Skip to main content
Снижение цен на архивные номepa – ПОДРОБНЕЕ

Диетотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Общие принципы

Источник белка высокой биологической ценности

Белковая смесь (СБКС) Дисо Нутримун для сбалансированного питания

Подробнее

Подпишитесь на рассылку

Читайте первыми новости и новые номера журнала «Практическая диетология»


Поделиться:  

авторы:


автор: А. В. Погожева ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», г. Москва


А. В. Погожева ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», г. Москва




А. Р. Богданов, к. м. н., доцент кафедры диетологии и нутрициологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кардиолог, диетолог, заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии Клиники ФГБНУ «НИИ питания»




С. А. Дербенева, к. м. н., кардиолог, диетолог, старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии Клиники ФГБНУ «НИИ питания»


В настоящее время лечение сердечно-сосудистых заболеваний является одной из основных проблем современной медицины. Продолжительность жизни пациентов с кардиопатологией, обусловленной атеросклеротическим повреждением сосудов (ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью), зависит от правильного выбора и соблюдения диетотерапии.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности населения России, на их долю приходится около 56 % от общей смертности. В течение последних 25 лет в странах Западной Европы и США отмечается постоянная тенденция к ее снижению, в то же время в России наблюдается рост показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

На сегодняшний день известно более 250 факторов риска развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, важнейшими из которых являются гиперлипопротеинемия, ожирение, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, а также тромбогенные, социальные, психологические факторы и др.

Эксперты национальной программы по холестерину США (НОПХ) в зависимости от степени повышения холестерина плазмы крови классифицируют гиперхолестеринемию следующим образом: уровень холестерина менее 5,0 ммоль/л — оптимальный, 5,0– 6,2 ммоль/л — пограничный, более 6,2 ммоль/л — высокий. Уровень триглицеридов менее 1,7 ммоль/л классифицируется как нормальный, 1,7–4,5 ммоль/л — пограничный, 4,5–11,3 ммоль/л — высокий, более 11,3 ммоль/л — очень высокий. Низким считается уровень холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, высоким — более 1,6 ммоль/л.

Доказано, что патогенетически сбалансированная антиатерогенная диета оказывает выраженное положительное влияние на весь симптомокомплекс как ишемической болезни сердца, так и гипертонической болезни — клинические, метаболические, гемодинамические показатели, систему гемостаза и состояние иммунной системы. Показано, что оптимальное соотношение в рационе белков, жиров и углеводов должно составлять по калорийности 12–13, 20–30 и 45–55 %.

Фактор риска — ожирение

Известно, что избыточная масса тела и ожирение являются важными алиментарно корригируемыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом наиболее неблагоприятное значение относительно риска развития сердечно-сосудистых заболеваний имеет «мужской», или абдоминальный, тип ожирения, характеризующийся преимущественным отложением жира в области живота (соотношение окружность талии/окружность бедер ≥ 0,85).

Повышение калорийности питания сопровождается увеличением эндогенного синтеза холестерина, повышением в плазме крови уровня триглицеридов, холестерина, липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности. Количество эндогенно синтезированного холестерина увеличивается на 20 мг на каждый килограмм избыточной массы тела. Избыточная масса тела в 2–3 раза чаще сочетается с артериальной гипертензией.

Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийной, сбалансированной по основным пищевым веществам диеты. У лиц с индексом массы тела (ИМТ) 25–30 кг/м2 степень редукции калорийности может быть сведена до 1700–1800 ккал/сут, а при ИМТ более 30 кг/м2 — до 1300– 1500 ккал/сут с назначением 1–3 раз в неделю разгрузочных дней, энергетическая ценность рациона которых может колебаться от 800 до 1200 ккал. У пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, имеющих нормальную массу тела, калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000–2400 ккал/сут.

Белок в рационе

Оптимальное содержание белка в рационе пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью составляет 80–90 г/сут, что соответствует 12–14 % от общей калорийности рациона, при этом количество животного и растительного белка должно быть приблизительно равным. Источниками животного белка в диете этих групп пациентов являются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты (с пониженной жирностью), яичный белок, растительного — крупы, хлебобулочные изделия, зерновые, бобовые (особенно соевые белковые продукты).

В соответствии с требованием законодательства (Приказа Мин- здрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси ежедневно (например, при использовании СБКС «Дисо®» «Нутринор» пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона.

В последнее время большую популярность при лечении сердечно- сосудистых заболеваний получила соя и продукты ее переработки. Высокая биологическая ценность соевого белка, сбалансированность его по аминокислотному составу, широкий спектр витаминов и минеральных веществ, наличие минорных биологически активных компонентов (изофлавонов, сапонинов и др.) обуславливают его гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (изоляты соевого белка) или добавлять изофлавоны в форме биологически активных добавок к пище в антиатерогенный рацион.

