Главная тема для главных врачей. Часть 2. Кто не выполняет нормы лечебного питания?

На основании информации, направленной органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в профильную комиссию по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России, проведен сводный анализ выполнения норм лечебного питания в государственных учреждениях здравоохранения РФ за период 2016 г.

В учреждениях здравоохранения Российской Федерации, оказывающих первичную медико-санитарную, специализированную (в том числе высокоспециализированную) медицинскую помощь взрослому населению, проведен анализ выполнения требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. от 21.06.2013, приказ № 395н).

Анализ выполнения норм лечебного питания в медицинских организациях в соответствии с требованиями федерального законодательства

Проведен анализ сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания в регионе в группе продуктов питания, формирующих пищевую ценность лечебного рациона основной стандартной диеты и определяющих уровень биологической ценности пищевых белков.

Центральный федеральный округ

Таблица 1. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам, являющимся источниками полноценного белка, в ЦФО

Примечание: отчет по Тверской области подан не по установленной форме, поэтому данные сведения не включены в таблицу.

График 1. Выполнение норм по птице, рыбе и говядине в ЦФО

Примечание: остальные графики с показателями выполнения норм лечебного питания по молоку, сметане, кисломолочным напиткам, творогу, яйцам, сыру, смесям белковым композитным сухим в государственных учреждениях здравоохранения в Центральном федеральном округе за период 2016 г. представлены в открытом доступе на сайте журнала «Практическая диетология» — praktik-dietolog.ru в рубрике «Главному врачу».

Обратите внимание!

На сайте журнала «Практическая диетология» — praktik-dietolog.ru — в рубрике «Главному врачу» в открытом доступе представлены 32 графика с данными по выполнению норм лечебного питания по птице, рыбе, говядине, молоку, сметане, кисломолочным напиткам, творогу, яйцам, сыру, смесям белковым композитным сухим в государственных учреждениях здравоохранения в федеральных округах РФ за период 2016 г.

Резюме по ЦФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по основной стандартной диете не сбалансирован, не выполняются нормы лечебного питания, утвержденные Минздравом РФ, по отдельным видам диетических продуктов. Имеет место значительное отклонение в потреблении диетических продуктов, обеспечивающих лечебный эффект лечебного питания.

Дефицит белка в установленном рационе имеет значительное отклонение от утвержденных величин, в том числе дефицит от 70 до 100 % белка высокой биологической ценности, входящего в состав специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих.

Анализ выполнения норм лечебного питания в Центральном федеральном округе показал низкий уровень пищевой ценности лечебных рационов, значительное снижение биологической эффективности пищевых белков, обеспечивающих медицинскую эффективность комплексной терапии больных.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях ЦФО:

1. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полноценного животного белка.
2. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных при госпитализации в медицинские организации.
3. В составе основной стандартной диеты не выполнены нормы по объему включения белка высокой биологической ценности и усвояемости в виде СБКС.
4. В лечебные рационы не включены специализированные пищевые продукты СБКС.

Северо-Западный федеральный округ

Таблица 2. Оценка сбалансированности лечебных рационов по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам, являющимся источниками полноценного белка, в СЗФО

Резюме по СЗФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион питания по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного происхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован ни в одном субъекте СЗФО.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место в медицинских организациях Вологодской и Псковской областей (СБКС не введена в состав норм лечебного питания), Калининградской (не выполняются нормы по творогу, говядине, яйцу, сыру) и Ленинградской областей (снижены нормы потребления СБКС).

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях СЗФО:

1. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полноценного животного белка, в Вологодской, Архангельской, Калининградской и Новгородской областях.
2. В составе основной стандартной диеты не выполнены нормы по объему включения белка высокой биологической ценности и усвояемости в виде СБКС во всех субъектах Северо-Западного федерального округа.
3. В лечебные рационы питания не включены специализированные пищевые продукты СБКС в Вологодской, Псковской, Калининградской, Архангельской областях, Санкт-Петербурге.
4. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации всех субъектов Северо-Западного федерального округа.

Южный федеральный округ

Таблица 3. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам,

являющимся источниками полноценного белка, в ЮФО

Резюме по ЮФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного происхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован ни в одном субъекте ЮФО.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место во всех медицинских организациях субъектов Федерации (СБКС не введена в состав норм лечебного питания). Самые низкие показатели выполнения норм лечебного питания по содержанию белка животного происхождения в Республике Калмыкия (не выполняются нормы по творогу, рыбе, яйцу, сыру) и Республике Адыгея (не выполняются нормы лечебного питания по говядине, сыру, яйцу).

