автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

Передача на аутсорсинг выполнения услуги по приготовлению лечебного питания для пациентов, госпитализированных в медицинскую организацию, является достаточно серьезным решением руководителя. С одной стороны, из функций медицинской организации уходит, казалось бы, немедицинская часть — приготовление диетических блюд. С другой — после передачи полномочий сторонней организации по приготовлению пищи на руководителе остается и даже увеличивается ответственность за данный раздел работы за счет введения системы внешнего контроля за работой пищеблока. Именно поэтому основной вопрос, который должен поставить перед собой главный врач для принятия решения о переходе на аутсорсинг, это вопрос, как обеспечить выполнение всех требований нормативного законодательства по организации лечебного питания аутсорсером.


Отдать на аутсорсинг — не значит отдать и забыть, это значит — отдать и работать не менее напряженно, чем раньше.

Михаил Лысачев, «Свести риски к минимуму», журнал «Директор информационной службы», № 11, 2009 г.

Основное требование к аутсорсеру

Для того чтобы ответить на поставленный вопрос, важно систематизировать, расставить по порядку все ключевые позиции в работе с аутсорсером (см. рис. 1).

Рис. 1. Требования нормативного законодательства по организации лечебного питания аутсорсером

Рис. 1. Требования нормативного законодательства по организации лечебного питания аутсорсером

Рис. 2. Нормативно-правовые акты по организации лечебного питания

Рис. 2. Нормативно-правовые акты по организации лечебного питания

Начнем с основополагающего направления.

Основное требование к аутсорсеру — обязательность выполнения установленных норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, Министерством здравоохранения РФ, в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014).

О нормах физиологических потребностей

«Комментарий к Федеральному закону от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ „О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения“», под ред. О. А. Слепенковой, система «ГАРАНТ», 2012 г.:

«Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах представляют собой уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5 % населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности (ст. 4 ТР ТС 021/2011 „О безопасности пищевой продукции“, утвержденного решением Комиссии ТС от 9 декабря 2011 г. № 880, вступил в силу с 1 июля 2013 г., п. 3.1 решения Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. № 880 „О принятии Технического регламента Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции»“.

Указанные нормы представляют величины потребности в энергии для лиц в каждой выделяемой (в зависимости от пола, возраста, профессии, условий быта и т. п.) группе, а также рекомендуемые величины потребления пищевых веществ, которые должны обеспечивать потребность соответствующей категории населения. Так, выделены следующие половозрастные группы: мужчины и женщины 18–29 лет, 30–39 лет, 40–59 лет, а также лица пожилого возраста — мужчины и женщины старше 60 лет. Возрастная периодизация детского населения, принятая в РФ, разработана с учетом двух факторов: биологического (онтогенетического) и социального критерия, учитывающего особенности обучения и воспитания в нашей стране.

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ являются научной базой при планировании питания в организованных коллективах и лечебно-профилактических учреждениях, при разработке рекомендаций по питанию для различных групп населения и мер социальной защиты, обосновании составов специализированных и обогащенных пищевых продуктов и др. См. также „Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР“, утв. главным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 г. № 5786-91, МР 2.3.1.1915-04 „Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ“, утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 2 июля 2004 г.

Отметим также, что совокупность свойств пищевого продукта, при наличии которых удовлетворяются физиологические потребности человека в необходимых веществах и энергии, определяется в правовых актах как пищевая ценность пищевого продукта (ст. 1 ФЗ „О качестве и безопасности пищевых продуктов“)».

Нормы лечебного питания

В Российской Федерации нормы лечебного питания разрабатываются профильным научно исследовательским институтом — ФГБНУ «НИИ питания» — на основании Методических рекомендаций МР 2.3.1.1915-04 «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ».

Данные уровни потребления пищевых и биологически активных веществ разработаны группой организаций: ГУ «НИИ питания» РАМП, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ММА им. И. М. Сеченова, НИИ фармации ММА им. И. М. Сеченова, Институтом медико-биологических проблем РАН, Фармакологическим комитетом Минздрава России, ГОУ «Институт повышения квалификации» ФУ «Медбиоэкстрем» Минздрава России.

Методические рекомендации были одобрены 27 апреля 2004 г. на заседании расширенного бюро Научного совета Минздрава России и РАМН «Медицинские проблемы питания», утверждены 2 июля 2004 г. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и введены в действие с момента утверждения.