Правильные жиры

Количественный и качественный состав жира в рационе оказывает существенное влияние на этиопатогенетические механизмы сердечно-сосудистых заболеваний. Установлена положительная корреляция между смертностью от ишемической болезни сердца и избыточным потреблением жира (более 40 % от общей калорийности), насыщенных и трансизомеров жирных кислот, а также холестерина. По рекомендациям НОПХ при умеренной степени гиперхолестеринемии его количество в диете не должно превышать 300 мг/сут, а при выраженной — 200 мг/сут.

Жировая часть рациона для больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью составляет до 30 % от общей калорийности (70–80 г/сут), при этом 8–10 % от общей калорийности рациона должны составлять насыщенные жирные кислоты, 10–15 % — мононенасыщенные, 7–9 % — полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).

Источниками насыщенных жирных кислот являются жиры животного происхождения — жирное мясо, колбасные изделия, молочные продукты и др. Главным представителем мононенасыщенных жирных кислот является олеиновая кислота (С 18:1), до 70 % которой находится в оливковом масле. Именно с этим маслом связывают антиатерогенный эффект «средиземноморской диеты».

В качестве источника полиненасыщенных жирных кислот используют растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое), содержащие кислоты класса ω-6 (линолевую кислоту С 18:2), а также морскую рыбу (скумбрию, сардину, сельдь иваси, палтус и др.) — источник полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3. ПНЖК ω-3 оказывают гиполипидемическое (особенно гипертриглицеридемическое), антиагрегантное, противовоспалительное, иммунокорригирующее и гипотензивное действие. Оптимальным для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считается потребление полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-6 в количестве 6–8 %, а кислот ω-3 — 1–2 % от общей калорийности рациона.

Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний сопряжен с потреблением трансизомеров жирных кислот, которые образуются в количестве 10 % при производстве маргаринов.

Положительный эффект от использования в диетотерапии фосфолипидов, фитостеринов, сквалена связан с их липотропным влиянием, стабилизацией раствора холестерина в желчи и уменьшением его всасывания в кишечнике. Оптимальным уровнем поступления фосфолипидов (источник — растительные масла) считают 5 г/сут, а фитостеринов и фитостанолов (содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев и др.) — 1–2 г/сут.

Адекватным содержанием в рационе сквалена является доза 400 мг/сут. Животным источником сквалена является жир печени акулы, а растительным — масло амаранта, которые применяются в основном в виде биологически активных добавок к пище.

Акцент на пищевых волокнах

Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями оптимальным считается поступление углеводов в количестве 50–55 % от общей калорийности диеты. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам — зерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна.

Источниками пищевых волокон считаются все продукты растительного происхождения. Добавление 15 г растворимых пищевых волокон (пектина, гуаровой камеди и др.) в суточный рацион на 15–21 % снижает уровень холестерина в крови. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью удовлетворить потребность организма в пищевых волокнах, которая составляет 30–50 г/сут.

Витаминный состав

Наряду с этим, необходимо включать в диету продукты, являющиеся источниками витаминов, и прежде всего витаминов-антиоксидантов — А, Е, С, β-каротина.

Источниками витамина Е являются растительные масла (соевое, подсолнечное, кукурузное и т. д.), орехи, семечки, бобовые и т. д. Источниками витамина С являются разнообразные овощи и фрукты. Морковь, сладкий перец, петрушка, цитрусовые и яблоки богаты β-каротином.

Большое значение имеет дефицит в организме водорастворимых витаминов, особенно витаминов группы В. В частности, недостаточное поступление с пищей витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты приводит к развитию гипергомоцистеинемии, одного из самых грозных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза. Витамин В6 достаточно широко распространен в пищевых продуктах, особенно в печени, мясе, некоторых видах рыб, бобовых, гречневой крупе, пшене, дрожжах, молоке, овощах. Источником витамина В12 служат продукты животного происхождения: мясо, печень, почки, некоторые виды рыб, морепродукты. Содержание фолиевой кислоты высоко в муке грубого помола и хлебобулочных изделиях из этой муки, в гречневой и овсяной крупе, пшене, сое, фасоли, цветной капусте, зеленом луке. Учитывая большое биологическое значение и фармакодинамическое действие витаминов при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, закономерно, что они входят в нормы лечебного питания в составе витаминно-минеральных комплексов, в соответствии с приказом № 395н.

