Нутриционная поддержка пострадавших с сочетанной травмой

Своевременное назначение пострадавшим с сочетанной травмой ранней энтеральной и последующей нутриционной поддержки, соответствующей определенному алгоритму действий, является базисной составляющей их интенсивного лечения.

Повреждения легкой и средней тяжести

При повреждениях легкой, а иногда и средней степени тяжести, когда состояние больных остается относительно стабильным, сознание не нарушено и они могут и готовы самостоятельно принимать пищу естественным путем, в 1-е сутки после травмы рекомендуется питье без ограничений, включая соки с мякотью.

Со 2-х суток назначается соответствующий лечебный рацион. В целях повышения биологической ценности последнего, особенно для пациентов с исходно имеющимися признаками недостаточности питания, показано дополнительное назначение методом сипинга сбалансированных полимерных питательных смесей в объеме: энергия 400–600 ккал/сут, белок 16–24 г/сут (подобные питательные смеси содержат полный набор эссенциальных микронутриентов).

В случаях, когда по тем или иным причинам пострадавшие испытывают трудности при приеме обычной пищи (переломы лицевого черепа, отсутствие зубов и др.), но при этом у них сохранена возможность потребления жидкости естественным путем, на необходимый период времени этим пациентам в качестве полноценного источника питания может быть назначен дробный (5–6 раз/сут) прием жидких полимерных сбалансированных питательных смесей в соответствии с их суточной потребностью (полный сипинг). В условиях умеренного стабильного гиперметаболизма, свойственного для этой категории пострадавших, как правило, она составляет: энергия 25– 35 ккал/кг/сут, белок 1,0–1,5 г/кг/сут (при ожирении расчет суточной потребности пострадавших в энергии и белках производится на рекомендуемую массу тела). При назначении полного сипинга предпочтение следует отдавать полимерным питательным смесям, содержащим пищевые волокна.

Тяжелые сочетанные повреждения

При тяжелых сочетанных повреждениях с первых часов поступления больных после установки назогастрального зонда следует оценить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка (см. тест-пробу). При ее сохранности имеются реальные условия для проведения ранней активной регидратации пострадавших химусподобным глюкозо-электролитным раствором. Это способствует не только сохранению пропульсивной активности гастродуоденальной области (предупреждению восходящей тонкокишечной микробной контаминации), но и более ранней стабилизации гемодинамики без риска гипергидратации пациентов (гомеостазирующая функция тонкой кишки).

В случаях, когда пострадавшим производится лапаротомия, показана интраоперационная установка назоинтестинального зонда дистальнее связки Трейтца на 30–40 см, что позволяет, с одной стороны, осуществлять декомпрессию кишечного Пейсмекера, а с другой — проводить активную раннюю гидратацию пострадавших (с первых часов) и соответствующую энтеральную терапию (см. ниже) даже при нарушенной моторно- эвакуаторной функции желудка. При этом сохраняется и назогастральный зонд, необходимый для декомпрессии последнего, контроля остаточного объема и местной стимуляции желудочного водителя ритма в режиме болюсного лаважа (принцип двух зондов).

Тест-проба — результат положительный

В случаях, когда лапаротомия не производится, решение о необходимости эндоскопической установки назоинтестинального зонда, необходимого для проведения ранней энтеральной поддержки и последующего энтерального питания, принимается исходя из динамической оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желудка. Для оценки этой функции проводится болюсная тест-проба (см. рис. 1).

При отсутствии абсолютных противопоказаний для назогастральной интубации изначально желудок промывается кипяченой (желательно охлажденной) водой. Далее вводится болюс физиологического раствора в объеме 200 мл и на 1 час зонд перекрывается. После этого путем пассивной или активной аспирации осуществляется контроль остаточного объема введенной в желудок жидкости. При объеме остатка менее 100 мл (менее 50 % введенного объема) эвакуаторная функция желудка признаётся удовлетворительной, что позволяет начинать капельное введение глюкозо-электролитного раствора со скоростью 100– 120 мл/ч под контролем остатка через 4 часа. При наличии повторно положительной пробы скорость инфузии может быть увеличена до 150–200 мл/ч под контролем остатка 1 раз в 4 часа на протяжении первых суток. Во вводимый раствор также добавляются энтеропротекторы, а к концу первых или начиная со вторых суток для обеспечения внутрипросветной трофики кишки и сохранения ее барьерной функции назначается минимальное энтеральное питание (300 мл полимерной или олигомерной изокалорической питательной смеси).

