Драгоценный докорм

автор: О. М. Волкова независимый консультант по грудному вскармливанию, член Ассоциации профессиональной помощи по грудному вскармливанию Rulacta, г. Тольятти, Самарская область

Ситуация в поликлинике

Ребенок 3 месяцев проходит плановый осмотр у педиатра. После измерения массы тела врач назначает введение докорма адаптированной молочной смесью, так как вес ребенка не соответствует возрастной норме, несмотря на то что ребенок регулярно питается, жалоб на его здоровье со стороны мамы нет.

Прав ли врач в своих назначениях? Прежде чем давать такие рекомендации, необходимо подробно выяснить и установить особенности жизни ребенка в первые 3 месяца: отсутствие заболеваний, стрессов, массажных техник, плавания, проныривания и т. д. Эти мероприятия способствуют замедлению набора веса. Если условия жизни малыша были без изменений, стоит ввести наблюдение для мамы и малыша:

• оценить и поправить организацию процесса грудного вскармливания;
• отследить эффективность прикладывания к груди;
• увеличить частоту прикладывания к груди;
• ввести дополнительные сцеживания для мамы, для увеличения лактации;
• ввести докорм сцеженным молоком, с помощью альтернативных средств, не бутылкой и соской (ложка, стаканчик, шприц, система докорма на груди).

Если ситуация через неделю не изменится и вес не покажет динамику, стоит рекомендовать докорм смесью. Одна из главных задач врача — это сохранение лактации кормящей женщины.

ГРУДНОЕ МОЛОКО — БЕЛОЕ ЗОЛОТО!

Докорм и лактация

О потере веса и докорме

Потеря в весе (8–10 %) новорожденного не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Большая потеря может быть вариантом нормы, но при этом требуется более пристальное внимание к процессу грудного вскармливания.

Составители методических рекомендаций «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2019) для более точной оценки динамики массы тела для здоровых новорожденных предлагают использовать следующие данные:

• При оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5 % (при этом после вагинальных родов — меньше, чем после оперативных) (Valerie et al., 2015).
• Первоначальная потеря массы тела не должна превышать 5–6 % через одни сутки после рождения, 7–8 % — через двое суток, 9–10 % — через трое суток и более. При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Российские ученые (авторы методических рекомендаций «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2019) определили показания (со стороны ребенка) к введению докорма в раннем неонатальном периоде:

1) гипогликемия, в том числе бессимптомная;

2) симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока:

• клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
• потеря массы тела ниже 5–6 % (начиная с рождения), а также после 5 суток более чем на 8–10 %;
• гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
• стул менее 4 раз за первые 4 суток жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сутки.

Показания со стороны матери:

• отсроченная лактация;
• первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5 % женщин);
• патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
• нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
• тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

ИДЕАЛЬНЫЙ ДОКОРМ — СЦЕЖЕННОЕ МАТЕРИНСКОЕ МОЛОКО (МОЛОЗИВО)

О прибавке в массе тела и докорме

Грудные дети начинают набирать вес при приходе молока. Корректно считать прибавку от самого нижнего значения веса, который может быть и на 2-й, и на 5-й день жизни ребенка.

Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8-е сутки жизни ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10–14 дней.

Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за первый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек — 879 г. Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах одного сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также являются вариантом нормы. Более низкие прибавки в массе — менее 600 г — должны вызывать опасения.

Необходимо еженедельно контролировать динамику массы тела ребенка.

В зависимости от показателей прибавки врач (именно врач, а не мама) ставит вопрос о необходимости введения докорма. Далее представлены показания к докорму согласно методическим рекомендациям «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2019.

Показания к докорму по окончании раннего неонатального периода

1. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8–10 % от массы тела, и/или продолжающееся ее снижение (при этом обязательны поддержка грудного вскармливания и рекомендации по стимуляции лактации).
2. При позднем восстановлении массы тела (к 10–14-му дню) ключевой является 3-я неделя, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, что свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая прибавка массы тела является показанием к введению докорма.
3. Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела, прибавки менее 150 г в неделю на протяжении 2–4 недель жизни и отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма.