Калий для больного

Минеральные вещества также являются эссенциальными факторами питания. При ишемической болезни сердца и гипертонической болезни особо важна патогенетическая сбалансированность потребления натрия и калия. Известно, что избыточное потребление натрия способствует развитию гипертонической болезни.

Для обеспечения физиологических потребностей человека в натрии вполне достаточно того его количества, которое содержится в натуральных продуктах питания (2–3 г). В лечебных рационах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями количество калия может быть увеличено до 5–7 г/сут, за счет включения растительных продуктов, богатых калием: мяса, картофеля, круп, молока, овощей и фруктов.

Баланс кальция

Значение кальция в диетотерапии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни обусловлено его влиянием на возбудимость и сократимость миокарда, участием в процессах гемостаза, активацией ряда ферментов, регулирующих метаболизм липидов. Наилучшими источниками кальция являются молоко и молочные продукты.

Минеральный щит

Магний рассматривается как протектор сердечно-сосудистых заболеваний; является кофактором более 250 ферментов, участвующих в углеводном и энергетическом обмене.

Обычный рацион, содержащий разнообразные растительные продукты, как правило, полностью удовлетворяет физиологическую потребность в магнии (300–450 мг/ сут), который содержат арбуз, морковь, свекла, красный перец, черная смородина, морская капуста и т. д.

Защита от бляшек

Защитная роль хрома объясняется его гипогликемическим, гипохолестеринемическим действием, способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки. Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, мясо, бобовые, перловая и кукурузная крупа.

Участники липидного обмена

Обеспечение потребности в марганце (5–10 мг/сут) при диетотерапии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни объясняется его участием в углеводном и липидном обмене. Основными источниками марганца в пище являются орехи, зерновые и бобовые продукты, чай, кофе.

В диетотерапии больных ишемической болезнью сердца и с гипертонической болезнью следует предусмотреть содержание йода до 0,5 мг/сут. Известна важная роль этого микронутриента в регуляции липидного обмена. Существенными источниками йода являются морские продукты: морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста.

Цинк и селен в диете

Основными источниками поступления цинка (играющего важную роль в обменных процессах) являются мясо, птица, твердые сыры, орехи, креветки. Рекомендуемая доза потребления цинка составляет 15 мг/сут. В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме крови и риском развития коронарной болезни и атеросклероза. Рекомендуемая доза селена для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями — 50–60 мкг.

В роли антиоксидантов

Большое значение в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний играют минорные компоненты пищи, в первую очередь флавоноиды, которые широко распространены в растительном мире (семейства розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных). Содержание флавоноидов в растениях различно: в среднем 0,5–5 %, иногда достигает 20 % (в цветках софоры японской).

Флавоноиды играют роль эндогенных антиоксидантов. Особенно это важно в тех случаях, когда растительные объекты обогащены липидами. Так, наряду со значительным содержанием масел (25–30 %) в семенах шалфея, арахиса, хлопчатника присутствуют флавоноидные соединения, обладающие высокой антиоксидантной активностью и защищающие от окисления масла «своих» растений.

Огромный интерес вызывает эстрогенный эффект, характерный для некоторых представителей флавоноидов. Данные химические соединения получили также название фитоэстрогенов (лигнаны и изофлавоны). Наиболее обильный источник лигнанов — это льняное семя. Их также достаточно много в злаках, семенах, ягодах и орехах.

Основным источником изофлавонов (генистеина, дайдзеина, глицитеина) можно считать соевые бобы. Растительные лигнаны и изофлавоны в желудочно-кишечном тракте животных и человека подвергаются значительным метаболическим преобразованиям, в результате которых образуются гормоноподобные соединения, обладающие сходством и способные связываться с эстрогеновыми рецепторами в различных органах. Эти соединения способны оказывать эффекты, подобные эндогенным эстрогенам, что особенно важно для женщин в постменопаузном периоде. Особо стоит подчеркнуть, что потребление соевых продуктов, содержащих изофлавоны, как здоровыми людьми в целях профилактики, так и больными не оказывает никакого негативного влияния на собственную эндокринную систему человека и на работу других органов и систем, в том числе на функционирование половых желез.

С целью лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендуемая норма потребления флавоноидов составляет 50 мг/сут, а изофлавонов — 20 мг/сут.

Кулинарные тонкости

Особенности технологической обработки продуктов и режим питания оказывают заметное влияние на клиническое течение недуга и метаболический статус больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Все блюда, применяемые в диетотерапии этих больных, готовятся без добавления соли. При отсутствии противопоказаний в некоторых лечебных рационах может включаться поваренная соль в количестве 3–5 г/сут, но для более точной дозировки ее рекомендуется выдавать больному на руки для подсаливания готовых блюд. Для улучшения вкусовых свойств продуктов и блюд рекомендуется шире использовать в рационе зелень (петрушку, укроп, кинзу), чеснок, лук, хрен, которые к тому же обогащают рацион витаминами и минеральными солями.

