Мотивация пациента, слаженная работа врача-диетолога, фитнес-тренера, массажиста и психотерапевта — основные аспекты успешного похудения.

Пациентка Г., 34 года, домохозяйка

Клинический диагноз: экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст., ожирение смешанного типа, гиперхолестеринемия.

Сопутствующий диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей 1-й ст., дисфункция вегетативной нервной системы.

Первичный осмотр врача-диетолога

26.11.2014

Анамнез жизни и заболевания

Избыточный вес появился в 2007 г. после первых родов. Масса тела в 2008 г. был 78 кг при росте

155 см. ИМТ = 32,5 кг/м2 (ожирение 1-й ст.). Норма 77 ИМТ = 18,5–24 кг/м2. Объем талии — 99 см (норма до 80 см). Объем бедер — 118 см. Пыталась похудеть благодаря физическим нагрузкам и рациональному питанию, подобранным самостоятельно. Результат был достигнут спустя 2 года, удалось понизить показатель массы тела на 8 кг — до 70 кг (ИМТ = 29,2 кг/м2 —избыточная масса тела).

В 2013 г. после рождения второго ребенка показатель массы тела вернулся к 79 кг из-за малоподвижного образа жизни, повышенного аппетита, употребления сладкого и мучного в избыточным количестве, преимущественно в вечернее время.

В ноябре 2014 г. пациентка Г. обратилась к врачудиетологу за помощью подобрать рациональное питание для коррекции веса с жалобами на избыточную массу тела, снижение активности, появление одышки при незначительной нагрузке.

История жизни (Anamn esis vita e)

Пациентка Г. родилась в 1980 г. от первой срочной беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Менструации с 13 лет. Регулярные, безболезненные, не обильные. Замужем с 2005 г., три беременности, закончившиеся рождением двух здоровых детей, одна внематочная беременность.

Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, хронический бронхит, эрозивный гастродуоденит, краснуху, ветряную оспу, миопию слабой степени, варикозное расширение вен нижних конечностей. В анамнезе — сезонный ринит на пыльцу некоторых растений.

Пищевой анамнез: питание не регулярное, высококалорийное. Непереносимость продуктов питания отрицает, аллергические реакции на продукты питания отсутствуют.

Материально-бытовые, жилищные и санитарногигиенические условия в течение жизни считает удовлетворительными. В настоящий момент домохозяйка. Вредные привычки отрицает.

Объективно

Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип нормостенический, осанка прямая, походка быстрая. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 °С.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, стрии отсутствуют. Отеков нет. Множество сосудистых звездочек на бедрах и голени. Влажность кожи и тургор нормальные. Подкожно-жировая складка развита чрезмерно на животе, спине, руках, бедрах. Лимфатические узлы не увеличены в местах пальпации.

Костная система без особенностей. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, частота дыхания 17 в минуту. Перкуторно-легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание, хрипов нет. При незначительной физической нагрузке частота дыхания увеличивается до 30 в минуту, одышка.

Со стороны сердечно-сосудистой системы нарушений не выявлено, при аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Частота дыхания 70 в минуту, артериальное давление 133/69 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный. При осмотре живот правильной формы, при пальпации отмечается увеличение подкожно-жирового слоя в области живота. При методической пальпации по Образцову-Строжеско патологической перистальтики, болезненности нет, кишечник не пальпируется. Стул регулярный, опорожнение кишечника полное ежедневное.

Область почек не изменена. Мочеиспускание не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Тремора рук нет. Глазные симптомы отрицательные.

Оценка антропометрических показателей

• Рост 155 см.
• Масса тела 79 кг.
• ИМТ 32,9 кг/м2 (норма ИМТ = 18,5–24 кг/м2).
• Тип телосложения — нормостенический.
• Окружность плеча — 33 см.
• Окружность грудной клетки — 97 см.
• Окружность талии — 88 см.
• Окружность живота — 103 см.
• Окружность таза — 115 см.
• Окружность бедра — 68 см.

Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет повышенного веса.

Кожно-жировая складка (калиперометрия)

Живот — 5,6 см (норма < 2,5 см).

Нижний угол лопатки — 4 см (норма < 2,0 см).

На первой консультации пациентке было проведено:

• Оценка фактического питания.
• Биоимпедансометрия (результаты см. на рис. 1).
• Лабораторные и инструментальные исследования.

Рис. 1. Биоимпедансный анализ. 26.11.2014

Оценка фактического питания

С помощью тест-опросника проведена оценка пищевого поведения (см. «Анкета пациента. Часть III»).

