Мастерство диетических комбинаций

Эволюция диетотерапии. Диета с повышенной калорийностью (ВКД) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля.

Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» установил диету для больных туберкулезом с повышенным количеством белка — ВБД (т), заменившую диету № 11 (по М. И. Певзнеру). Диета ВБД (т) назначалась больным туберкулезом до 21 июня 2013 г.

В последующем Приказом Минздрава от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» были утверждены нормы натуральных продуктов лечебного питания, включая специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие (СБКС) и витаминно-минеральные комплексы (ВМК), а также утверждена диета с повышенной калорийностью (ВКД) — высококалорийная диета для пациентов туберкулезного профиля — вместо существовавшего варианта диеты с повышенным количеством белка ВБД (т).

Для большей ясности процитируем главного внештатного специалиста-диетолога МЗ РФ в Центральном федеральном округе Х. Х. Шарафетдинова, д. м. н., заведующего отделением болезней обмена веществ ФГБНУ «НИИ питания», профессора кафедры диетологии и нутрициологии РМАПО, принимавшего участие 19 мая 2015 г. в вебинаре «Организация деятельности диетологической службы ЦФО. Социально-экономические аспекты деятельности (для главных внештатных специалистов-диетологов)», организованном Минздравом России совместно с Национальной ассоциацией клинического питания (текстовое описание и видео вебинаров по диетологии размещено на сайте ассоциации www.nakp.org). «Диета с повышенной калорийностью — ВКД [высококалорийная диета, ранее — вариант диеты с повышенным количеством белка ВБД (т)] — не является новой диетой, так как ранее она назначалась пациентам не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях, требующих увеличенной калорийности пищевого рациона», — отметил главный внештатный специалист-диетолог ЦФО, отвечая на вопрос слушателя о назначении диеты ВКД.

Если рассматривать химический состав и энергетическую ценность диет ВБД (т) и ВКД, то эти показатели одинаковы: белки — 130–140 г, жиры — 110–120 г, углеводы — 400–500 г, энергетическая ценность — 3100–3600 ккал. Однако отличие высококалорийной диеты, введенной приказом № 395н, заключается в том, что для нее утверждены нормы продуктов лечебного питания с включением смеси белковой композитной сухой и витаминно-минеральных комплексов.

До вступления в силу приказа Минздрава России № 395н белковая коррекция проводилась в соответствии с таблицей 1а Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». С 21 июня 2013 г. Минздравом России утверждены нормы лечебного питания по каждой стандартной диете (приказ № 395н). И в силу того, что требования этого нормативного правового документа обязательны к исполнению, в тубдиспансерах должна использоваться диета ВКД, а не ранее применявшаяся диета ВБД (т).

Характеристика диеты ВКД

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару, с механическим и без механического щажения.

Фактическая пищевая ценность продуктов питания может варьироваться в зависимости от тех документов, по которым произведен продукт (ТУ или ГОСТ). Необходимо помнить, что во время приготовления блюд, которые подвергаются термической обработке, происходит потеря белка на 6 %, жиров — на 12 %, углеводов — на 9 %. Таким образом, теоретические расчеты отличаются от практических в сторону уменьшения. Показатели потерь пищевых веществ были учтены при формировании продуктового набора, входящего в нормы лечебного питания, утвержденные приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н.

Химический состав: белки 130– 140 г; жиры — 110–120 г; углеводы — 400–500 г; калорийность — 3100–3600 ккал.

Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Температура пищи: от 15 до 60– 65 °С. Свободная жидкость 1,5–2 литра.

Объем смеси белковой композитной сухой — 42 г.

Норма витаминно-минеральных комплексов — 75–100 % от физиологической нормы.

Назначение диетотерапии

Состояние больного туберкулезом, наличие сочетанной патологии — главные критерии выбора диетотерапии. Пищевой режим по своему химическому составу и энергетической ценности должен быть адекватным динамике туберкулезного процесса.

В соответствии с действующим законодательством при лечении больных туберкулезом помимо стандартной диеты ВКД используется диета ВБД. В таблице 1 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) в графе «Показания к применению» у высокобелковой диеты помимо остальных нозологий указано: «Туберкулез легких. Нагноительные процессы». Назначается диета ВБД больным туберкулезом со сниженной реактивной способностью организма, общей гипотонией, субфебрильной температурой, с вялым течением болезни.

