На приеме у диетолога

Медицинская помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи [ст. 37, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.07.2016)]. В соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» медицинская помощь по профилю «диетология» оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

В амбулаторных условиях

Порядок направления пациентов на консультацию к врачу-диетологу значительно отличается от условий оказания медицинской помощи. В амбулаторных условиях выделяется три основных потока пациентов. В соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» врач первичного приема, оказывающий первичную медико-санитарную помощь [участковый терапевт, педиатр, врач общей практики (семейный врач), узкие специалисты], при наличии медицинских показаний обязан направить больного на консультацию к врачу-диетологу медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Направление на консультацию к врачу-диетологу также должен дать врач, проводящий профилактический осмотр или диспансеризацию.

Основными показаниями для направления к врачу-диетологу в амбулаторных условиях являются:

• Назначение диетотерапии и дополнительного обследования пищевого статуса больным с алиментарно-зависимыми заболеваниями.
• Планирование мероприятий по медицинской реабилитации больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями.
• Решение вопроса о необходимости направления больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации.
• Направление пациента для проведения врачом-диетологом отбора больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения.
• Необходимость консультации врача-диетолога для экспертизы временной нетрудоспособности, инвалидности.

Пациенты, территориально прикрепленные к конкретной поликлинике, могут самостоятельно обратиться к врачу-диетологу, этот поток определяется как самообращение. Это, как правило, пациенты с превышением массы тела (ожирением) или с гиперхолестеринемией. Также по рекомендации врача-диетолога пациенты обращаются к врачу-диетологу в том случае, если это повторное обращение, определенное в индивидуальном плане диспансеризации. Для того чтобы пациент мог обратиться самостоятельно к врачу-диетологу, необходимо выделить возможность записаться на прием через электронную регистратуру, инфоматы или через самозапись в журнале регистратуры.

Порядки и стандарты

В основе организации медицинской помощи положены порядки и стандарты оказания медицинской помощи [Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 37 (ред. от 03.07.2016)], обязательные для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях при обследовании и лечении пациентов лечащий врач в обязательном порядке обязан направить пациента на консультацию к врачу-диетологу при наличии заболеваний, представленных в таблице 1 и 1.2.

При оказании первичной специализированной медицинской помощи врач-диетолог также проводит консультативный прием с целью диспансерного наблюдения больного, при проведении мероприятий по первичной профилактике развития алиментарно-зависимых заболеваний и по вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения алиментарно-зависимых заболеваний, а также ведет учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «диетология».

Изучив весь перечень стандартов, в которых прием (осмотр, консультация) врача-диетолога входит в обязательный перечень услуг, очевидно, что усредненный показатель частоты предоставления и усредненный показатель кратности применения данной медицинской услуги составляет 1,0. В связи с этим уровень подготовки врача-диетолога по практически всем клиническим дисциплинам должен быть достаточно высоким.

Принцип диспансерного наблюдения

В основу работы врача-диетолога в амбулаторных условиях должен быть положен принцип динамического наблюдения — проведение контроля и повторного консультирования (повторных посещений) с коррекцией рекомендаций по диетотерапии или профилактического питания, при необходимости и включения комплексов дополнительных лечебно-профилактических мер (немедикаментозного и медикаментозного вмешательства) (см. рис. 1).

На приеме у диетологаДинамический контроль на фоне коррекции пищевого рациона и самоконтроля пищевого статуса должен проводиться в первый месяц диспансерного наблюдения не реже 2 консультативных приемов в месяц, далее 1 раз в месяц в первые полгода наблюдения, далее ежеквартально не менее 2 лет. При назначении индивидуальной диетотерапии режим контрольных посещений врача определяется индивидуально и в зависимости от характера заболевания, объема ограничений в пищевом рационе и необходимости его расширения или контроля, но не реже чем 1 раз в 1–3 месяца. Пациенту рекомендуется ведение дневника питания.

Направление на консультацию к врачу-диетологу от участковых врачей и врачей-специалистов после приема пациента в связи с заболеванием или после проведения профилактического осмотра, диспансеризации становится возможным, только если все врачи ознакомлены с принципами работы врача-диетолога и показаниями для направления к нему пациентов.

Далее в статье:

У диетолога в стационаре

Анкетирование перед круглосуточным стационаром

Направление к диетологу

Консультация врача-диетолога

Оценка индекса массы тела

Сбор анамнеза жизни, заболевания, диетанамнеза

Углубленное консультирование

Эффективность консультирования

Осмотр пациента

Лабораторные методы

Потребность в белках

Диетотерапия в стационаре

Диетотерапия в амбулаторных условиях

Разработка индивидуального плана диетотерапии

Диагноз: гиперхолестеринемия. дислипидемия.

Порядки для диетологов

Рис. 1. Алгоритм направления пациентов на консультацию к врачу-диетологу в амбулаторных условиях и формирование диспансерной группы для коррекции питания

Таблица 1. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях. Заболевания, при которых лечащий врач обязан направить пациента на консультацию к врачу-диетологу (часть 1)

Таблица 1.2. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях. Заболевания, при которых лечащий врач обязан направить пациента на консультацию к врачу-диетологу (часть 2)

Пример из стандарта

Анкета при поступлении пациента в стационар

Таблица 2. Оказание медицинской помощи в стационаре. Заболевания, при которых лечащий врач обязан направить пациента на консультацию к врачу-диетологу (часть 1)

Рис. 2. Этапы, на которых необходима консультация врача-диетолога

Таблица 2.2. Оказание медицинской помощи в стационаре. Заболевания, при которых лечащий врач обязан направить пациента на консультацию к врачу-диетологу (часть 2)

Рис. 3. Прием обратной связи

Таблица 3. Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ с учетом возраста

Вопросник для самостоятельного заполнения

Вопросник для врача. Оценка диетанамнеза

Рис. 4. Стадии формирования мотивации и изменения поведения пациента при проведении углубленного консультирования

Таблица 4. Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей

Таблица 5. Потребности в основных нутриентах

Таблица 6. Потребность в белке при некоторых заболеваниях

Таблица 7. Проведение белковой коррекции в условиях круглосуточного стационара

Таблица 8. Применение СБКС (50 г белка в 100 г смеси) в амбулаторных условиях в качестве компонента приготовления готовых блюд стандартных диет, предусмотренных приказом № 330