Пищевой анамнез: питание не регулярное, высококалорийное, повышение аппетита, употребление сладкого и мучного в избыточном количестве, преимущественно в вечернее время. Непереносимость продуктов питания отрицает, аллергические реакции на продукты питания отсутствуют.

Фактическое питание пациентки: завтрака нет; перекус — булочка с чаем; на обед жареное мясо с пюре, салат оливье, чай с печеньем и конфетами; на ужин макароны по-флотски, чай с пирожным; поздний ужин — булочка с молоком.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови, мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,0 ммоль/л (при норме до 5,2), глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, ТТГ, Т4 свободный — в пределах нормы.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости и почек: диффузные изменения поджелудочной железы.

УЗИ щитовидной железы — без патологии.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 72 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена.

Заключение первичного осмотра

У пациентки установлен диагноз «экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст», ожирение смешанного типа.,«гиперхолестеринемия».

ИМТ = 32,9 кг/м2 при норме ИМТ = 18,5–24,0 кг/м2 .

Оценка результатов биоимпедансометрии

(см. рис. 1)

Жировая масса пациентки — 33 кг при возрастной норме до 15,5 кг. Излишки составляют 18 кг жирового компонента до нормы.
Рекомендуется уменьшение жировой массы тела не более 2 кг в месяц.
Запланирована программа снижения веса на 9 месяцев с контрольной массой тела 61 кг (–18 кг жировой массы).

ПЛАНИРУЕМОЕ ВРЕМЯ УСПЕХА — СЕНТЯБРЬ 2015 ГОДА
9 МЕСЯЦЕВ — МИНУС 18 КГ ЖИРОВОЙ МАССЫ

Активная клеточная масса пациентки — 24,2 кг, что является нормой показателя, который оценивает состояние обмена веществ, а также потребления белков в питании.
Процентная доля активной клеточной массы в тощей массе, показатель физической работоспособности 52,6 %, что соответствует возрастной норме в 50–56 %.
Скелетно-мышечная масса также находится в пределах нормы — 20,5 кг.
Общая жидкость 33,7 кг в пределах нормы (21,6–34,9 кг), процент жировой массы от массы тела 41,7 % подтверждает наличие ожирения (возрастная норма 19–29 %). Окружность талии и окружность таза больше нормы на 8 см.
Удельный обмен веществ не нарушен — 793 ккал/м2 (норма > 770 ккал/м2).

Рекомендуемый рацион

С учетом результатов обследования и полученных данных подобран индивидуальный рацион питания (см. «Назначенный рацион питания для пациентки Г.»).

Особенности изменения пищевых привычек:

• Обязательный завтрак.
• Соблюдение по часам трех основных приемов пищи: завтрака, обеда, ужина.
• Строго три перекуса.
• Замена высококалорийных продуктов питания продуктами с умеренной и низкой калорийностью, с преобладанием белков, витаминов.

Режим физических нагрузок

Занятия с персональным тренером в тренажерном зале 2–3 раза в неделю + плавание / занятия на эллипсоиде 2 раза в неделю.

Питание и тренировки

До физических нагрузок прием пищи должен быть не ранее чем за 1,5–2 часа. Если это анаэробная или интервальная (аэробно-анаэробная) тренировка, то прием пищи должен состоять из продуктов, содержащих сложные углеводы и белок. Это поможет сохранить мышечную массу и поддерживать уровень глюкозы в крови на протяжении тренировки.
После тренировки необходимо выпить белковый напиток со смесью белковой композитной сухой (российский диетический продукт, содержащий от 40 до 75 % белка). Данная рекомендация актуальна в первую очередь для тех, у кого есть нехватка скелетно-мышечной массы и кто занимается тренировками с отягощением. Весь белок, поступивший в первый час после нагрузки, пойдет на построение мышечной массы.
Во время занятий физическими нагрузками необходимо поддерживать водный баланс организма, поэтому обязательно нужно пить воду мелкими глотками на протяжении всей тренировки 300–500 мл, благодаря этому сердцу будет легче работать. В остальное время нужно пить воду за 30 минут до еды и через 40 минут после еды, в расчете 35 мл/кг. Вода — необходимый нутриент для поддержания обмена веществ, так как почти все химические реакции в организме происходят с ее участием.

Мотивация

Пациентка мотивирована. Мотивация — улучшить внешние данные (похудеть), улучшить здоровье, снизить риски развития заболевания.

Консультации со специалистами

Составлен план консультаций. В лечении пациентки будут принимать участие врач-диетолог, эндокринолог, терапевт (в одном лице) и психотерапевт.
Задача диетолога: наблюдение за состоянием пациента, его питанием, оценка полученных анализов, назначение дополнительных препаратов с учетом полученных данных, отслеживание результата.
Психотерапевт отвечает за стойкую мотивацию до конца курса ведения пациента к поставленной цели.