Показания к назначению стандартной высококалорийной диеты следующие:

• Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулома в фазе распада; казеозный; цирротический; туберкулезный плеврит, в том числе эмпиема бронхов; силикотуберкулез.
• Внелегочный туберкулез: ЦНС, периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, генитальный, костно-мышечной системы, глаз, кожи и слизистых оболочек.
• Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, токсикоманией и алкоголизмом, гепатитом, профвредностью.
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.
• При нагноительных процессах.
• При ожогах.

Диета ВКД также рекомендуется для пациентов с повышенной нервной возбудимостью, выраженным дефицитом массы тела, повышенной температурой (до 38 °С), экссудативными процессами, интоксикацией при туберкулезе легких, костей, лимфатических узлов и суставов.

Таким образом, основным вариантом диетотерапии при туберкулезе является разработка пищевого рациона на основании норм лечебного питания при соблюдении диеты с высокой калорийностью [высококалорийной диеты (ВКД)] с обязательной белковой коррекцией смесями белковыми композитными сухими.

Базовой основой данной диеты является высокая калорийность и высокое суточное содержание белка, достигающего 140 г белка в день. Учитывая сочетанное поражение органов пищеварения, особенно тонкого кишечника, и сопровождающее снижение индекса массы тела, раннее развитие белково-энергетической недостаточности, объем белковой коррекции смесью белковой композитной сухой не может быть ниже норм (42 г СБКС при диете БКД), утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Рекомендации по калорийности

Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного, а также от характера труда при сохраненной трудоспособности.

Важно помнить, что быстрая и большая прибавка массы тела может ухудшить состояние больного. «Заблуждением является мнение о необходимости сверх- усиленного питания больных туберкулезом, что ведет к их перекармливанию и перегрузке органов пищеварения», — отмечают авторы издания «Справочник по диетологии» (Москва, 1981) А. А. Покровский и М. А. Самсонов.

Доля белка — точный подъем

Известно, что такие состояния, как лихорадка, интоксикация и пр., сопровождаются выраженными явлениями гиперметаболизма и гиперкатаболизма. В острой фазе патологического процесса в связи с метаболической дезорганизацией далеко не всегда удается компенсировать белковые потери.

Попытки повышенного обеспечения белком в фазе обострения туберкулезного процесса, особенно при нестабильном состоянии больного, могут усиливать явления метаболической дезорганизации и ухудшать их состояние. Поэтому при тяжелом течении болезни с высокой температурой и сильной интоксикацией, когда отсутствует аппетит и развивается интоксикационная анорексия, необходимый суточный объем белка (130–140 г) вводится постепенно в течение 2–4 дней в соответствии с клинической картиной и нормальной реакцией организма на увеличение квоты белка в пищевом рационе. Рекомендуется в первый день количество белков ограничить до 70–80 г/сут, затем ежедневно увеличивать объем белка на 20–30 г.

Далее при адекватной реакции пациента на установленный уровень потребления белка для достижения лечебного эффекта количество белка в рационе увеличивают до 130–140 г/сут (1,8–2,0 г/ кг МТ), соблюдаются все требования, предъявляемые к диете ВКД. Высокое содержание белка необходимо для восполнения его повышенного расхода, восстановления тканей в очаге инфекции, усиления защитных сил организма, достижения высокой эффективности лекарственного воздействия.

Качество белка

Тема ухудшения качества производимых продуктов питания дискутируется уже не один год. «Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают достаточного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях ЖКТ», — сказано в методических рекомендациях, утвержденных заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ В. И. Стародубовым, от 21.04.2006 № 2029-ВС «Диетическая терапия больных туберкулезом».

Восполнить необходимое количество белка, одного из наиболее важных нутриентов в лечебном питании больных туберкулезом, возможно за счет применения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих. С целью коррекции рациона больных по белку среднесуточный набор продуктов на одного больного дополнен смесями белковыми композитными сухими. Это дополнение закреплено Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Данным приказом утверждены нормы включения смесей белковых композитных сухих по диете ВКД — 42 г/сут на одного пациента.

Смесь белковая композитная сухая используется в качестве компонента для приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания, что гарантирует поступление в организм больного полноценного легкоусвояемого белка.

В настоящее время качество пищевых белков оценивают по коэффициенту их усвоения. Он учитывает аминокислотный состав (химическую ценность) и полноту переваривания (биологическую ценность) белков. Продукты, имеющие коэффициент усвоения, равный 1,0, являются наиболее полноценными источниками белка. По данным ВОЗ, к продуктам с аминокислотным скором, равным 1,0, относится молоко, изолированный соевый белок, яйца. Такой же показатель усвояемости присутствует и у смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (параметры продукта добавлены в таблицу 1 для сравнения), полученной с использованием белков молока. Белок в этом продукте обладает наивысшей биологической ценностью: его аминокислотный скор, скорректированный на усвояемость, равен 1,0.

