Лечить, нельзя калечить!

Обзор результатов проверок организации лечебного питания в медучреждениях

К сожалению, по результатам проверочных мероприятий необходимо не только ликвидировать организационные нарушения, но и нередко восстанавливать финансовые средства, использованные не по назначению, с выплатой штрафных санкций, пени. Достаточно часто такие акты переходят на рассмотрение в суды для ликвидации медицинскими учреждениями финансовой задолженности перед бюджетом субъекта Федерации или федеральным бюджетом. Еще одним неприятным последствием проверки может стать административный штраф или возбуждение уголовного рассмотрения установленных нарушений.

Проверки ТФОМС

При проверках территориального фонда обязательного медицинского страхования (контрольно-ревизионного управления) выявляются общие нарушения организации лечебного питания и расходования средств на приобретение продуктов питания. Далее представлен список выявляемых нарушений и разъяснения к нему.

1. Нарушение — нецелевое расходование средств ОМС, выразившееся в нарушении требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Разъяснение — расходование на питание больных, не участвующих в программе ОМС продуктов питания, приобретенных за счет средств ОМС.

2. Нарушение — нарушение ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330.

Разъяснение — использование в питании больных продуктов, отсутствующих в среднесуточном наборе продуктов лечебного питания, а также неприменение в лечебном питании специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих), отсутствие рационов, что приводит к нарушению норм питания, неэффективному или нецелевому расходованию средств ОМС на продукты питания.

3. Нарушение — нарушение исполнения требований Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», «Инструкции по учету продуктов питания», утвержденной приказом Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530.

Разъяснения — нарушение организации лечебного питания как части комплексной терапии.

4. Нарушение — заключение договоров хранения продуктов питания в сторонних организациях.

Разъяснения — отвлечение средств ОМС на финансирование индивидуальных предпринимателей в виде авансирования товаров, которые фактически в медицинские учреждения не поступали, а находились на ответственном хранении у индивидуальных предпринимателей.

5. Нарушение — нарушение ст. 162 и п. 3 ст. 219 Бюджетного кодекса РФ.

Разъяснения — принятие обязательств (заключение договоров на приобретение продуктов питания) сверх размера, утвержденного планом финансовохозяйственной деятельности (ФХ Д).

6. Нарушения — нарушения учета продуктов питания по источникам финансирования.

Разъяснения — отсутствие проведения учета продуктов питания без разделения по источникам финансирования.

7. Нарушения — результаты инвентаризации. Разъяснения — в ходе проведения инвентаризации продуктов питания на продуктовых складах медорганизации устанавливаются недостачи или излишки.

Проверка в ГБУЗ

В разделе представлены данные выписки из акта плановой, комплексной проверки использования средств ОМС Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «А». Название медицинской организации, а также место его нахождения (название региона) намеренно скрыты для публикации.

Проверка организации лечебного питания и расходования средств на приобретение продуктов питания

В ходе проверки организации лечебного питания в ГБУ З установлено, что в нарушение ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395 «Об утверждении норм лечебного питания», Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 920-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» установлены нарушения при организации лечебного питания.

Нарушения при организации работы врача диетолога и медицинской сестры диетической

Врачом-диетологом не исполняются должностные обязанности:

• не организовано лечебное питание;
• не проводится анализ эффективности лечебного питания;
• не осуществляется контроль за составлением карточек-раскладок, семидневных меню (зимний и летний вариант).

Должностная инструкция медицинской сестры диетической:

• не соответствует Приказу Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих».

В нарушение требований ч. 6 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по отдельному учету операций со средствами обязательного медицинского страхования хранение продуктов питания в складском помещении, учет продуктов питания в книгах складского учета (ф. М17) производится без разделения по источникам финансирования. Меню-раскладки, меню-требования также составляются без учета источников финансирования.

В нарушение требований Приказа от 05.08.2003 № 330 Минздрава России «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», Приказа Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» документооборот по учету продуктов питания отсутствует:

• старшие медицинские сестры отделений не составляют «Порционник на питание больных», который должен подписываться ими, заведующими отделениями и передаваться на пищеблок медицинской сестре диетической;
• раздаточная ведомость ф. 23-МЗ на отпуск отделениям рационов питания для больных не оформляется.