Разработанные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах для групп с различной интенсивностью труда служат основой для создания рационов лечебного питания. Рационы лечебного питания — среднесуточные нормы потребления продуктов питания (нормы питания), утвержденные приказами Минздрава России для расчета потребности медицинских учреждений в продуктах питания, в том числе и специализированных (смесях белковых композитных сухих), витаминно-минеральных комплексах и формирования стандартных и специализированных диет.

Утвержденные Минздравом России нормы лечебного питания обязательны к исполнению всеми медицинскими организациями Российской Федерации, вне зависимости от вида, условий и форм оказания медицинской помощи.

Изменение норм питания = нарушение лечения

Увеличение или уменьшение норм лечебного питания, утвержденных ведомственными приказами, недопустимо не только в правовом отношении. Какие-либо изменения в отношении определенных законом норм лечебного питания влекут за собой изменения химического состава, калорийности лечебных диет, а также пищевой ценности и биологической усвояемости пищевых веществ.

К сожалению, в настоящее время подобного рода нарушения имеют место. Например, в некоторых медицинских организациях, организациях, предоставляющих услугу приготовления лечебного питания, совершаются попытки замены смесей белковых композитных сухих, являющихся белковыми продуктами с высокой пищевой ценностью и усвояемостью, другими продуктами питания. Такие действия — это прямое нарушение законодательства, в частности Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», и нарушение структуры рациона питания пациента.

Введение специализированных продуктов питания, указанных в нормах лечебного питания, в рацион больного человека регламентировано Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014), статьей 39, пп. 2–3:

«2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма».

Включение в пищевые рационы специализированных продуктов лечебного питания обеспечивает лечебный эффект диетотерапии. Методика применения специализированных продуктов заданного химического состава разработана ФГБНУ «НИИ питания» в результате проведенной научно-исследовательской работы по теме № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях». Исследования выполнены в 2007– 2008 гг. в Отделе лечебного и профилактического питания.

Целью проведенных исследований явилась разработка на основании оценки пищевого статуса и внедрение в клиническую практику методологии применения специализированных продуктов с заданным химическим составом в диетотерапии наиболее распространенных неинфекционных заболеваний (заболеваний сердечно- сосудистой системы, заболеваний органов пищеварения, сахарного диабета 2-го типа, ожирения).

Важно понимать, что специализированные продукты питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используются как лечебное и профилактическое средство для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания, посредством введения в состав диеты. Вместе с тем рассмотрены многие вопросы, касающиеся лечебной эффективности диетотерапии с использованием различных продуктов с заданным химическим составом, в краткосрочных и долгосрочных наблюдениях при различных заболеваниях.

Заключение исследования

Цитата из научно-исследовательской работы ФГБНУ «НИИ питания» по теме № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях»:

«Включение смесей белковых композитных сухих в стандартные диеты способствовало модификации их жирового компонента рациона, что проявлялось уменьшением квоты насыщенного жира и холестерина, увеличением относительного содержания ненасыщенных жирных кислот.

Особенно важно использование продуктов с заданным химическим составом в диетотерапии больных с белково-энергетической недостаточностью с целью обеспечения пластических и энергетических потребностей без перенапряжения ферментных систем организма. Это прежде всего относится к больным после операций на органах пищеварения.

Включение смесей в стандартные рационы способствовало положительной динамике клинических симптомов, характерных для заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, ожирения, сахарного диабета 2-го типа.

Модификация стандартных рационов способствовала благоприятным изменениям антропометрических показателей у больных с ожирением, что проявляется снижением избыточной массы тела, преимущественно за счет ее жирового компонента, уменьшением окружности талии, бедер и их соотношения. При этом отмечается увеличение относительной величины тощей и активной клеточной массы. У больных с низким индексом массы тела, перенесших оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний желудочно- кишечного тракта, применение белковых смесей способствовало стабилизации или некоторому увеличению массы тела.

Одновременно констатировано, что включение смесей в гипокалорийную диету сопровождалось снижением содержания общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, что, возможно, связано со значительным обогащением рациона растворимыми пищевыми волокнами, а также с улучшением желчеотделения».

Результаты проведенных исследований показали, что при включении смесей белковых композитных сухих в состав диетических блюд улучшались органолептические качества блюд, переносимость диетических блюд с включением смесей была удовлетворительной, не было констатировано каких- либо диспепсических явлений, аллергических реакций.