Таблица 1. Аминокислотный скор белков различных продуктов

Источники белка

Предпочтительными традиционными белковыми продуктами животного происхождения в рационе больного туберкулезом являются нежирные сыры, творог, молоко, кисломолочные продукты, яйцо, большинство свежей рыбы и морепродуктов, нежирная телятина, молодой барашек, куры, индейка, специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие.

Белок из молока и кисломолочных продуктов усваивается практически на 100 %. Сыр разогретый (например, в микроволновой печи) усваивается лучше, практически на 95–98 %. Известно, что высокая жирность продуктов препятствует усвоению белка, поэтому свинине и баранине (если речь идет о домашнем питании, так как в медучреждениях вообще не используются эти виды мяса) предпочитают курицу (усвоение белка — 98–99 %), индейку (99 %), говядину (95 %), а также выбирают постные виды рыб.

Усвояемость белков растительного происхождения достигает 70 %.

Утилизация белковых злаковых продуктов (пищевого глютена, например), при употреблении в чистом виде, благодаря выраженному дефициту лизина происходит не более чем на 50 %. Поэтому для оптимизации аминокислотной формулы мучные изделия лучше сочетать с мясом (пирожки), рыбой (расстегаи), творогом (ватрушки), а не с капустой, картофелем, рисом, повидлом и пр.

Орехи лучше есть в первую половину дня, так как они долго перевариваются (до 6 часов).

Основным условием назначения является необходимость проведения коррекции биологической ценности белка. Это является наиболее актуальным у больных с нарушенным иммунным статусом при тяжелых инфекционных процессах, в пред- и послеоперационных периодах.

Стоп, жиры!

Не следует перегружать диету больного туберкулезом жирами, так как при этом ухудшается сниженный при туберкулезе аппетит, расстраивается пищеварение, в крови накапливаются продукты неполного окисления жиров, возможна жировая инфильтрация печени, угнетается и без того часто пониженная желудочная секреция. Быстрая насыщаемость ведет к недостаточному введению в организм белков, витаминов, минеральных веществ.

Жиры следует давать легкоусвояемые, богатые витамином А (сливочное масло, сливки, сметана). Не менее ⅓ должны составлять растительные жиры, которые являются источником моно- и полиненасыщенных жирных кислот (масло рапсовое высокоэруковое и низкоэруковое, соевое, оливковое, подсолнечное, кукурузное и др.).

В рацион не включают кулинарные жиры типа гидрожира, трансжиры или саломас. Не получило научного подтверждения и лечебное действие таких давних народных средств лечения туберкулеза, как сало барсуков, сурков или медведей.

Потребность в углеводах

Количество углеводов в рационе питания больных туберкулезом должно быть в пределах физиологической нормы — 350–500 г/сут. Из них 20–25 % (80–100 г/сут) за счет простых сахаров (сахара, меда, варенья и других сахаристых продуктов) и 75–80 % за счет сложных медленно всасывающихся углеводов: различных круп, макаронных изделий, хорошо разваренных бобовых, овощей, фруктов, ягод в любой кулинарной обработке и частично в сыром виде.

При активизации процесса рекомендуется снижать общее содержание углеводов, особенно простых сахаров, и сохранять в диете сложные медленно всасывающиеся углеводы. При тяжелом обострении или вялом течении болезни, гиперсенсибилизации организма, а также при ожирении количество углеводов ограничивают до 250–350 г/сут.

«Избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сут) приводит к метаболическим осложнениям: гиперосмолярному синдрому, жировой инфильтрации печени (вследствие активизации процессов липонеогенеза), увеличению продукции углекислоты», — отмечают В. М. Луфт, С. Ф. Багненко, Ю. А. Щербук в труде «Руководство по клиническому питанию» (СПб., 2010).

Острая нехватка витаминов

Пища больного туберкулезом должна содержать достаточное количество витаминов. В качестве катализаторов обменных процессов витамины влияют на различные стороны обмена веществ, нервную систему, деятельность эндокринных желез, аллергическое состояние организма и способствуют дезинтоксикации.

При туберкулезе, особенно при лечении антибиотиками, увеличивается потребность в витаминах: С, D, А, В1, В2, В6, РР, особенно при наличии поражения органов пищеварения (энтероколите, гастрите, гепатите и т. д.), которые затрудняют усвоение витаминов. Недостаток некоторых витаминов (В6, С и др.) может вызываться применением антибактериальных средств (натрия аминосалицилата, фтивазида и др.). На фоне химиотерапии происходит угнетение образования ряда витаминов микрофлорой толстого кишечника и всасывания витаминов в кишечнике. Например: отмечается прямой антагонизм между противотуберкулезным препаратом изониазидом и витамином В6.