В нарушение требований Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»:

• приказ главного врача об организации лечебного питания отсутствует;
• Советом по лечебному питанию не проводятся заседания, не утверждено семидневное меню (зимний, летний вариант), что не позволяет контролировать калорийность питания больных, не разработана и не утверждена картотека блюд;
• не утверждены применяемая номенклатура диет, смеси для энтерального питания, смеси белковые композитные сухие для лечебного питания, подлежащие применению в данном учреждении здравоохранения;
• не проводится витаминизация питания больных;
• карточки-раскладки не утверждены надлежащим образом, применяемая картотека блюд (карточки-раскладки 2012–2014 гг.) не соответствует нормативным актам Российской Федерации;
• в карточки-раскладки блюд включены продукты, отсутствующие в среднесуточном наборе продуктов, применяемых при лечебном питании (тушенка говяжья, консервы рыбные, печень) (карточки-раскладки в приложении № 25 к акту).

В нарушение ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395«Об утверждении норм лечебного питания», Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 920-н«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» отсутствует сбалансированное лечебное питание — не выполняются нормы лечебного питания на одного больного (меню однообразно, состоит преимущественно из супов с крупой, птицы с гарниром из крупы), что приводит к нарушению стандартов и порядков оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Минздравсоцразвития России.

Установлено, что при завышении норм по одним продуктам (крупы, птица) практически на все прочие продукты нормы занижены (см. табл. 1).

Установлены нарушения при формировании запасов продуктов питания.

Выписка из акта

• В 2014 г. заключено 136 договоров на поставку продуктов питания за счет средств ОМС на общую сумму 19 525 294,04 руб.
• В январе — августе 2015 г. заключено 60 договоров на поставку продуктов питания за счет средств ОМС на сумму 23 087 627,32 руб.

В нарушение ст. 162 и п. 3 ст. 219 Бюджетного кодекса РФ, по состоянию на 1 сентября 2015 г. медорганизация приняла обязательства на приобретение продуктов питания свыше пределов, доведенных уточненным планом финансово-хозяйственной деятельности (далее план ФХ Д) по состоянию на 1 сентября 2015 г.

Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145-ФЗ (ред. от 28.03.2017), статья 162«Бюджетные полномочия получателя бюджетных средств»

Получатель бюджетных средств обладает следующими бюджетными полномочиями:

• составляет и исполняет бюджетную смету ;
• принимает и/или исполняет в пределах доведенных лимитов бюджетных обязательств и/или бюджетных ассигнований бюджетные обязательства;
• обеспечивает результативность, целевой характер использования предусмотренных ему бюджетных ассигнований;
• вносит соответствующему главному распорядителю (распорядителю) бюджетных средств предложения по изменению бюджетной росписи;
• ведет бюджетный учет (обеспечивает ведение бюджетного учета);
• формирует бюджетную отчетность (обеспечивает формирование бюджетной отчетности) и представляет бюджетную отчетность получателя бюджетных средств соответствующему главному распорядителю (распорядителю) бюджетных средств;
• исполняет иные полномочия, установленные настоящим кодексом и принятыми в соответствии с ним нормативно-правовыми актами (муниципальными правовыми актами), регулирующими бюджетные правоотношения.

Статья 219 «Исполнение бюджета по расходам» Пункт 3. Получатель бюджетных средств принимает бюджетные обязательства в пределах доведенных до него лимитов бюджетных обязательств.

Получатель бюджетных средств принимает бюджетные обязательства путем заключения государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров с физическими и юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями или в соответствии с законом, иным правовым актом, соглашением. 

В данном конкретном случае планом финансово-хозяйственной деятельности по состоянию на 1 сентября 2015 г.:

• Доведен показатель «Увеличение стоимости материальных запасов. КОСГУ 340, в том числе по продуктам питания, в сумме 18 667 700,00 руб.
• Заключено договоров на приобретение продуктов питания (принято обязательств) на сумму 23 087 627,32 руб.
• По состоянию на 1 сентября 2016 г. принято обязательств сверх размера, утвержденного планом ФХД , на сумму 4 419 927,32 руб.
• Всего передано на хранение поставщикам продуктов питания на сумму 2 200 241,64 руб.

Внимание!

Форма договоров о временном хранении продуктов питания не предусматривает осуществления ГБУ З контроля как внутреннего, так и внешнего за наличием и сохранностью продуктов питания, переданных на хранение, а также не обеспечивает эффективное использование средств, не дает возможности в рамках установленных бюджетных полномочий исходить из необходимости достижения заданных результатов с использованием наименьшего объема средств (экономности) и/или достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств (результативности).

Результат

Заключение договоров хранения привело к отвлечению средств ОМС в сумме 2 200 241,64 руб. на финансирование индивидуальных предпринимателей в виде авансирования товаров, которые фактически в ГБУ З не поступили, а находились на ответственном хранении у индивидуальных предпринимателей.