Письмо Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015–2016 гг.».

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ заболеваний (выдержки)

КСГ Наименование Профиль Доля расходов, %    
      Зара-
ботная плата
Медика-
менты и расход-
ные материалы
Питание Остальные (мягкий инв., прочие 226, 221, 224, 225, 290, 310, 340)
1 Отеки, протеинурия, гипертен-
зивные расстройства в период беременности, в родах и после родов
Акушер-
ство и гинеко-
логия
72 11 3 13
7 Доброка-
чественные новообра-
зования, новообра-
зования insitu, неопреде-
ленного и неизвестного характера женских половых органов
Акушер-
ство и гинеко-
логия
65 12 4 19
98 Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания Пульмо-
нология
60 14 5 21
102 Инфекционные и воспали-
тельные артропатии
Ревма-
тология
53 20 5

Правило финансирования лечебного питания

Второе важное направление работы в системе аутсорсинга приготовления лечебного питания, которому также необходимо уделить внимание, — это финансовое обеспечение выполнения норм лечебного питания.

Вне зависимости от того, находится ли услуга лечебного питания в учреждении или отдана на выполнение аутсорсеру, обязанностью главного врача медицинской организации является финансовое обеспечение выполнения норм лечебного питания. Нормативный документ, который регламентирует выделенное финансирование по конкретному тарифу, определяется тарифным соглашением в каждом субъекте Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи, в том числе и лечебное питание, формируются на основе стандартов медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и являются едиными для медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, оказавших медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ. При этом объемы оказанной медицинской помощи подлежат оплате в соответствии с тарифами и способами оплаты данного вида медицинской помощи, принятыми в рамках тарифного соглашения, действующего на территории субъекта Российской Федерации.

На территории РФ на основании Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) создана нормативно-правовая система формирования норм лечебного питания (см. рис. 3). Расчет гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, в том числе в части обеспечения лечебно-профилактического питания при оказании стационарной медицинской помощи, проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» (ред. от 29.05.2014).

Рис. 3. Нормативно-правовая система формирования норм лечебного питания

Рис. 3. Нормативно-правовая система формирования норм лечебного питания

Нормы лечебного питания, утвержденные Минздравом России (уполномоченным федеральным органом исполнительной власти) приказами от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» и от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (ред. от 21.06.2013), являются основой для формирования тарифов, разработанных в соответствии с приказом ФФОМС от 14.11.2013 № 229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования» (с изм. от 13.12.2013).

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации), включающая оплату лечебного питания, устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации.

Рассмотренные нормативные акты являются обязательными для формирования внутренней политики медицинской организации по организации системы лечебного питания (см. рис. 4).

Рис. 4. Формирование внутренней политики медицинской организации по организации системы лечебного питания

Рис. 4. Формирование внутренней политики медицинской организации по организации системы лечебного питания

Система контроля

Для организаций, перешедших на систему аутсорсинга услуги лечебного питания, особенно важно исполнение нормативно-правовых актов. Это связано напрямую с тем, что при передаче на аутсорсинг услуги приготовления диетических блюд необходимо значительно расширить систему контроля за качеством и безопасностью получаемого больницей лечебного питания, а также за соответствием выполнения норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. рис. 5). Расширяется система контроля с переходом на выполнение внешних контрольных функций за работой аутсорсера. При аутсорсинге передается только сама услуга приготовления диетических блюд, все остальные процессы организации лечебного питания, указанные в схеме, остаются за медицинской организацией.

Рис. 5. Формирование внутренней политики медицинской организации по организации системы лечебного питания при передаче на аутсорсинг услуги лечебного питания

Рис. 5. Формирование внутренней политики медицинской организации по организации системы лечебного питания при передаче на аутсорсинг услуги лечебного питания

 

Наиболее сложным остается контроль за дифференцированным назначением лечебных рационов в соответствии с требованиями нормативных документов. Однако их четкое выполнение может обеспечить высокую эффективность внедрения аутсорсинга в процесс организации лечебного питания.

Ответ на вопрос «зачем?»