Тест-проба — результат отрицательный

В случае отрицательной болюсной тест-пробы, когда остаточный объем через час составляет более 50 % введенного раствора, через 2–3 часа повторно вводится 200 мл глюкозо-электролитного раствора («Регидрона», «Оралита», «Гастролита» и др.) с добавлением 300 мг эритромицина, обладающего прокинетической активностью. При наличии стойкого гастростаза на протяжении 48–72 часов показано эндоскопическое введение назоинтестинального зонда для проведения всего комплекса энтеральной терапии. При этом параллельно продолжаются мероприятия по активной ранее описанной методике стимуляции моторики желудка (см. рис. 1). По мере восстановления моторно-эвакуаторной функции последнего интестинальный зонд может быть удален.

Рис.1. Алгоритм тест-пробы для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желудка

Инфузионная терапия

В качестве химусподобных растворов для энтеральных инфузий следует применять глюкозо-электролитные растворы («Регидрон», «Оралит», «Гастролит» и др.). Скорость введения растворов в кишку (от капельного до струйного) определяется задачами проводимой инфузионной терапии с обязательным контролем остатка каждые 2–3 часа путем активной или пассивной аспирации кишечного содержимого. В случае увеличения остатка более 50 % от объема введенного за 1 час раствора следует в 2 раза уменьшить скорость инфузии глюкозо-электролитного раствора, а при явлениях нарастающего гастроэнтеростаза перейти в режим активного гастроинтестинального лаважа.

Суточный объем вводимых в кишку растворов практически не ограничен и обычно составляет от 1 до 3 л/сут. При этом следует учитывать, что избыток интестинально вводимой жидкости не грозит формированием синдрома «влажного легкого» и проявляется в виде не представляющего опасности водянистого стула.

Начальное звено энтеральной терапии

Проводимая интестинальная гидратация пострадавших является начальным звеном активной энтеральной поддержки, которая не только способствует более ранней стабилизации витальных функций пациентов, но и служит эффективным средством профилактики и лечения острой кишечной недостаточности. Энтеральная поддержка (терапия), направленная на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ, включает определенный комплекс мероприятий, к которым относятся: дополнительное введение на 1 литр глюкозо-электролитного раствора антиоксидантов (аскорбиновая кислота — 1 г) и субстратных антигипоксантов (янтарная кислота — 1 г); проведение в течение первых двух дней активной энтеросорбции («Смекта», «Неосмектин» и др.); раннее назначение пребиотиков («Пектин» — 5 г или «Лактулоза» — 15–30 мл) и метаболических пробиотиков («Хилак Форте»), обеспечивающих устойчивость кишечного микробиоценоза.

Минимальное энтеральное питание

Обязательной составной частью энтеральной терапии является минимальное энтеральное питание, которое назначается не позднее 2-х суток. Оно направлено прежде всего на обеспечение внутрипросветной трофики и барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Минимальное энтеральное питание осуществляется путем введения в желудок или кишку 300 мл/сут 20%-го раствора полимерной изокалорической питательной смеси со скоростью 30–40 мл/ч. В случаях плохой переносимости полимерной питательной смеси (кишечной диспепсии) следует на 2–3 дня перейти на введение олигомерной питательной смеси в нарастающем объеме (300–600–1000 мл/сут). При хорошей переносимости олигомерной смеси следует вновь перейти на введение изокалорических полимерных смесей в таком же объеме (скорость инфузии 50–60 мл/ч).

При восстановлении сознания пациентов и глотательной функции зонды удаляются и больные переводятся изначально на 1–2 дня на полный сипинг полимерными питательными смесями в объеме 30–35 ккал/кг/сут с постепенным сокращением перорального их потребления и введением соответствующего клинической ситуации лечебного рациона, биологическая ценность которого может быть повышена путем дополнительного назначения соответствующих энергетических или белковых модульных питательных смесей.

Назогастральный вариант алиментации

В случаях невозможности питания естественным путем (при нарушении сознания, ИВЛ, переломах челюстей, нарушении акта глотания, отсутствии аппетита, отказе от пищи) продолжается зондовое питание сбалансированными полимерными смесями. При этом, как только восстановится моторно-эвакуаторная функция желудка, следует полностью перейти на более физиологичный назогастральный вариант алиментации пострадавших, а назоинтестинальный зонд (при его наличии) может быть удален. Во всех случаях при изначально сохраненной функциональной активности желудка алиментация больных проводится через назогастральный зонд.

