Целиакия. Клиническое наблюдение

Ю. Б. Терентьева

22 сентября, 2015

«Практическая диетология» № 2 (10), Ситуация, Статьи

Поделиться:

Консультацию проводит

>> Ю. Б. Терентьева , врач-диетолог Городской клинической больницы № 71, г. Москвы

Больная Н., 1960 г. р. поступила в ГКБ № 71 в эндокринологическое отделение с диагнозом «сахарный диабет 1-го типа, гипертоническая болезнь, первичный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, микроцитарная анемия, целиакия».

Анамнез жизни и заболевания

Пациентка считает себя больной с детства. Со слов родителей, после начала прикорма кашами периодически возникали явления диспепсии. Лечили от дисбактериоза, улучшения не было. Поносы стали хроническими. В подростковом периоде симптоматика стихла. На редкие периоды расстройства стула больная не обращала внимание. Однако в возрасте 28 лет (после первых родов) симптоматика возобновилась. Стали беспокоить диарея до 10–15 раз в сутки и метеоризм, который сопровождался чувством распирания, вздутием живота с выделением большого количества газов. У больной появилась слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, сухость кожных покровов, отеки, потеря аппетита, значительное снижение массы тела (на 15 кг за 3 месяца).

Больная была госпитализирована в Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, где был поставлен диагноз «целиакия, глютенчувствительная энтеропатия». Проведено консервативное лечение, и рекомендована безглютеновая диета. Пациентка периодически нарушала диету. Симптомы целиакии возвращались.

В возрасте 30 лет больной был поставлен диагноз «сахарный диабет 1-го типа», через три года появился аутоиммунный тиреоидит и микроцитарная анемия. В дальнейшем возникли многочисленные аллергические реакции на продукты питания и лекарственные препараты, которые раньше не вызывали проблем.

Заключение по данным осмотра пациента

Жалобы: на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, сухость во рту, жажду, частый жидкий стул (до 8–10 раз в сутки), головную боль, онемение и боль в нижних конечностях, зябкость, сухость кожных покровов.

При осмотре: состояние средней тяжести, сухость кожных покровов, тургор снижен, отеки голеней. АД — 170/100 мм рт. ст, ЧСС — 100 уд/мин, снижена тактильная и болевая чувствительность голеней и стоп. Пульс на магистральных артериях нижних конечностей снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык чистый, сухой. Живот вздут. Печень не увеличена. Стул кашицеобразный, ближе к жидкому (был 5 раз). Диурез адекватный. Щитовидная железа не увеличена, структура ее неоднородная.

Рост — 158 см.

Вес — 55 кг.

Результаты лабораторного и инструментального обследования

Клинический анализ крови: Нв — 81 г/л, эр. — 1,66, тр. — 194, лейк. — 5,9, лимф. — 29,9, мон. — 3,0, СОЭ — 36 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ — 19, АСТ — 31, О, бел. — 72,5, альб. — 43,9, креат. — 87, О, бил. — 34,3, моч. — 6,3.

Электролиты: калий — 4,4 ммоль/л, хлор — 98 ммоль/л, натрий — 136 ммоль/л.

Липидный обмен: холестерин — 6,3 ммоль/л, ЛПВП — 1,1, ЛПНП — 4,7, ТГ — 1,8.

Глюкоза крови: 12,00– 20,80 ммоль/л, 17,00–8,70 ммоль/л, 22,00–15,00 ммоль/л.

Коагулограмма: МНО — 0,99, АЧТВ — 27,7.

Общий анализ мочи: прозр., р-ия — 6,0, уд. вес — 1005, белок — 0, г/л, эпит. — 0, лейк. — 0, эритр. — 0, бакт. — нет.

Суточный анализ мочи на потерю белка: 1,8 г/л.

ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС — 90 уд/мин. ЭОС — нормальная. Признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ: гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Диффузные изменения почек. Синусовые кисты почек.

Основной диагноз: сахарный диабет 1-го типа.

Конкурирующий диагноз: целиакия.

Осложнения основного диагноза: диабетическая сенсорно- моторная полинейропатия. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. ХБП 2-й ст.

Сопутствующие диагнозы: аутоимунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз. Гипертоническая болезнь 2-й ст. Гипохромная анемия.

Оценка состояния питания

Расчет индекса массы тела: ИМТ — 22,0 (в пределах нормы, учитывая возраст и сопутствующие заболевания).

Лечение, проводимое в стационаре

В условиях стационара проведена симптоматическая медикаментозная терапия (инсулин, энааприл, амлодипин, левотироксин натрия, ацетилсалициловая кислота, р-р липоевой кислоты) и назначена строгая безглютеновая диета.

Диетотерапия

Разработана индивидуальная диета (безглютеновая диета с исключением продуктов, содержащих сахара, с уменьшенным количеством соли), где учтены особенности диагноза больной.

Все блюда необходимо готовить без добавления сахара и с ограниченным количеством соли (до 3 г/сут). Суточный рацион составляет 2300 ккал.

Меню, разработанное для больной Н.

ПОНЕДЕЛЬНИК

Завтрак: каша рисовая (на воде с добавлением ⅓ молока) со сливочным маслом, яйцо вареное, чай. Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

2-й завтрак: яблоко печеное.