Безусловно, организовать работу в системе аутсорсинга приготовления лечебного питания — достаточно непростая задача. Аутсорсинг — это прежде всего управленческий инструмент, поэтому главный вопрос, который должен встать перед руководителем медицинской организации перед принятием решения о переходе на аутсорсинг услуги приготовления лечебного питания для больных, госпитализированных в стационар, — это вопрос «зачем?». Неправильная постановка целей всегда ведет к обманутым ожиданиям, бесполезно потраченным средствам и неудовлетворенности заказчиков.

Какие задачи ставит перед собой главный врач, планируя работу в системе аутсорсинга? Например, если его решение обусловлено намереньем передать аутсорсеру оплату работы персонала больницы, коммунальные услуги по содержанию пищеблока и в итоге перенаправить аутсорсеру организацию лечебного питания без расширения системы внешнего контроля, то его дальнейшая работа с аутсорсером обречена на провал.

Для того чтобы аутсорсинг приготовления лечебного питания стал эффективным управленческим инструментом, цели следует выстроить в следующем порядке: выполнение норм лечебного питания, расширение консультативной помощи врача-диетолога в отделениях больницы, повышение эффективности диетотерапии.

Не стоит путать цели, задачи, перечисленные выше, и преимущества аутсорсинга лечебного питания. Что же относится к плюсам этой услуги? В первую очередь это экономия финансовых средств, предоставляющая возможность снижения стоимости услуг по приготовлению пищи по сравнению с затратами на содержание пищеблока, выплату заработной платы сотрудникам пищеблока. Это также возможность медицинскому учреждению сфокусировать усилия на процессах, которые направлены на качество оказания медицинской помощи пациентам. В то же время аутсорсинг предполагает экономию затрат на обучение специалистов.

 

При взятии исполнителем (аутсорсером) в аутсорсинг услуги по приготовлению диетических блюд происходит перераспределение ресурсов медорганизации, ранее задействованных во второстепенных функциях и направлениях. Аутсорсер гарантирует постоянную работу пищеблока (нет понятия отпусков и больничных).

Прозрачный процесс

Необходимо отметить, что переход на аутсорсинг подразумевает большую прозрачность процесса приготовления пищи. Причем заказчик проводит оценку не кулинарного процесса, а его результата в готовом виде, то есть возможности аутсорсером предоставить для пациентов, госпитализированных в больницу, качественное, безопасное питание в соответствии с их заболеваниями и состоянием организма. В то же время приготовленные пищевые рационы должны отвечать всем требованиям российского законодательства о лечебном питании.

Денис Калинин, «Свести риски к минимуму», журнал «Директор информационной службы», № 11, 2009 г.:

«Процессы внутри компании- аутсорсера должны быть прозрачными. Также следует убедиться, что у данной компании достаточно средств и сотрудников, чтобы полноценно обеспечить обслуживание всех клиентов, а также что аутсорсер располагает надежными правилами обеспечения безопасности и что эта система безопасности была проверена третьей стороной. Нелишним будет навести справки о поставщике через его постоянных клиентов и клиентов, которые по каким-то причинам прекратили сотрудничество».

5 рисков аутсорсинга

Как правило, проблемы в работе нередко возникают не из-за ошибок аутсорсера, а из-за неумения медицинской организации управлять процессом аутсорсинга.

При переходе на аутсорсинг в системе лечебного питания медицинская организация должна предупредить ряд рисков.

Риск 1

Отсутствие опыта работы с аутсорсингом у медицинской организации с одной стороны и декларируемый опыт у аутсорсера с другой стороны.

Мероприятия по предотвращению риска включают полное обеспечение нормативно-правовых документов, действующих на территории РФ и субъекта Федерации. Избежать негативных последствий можно только путем разработки технического задания, включающего требования по выполнению:

  • норм лечебного питания, утвержденных Минздравом России (уполномоченным федеральным органом исполнительной власти);
  • утвержденной руководителем медицинской организации картотеки блюд;
  • утвержденного руководителем медицинской организации семидневного меню;
  • ведения документооборота, утвержденного приказами Минздрава России.

Риск 2

Отсутствие стандартов лечебного питания, дифференцированного подхода к формированию и исполнению лечебных рационов влечет за собой сложность измерения результата и качества.

Избежать подобного можно путем разработки системы распределения больных по клинико- статистическим группам и дифференцированного назначения в соответствии с выделенными группами по шести стандартным диетам (Приказ ФФОМС от 14.11.2013 № 229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико- статистических групп [КСГ] и клинико-профильных групп [КПГ], за счет средств системы обязательного медицинского страхования» [с изм. от 13.12.2013], Приложение 1 «Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ»).