Показания к докорму в возрасте 1 месяца

1. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни составила менее 400 г, назначается докорм.
2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале 400–600 г, требуют индивидуального подхода:

• при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов обезвоживания и беспокойства необходимо дать матери советы по стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за следующую, 5-ю, неделю жизни: если она составила не менее 180–200 г, докорм не назначается, но наблюдение за ребенком продолжается;
• если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы, следует рекомендовать докорм, а при умеренной их выраженности — проведение ежедневных взвешиваний 1 раз в сутки в течение 2–3 дней с целью определения необходимости введения докорма, при этом за норму следует считать прибавку 20–30 г/сут.

Для решения вопроса о назначении докорма следует обращать внимание в первую очередь на наличие заболеваний, сопровождающихся недостаточной скоростью роста, вялостью, сонливостью, обильными срыгиваниями, рвотой, частым разжиженным стулом и др.

У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4 месяцев, целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.

Составители методических рекомендаций, цитируемых в статье, считают, что контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления, широко используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить количество полученного ребенком грудного молока за эти кормления и не являются объективным признаком достаточности лактации. Поэтому не следует торопиться назначать адаптированную смесь в случае необходимости введения докорма. Возместить недостающее количество молока можно грудным молоком (например, сцеженным в промежутках между кормлениями).

ВАЖНО ПОМНИТЬ!

Необоснованное введение докорма — одна из причин снижения выработки молока.

Сколько съел малыш

Проведение контрольного взвешивания позволяет определить соответствие количества высосанного ребенком молока за одно грудное кормление и необходимого по возрастной норме.

Ребенка взвешивают до кормления и после (его не переодевают, даже если за время кормления он помочился или оправился). Разница между полученными цифрами обозначает то количество молока, которое ребенок высосал за одно кормление.

Для достоверности контрольное взвешивание проводится 3–5 раз в день. После чего определяется средний показатель количества молока за одно кормление: средний показатель за одно кормление × на количество кормлений за сутки = объем молока, который ребенок получает за 24 часа.

Пример

Ребенку 1 месяц.

Масса тела до первого кормления 3800 г, после кормления 3900 г. Значит, ребенок высосал 100 мл молока (3900 – 3800 = 100).

За последующие четыре контрольных кормления ребенок высосал соответственно 95, 100, 95, 100 мл.

В целом за пять кормлений ребенок получил 490 мл (100 + 95 + 100 + 95 + 100 = 490).

В среднем за одно кормление ребенок получает 98 мл молока (490/5 = 98).

Число кормлений за сутки 7 раз. Общее количество молока за сутки 686 мл (98 × 7 = 686).

Чтобы понять, достаточно ли этого количества молока, необходимо знать объем молока, который требуется ребенку (табл. 1). В данном примере ребенок получает достаточное количество грудного молока.

Если же при расчете показатель ниже нормы, то первая рекомендация может быть только такой: маме следует предложить ребенку вторую грудь или же докармливать сцеженным молоком после кормления.

Таблица 1. Среднесуточный объем грудного молока в питании детей первых 4 месяцев жизни

Источник: Методические рекомендации «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2019.

Выбор докорма

Под словом «докорм» многие мамы подразумевают исключительно адаптированную молочную смесь. Именно поэтому следует объяснять им, что идеальный докорм для ребенка — это женское молоко.

Медики единогласно заключают, что предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении.

Лишь при отсутствии молока (молозива) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения.

В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

1. предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
2. при недостаточном объеме материнского молока (молозива) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
3. при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Докорм не навсегда

Докорм в виде адаптированной молочной смеси не следует растягивать по времени. Так-же следует назначать его в ограниченном объеме и проводить на фоне стимуляции лактации. При наличии у ребенка стабильных (в течение нескольких дней) прибавок в массе тела не менее 20–30 г/сут необходимо отменить докорм детской смесью. В процессе отмены докорма необходимо проводить контроль массы тела ребенка.