Нормы лечебного питания по включению в состав основной стандартной диеты СБКС не выполняются ни в одном субъекте Южного федерального округа.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях ЮФО:

1. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации всех субъектов ЮФО.
2. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полноценного животного белка, во всех субъектах ЮФО.
3. В составе основной стандартной диеты не включены специализированные пищевые продукты СБКС — белки высокой биологической ценности и усвояемости — во всех субъектах федерального округа.
4. Имеет место увеличение содержания продуктов, имеющих низкий уровень усвоения пищевого белка, в составе круп, хлеба, картофеля.

Северо-Кавказский федеральный округ

Таблица 4. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам,

являющимся источниками полноценного белка, в СКФО

Резюме по СКФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного происхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован ни в одном субъекте СКФО.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место в медицинских организациях Республики Ингушетия, Карачаево-Черкесской Республики, Республики Дагестан. СБКС не введена в состав норм лечебного питания во всех субъектах СКФО. В Карачаево-Черкесской Республике, Республике Северная Осетия, Чеченской Республике, Ставропольском крае, Республике Дагестан не выполняются нормы по продуктам животного происхождения, обеспечивающим поступление в организм белков с высокой биологической ценностью.

Выполнение норм лечебного питания по включению в состав основной стандартной диеты СБКС не установлено ни в одном субъекте СКФО.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях СКФО: 1. В составе основной стандартной диеты не выполнены нормы по объему включения продуктов, содержащих белок, во всех медицинских организациях СКФО.

2. В лечебные рационы больных не включены специализированные пищевые продукты СБКС.
3. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками белка.
4. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации СКФО.

Приволжский федеральный округ

Таблица 5. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам,

являющимся источниками полноценного белка, в ПФО

Резюме по ПФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного происхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован ни в одном субъекте ПФО.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место во всех медицинских организациях субъектов Федерации (СБКС не введена в состав норм лечебного питания). Самые низкие показатели выполнения норм лечебного питания по содержанию белка животного происхождения в Республике Башкортостан, Удмуртской Республике, Чувашской Республике, Кировской области (не выполняются нормы по творогу, рыбе, яйцу, сыру, говядине, птице).

Нормы лечебного питания по включению в состав основной стандартной диеты СБКС не выполняются ни в одном субъекте ПФО.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях ПФО:

1. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации всех субъектов ПФО, за счет снижения объема суточного поступления белка в составе пищевого рациона более чем на 30 %.
2. В составе основной стандартной диеты не включены специализированные пищевые продукты СБКС — белки высокой биологической ценности и усвояемости — во всех субъектах ПФО.
3. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полноценного животного белка, во всех субъектах ПФО, кроме Республики Татарстан и Пензенской области.
4. Имеет место увеличение содержания продуктов, имеющих низкий уровень усвоения пищевого белка, в составе круп, хлеба, картофеля.

Уральский федеральный округ

Таблица 6. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам,

являющимся источниками полноценного белка, в УФО

Резюме по УФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного про-исхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован в Курганской, Свердловской, Тюменской и Челябинской областях.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место в медицинских организациях Курганской, Свердловской и Челябинской областей (значительно снижены нормы СБКС).

Нормы лечебного питания по включению в состав основной стандартной диеты СБКС не выполняются ни в одном субъекте УФО.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях УФО:

1. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полно-ценного животного белка, во всех субъектах УФО, кроме Ханты-Мансийского автономного округа — Югры.
2. В составе основной стандартной диеты не включены специализированные пищевые продукты СБКС — белки высокой биологической ценности и усвояемости — в Курганской, Свердловской, Тюменской и Челябинской областях.
3. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации Курганской, Свердловской и Челябинской областей, за счет снижения объема суточного поступления белка в составе пищевого рациона более чем на 30 %.
4. Имеет место увеличение содержания продуктов, имеющих низкий уровень усвоения пищевого белка, в составе круп, хлеба, картофеля, в Свердловской, Тюменской и Челябинской областях.