Необходимым условием правильной технологической обработки мясных и рыбных продуктов при диетотерапии больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью является удаление из них экстрактивных веществ, что достигается предварительным отвариванием продуктов из мяса и рыбы. После отваривания мясо и рыба могут подвергаться другой кулинарной обработке — запеканию, тушению и т. д., кроме жарения. Разрешаются 1–2 раза в неделю костный бульон и «вторичные» бульоны.

Тепловую обработку блюд следует проводить при умеренном нагревании с целью улучшения усвоения белков растительного происхождения. Присутствие воды уменьшает повреждение белка при интенсивном нагревании.

При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир плавится и переходит в бульон, при этом мясо теряет 40 %, а рыба 50 % жира, что является существенным способом уменьшения общего количества жира в рационе. Предпочтение при диетотерапии больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью следует отдавать натуральным продуктам. Овощи, фрукты и ягоды рекомендуется употреблять преимущественно в свежем виде. Резко ограничиваются или полностью исключаются консервы, колбасные изделия.

Режим питания

Очень важно обеспечить для больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью правильный режим питания. Рекомендуется 4–6-разовый прием пищи, небольшими по объему порциями, с правильным распределением пищевых веществ и калорийности в течение дня, с последним приемом пищи за 3–4 часа до сна.

Следование предписаниям

Длительное, в течение многих лет соблюдение больными сердечно-сосудистыми заболеваниями основных принципов диеты значительно улучшает прогноз и повышает их трудовую активность, уменьшает риск повторных сосудистых осложнений, заметно улучшает клиническое течение болезни и общее самочувствие.

Применение медикаментозной терапии на фоне диетического лечения повышает ее терапевтическую эффективность. Из лекарственных препаратов наиболее часто используются такие их основные группы, как нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ангиотензина 2, антагонисты кальция, альфа- и бета-блокаторы, диуретики, антагонисты адьдостерона, статины, антиагреганты, антикоагулянты, ингибиторы if- каналов и др.

Поделиться:  

Национальная Ассоциация Клинического Питания

Вебинары по организации лечебного питания — nakp.org

Подписаться на анонсы

Участие в вебинарах бесплатно.

Вам также понравится

    Оставить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


    Fatal error: Uncaught Error: Call to a member function get_image_urls() on null in /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/lazy-load/class-lazy-load-transform.php:321 Stack trace: #0 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/lazy-load/class-lazy-load-transform.php(310): Smush\Core\Lazy_Load\Lazy_Load_Transform->maybe_lazy_load_source_element(Object(Smush\Core\Parser\Element)) #1 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/lazy-load/class-lazy-load-transform.php(304): Smush\Core\Lazy_Load\Lazy_Load_Transform->transform_image_element(Object(Smush\Core\Parser\Element)) #2 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/lazy-load/class-lazy-load-transform.php(55): Smush\Core\Lazy_Load\Lazy_Load_Transform->transform_image_elements(Object(Smush\Core\Parser\Page)) #3 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/transform/class-transformer.php(54): Smush\Core\Lazy_Load\Lazy_Load_Transform->transform_page(Object(Smush\Core\Parser\Page)) #4 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/transform/class-transformer.php(45): Smush\Core\Transform\Transformer->apply_transform_to_content(Object(Smush\Core\Lazy_Load\Lazy_Load_Transform), '<!DOCTYPE html>...', 'https://praktik...') #5 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/transform/class-transformation-controller.php(49): Smush\Core\Transform\Transformer->transform_content('<!DOCTYPE html>...', 'https://praktik...') #6 [internal function]: Smush\Core\Transform\Transformation_Controller->transform_content('<!DOCTYPE html>...', 9) #7 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-includes/functions.php(5420): ob_end_flush() #8 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-includes/class-wp-hook.php(324): wp_ob_end_flush_all('') #9 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-includes/class-wp-hook.php(348): WP_Hook->apply_filters('', Array) #10 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-includes/plugin.php(517): WP_Hook->do_action(Array) #11 /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-includes/load.php(1270): do_action('shutdown') #12 [internal function]: shutdown_action_hook() #13 {main} thrown in /var/www/u0022127/data/www/praktik-dietolog.ru/wp-content/plugins/wp-smush-pro/core/lazy-load/class-lazy-load-transform.php on line 321