Витамины группы В

Витамин В6 (пиридоксин) участвует в качестве кофермента в метаболических реакциях, связанных с процессами обмена прежде всего аминокислот, а также углеводного и липидного обмена. Содержится он в мясе, печени, почках, треске, лососевых, кукурузе, бобовых. Стандарт лечения больных туберкулезом легких предусматривает назначение витамина В6 всем больным, получающим изониазид, в лекарственной форме.

Недостаток тиамина (витамина В1) в организме приводит к нарушению окисления углеводов и накоплению недоокисленных продуктов в крови и моче. Избыток углеводов в рационе может стать причиной относительной недостаточности тиамина. Потребность здорового человека в тиамине составляет 2 мг/сут.

Тиамин в большом количестве содержится в дрожжах, рисе, пшенице, а также в зернах ржи, бобовых растениях. В составе продуктов животного происхождения он входит в нежирные сорта мяса, почки, печень, мозг и яичный желток.

Рибофлавин (витамин В2) содержится в большом количестве в проросших пшеничных зернах, растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом, соевом). Его суточная доза в норме составляет 2 мг. У больных туберкулезом она должна быть повышена до 5–10 мг/сут, как за счет употребления пищевых продуктов, так и за счет приема синтетических препаратов.

Другим витамином группы В — ниацином (витамином В3) — богаты такие продукты, как пивные дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продукты, грибы, картофель, говяжья печень, телятина, свинина, яйца, сельдь.

Витамин С

Суточная потребность в аскорбиновой кислоте у взрослых колеблется в пределах 70–120 мг. При туберкулезе возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рекомендуемая доза ее — до 300 мг/сут. Наиболее полноценными растительными источниками аскорбиновой кислоты служат черная смородина, капуста, красный сладкий перец, апельсины, лимоны, помидоры, крыжовник, малина, брюква, шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек.

Витамины для регенерации эпителия

Витамины группы А включают значительное число соединений, важнейшими из которых являются ретинол и его эфиры. Витамин А присутствует в пищевых продуктах в виде провитаминов, принадлежащих к группе каротиноидов. Наибольшей витаминной активностью обладает бета-каротин.

Для лучшего всасывания каротина овощи употребляют с жирами. Ретинол содержится только в продуктах животного происхождения — сливочном масле, яичном желтке, сыре, печени морских животных и рыб, рыбьем жире.

Источниками бета-каротина являются морковь, сладкий перец, зеленый лук, щавель, шпинат, петрушка, плоды шиповника и облепихи. Обычная тепловая обработка мало влияет на содержание витамина в продуктах. Неправильное хранение пищевых жиров, ведущее к их переокислению, сопровождается снижением в них уровня витамина А.

Больные туберкулезом легких, гортани, кишечника, кожных покровов нуждаются в повышенном количестве витамина А для улучшения регенерации эпителия. Потребность взрослого человека в витамине А составляет 1 мкг (3,3 МЕ) ретинола или 6 мкг бета- каротина.

Витамин Е

Основным представителем витаминов группы Е служит альфа- токоферол, обладающий наибольшей биологической активностью среди этих соединений. Витамин Е содержится в зеленых частях растений, особенно в молодых ростках злаков. Большое количество альфа-токоферола присутствует в растительных маслах — подсолнечном, хлопковом, кукурузном, арахисовом, соевом, облепиховом. Некоторое количество его содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке. «Потребность в витамине Е взрослого человека составляет 8–10 мг смеси природных токоферолов, причем она возрастает при повышенном потреблении с пищей ПНЖК», — объясняют авторы издания «Справочник по диетологии» (Москва, 1992) М. А. Самсонов, А. А. Покровский.

По их данным, у больных с фиброзно-кавернозными процессами (при высокой температуре и распаде тканей) особенно высока потребность в витамине С. Дефицит антиоксидантов (витаминов С, Е, бета-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и потенцирует дефекты клеточного иммунитета.

Правила применения ВМК

При туберкулезе повышается потребность практически во всех витаминах, что требует дополнения диеты препаратами поливитаминов или витаминно-минеральными комплексами (ВМК) в физиологических дозах. С целью оптимизации диетотерапии, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ, в соответствии с приказом № 395н, в состав среднесуточного набора продуктов на одного больного введены витаминно-минеральные комплексы (при высококалорийной диете — 70–100 % от физиологической нормы).