Сибирский федеральный округ

Таблица 7. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам, являющимся источниками полноценного белка, в СФО

Резюме по СФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного происхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован ни в одном субъекте СФО.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место в медицинских организациях Забайкальского края, Алтайского края, Кемеровской, Омской областей, Республики Хакасия (значительно снижены нормы СБКС). В Республике Алтай, Томской области и Алтайском крае не введены СБКС в основную стандартную диету.

Нормы лечебного питания по включению в состав основной стандартной диеты СБКС не выполняются ни в одном субъекте Сибирского федерального округа.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях СФО:

1. В составе основной стандартной диеты не включены специализированные пищевые продукты СБКС — белки высокой биологической ценности и усвояемости.
2. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полноценного животного белка, во всех субъектах СФО.
3. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации СФО, за счет снижения объема суточного поступления белка в составе пищевого рациона более чем на 30 %. В Республике Алтай, Томской области и Ал-тайском крае не используются в питании СБКС.
4. Имеет место увеличение содержания продуктов, имеющих низкий уровень усвоения пищевого белка, в составе круп, хлеба, картофеля.

Дальневосточный федеральный округ

Таблица 8. Оценка сбалансированности лечебных рационов питания по средним показателям выполнения норм питания, утвержденных Минздравом РФ, при организации лечебного питания взрослого населения по продуктам,

являющимся источниками полноценного белка, в ДФО

Резюме по ДФО

По результатам проведенного анализа установлено, что лечебный рацион по продуктам питания, обеспечивающим включение белка животного происхождения по основной стандартной диете, полностью не сбалансирован ни в одном субъекте ДФО.

Значительное отклонение от утвержденных норм лечебного питания имеет место в медицинских организациях Камчатского края, Магаданской области, Еврейской автономной области, Чукотского автономного округа (не введены СБКС в основную стандартную диету).

Нормы лечебного питания по включению в состав основной стандартной диеты СБКС не выполняются ни в одном субъекте Дальневосточного федерального округа.

Основные нарушения лечебных рационов питания в медицинских организациях ДФО:

1. Имеет место формирование пищевого дефицита за счет снижения потребления продуктов питания, являющихся источниками полноценного животного белка, во всех субъектах ДФО, кроме Еврейской автономной области.
2. В составе основной стандартной диеты не включены специализированные пищевые продукты СБКС — белки высокой биологической ценности и усвояемости.
3. Высокий риск формирования белково-энергетической недостаточности у больных, госпитализированных в медицинские организации ДФО, за счет снижения объема суточного поступления бел-ка в составе пищевого рациона более чем на 30 %. В медицинских организациях Камчатского края, Магаданской области, Еврейской автономной области и в Чукотском автономном округе не используются в питании СБКС. По ДФО включают в стандартные диеты пациентов СБКС только Приморье и Хабаровский край и то далеко не по нормам.
4. Имеет место увеличение содержания продуктов, имеющих низкий уровень усвоения пищевого белка, в составе круп, хлеба, картофеля.

Резюме по стране

Анализ выполнения норм лечебного питания по-казал, что имеют место значительные отклонения от утвержденных нормативов во всех субъектах Феде-рации. Снижение суточного уровня потребления продуктов, содержащих пищевой белок, в том числе отсутствие белка с высокой биологической ценностью, введение которого должно было обеспечить более высокий уровень усвоения незаменимых аминокислот, белковых компонентов при снижении нагрузки на пищеварительный тракт. Невыполнение норм по данным категориям продуктов лечебного питания является причиной неэффективной диетотерапии и формирования риска развития белково-энергетической недостаточности в период острого заболевания или обострения хронического заболевания.

Графики с показателями выполнения норм лечебного питания в государственных учреждениях здравоохранения в федеральных округах РФ за период 2016 г. представлены в открытом доступе на сайте журнала «Практическая диетология» — praktik-dietolog.ru — в рубрике «Главному врачу».

Увеличение в лечебном рационе доли макаронных изделий и круп (в ряде регионов значительное превышение установленных норм) вносит существенный дисбаланс в структуре питания госпитализированных больных, усиливает нагрузку на пищеварительные органы, особенно на поджелудочную железу. Замещение в питании продуктов с высокой биологической ценностью белка на продукты с низ-ким уровнем усвоения белка, снижение поступление в организм больного человека незаменимых аминокислот недопустимо с позиции коррекции любого патологического процесса.