Правила проведения зондового питания

Зондовое питание до необходимого объема алиментации пациентов должно осуществляться в постепенно нарастающем темпе (по объему или концентрации питательной смеси) в течение 2–3 дней. При этом изначально (в адаптивный период) лучше использовать капельное введение питательной смеси в нарастающем объеме (60–90–120–150 мл/ч) с 30-минутными перерывами у нестабильных пациентов через каждые 4 часа, а у стабильных — через каждые 6–8 часов. В ночное время на 6 часов также лучше делать перерыв.

По достижении часового объема вводимой питательной смеси, равного 150 мл, и при хорошей эвакуаторной способности желудка возможен переход на дробное болюсное ее введение (200–250– 300 мл 5–6 раз/сут). На начальном этапе перехода к подобному варианту алиментации больных (1–2 дня) перед очередным введением болюса необходимо осуществлять контроль имеющегося остатка. В случаях наличия остаточного желудочного содержимого в количестве более 50 % от объема ранее введенного болюса вновь следует провести тест-пробу по оценке моторно-эвакуаторной способности желудка (см. рис. 1). В целях полноценной гидратации обязательно дополнительное введение глюкозо-электролитного раствора из расчета не менее 25 % от объема вводимой питательной смеси.

Внутрикишечное введение

При необходимости внутрикишечного введения питательной смеси (при сохраняющихся явлениях гастростаза) энтеральное питание (в т. ч. минимальное) более целесообразно начинать с введения изокалорических полимерных питательных смесей. В случае их плохой переносимости показано временное назначение олигомерных сбалансированных смесей с постепенным (через 3–4 дня) переходом вновь на полимерные изокалорические питательные смеси.

Гиперкалорические гипернитрогенные смеси лучше назначать после 2–3-дневного периода адаптации кишки к изокалорическим питательным растворам. Внутрикишечное введение питательной смеси должно проводиться только в капельном режиме со скоростью не более 120 мл/ч. Необходимо также дополнительное введение глюкозо-электролитного раствора в количестве не менее 25 % от суточного объема питательной смеси.

Базисные средства

В качестве базисных средств зондового питания следует использовать прежде всего стандартные изокалорические полимерные питательные смеси. При этом следует учитывать, что при выраженных явлениях гиперметаболизма-гиперкатаболизма, а также в случаях необходимого ограничения потребления жидкости наиболее оправданно применение гиперкалорических гипернитрогенных питательных смесей.

При необходимости относительно длительного применения зондового питания или полного сипинга (более 8–10 дней), а также при проведении пролонгированной антибиотикотерапии предпочтительно назначение жидких готовых к применению стерильных питательных смесей с пищевыми волокнами. Подобные питательные смеси оказывают больший трофический эффект на регенераторную активность слизистой оболочки кишечника, сохранность ее барьерной функции и обладают пребиотическим эффектом.

Алиментация при органной недостаточности

Наличие у пациентов органной недостаточности (нестабильное состояние) требует более осторожного их субстратного обеспечения (энергия 20–25 ккал/кг, белок 1 г/кг/сут) под контролем метаболического ответа организма. При наличии у них стойкой гипергликемии (более 10 ммоль/л), особенно в случаях, когда больным не проводится корригирующая инсулинотерапия, показано назначение питательных смесей типа «Диабет», имеющих более низкий гликемический индекс. При явлениях выраженной печеночной (энцефалопатия), почечной, дыхательной недостаточности лучше использовать специальные метаболически направленные питательные смеси типа «Гепа», «Нефро» и «Пульмо» соответственно.

Пероральное энтеральное питание

По мере восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта осуществляется переход на прием питательных смесей через рот (пробное кормление для оценки возможности естественного питания) с последующим удалением зонда и назначением лечебного рациона (см. выше). От зондового кормления пациентов можно отказаться, если появляется реальная возможность естественной алиментации больных на уровне основного обмена (20–25 ккал/кг/сут).

Парентеральное питание

В случаях невозможности должного субстратного обеспечения больных через ЖКТ назначается дополнительное, а при необходимости (кишечный парез, ЖКТ-кровотечение) и полное парентеральное питание. При этом более предпочтительными по сбалансированности, безопасности и простоте применения являются контейнеры «три в одном» с добавлением комплексов витаминов и микроэлементов. Купирование проявлений острой кишечной недостаточности предполагает переход к смешанному (энтерально-парентеральному), а затем и полному энтеральному питанию.

Этап восстановления

В период реабилитации пациентов с сочетанной травмой для повышения биологической ценности лечебного рациона и более раннего восстановления имеющихся структурно-функциональных нарушений показано назначение в виде дополнительного перорального приема (частичный сипинг) специально предназначенных для этих целей сбалансированных полимерных питательных смесей. При отсутствии последних можно применять и питательные смеси, предназначенные для зондового питания.