Продолжение следует

В следующем номере журнала «Практическая диетология» читайте публикации на темы:

• Рацион кормящей матери.
• Питание кормящей матери по завершении грудного вскармливания. Мягкое отлучение от груди.
• Питание, когда ребенок «висит на груди» и днем, и ночью.

НИВЕЛИРУЕМ МАМИНЫ СТРАХИ

Многие женщины воспринимают введение докорма адаптированными молочными смесями как весточку о скором прекращении грудного вскармливания. Некоторые мамы даже рады этому, так как боятся испортить форму груди бесконечными сцеживаниями, потолстеть из-за необходимого высококалорийного питания, которое, по их ошибочному мнению, представляется в виде обилия мучного и сладкого, а не в виде качественных белковых продуктов. И не всегда женщина делится с врачом такими своими мыслями. Поэтому, уважаемые коллеги, постараемся убедить кормящую женщину продолжать естественное вскармливание.

Для регулярного сцеживания подойдут современные модели молокоотсосов, которые не испортят форму груди, а, наоборот, помогут сформировать сосок для продолжения эффективного вскармливания.

Также идеальный способ повысить лактацию (восполнить затраченную энергию не выпечкой и сладостями, а белками!) — это введение в рацион продуктов, содержащих полноценный белок смесей белковых композитных сухих. Например, на ресурсе nutrimun.ru представлены разнообразные рецепты, в том числе подходящие для кормящих женщин, с использованием СБКС «Дисо®» «Нутримун» (в 100 г смеси содержится 50 г белка со всеми необходимыми аминокислотами). Женщине не нужно повышать количество съедаемой пищи, ей необходимо улучшать ее качественный состав. Вкусные и полезные блюда с СБКС «Дисо®» «Нутримун» помогут кормящей матери увеличить не массу жировой ткани, а количество и качество грудного молока.

СТИМУЛИРУЕМ ЛАКТАЦИЮ

Организация рационального питания кормящей матери, в частности увеличение белковой составляющей (введение в рацион специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих, содержащих белок с максимально высокой биологической ценностью), — важное мероприятие для стимуляции лактации.

Для поддержания лактации на нужном уровне важно дополнительно обогащать рацион необходимыми нутриентами, особенно белком. Во время всего периода кормления в организме женщины происходит активная потеря белка, в день она составляет примерно 15 г. Именно поэтому огромное внимание должно уделяться правильному увеличению белковой части рациона.

Поступление белка должно составить 110–120 г/сут, причем белок должен быть качественным, полноценным по аминокислотному составу.

Эффективным способом обеспечить белком организм кормящей женщины, наряду с полноценным сбалансированным питанием, станет использование в рационе смесей белковых композитных сухих (СБКС) — специализированных пищевых продуктов, являющихся источником легкоусвояемого белка высокой биологической ценности. Например, кормящие женщины могут ввести в рацион СБКС «Дисо®» «Нутримун» — пищевой продукт, в состав которого входят белки натурального молока. Этот продукт изготовлен в соответствии с ГОСТ 33933-2016 «Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия», прошел общепризнанные двухгодичные клинические исследования его эффективности и безопасности. При добавлении в пищу пищевая ценность рациона повышается, а вкус пищи не меняется (что весьма важно для кормящей женщины). СБКС обеспечит адекватную лактацию с хорошим качеством молока.

Белок смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутримун» обладает максимально высокой биологической ценностью: его аминокислотный скор, скорректированный на усвояемость, равен 1,0 (доклад экспертов ФАО/ВОЗ, г. Рим, 1989 г.).

КОРМИТЕ НА ЗДОРОВЬЕ!

Источник: nutrimun.ru.