Задачи первой консультации для врача-диетолога: выявить мотивации пациента, цели обращения к диетологу, провести оценку фактического питания, оценку образа жизни, привычек питания. Проводится антропометрия и биоимпедансометрия.
Первая консультация — одна из самых важных, так как необходимо выяснить как можно больше информации о пациенте, наладить с ним доверительные отношения. Доверие врачу — залог успеха пациента!
Также на первой консультации важно дать рекомендации по физическим нагрузкам: с каких физических нагрузок лучше начать, как менять тренировочный процесс с каждым месяцем (врач-диетолог не определяет виды упражнений, он дает общие рекомендации по видам нагрузок).
Проводится оценка лабораторных и инструментальных методов обследования. Затем проводится подробный разбор всех важных макронутриентов: белков, углеводов, жиров, клетчатки, воды, минералов, витаминов. 

Для пациента необходимо составить индивидуальный перечень продуктов.
С учетом результатов, полученных на первой консультации, к следующей встрече с пациентом составляется индивидуальный рацион здорового питания.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА. 26.11.2014

Цель консультации — сформировать у пациента навык здорового питания. Для этого был выбран практический способ — совместный поход с пациентом в продуктовый магазин для выбора продуктов на неделю.
Пациентке даны рекомендации, на что нужно обращать внимание при выборе продуктов, что должно быть написано на этикетке, какие продукты наиболее полезны, чем отличаются продукты одного вида в зависимости от состава и производителя.
Пациентка при выборе продуктов не обращала внимания на такие моменты, как состав продуктов. Например, на полке магазина лежит масло сливочное и спред сливочно-растительный, для многих покупателей все это и есть масло (искусно оформленная этикетка вводит в заблуждение), только одно дороже (масло сливочное), другое дешевле (спред). Но если посмотреть состав, то станет понятно, что это за продукт, так как согласно Техническим регламентам Таможенного союза сливочное масло — масло, изготовленное из коровьего молока, в котором массовая доля жира составляет не менее 50 % (глава 2, статья 5 ТР ТС 033/2013); спред — эмульсионный жировой продукт с массовой долей общего жира не менее 39 %, изготавливаемый из молочного жира, и/или сливок, и/или сливочного масла и немодифицированных и/или модифицированных растительных масел или только из немодифицированных и/или модифицированных растительных масел с добавлением или без добавления пищевых добавок и других пищевых ингредиентов (глава 2, статья 2 ТР ТС 024/2011).
Второе, на что стоит обратить внимание, — это показатели пищевой ценности пищевой продукции, указанные в маркировке пищевой продукции (белки, жиры, углеводы и калорийность). Особенно эта информация важна для желающих постройнеть. Например, пациентка Г. ранее не обращала внимания на эти показатели.
Следующее, что должно насторожить, — срок годности продуктов питания, например, нужно выбирать молочные продукты со сроком годности 7–10 суток, так как со сроком более 1 месяца вероятность пользы этих продуктов мала.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. 22.12.2014

На начальном этапе работы с пациентом важно участие психотерапевта (психолога) в лечебном процессе.
Пациенту легко соблюдать рекомендации диетолога первое время. Однако первичной мотивации хватает в лучшем случае на пару месяцев. Для дальнейшей эффективной работы потребуется помощь психотерапевта, чтобы отыскать более глубокую и значимую мотивацию, необходимую для достижения окончательной цели. Привлекать специалиста стоит тогда, когда вы начнете понимать, что уровень мотивации пациента снижается.
Консультация пациентки Г. проходила совместно с врачом-диетологом и психотерапевтом в фитнесцентре.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА. 12.01.2015

ИМТ = 31,3 кг/м2
(норма ИМТ = 18,5–24 кг/м2).
Масса тела = 75,2 кг (–3,8 кг).

Оценка результатов биоимпедансометрии (см. рис. 2)

За первые 1,5 месяца уменьшение жирового компонента на 2,3 кг, 1,1 кг — за счет жидкости. Это показатели эффективности применяемой программы. На фоне общего снижения массы тела у пациентки имело место снижение скелетно-мышечной массы на 800 г и снижение активно-клеточной массы на 400 г. Эти показатели свидетельствуют о несбалансированности разработанного рациона по содержанию пищевого белка или нарушении при реализации программы пациентом и уменьшении включения в состав ежедневного пищевого рациона белковых продуктов. Пациентке даны рекомендации ежедневного весового контроля потребления белковых продуктов.