Исчерпывающую информацию в отношении качества и особенностей закупки витаминно-минеральных комплексов представил Х. Х. Шарафетдинов на прошедшем в мае этого года вебинаре для врачей-диетологов (данные о мероприятии представлены выше): «Используемые в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.06.2013 № 395н ВМК должны иметь свидетельство о государственной регистрации с указанием области применения, которая разрешает употреблять их непосредственно при приготовлении готовых блюд и выпечки. Ни в коем случае нельзя использовать ВМК, предназначенные для промышленного производства обогащенных продуктов питания. Пищеблоки больниц не являются и официально не относятся к предприятиям пищевой промышленности, которые имеют совершенно другой официальный статус и к которым государственные органы предъявляют совсем другие требования. При приготовлении готовых блюд диетического лечебного питания пищеблоки не осуществляют технологические процессы, подобные тем, что проводятся на предприятиях пищевой промышленности. Данные об эффективности ВМК, предназначенных для использования в лечебном питании, должны предоставляться при государственной регистрации и могут быть запрошены у производителя или поставщика потребителем (медицинской организацией). Приобретение витаминно-минеральных комплексов рекомендуется производить в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65Н „Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации“ по статье 340 „Увеличение стоимости материальных запасов“ с отнесением к разделу „Медикаменты и перевязочные материалы“, утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации».

Когда не хватает минеральных веществ

При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия).

Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способствующее рубцеванию очагов в клетках организма, уменьшают аллергические проявления и др. В организм при туберкулезном процессе следует вводить 2–3 г солей кальция в сутки. Лучшему усвоению кальция способствует введение его в оптимальных соотношениях с фосфором (1,5:1 или 2:1) и обеспечение организма достаточным количеством витамина D. Основные источники кальция — молоко и молочные продукты. Содержание кальция в мясе, рыбе, хлебе, крупах и овощах незначительно и не может покрыть потребность человека в кальции при обычном уровне их потребления.

Соли фосфора участвуют в образовании энергии в клетках организма. Потребность в фосфоре составляет 3–6 г/сут. В молоке и молочных продуктах кальций и фосфор находятся в отношениях, наиболее благоприятствующих их усвоению. Большинство продуктов питания богато фосфором, и обычный рацион легко обеспечивает поступление 1200–1500 мг/сут.

Фиксация кальция в тканях ведет к ограничению количества поваренной соли. В утвержденном суточном наборе установлена норма — 6 г поваренной соли на одного пациента в сутки.

При потере крови, поносах, многократной рвоте, обильном потоотделении количество хлорида натрия увеличивают до 15–20 г/сут.

Наличие жидкости в полостях (экссудативный плеврит, транссудат, эмпиема) служит показанием к более резкому ограничению употребления соли (2–4 г/сут), вплоть до бессолевой пищи, что способствует рассасыванию скопившейся жидкости и снижению активности воспалительного процесса. Поскольку интоксикация организма способствует повышению гидрофильности тканей, меняется количество свободной жидкости в диете от обычных 1,5 литра до увеличения (2–2,5 литра) или ограничения (0,8–1 литр).

Хронический туберкулез легких вне фазы обострения включен в число заболеваний, при которых применяют ампелометрию — лечение виноградом.

Дифференцированная тактика

С целью дифференцированного назначения лечебного питания на основании базисной диеты (ВКД) разрабатываются специализированные диеты для больных туберкулезом. Имеет значение состояние организма больного, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и его способность усвоить предложенное питание.

Так, в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России от 21.04.2006 № 2029-ВС «Диетическая терапия больных туберкулезом» представлены рекомендации по дифференцированному назначению объема белка, в том числе жиров, углеводов и калорийности, в составе диеты больного туберкулезом. В стадии обострения туберкулезного процесса показано 130–140 г белка, 110– 120 г жиров, 400–500 г углеводов, 3100–3600 ккал, то есть соблюдение диеты ВКД. В стадии затухания рекомендовано перейти на диету ВБД: уменьшить показатели химического состава и энергетической ценности диеты до 110–120 г белка, 80–90 г жиров, 300–350 г углеводов, снизить энергетическую ценность до 2400–2690 ккал.

Одним из основных принципов диетотерапии больных туберкулезом является обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130–140 г/сут (диета ВКД). При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийности, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия.

У больных с хроническим туберкулезом, находящихся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить в рацион 1,5–2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы.

В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110–120 г белка в день (диета ВБД). Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность.