Формируются искаженные подходы к организации лечебного питания: не выполняются основные требования к диетотерапии, отсутствует дифференцированный подход к коррекции нарушенных функций при различных заболеваниях. В результате ограничения необходимого количества белка высокой биологической ценности в рационе госпитализированных больных у них активизируется феномен аутоканнибализма (выведение белка и аминокислот из пораженного органа, сыворотки крови, мышц, головного мозга) с последующим развитием белково-энергетической недостаточности, в последующем влекущей хронизацию заболевания или его неблагоприятный исход. Снижение потребления овощей, соков, отсутствие витаминной коррекции пищевого рациона вносит еще больший дисбаланс в суточный рацион пациентов.

Сомнение может разрушить любое лечение Организация и проведение лечебного питания входят в число основных лечебных мероприятий при осуществлении лечения пациентов в медицинских организациях и должны предоставляться с соблюдением установленных норм, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Данным приказом установлено количество продуктов в граммах на одного человека в сутки (нормы лечебного питания) при соблюдении:

• стандартной диеты;
• диеты с механическим и химическим щажением (щадящей диеты);
• диеты с повышенным количеством белка (высокобелковой диеты);
• диеты с пониженным количеством белка (низкобелковой диеты);
• диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийной диеты);
• диеты с повышенной калорийностью (высококалорийной диеты).

Изменение состава продуктов в лечебном рационе может привести к формированию белково-энергетической недостаточности за весьма короткие сроки, особенно быстро данный процесс происходит при критичных состояниях, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний. Немало-важное значение в эффективности лечения имеет адекватный состав суточного рациона, в том числе и пищевых продуктов, в состав которых входят белки с высокой биологической ценностью.

Важно для руководителей медорганизаций

Утвержденные приказом Минздрава России № 395н нормы лечебного питания являются основой при составлении шести стандартных диет в медицинской организации. Организация лечебного питания должна проводиться в соответствии с инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденной приказом № 330. Необходимо также обратить внимание на то, что одни только традиционные диетические продукты питания не могут обеспечить необходимую пищевую ценность и полностью удовлетворить потребности при том или ином заболевании. Применение специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих, содержащих пищевые белки с высокой биологической ценностью, является обязательным для восполнения квоты пищевого белка при проведении комплексной терапии различных заболеваний, при которых диетическое лечебное питание является важнейшей составляющей тактики лечения.

Основная цель применения специализированных пищевых продуктов — обеспечить максимально эффективную диетотерапию. Выбор специализированных пищевых продуктов определяется требованиями федерального законодательства — смеси белковые композитные сухие должны соответствовать требованиям существующих нормативно-правовых документов и Техническим регламентам ЕврАзЭС.

ОТ НАЦИОНАЛЬНОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ (НАКП)

Результаты проведенного сводного анализа выполнения норм лечебного питания в государственных учреждениях здравоохранения за период 2016 г. для последующего рассмотрения профильной ко-миссией по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России следует определить как весьма однозначные, отражающие реальное положение дел в российском здравоохранении, — из 85 только лишь два субъекта Российской Федерации выполняют норму по продуктам, являющимся источниками полноценного белка. Шокирующие показатели…

В результате проведенного мониторинга можно говорить о низком контроле организации питания и неисполнении требований государственной поли-тики в области охраны здоровья населения. ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Минздрава России совместно с Национальной ассоциацией клинического питания определяют своей задачей продолжение работы по информированию и оказанию методической помощи медицинским организациям и органам здравоохранения для усиления контроля и обращения должного внимания вопросам организации лечебного питания.

После информирования о результатах мониторинга несколько органов управления здравоохранения регионов обратились за помощью для проведения аудита организации лечебного питания. Данным органам исполнительной власти была оказана ин-формационная помощь в подготовке необходимой документации и действий для устранения вышеописанных проблем.

Несмотря на столь неблагоприятные итоги, следует оценить ситуацию как вполне решаемую. По мнению НАКП, единственный эффективный путь — работа с каждой медицинской организацией страны главных диетологов субъектов Федерации, федеральных округов, главных врачей, организаторов здравоохранения и надзорных органов; помощь в решении проблемных ситуаций, выстраивание системы организации диетического лечебного питания в каждом учреждении наравне с системой обеспечения лекарственными средствами.