Коррекция рациона

Разбор дневника питания

1. Работа над ошибками в питании, которые допустила пациентка.

Примеры ошибок:

• Частое употребление в течение дня свежеотжатых соков. У свежеотжатых соков высокий гликемический индекс, а скачки гликемического индекса повышают глюкозу в крови, при этом повышается выработка инсулина, за этим следует увеличение жирового компонента. Именно поэтому свежеотжатые соки были заменены фруктами. Они насыщены клетчаткой, за счет которой углеводы усваиваются медленнее.
• Пренебрежение белковыми перекусами и снижение порции белка во время основного приема пищи. Эта ошибка в питании способствует замедлению обмена веществ (снижение скелетно-мышечной массы и активно-клеточной массы). Рекомендовано включение в пищевой рацион ежедневно не менее 20 г смеси белковой композитной сухой (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 из расчета 50 г белка в 100 г смеси).

2. Разнообразие питания. Включение в рацион новых блюд (рецептов). Например, жареная курица с кожей на масле была заменена курицей без кожи, запеченной в фольге. Майонезные салаты были заменены овощными салатами с заправкой низкожирной сметаной или оливковым маслом.

Коррекция питания проводилась с учетом показателей биоимпедансометрии. К питанию и тренировкам пациентки добавлены специализированные продукты питания для поддержания и сохранения мышечной массы, а также для лучшей переносимости физических нагрузок.
В дни тренировок с отягощением пациентке рекомендовано употребление смеси белковой композитной сухой (СБКС).

Согласно ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие», СБКС — это пищевые продукты, представляющие собой порошкообразные смеси с содержанием белка от 40 до 75 %. В медицинских учреждениях и учреждениях соцзащиты Российской Федерации на протяжении 20 с лишним лет применяется СБКС с содержанием 40 г белка в 100 г смеси [в 2013 г. этот вид продукции включен Минздравом России в нормы лечебного питания для обязательного применения (приказ № 395н), в 2014 г. включен Минтрудом России в состав рекомендуемых норм питания при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания (приказ № 552н)]. В амбулаторной практике также применяется СБКС, но содержание количества белка в продукте может быть уже больше 40 г.

Итак, после тренировки с отягощением рекомендовано пациентке употребление СБКС 20 г (4 ч. л. с верхом) на стакан питьевой воды в первые 20 минут по окончании физических нагрузок 3 раза в неделю.
Каждая последующая консультация проводилась 1 раз в месяц. Оценивались результаты биоимпедансометрии и антропометрии.

Помощник в похудении

В настоящее время в амбулаторной практике применяется продукт отечественного производства смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутримун» (в 100 г смеси 50 г белка высокой биологической ценности), обеспечивающая эффективное восполнение белка, необходимого организму, без увеличения объема рациона и дополнительной нагрузки на желудочно-кишечный тракт.
Эффективность продукта подтверждена двухгодичными исследованиями в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». Согласно данным учреждения, у больных с сахарным диабетом 2-го типа, принимавших эту смесь, на фоне общего улучшения самочувствия отмечалась положительная динамика биохимических показателей (в частности, снижался уровень постпищевой гликемии, общий уровень холестерина, в том числе липопротеинов низкой плотности на 20 %). Пациенты с избыточной массой тела, находившиеся на низкокалорийной диете с включением СБКС «Дисо®» «Нутримун», легче переносили диетические ограничения, у них снижалось чувство голода, легче было контролировать аппетит.
В данном продукте содержатся незаменимые аминокислоты, которые не могут синтезироваться в организме, их можно рассматривать как основное топливо для мышц, которое повышает спортивные показатели, способствует замене жировой массы мышечной, улучшает состояние здоровья.

Второй помощник в похудении — специализированный пищевой продукт для питания спортсменов L-карнитин. Перед аэробными тренировками пациентке было рекомендовано принимать L-карнитин 60 000 мг, 500 мл, по 15 мл за 20 минут до начала занятий.
Область применения данного продукта (согласно его свидетельству о государственной регистрации): рекомендуется для питания спортсменов в период интенсивных тренировок в дополнение к основному рациону в соответствии с программой, разработанной для данных видов спорта, под наблюдением спортивного врача или специалиста по спортивному питанию.