Специализированные варианты диет

Специализированные диеты разрабатываются на основании норм лечебного питания стандартных диет, утвержденных приказом Минздрава № 395н, и используются (помимо стандартных диет) в многопрофильных и специализированных больницах.

Применение специализированных диет связано с расширением возможности применения дифференцированной диетотерапии при переходе от одного пищевого рациона, который используется в период обострения заболевания, к пищевому рациону в стадию стихания обострения. Это более сложный процесс организации лечебного питания и применяется, как правило, в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

В нормативных документах, ведомственных приказах отсутствует система утверждения и описание готовых специализированных диет. Поэтому при решении использовать в медучреждении данный вид диет врач-диетолог самостоятельно разрабатывает их на основании утвержденных норм лечебного питания. В последующем специализированные диеты, так же как и стандартные диеты, утверждаются на Совете по лечебному питанию.

В качестве примера организации системы дифференцированного назначения пищевых рационов и применения стандартизации диетотерапии различных клинико-статистических групп больных ниже приведен опыт работы одного из медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Все диеты разработаны на основании норм лечебного питания при соблюдении высококалорийной или высокобелковой диеты. В зависимости от объема белка и уровня калорийности выделено четыре специализированные диеты:

• Специализированная диета № 1: белки — 70–80 г, калорийность — 1900–2240 ккал (на основании норм лечебного питания ВБД).
• Специализированная диета № 2: белки — 130–140 г, калорийность — 3100–3500 ккал (на основании норм лечебного питания ВКД).
• Специализированная диета № 3: белки — 140 г, калорийность 2700–3100 ккал (на основании норм лечебного питания ВКД).
• Специализированная диета № 4: белки 100–120 г, калорийность 3000 ккал (на основании норм лечебного питания ВБД).

Показанием для назначения одного из четырех вариантов специализированных диет является стадия патологического процесса, выраженность интоксикации и наличие осложнений основного заболевания.

Специализированный рацион № 1

Показания: первые дни тяжелого течения болезни с высокой температурой (более 38,5 °С), резко выраженной интоксикацией, отсутствием аппетита.

Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов, белков, в меньшей степени жиров. Повышено содержание витаминов (А, С, группы В), а также кальция (за счет молочных продуктов, салата) и жидкости (при отсутствии противопоказаний). Исключаются трудно перевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм продукты.

Кулинарная обработка: пища готовится преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде, что способствует щажению органов пищеварения, что не исключает, при необходимости, продукты и блюда, повышающие аппетит: фруктовые и овощные соки, нежирные крепкие бульоны, умеренно соленые закуски (вымоченную сельдь, сыр, ветчину), пряные овощи и пряности. Качественный состав белка корректируется введением СБКС в блюда. Витаминно- минеральная коррекция рациона обеспечивается введением ВМК.

Для утоления жажды (при сильном потоотделении) используют воду с лимоном, разбавленные соки, морсы, отвары шиповника, столовые минеральные воды. Питье лечебно-столовых и лечебных минеральных вод разрешается после согласования с лечащим врачом.

Столовые воды подразделяют на природные минеральные столовые (минерализация от 1 до 2 г/л или меньшая при наличии биологически активных веществ) и природные столовые (минерализация менее 1 г/л), которые используются в качестве столового жаждоутоляющего и освежающего напитка.

Химический состав: белки — 70–80 г (преимущественно животного происхождения); жиры — 70–80 г (сливочное и растительное масло в натуральном виде, в соотношении 1:1); углеводы — 250–300 г. Калорийность — 1900–2240 ккал. Поваренная соль — 6 г. Аскорбиновая кислота — до 300 мг, кальций до 2 г. Свободная жидкость 1,5 литра.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — это 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Режим питания: дробный 6 раз в день малыми порциями, хорошо прожевывая. Температура блюд: горячих — не выше 57–62 °С, холодных — не ниже 15–17 °С. Исключаются холодные и очень горячие напитки и блюда.

В связи с плохим самочувствием и резко сниженным аппетитом следить за полосканием рта и очисткой языка больного перед едой. Перед приемом пищи голову больного приподнять, кормить медленно и после приема пищи обязательно полоскать рот.

По мере улучшения самочувствия следует расширять рацион и переводить больного на стандартную высокобелковую диету (ВБД).

Следует выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и употреблением основного его количества во время снижения температуры тела.

Специализированный рацион № 2

Назначают больным в период обострения процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях, протекающих с высокой температурой и истощением. В этих случаях обычно наблюдается усиленный распад белка. Применяется как адаптационная диета перед переходом к введению в рацион высокого содержания белка.

