейно (индивидуально)- предназначенного приготовления. Отметим, что один из вариантов подобного комплексного режима приготовления пищи существовал, как говорилось ранее, и в архаическом обществе.

Режим питания

Рассмотрим еще один аспект приготовления здорового (лечебного) питания для пациентов больниц, который зачастую подвергается регулированию, а именно периодичность приготовления и/или предоставления пищи пациенту.

В правовых нормах петровского Регламента о госпиталях предусмотрено: «Пищу для больных по вся дни по дважды». В ныне же действующем правовом регулировании закреплено не двухразовое, а четырехразовое питание. Согласно «Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденной приказом № 330, во всех медицинских учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, а по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание.

Семидневные меню: от Гиппократа к Петру Еще одним аспектом приготовления здорового (лечебного) питания, подвергаемым правовому регулированию, служит перечень приготовляемых блюд. Этот перечень содержит наименования пищевых блюд, предоставляемых пациенту. Как говорилось ранее, соответствующий перечень можно обнаружить уже у Гиппократа. С точки зрения права этот гиппократов перечень представляет собой некую предпосылку (предшественника) «петровского» и современного правового регулирования — предпосылку, выступающую в форме обычая (этических правил). Причем, согласно Гиппократу, содержание соответствующего перечня должно различаться в зависимости от времени года. Последнее обстоятельство учтено в «петровском» законодательстве. В частности, в правовых нормах Регламента о госпиталях предусмотрено:

«Во время весны, зимы и глубокой осени каша овсяная или яшная с маслом свежим, а во время лета и не глубокой осени, пока травы еще держаться могут, употреблять капусту, снить, крапиву и прочия огородныя травы, переменяя с кашами, и по приказу доктора или лекаря».

Подобное содержание данных правовых норм позволяет предположить, что их автор был непосредственно или опосредованно знаком с произведениями Гиппократа, предусматривающими дифференциацию состава блюд здорового (лечебного) питания в зависимости от времени года.

Отметим, что современное правовое регулирование также признаёт необходимость юридического закрепления соответствующих перечней (хотя последние могут и не использовать дифференциации блюд в зависимости от времени года). В частности, «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет» содержат перечень следующих блюд: каши, супы, капуста тушеная, компоты и т. д. Однако, в отличие от перечня блюд, присутствующего в Регламенте о госпиталях, аналогичный перечень, закрепленный в «Семидневных меню для основных вариантов стандартных диет», не предусматривает дифференциации блюд в зависимости от времени года.

Современные нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава № 395Н, схожи с «Петровскими» нормами по форме и частично по содержанию

Нормы лечебного питания:

форма и содержание

Правовые нормы Регламента о госпиталях содержат перечень и нормы (нормативы) пищевых продуктов, используемых для целей приготовления здорового (лечебного) питания пациентам госпиталя: «А поскольку чего на человека надлежит варить в день, тому при сем та Табель». Эта «Табель» (таблица) имеет следующий вид — см. врезку «Нормы лечебного питания петровских времен».

В настоящее время нормы лечебного питания утверждены Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Эти нормы имеют сходную с «петровской» (табличную) форму, но обладают во многом иным, по сравнению с «петровским», медицинским содержанием.

НЕ ПЕТРОВСКАЯ СТРОГОСТЬ

Отметим теперь, что современное правовое регулирование приготовления лечебного питания, в отличие от «петровского», имеет следующую юридическую особенность. Закрепление периодичности приготовления и/или предоставления пациенту питания, перечня приготовляемых блюд, а также перечня и норм (нормативов) пищевых продуктов осуществляется не нормативно-правовым актом высшего органа государственной власти, а подзаконным нормативно-правовым актом. Это свидетельствует о снижении в настоящее время, по сравнению с «петровскими» временами, юридической силы актов, содержащих соответствующее правовое регулирование.

Литература:

• Берлев О. Д. Общественные отношения в Египте эпохи Среднего царства. — М., 1978.
• Берлев О. Д. Трудовое население Египта в эпоху Среднего царства. — М., 1972.
• Гиппократ. О здоровом образе жизни / Гиппократ. Избранные книги. — М., 1936.
• Гиппократ. О древней медицине / Гиппократ. Избранные книги. — М., 1936.
• Диодор Сицилийский. Историческая библиотека. Кн. I, 82. Перевод приведенного отрывка с древнегреческого выполнен А. Г. Алексаняном по изданию: TLG 0060 001 = Bibliotheca historica (lib. 1–20), ed. F. Vogel and K. T. Fischer (post I. Bekker & L. Dindorf), Diodori bibliotheca historica, 5 vols., 3rd ed. Leipzig: Teubner, 1:1888; 2:1890; 3:1893; 4–5:1906 (repr. Stuttgart: 1964).
• Дмитриев В. И. История корабельного (морского) устава. — Л., 1984.
• История Древнего Востока. Ч. 2. Передняя Азия. Египет. Под ред. Г. М. Бонгард-Левина. — М., 1988. С. 344, 347–349, 373 и 398; Берлев О. Д. Трудовое население Египта в эпоху Среднего царства. — М., 1972.
• Перепелкин Ю. Я. История Древнего Египта. — СПб., 2000.
• Перепелкин Ю. Я. О деньгах в древнейшем Египте //Древний Египет (сб. ст.). — М., 1960.
• ПСЗРИ, том 6, п. 3485. — СПб., 1830.
• Тутельян В. А., Вялков А. И., Разумов А. Н. и др. Научные основы здорового питания. — М., 2010.

Продолжение публикаций из цикла «Правовые режимы приготовления лечебного питания: от современного общества к традиционному и обратно»

в следующих выпусках журнала!