Ликвидатор подкожного жира

L-карнитин эффективен для снижения веса во время физической нагрузки. Это природное вещество, которое доставляет жир к мышцам, где он сжигается с выделением энергии. L-карнитин играет огромную роль в обмене жиров. В результате повышается выносливость во время тренировок и значительно повышается обеспечение клеток кислородом. L-карнитин усиливает синтез белка и транспорт жирных кислот в митохондрии, где они сгорают с образованием энергии. И главное замечание — без физических нагрузок L-карнитин никак не повлияет на вес! Тренировки и только тренировки.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА. 23.02.2015

Отмечен высокий уровень комплаентности пациентки. Полученный промежуточный результат великолепен.
ИМТ = 29,6 кг/м2.
Масса тела = 71 кг (–8 кг).

Оценка результатов биоимпедансометрии (см. рис. 3)

Жировая масса — –6,6 кг.
Активно-клеточная масса — –0,1 кг, незначительная потеря.
Доля активной клеточной массы увеличилась благодаря физическим нагрузкам и составила +1,4 %.
В итоге удельный обмен веществ вырос на 36 ккал/м2, скорость метаболизма увеличилась.
Снижение мышечной массы тела составило 0,2 кг.
Объем жидкости уменьшился на 1,1 кг.

Коррекция питания

Комплаентность пациентки была высокая. Биоимпедансометрия показала положительные результаты. Коррекция питания не производилась.

Изменение физической нагрузки

С этого дня физические нагрузки стали аэробно-анаэробные. Специализированные продуктыпитания (СБКС, L-карнитин) обеспечили сохранение мышечной массы тела на фоне снижения жировой массы тела.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА. 27.04.2015

ИМТ = 27,1 кг/м2.
Масса тела = 65 кг (–6 кг за 2 месяца; –14 кг за 4 месяца).

Оценка результатов биоимпедансометрии (см. рис. 4)

Жировая масса тела уменьшилась на 5,1 кг (–11,7 кг от первоначального измерения). Тем самым процент жира от массы тела составил 32,7 % (–9 %), что соответствует начальной стадии увеличения массы тела — избыточной массе тела.
Установлено снижение активной клеточной массы на 1 кг и доли активной клеточной массы на 1 %, что свидетельствует о нарушении белкового обмена. Это характерно для снижения в пищевом рационе белковых продуктов и необходимости дополнительного приема пищевого белка.
Рост удельного обмена веществ (прибавка составила 12 ккал/м2) свидетельствует об эффективности режима тренировок, и при сохранении выработанного уровня тренировок есть высокая вероятность удержать полученный результат.
Мышечная масса была без изменений.
Объем жидкости уменьшился на 0,6 кг.

Оценка антропометрических показателей

Окружность плеча 29 см (–4 см).
Окружность грудной клетки 89 см (–8 см).
Окружность талии 76 см (–12 см).
Окружность живота 90 см (–13 см).
Окружность таза 105 см (–10 см).
Окружность бедра 60 см (–8 см).

Кожно-жировая складка (калиперометрия)

На животе 1,9 см (–3,7 см) (норма < 2,5 см).
Нижний угол лопатки 2,3 см (–1,7 см) (норма < 2,0 см).

Коррекция питания

Пациентке назначен дополнительный прием смеси белковой композитной сухой: ежедневно за час до сна — кисломолочный напиток (обезжиренные кефир, ряженка, простокваша, питьевой или классический йогурт) или обезжиренное молоко с добавлением 20 г смеси (4 ч. л. с верхом).
Разгрузочные дни не вводятся, ограничение калорийности рациона сохраняется на уровне 1500 ккал/сут.

Дополнительные процедуры

Пациентке назначен ручной лимфодренажный массаж: 10 процедур с периодичностью через день.

Процедура лимфодренажа — это массаж, включающий поглаживание, компрессионные надавливания и похлопывания. За счет этих действий происходит ускорение лимфотока, что способствует более быстрому выведению межклеточной жидкости из организма, позволяющему избавиться от отечности, активизировать процессы снижения веса, устранить целлюлит, восстановить иммунную систему организма в целом.

Благодаря комплексной работе специалистов: врача-диетолога, психотерапевта, фитнес-инструктора, массажиста — положительная динамика у пациентки сохраняется и прогрессирует.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА. 22.06.2015

ИМТ = 25 кг/м2.
Масса тела = 60 кг (–5 кг за 2 месяца; –19 кг за 6 месяцев).

Оценка результатов биоимпедансометрии (см. рис. 5)

Жировая масса уменьшилась на 5,3 кг и составила 16 кг (–16,7 кг от первоначального измерения). Тем самым процент жира от массы тела составил 26,6 % (–15,1 %), что соответствует нормальной массе жира от общего веса.
Активно-клеточная масса уменьшилась незначительно — на 0,1 кг. Благодаря введению в рацион дополнительного белка смеси белковой композитной сухой в организме восстановился белковый обмен.
Удельный обмен веществ продолжал увеличиваться (прибавка — 25 ккал/м2) и составил 866 ккал/м2.
Мышечная масса увеличилась на 0,7 кг.
Жидкость прибавилась на 0,2 кг.