Химический состав диеты: белки — 130–140 г, жиры — 100 г, углеводы — 400–500 г, калорийность — 3100–3500 ккал. Ввиду наличия резкой интоксикации, снижения окислительных процессов необходимо введение избыточного количества аскорбиновой кислоты. Остальные витамины рекомендуются в пределах физиологической нормы. Кальция — до 2000 мг/сут. Поваренной соли — 8 г.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 42 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» это 16,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном виде. Пища готовится механически щадящая — протертая. Желательно вводить большое количество различных напитков, сырые соки, овощи и фрукты, богатые минеральными солями и витаминами.

Режим питания дробный, через каждые 2–3 часа.

Температура пищи обычная.

Специализированный рацион № 3

Показанием для назначения диеты является развитие у больного снижения общей реактивности, вторичного иммунодефицитного состояния, общей гипостении, субфебрильной температуры на фоне вялого течения болезни.

Химический состав: белки — 140 г, жиры — 100 г, углеводы — 350–400 г (с ограничением легкоусвояемых до 50 г/сут), калорийность 2700–3100 ккал. Содержание аскорбиновой кислоты до 300 мг, витамина В1 — 5 мг.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 42 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» это 16,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Кулинарная обработка обычная.

Режим питания: дробный, 5–6 раз в день.

Температура блюд обычная.

Специализированный рацион № 4 (бессолевая)

Назначают при наклонности к экссудатам и транссудатам. Бессолевая диета уменьшает экссудацию, задержку жидкости в организме, тем самым препятствуя развитию легочно-сердечной недостаточности. Ограничение свободной жидкости в диете способствует щажению сердечно-сосудистой системы.

Кулинарная обработка: диета бессолевая, пищу готовят без добавления поваренной соли. При необходимости больному может быть выдано на руки 3–4 г соли.

Улучшению вкуса бессолевой пищи способствуют кислые овощные и фруктовые соки (например, гранатовый концентрированный сок), уксус, лимонная кислота. Исключаются жареные блюда, копчености, соленья, консервы.

Улучшению аппетита и стимуляции желудочной секреции также способствует включение в рацион овощей, фруктов, ягод.

Химический состав: белки 100– 120 г, жиры 120 г, углеводы — 300– 350 г, калорийность 3000 ккал. Содержание аскорбиновой кислоты до 300 мг, кальция не менее 2 г. Количество жидкости ограничивается до 800–1000 мл.

Объем включения специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» это 14,4 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Режим питания: дробный 6 раз в день.

Температура пищи — обычная.

Больным с выраженными аллергическими проявлениями (аллергическим диатезом, бронхиальной астмой, хронической экземой) может быть назначена гипоаллергенная базисная диета, разработанная в ФГБНУ «НИИ питания». Построена она на основе диеты Рове, с исключением из рациона молока, яиц, злаковых, с ограничением наиболее распространенных аллергенов, простых углеводов (до 300 г/сут), экстрактивных веществ. Принципиально важным при составлении диеты является использование белковых продуктов (например, СБКС «Дисо®» «Нутринор») с малой аллергенной потенцией для адекватной замены непереносимых белков.

Детали дифференцированной тактики

Туберкулез кишечника

При туберкулезе кишечника отмечаются нарушения усвоения пищевых веществ: белков, витаминов, кальция, железа и прочих нутриентов, что приводит к выраженному дефициту их в организме. Дифференцированная тактика назначения лечебного питания при туберкулезе кишечника зависит от его клинических проявлений.

В стадии обострения туберкулезного процесса показано соблюдение диеты ВКД. Вне обострения рекомендовано назначать высокобелковую диету (ВБД), но с исключением острых, жареных, трудноперевариваемых продуктов и блюд, источников грубой клетчатки.

При явлениях брожения (вздутии живота, обилии газов, пенистом кале) уменьшают количество углеводов до 200–250 г/сут, жиров до 70–80 г/сут, исключают сырые овощи и фрукты, цельное молоко, хлеб из муки грубого помола, картофель, очень горячие и холодные блюда. Пищу готовят в жидком, полужидком, протертом виде, сваренную в воде или на пару.

При запорах рекомендуется питание, стимулирующее двигательную функцию кишечника (продукты, богатые пищевыми волокнами, сахарами, хлоридом натрия и др.). Коррекцию биологической ценности белка во всех случаях надо осуществлять посредством смесей белковых композитных сухих.

Почечная недостаточность

При проведении гемодиализа пациент должен находиться на высокобелковой или специализированной бессолевой диете. Если пациент не получает системного гемодиализа, то при нарушении функции почек назначают низкобелковые диеты (НБД), обогащенные смесями белковыми композитными сухими в количестве 18 г продукта в сутки, с постепенным увеличением количества белков, жиров, углеводов, калорийности в соответствии с состоянием функционирования почек и степенью почечной недостаточности.