Обед: бульон мясной, фрикадельки мясные, картофельное пюре, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника.

Ужин: треска отварная, овощи тушеные со сливочным маслом.

На ночь: чай со сливками (на стакан чая 50 г сливок).

ВТОРНИК

Завтрак: каша кукурузная (на воде с добавлением ⅓ молока) со сливочным маслом, яблоко печеное, чай с лимоном. Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

2-й завтрак: творог 9 % ж. Компот из сухофруктов.

Обед: суп-пюре из риса с мясом (говядиной нежирной). Курица отварная, цветная капуста отварная со сливочным маслом, компот из сухофруктов.

Полдник: настой из плодов шиповника.

Ужин: хек отварной, картофельное пюре.

На ночь: молоко кипяченое (½ молоко и ½ воды).

СРЕДА:

Завтрак: омлет паровой натуральный. Кабачки тушеные со сливочным маслом, чай.

2-й завтрак: груша печеная.

Обед: суп из сборных овощей вегетарианский со сметаной, протертый. Мясо отварное (говядина), гречка протертая со сливочным маслом, компот из сухофруктов.

Полдник: пудинг из гречневой крупы с творогом, отвар шиповника. Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

Ужин: котлеты рыбные (без хлеба), морковь тушеная в сметанном соусе.

На ночь: настой из плодов шиповника.

ЧЕТВЕРГ

Завтрак: каша рисовая (на воде с добавлением ⅓ молока), яблоко печеное, чай. Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

2-й завтрак: сок из абрикосов пополам с кипяченой водой.

Обед: суп-пюре из цветной капусты. Котлеты мясные паровые (без хлеба), каша гречневая на воде, протертая со сливочным маслом, напиток из клюквы.

Полдник: творог 9 % ж., молоко кипяченое (½ молока и ½ воды).

Ужин: картофельная запеканка с протертым отварным мясом.

На ночь: чай с молоком.

ПЯТНИЦА

Завтрак: каша кукурузная (на воде с добавлением ⅓ молока), груша печеная, чай с лимоном.

2-й завтрак: настой из плодов шиповника.

Обед: бульон мясной с яичными хлопьями, голубцы ленивые, кабачки тушеные в сметанном соусе, компот из сухофруктов.

Полдник: пудинг гречневый с творогом протертый, чай. Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

Ужин: треска отварная, овощное рагу тушеное (без добавления муки).

На ночь: молоко кипяченое (½ молока и ½ воды).

СУББОТА

Завтрак: каша гречневая (на воде с добавлением ⅓ молока), яйцо вареное, чай. Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

2-й завтрак: компот из яблок.

Обед: суп рыбный с картофелем (без крупы). Мясо протертое в бульоне, картофельное пюре, компот из сухофруктов.

Ужин: хек отварной, овощная смесь со сливочным маслом, тушеная.

Полдник: яблоко печеное.

На ночь: отвар шиповника.

ВОСКРЕСЕНЬЕ

Завтрак: каша кукурузная (на воде с добавлением ⅓ молока). Пищевая ценность блюда увеличена за счет включения смеси белковой композитной сухой в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка).

2-й завтрак: молоко кипяченое (½ молока и ½ воды).

Обед: суп-пюре из зеленого горошка и моркови (с добавлением сливок). Рагу из отварной птицы с овощами (без добавления муки), компот из сухофруктов.

Полдник: творог 9 % ж., чай.

Ужин: котлеты рыбные (без муки), гречка протертая (на воде).

На ночь: чай с молоком.

Состояние пациента в результате проводимого лечения

Состояние удовлетворительное (АД — 150/90 мм рт. ст., ЧСС — 80 уд/мин).

Стабилизировались показатели углеводного обмена: глю. — 07,00– 10,00 ммоль/л, 12,00–6,80, 17,00– 7,10, 22,00–6,80.

Стул — 2–3 раза/сут, оформлен. Диурез адекватный.

Уменьшились боли и онемение в нижних конечностях. Отеков нет.

На момент выписки состояние больной удовлетворительное, предъявляемые жалобы — малозначительны.

Даны рекомендации по проведению медикаментозной терапии врачами: терапевтом, эндокринологом.

Консультация психиатра

Учитывая, что у больной Н. периодически возникают депрессивные состояния, которые проявляются угнетенным настроением, двигательной заторможенностью, потерей интереса к жизни, нарушением сна, проведена консультация психиатра. В ходе собеседования установлено, что пациентка испытывает чувство вины перед родственниками, так как доставляет им много хлопот, связанных с ее содержанием, питанием и уходом. В определенные периоды родственникам приходится устанавливать круглосуточное наблюдение.

В стационаре психиатром была назначена терапия с включением антидепрессантов с седативным эффектом, нейролептиков.

В домашних условиях рекомендовано продолжить назначенную терапию в течение трех месяцев, с постепенным снижением дозы препаратов, которую необходимо проводить под контролем амбулаторной службы. Рекомендовано организовать регулярные аэробные физические нагрузки (занятия в бассейне, длительные прогулки на свежем воздухе), увеличить время общения с больной, быть к ней более внимательными и доброжелательными, но это не должно переходить в гиперопеку.