Оценка антропометрических показателей

Окружность плеча 28 см (–5 см).
Окружность грудной клетки 88 см (–9 см).
Окружность талии 76 см (–12 см).
Окружность живота 90 см (–13 см).
Окружность таза 101 см (–14 см).
Окружность бедра 58 см (–10 см).

Кожно-жировая складка (калиперометрия)

На животе 1,6 см (–4 см) (норма < 2,5 см).
Нижний угол лопатки 1,8 см (–2,2 см) (норма < 2,0 см).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ мочи в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 4,5 ммоль/л при норме до 5,2 (показатель пришел в норму, по сравнению с результатами первого анализа), глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина в пределах нормы.

ГОД С ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ. 26.10.2015

Поставленная цель (уменьшение показателя жировой массы на 18 кг за 9 месяцев) была достигнута быстрее, чем изначально планировалось. Уже к июню (не к сентябрю, как это планировалось) снизился объем жировой массы на 17 кг.
Ежемесячно проводился консультативный прием. В итоге к октябрю 2015 г. удалось улучшить результаты (см. табл. 1).
Показатель ИМТ в течение года снизился: если 26.11.2014 он составлял 32,9 кг/м2 , то к 26.10.2015 уже 24,8 кг/м2 . Несмотря на то что показатель ИМТ не пришел к норме (по критериям ВОЗ, ИМТ должен укладываться в интервале 18,5–23,9 кг/м2 ), показатель жирового компонента и процента жира от массы тела был в пределах нормы.

РЕАЛЬНОЕ ВРЕМЯ УСПЕХА — ОКТЯБРЬ 2015 ГОДА

10 МЕСЯЦЕВ — МИНУС 19,4 КГ ВЕСА

И 18,1 КГ ЖИРОВОЙ МАССЫ

ВТОРОЙ ГОД РАБОТЫ. 10.08.2016

После выполнения рекомендаций врача-диетолога в течение года, сохранения режима тренировок было принято решение о снижении уровня физической нагрузки сроком на 1 месяц. На этот период сохранились лишь аэробные прогулки по 1,5 часа в день на свежем воздухе, рацион питания был расширен до 1800–2000 кал/сут.
Цель новой программы: сохранить достигнутый уровень показателей биоимпедансометрии, в том числе по показателю жировой массы — 19–24 %.
Спустя год задача была выполнена (см. результаты биоимпедансного анализа за август 2016 г. — рис. 7).
На сегодняшний день (март 2017 г. — Прим. ред.)достигнутые результаты сохранены, привычки в питании пациентка изменила и стойко соблюдает правила здорового питания. Физические нагрузки на данный момент 3–4 раза в неделю. В праздничные дни пациентка позволяет себе некоторые послабления в привычном питании, поэтому организует себе разгрузочные дни, чтобы поддерживать свою прекрасную форму.

АНКЕТА ПАЦИЕНТКИ Г.

ЧАСТЬ I 

Ф. И. О.: пациентка Г.
Дата рождения: 1980 г.
Возраст: 34 года.
Адрес: удален для публикации.
Сколько лет проживаете в данном городе: 34 года.
Семейное положение: замужем.
Дети: нет, есть (подчеркнуть).
Образование: высшее.
Место работы: домохозяйка.
Должность: –.
Работа: нормированная, ненормированная (подчеркнуть).
Количество часов работы в неделю: менее 20, 20–40, 41–60, более 60 (подчеркнуть).
Характер труда: умственный, физический (подчеркнуть).
Более 25 % времени занимает: сидение за столом, поднятие и перенос тяжестей, стояние, ходьба, езда в автомобиле (подчеркнуть).
Профессиональная вредность: –.
Ежемесячный семейный доход: 40 000 руб.
Ежемесячные траты на покупку продуктов питания: 20 000 руб.
Подверженность к стрессу: да/нет (подчеркнуть).
Жилищные условия: удовлетворительные.
Занятие физкультурой и спортом: частично присутствует.
Регулярность занятий: систематически, случайно, не занимаюсь (подчеркнуть).
Сколько дней в неделю занятия спортом не менее 20 минут умеренной или интенсивной физической нагрузкой: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 дней.
Сон: менее 7 часов, 7–9 часов, более 9 часов (подчеркнуть).
Потребность спать днем: да, нет (подчеркнуть).
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Диспансерное наблюдение: нет, да (подчеркнуть).
Прием медикаментозных препаратов: нет.
Прием гормонов, контрацептивов: нет.
Регулярно ли принимаете предписанные вам лекарства: нет, да (подчеркнуть).
Знаете, как эти лекарства действуют на организм, какие возможны побочные эффекты от их приема: нет, да (подчеркнуть).
Перенесенные операции: нет.
Наследственность: нет.