В настоящее время в России наибольшее применение для нутриционной поддержки больных с почечной недостаточностью имеют специализированные питательные смеси при необходимости проведения энтерального питания. В додиализный период рекомендованы энтеральные смеси с меньшим количеством белка. И наоборот, при проведении диализа, когда возрастают потребности в белке, предпочтительнее питательные смеси с увеличенным количеством белка.

Для врачей-диетологов будет любопытно ознакомиться с недавно вышедшим в свет учебным пособием «Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии» (Москва, 2015). В этой книге рассмотрены подходы к профилактике и лечению белково-энергетической недостаточности с учетом основных механизмов ее развития, а также способы повышения диетарного потребления белка и варианты нутритивной терапии (приобрести издание можно на сайте компании «Аргумент» www.argument-kniga.ru, в разделе «Книги»).

Туберкулез ЛОР- органов

При туберкулезе гортани и носоглотки назначается высококалорийная диета (ВКД) с повышенным количеством ретинола, так как он способствует восстановлению поврежденного эпителия слизистой. Пищу дают протертую жидкую или желеобразную.

Рекомендуются: слизистые или протертые супы, некрепкие застывшие бульоны, жидкие молочные протертые каши, мясные, овощные и фруктовые пюре, яйца всмятку, омлеты, суфле, сметана, сливки, муссы, желе, консервы детского и диетического питания. Обязательны к применению смеси белковые композитные сухие.

Смеси для энтерального питания назначают полимерные. При плохой переносимости — используют олигомерные.

Запрещены очень холодная и горячая пища, острые, маринованные и квашеные изделия, специи, алкогольные напитки.

Туберкулез костей и суставов

При костно-суставном туберкулезе назначается высококалорийная диета (ВКД) с высоким содержанием легкоусвояемых белков, кальция и фосфора за счет молочных продуктов, а также витаминов, в том числе витамина D. При длительном постельном режиме в диету надо включать продукты, способствующие опорожнению кишечника.

В «Справочник по диетологии» (Москва, 2002) В. А. Тутельян и М. А. Самсонов обращают внимание на то, что двигательную функцию (перистальтику) кишок усиливают продукты, богатые сахарами, — сахар, мед, варенье, сиропы; богатые хлоридом натрия — соленая рыба, соленые овощи и пр.; содержащие пищевые волокна — отруби, бобовые, грибы, крупы, сухофрукты, сырые овощи и др.; все газированные напитки, холодные блюда и т. д.

Туберкулез кожи

При туберкулезном поражении кожи ограничивают количество углеводов (до 300–350 г) и хлорида натрия, вплоть до бессолевой пищи. Витамины (ретинол, аскорбиновая кислота, витамин D) вводятся в повышенном количестве.

При осложнении туберкулеза легких легочно-сердечной недостаточностью показана специализированная диета бессолевая с ограничением жидкости (под контролем диуреза) (например, специализированный рацион № 4, описанный выше). Показано обогащение рациона солями калия, проведение разгрузочных дней.

При кровохарканье важно обеспечить организм повышенным количеством витаминов А, С, группы В, К, а также солями кальция, фосфора, железа. При больших кровопотерях количество хлорида натрия не ограничивают (до 20 г/сут и более).

Рекомендуются: сливки, яйца всмятку, жидкая молочная манная каша, охлажденные кисели, прохладное питье.

Гастрит от препаратов

У больных туберкулезом нередко имеют место сопутствующие заболевания органов пищеварения. Хронический гастрит часто возникает в связи с приемом противотуберкулезных препаратов. Поэтому в рацион больных включаются легкоусвояемые продукты и блюда.

Гастриты у таких больных чаще с повышенной секрецией. В таких случаях рекомендуются дробные приемы пищи с обязательным исключением из рациона грубой клетчатки, острых и жареных блюд.

Индивидуальный подход

У большинства больных туберкулезом полностью отсутствует аппетит. В связи с этим желательно удовлетворять пищевые желания больных, помня, что «пусть лучше человек, которому необходимо питание, по желанию съест не совсем идеальное с точки зрения диетологии блюдо, чем упорно отказывается от прописанной ему пищи».

Следует выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и употреблением основного его количества во время снижения температуры тела.

Для приготовления пищи больным туберкулезом важно использовать исключительно свежие продукты. Предполагается также подача пищи сразу после ее приготовления.

// ПД