По результатам инвентаризации на основании приказа главного врача ГБУ З проведена инвентаризация продуктов питания на продуктовом складе у материально-ответственного лица — заведующей складом (договор о полной материальной ответственности от 23.11.2015) по 38 наименованиям продуктов питания на общую сумму 404 101,22 руб. Установлена недостача — 186,84 руб., излишки — 599,50 руб.

В ходе проверки излишки оприходованы, сумма недостачи внесена в кассу (бухгалтерская справка, квитанция к приходному кассовому ордеру). 

Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530

«Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения , состоящих на Государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987), глава IV «Инвентари зация про дуктов питания и тары»:

«31. Выявление результатов инвентаризации продуктов питания и тары производится по количеству, цене и сумме по каждому наименованию.

В случае обнаружения недостачи продуктов питания и тары бухгалтерия определяет в установленном порядке естественную убыль. Списание с материально ответственных лиц недостачи товаров в пределах естественной убыли производится по нормам и в порядке, установленном приказом Министерства торговли СССР от 26 марта 1980 г. № 75, а выявленные при инвентаризации расхождения между фактическими остатками и данными бухгалтерского учета регулируются в соответствии с п. 106 „Положения о бухгалтерских отчетах и балансах учреждений и организаций, состоящих на Государственном бюджете СССР“, утвержденного Министерством финансов СССР от 27.12.74 № 305 с учетом изменений и дополнений.

32. Недостача продуктов питания (кроме мяса, мясопродуктов, молока и молочных продуктов) сверх норм естественной убыли взыскивается с материально ответственных лиц в установленном порядке по государственным розничным ценам. Излишки приходуются. Недостача мяса и мясопродуктов взыскивается с материально ответственных лиц на основании Постановления Государственного комитета СССР по ценам и Министерства финансов СССР от 27.11.1979 № 732 по государственным розничным ценам в двойном размере. На основании Постановления Государственного комитета СССР по ценам по согласованию с Министерством финансов СССР от 13.04.1982 № 294 стоимость похищенного, недостающего или утраченного молока и молочных продуктов подлежит взысканию с виновных лиц по государственным розничным ценам на эти товары с применением коэффициента 2. По недостачам и потерям, явившимся следствием злоупотреблений, руководитель учреждения обязан направить дело в судебно-следственные органы и предъявить иск в соответствии с действующим законодательством..

Далее в статье:

Таблица 1. Расходы продуктов питания по норме и фактически за период с января по август 2015 г.

Как избежать нарушений

Это важно!

Рис. 1. Основания для проведения инвентаризации

Неэффективное расходование средств ОМС

В ходе проверки в ГБУЗ «А» установлен факт нецелевого расходования финансовых средств ОМС! Нецелевка — 844 429,54 рублей

Рис. 2. Анализ объемов нецелевого расходования финансовых средств ОМС

Выписка из акта

Таблица 2. Расчет объема нецелевого расходования финансовых средств

Внимание!

Выписка из акта

Таблица 3. Расчет суммы средств, необоснованно израсходованных

Выписка из акта

Нарушения

Ответственность главного врача

О наказании. Данные приведены согласно Уголовному кодексу Российской Федерации (от 13.06.1996 № 63-ФЗ ) (ред. от 17.04.2017).

Плановые проверки

Таблица 4. Пример расчета неэффективного расходования средств на питание детей

Внеплановые проверки

Нарушение санитарных норм и правил

Обратите внимание!

Ответственность за нарушения СанПиН и СП

Административная ответственность

Уголовная ответственность

Контрольные функции органов Роспотребнадзора значительно шире представленных нарушений

Результаты проверок Роспотребнадзора за 2016 г.

Проверки специалистами Контрольно-счетной Палаты

Проверка районной больницы

Проверка аутсорсера «Н»

Федеральный закон от 07.02.2011 № 6-ФЗ (ред д. от 03.04.2017) «Об общих принципах организации и деятельности контрольно-счетных органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований» Статья 16. Представления и предписания контрольно-счетных органов

Нарушения бухучета

1. Нарушения Приказа Минфина РФ от 01.12.2010 № 157н «Об утверждении Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений и Инструкции по его применению» с изм. и доп. от 16.11.2016. 

Вниманию руководителей медучреждений!

2. Нарушения Приказа Минфина России от 30.03.2015 № 52н «Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению».

3. Нарушения Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», Приложения № 4 Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.

Цитата из СМИ

Вниманию руководителей медучреждений!

Система мониторинга

Таблица 5. Из отчетной формы главного внештатного диетолога субъекта Федерации

Таблица 6. Применение специализированных продуктов лечебного питания и витаминно-минеральных комплексов в лечебном питании

Инструмент для принятия управленческих решений