ЧАСТЬ II

Рост 155 см. Масса тела 79 кг.
ИМТ 32,9 кг/м2.
ОТ 88 см. ОБ 68 см. ОТ/ОБ 1,29.
Размер вашей одежды 52.
Тип ожирения: яблоко/груша, смешанный.
Рекомендуемая масса тела 61 кг.
Рекомендуемая калорийность питания 1500 ккал.
Б:Ж:У: 132 г: 34 г: 169 г.
Количество выпитой жидкости 2,5 литра.
АД 133/69 мм рт. ст. Пульс 70 уд/мин.

Результат ОАК от 18.12.2014

Эритроциты 4,2*10^12/л.
Гемоглобин 129 г/л.
Лейкоциты 8*10^9/л.
Тромбоциты 240*10^9/л.
СОЭ 12 мм/ч.
Гликозилированный гемоглобин 4,8 %.

Результат по БХ от 18.12.2014

АЛТ 24 Ед/л.
АСТ 28 Ед/л.
Билирубин 7,4 мкмоль/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза крови 4,8 ммоль/л.
Холестерин крови 6,0 ммоль/л.
ЛПНП 3,91 ммоль/л.
ЛПВП 1,17 ммоль/л.
ТГ 1,61 ммоль/л.
Креатинин 120 мкмоль/л.
Мочевая кислота 390 мкмоль/л.
Калий 4,7 ммоль/л.

Гормоны от 18.12.2014

ТТГ 2,0 мМЕ/л.
Т4 свободный 15 пмоль/л.
АТ-ТПО 25 МЕ/мл.
Пролактин 411,9 мМЕ/л.
С-пептид 4,2 нг/мл.
Инсулин 18 мМЕ/л.
ФСГ 5,3 мМЕ/л.
ЛГ 3,11 мМЕ/л.
Общий тестостерон 1,3 пг/мл.
Кортизол 92 нмоль/сут.

Результат УЗИ

ОБП: диффузные изменения поджелудочной железы.
УЗИ щитовидной железы: без патологии.
УЗИ почек и надпочечников: без изменений.

ЧАСТЬ III

Цель визита: подобрать рациональное питание для коррекции веса с жалобами на избыточный вес, снижение активности, появление одышки на незначительную нагрузку.
Считаете, что у вас есть избыточный вес: да, нет (подчеркнуть).
Сколько лет имеете избыточную массу тела: 7 лет.
С чем связываете появление избыточного веса: избыточный вес появился после первых родов, малоподвижного образа жизни, повышенного аппетита, сладкого, мучного в большом количестве и на ночь (укажите, какие причины видите вы).
Самооценка здоровья: плохое, хорошее, очень хорошее, превосходное (подчеркнуть).
Оцените по пятибалльной шкале ваше:

• самочувствие: 1, 2, 3, 4, 5 (подчеркнуть).
• физическую активность: 1, 2, 3, 4, 5 (подчеркнуть).
• настроение: 1, 2, 3, 4, 5 (подчеркнуть).

Как бы вы в целом оценили свое здоровье по сравнению с тем, что было год назад:

• значительно лучше, чем год назад;
• несколько лучше, чем год назад;
• примерно так же, как год назад;
• несколько хуже, чем год назад;
• гораздо хуже, чем год назад.

Оцените по стобалльной шкале качество жизни: 10–20, 30–40, 50–60, 70–80, 90–100 (подчеркнуть).
Появились ли у вас заболевания, связанные с наличием избыточного веса: да, нет (подчеркнуть).

Считаете, что ваше самочувствие и здоровье связаны с питанием: да, нет (подчеркнуть).
Ограничивает ли вас состояние здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок:

• тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• поднять или нести сумку с продуктами: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• подняться пешком по лестнице на несколько пролетов: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• подняться пешком по лестнице на один пролет: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• наклониться, встать на колени, присесть на корточки: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• пройти расстояние более 1 км: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• пройти расстояние в несколько кварталов: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• пройти расстояние в один квартал: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть);
• самостоятельно вымыться, одеться: да, значительно ограничивает; да, немного ограничивает; нет, совсем не ограничивает (подчеркнуть).

Увеличение веса в определенное время года: нет связи, да, нет (подчеркнуть).
Хотите снизить вес: да, нет (подчеркнуть).
Для чего в большей степени хотите похудеть: для здоровья, для внешнего вида, свой вариант ________.
Дата и продолжительность последних диетических ограничений: 2 года.
Какие средства использовались для снижения массы тела: рациональное питание, физические нагрузки, подобранные самостоятельно.
Прием витаминно-минеральных комплексов (указать какие): нет.
Прием пищевых добавок, специализированных продуктов питания: нет.
Полное голодание (сколько дней): нет.
Диеты (какие): без сладкого, мучного, акцент на овощах.
Разгрузочные (голодные) дни (сколько раз в неделю, месяц и т. д.): по самочувствию, без строгого алгоритма, примерно 1 раз в месяц.
Раздельное питание: нет.
Психотерапевтические методы: прочтение литературы по психологии.
Иглорефлексотерапия, гомеопатия, физические нагрузки, гимнастика, аэробика, фитнес, свой вариант __________.
«Очищение организма»: нет.
Источник получения информации о товарах для снижения массы тела: радио, телевидение (название передачи) _______________, печатные издания (какие) _______________, Интернет, врач (специальность) _______________, знакомые.
Результат предыдущих ограничений: без эффекта, временный, сомнительный (подчеркнуть).
Через какой период времени вес вернулся: месяц, три месяца, полгода, год, более года (подчеркнуть).
Сколько раз в день основных приемов пищи: 1–2.
Сколько раз в день перекусов: 6–7.
Режим питания (подчеркнуть): большими порциями, малыми порциями, преимущественно в первой половине дня, преимущественно во второй половине дня, 2 раза в день, 3 раза в день, на ночь.
Предпочитаете: овощи, фрукты, шоколад, мороженое, мясо, колбасы, молочные продукты, макароны, крупы, др. _____________
Употребление алкоголя: не потребляю; умеренно, еженедельно, ежедневно; какие напитки ____________, разовая порция алкоголя _______ мл.
Табакокурение: да/нет (подчеркнуть).
Кол-во выкуренных сигарет: ___________.
Мысли во время еды: о вкусе пищи; о работе, учебе; занят просмотром телевизора, чтением, выполнение домашних обязанностей и т. д.; свой вариант ________________ (подчеркнуть).
Какие ощущения имеете после еды: наелся, съел бы еще, переел, ощущение умеренного наполнения желудка, комфорта, ощущение тяжести и переполнения (подчеркнуть).
Как долго испытываете чувство сытости после приема пищи: час, два, три (подчеркнуть).
Готовы ли при необходимости изменить свои пищевые привычки: не знаю, да, нет (подчеркнуть).
Есть ли у вас профессиональные проблемы, которые вы компенсируете едой: да, нет, затрудняюсь ответить (подчеркнуть).
Есть ли у вас личностные и семейные проблемы, которые вы компенсируете едой: да, нет, затрудняюсь ответить (подчеркнуть).
Что должен сделать партнер, чтобы вы похудели: хвалить меня за результаты, поддерживать, изменить свой рацион вместе со мной.
Как изменяется аппетит во время волнения, стресса, переживаний: не изменяется, уменьшается, увеличивается (подчеркнуть).
Принимаете ли пищу без чувства голода: да, часто; да, иногда; нет (подчеркнуть).
Принимаете ли пищу во всех случаях, когда она доступна: да, нет (подчеркнуть).
Сопровождается ли соблюдение диеты повышенной раздражительностью, слабостью, агрессивностью, тревожностью, сниженным настроением, приводит ли это к отказу от ее дальнейшего соблюдения и к рецидиву набора веса: да, нет, не замечал.

 

НАЗНАЧЕННЫЙ РАЦИОН ПИТАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Г.

Примечание : принимать 2,5 литра воды за 30 минут до еды и через 40 минут после еды.

Таблица 1. Показатели биоимпедансометрии.

Достигнутые результаты за год (2014–2015 гг.)

Таблица 2. Показатели биоимпедансометрии.

Достигнутые результаты за год (2015–2016 гг.)

Рис. 2. Биоимпедансный анализ. 12.01.2015

Рис. 3. Биоимпедансный анализ. 23.02.2015

Рис. 4. Биоимпедансный анализ. 27.04.2015

Рис. 5. Биоимпедансный анализ. 22.06.2015

Рис. 6. Биоимпедансный анализ. 26.10.2015

Рис. 7. Биоимпедансный анализ. 10.08.2016

Рис. 8. Биоимпедансный анализ. Динамика успеха (2014–2016 гг.)

Рис. 9. Биоимпедансный анализ. Графики параметров (2008–2016 гг.)