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Особенностью работы медицинской организации с переходом на аутсорсинг является увеличение объема работы по внешнему контролю, при этом в соответствии с российским законодательством контроль распространяется на все этапы процесса лечебного питания.

Пример формирования стандартов лечебного питания в КСГ (КПГ)

Профиль (КПГ) и КСГ Вид стандартной диеты  
4 Гастроэнтерология Ремиссия Обострение
18 Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Основной вариант стандартной диеты (ОВД) Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)
19 Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Основной вариант стандартной диеты (ОВД) Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)
20 Неинфекционный энтерит и колит Специализированная диета на основании основного варианта стандартной диеты Специализированная диета на основании варианта диеты с механическим и химическим щажением
21 Новообразования доброкачественные, insitu, неопределенного и неуточненного характера органов пищеварения Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) (ВБД) 
22 Болезни печени Основной вариант стандартной диеты (ОВД) Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)
23 Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы Основной вариант стандартной диеты (ОВД) Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)
24 Другие болезни органов пищеварения Основной вариант стандартной диеты (ОВД) Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)

Риск 3

Необходимо разработать систему внешнего контроля процесса предоставления услуг, которая будет оценивать эффективность работы аутсорсера и выполнение нормативных документов.

 

Система внешнего контроля процесса предоставления услуг аутсорсера должна включать три вида контроля: предварительный контроль, текущий контроль, заключительный контроль.

Предварительный контроль включает в себя мероприятия по формированию технического задания. Текущий контроль — это контроль, который должен быть организован в постоянном режиме и обеспечивать контроль за выполнением аутсорсером следующих процессов:

  • Выполнение норм лечебного питания.
  • Выполнение семидневного меню, меню-раскладки.
  • Соответствие технологий приготовления диетических блюд требованиям лечебного питания.
  • Соответствие качества продуктов требованиям технических регламентов и национальных стандартов.
  • Контроль за обеспечением безопасности продуктов питания, соответствие сроков их годности срокам реализации.
  • Выполнение требований санитарных норм и правил.
  • Контроль за повышением квалификации сотрудников пищеблока, диетических сестер.

Помимо вышеперечисленных контролируемых процессов должен быть обеспечен текущий повседневный контроль за качеством приготовления лечебных рационов, соответствие последних требованиям лечебного питания. В данный вид контроля включается контроль на выходе готовой продукции и своевременности доставки до пациентов.

Риск 4

Отсутствие у аутсорсера организационной ответственности за результат лечебного питания.

 

Избежать данный риск возможно только путем разделения ответственности за процесс приготовления диетических блюд с аутсорсером. В то же время необходимо знать, что ответственность за организацию и проведение лечебного питания независимо от того, находится ли услуга приготовления питания в аутсорсинге, всегда остается на руководителе медицинской организации.

Ответственность со стороны медорганизации

  1. «Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной части» — цитата из Приложения № 4 Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013).
  2. «За расходование бюджетных ассигнований не по назначению несет ответственность руководитель учреждения и главный бухгалтер», прописано в пункте 7 Приложения 1 Инструкции по учету продуктов питания в ЛПУ и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР, Приказа Минздрава СССР от 05.05.83 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в ЛПУ и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (ред. от 30.12.1987).

Ответственность со стороны аутсорсера

  1. «Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения в специально оборудованных местах (столовых, ресторанах, кафе, барах и других местах), в том числе при приготовлении пищи и напитков, их хранении и реализации населению, — влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 1000 до 1500 руб.; на должностных лиц — от 2000 до 3000 руб.; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от 2000 до 3000 руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток; на юридических лиц — от 20 000 до 30 000 руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток», утверждено статьей 6.6 «Нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения» (в ред. федеральных законов от 09.05.2005 № 45-ФЗ, от 22.06.2007 № 116-ФЗ) Федерального закона от 30.12.2001 № 195-ФЗ «Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» (ред. от 21.07.2014).
  2. «За нарушение настоящего федерального закона юридические лица, индивидуальные предприниматели, осуществляющие деятельность по изготовлению и обороту пищевых продуктов, материалов и изделий либо оказанию услуг в сфере розничной торговли пищевыми продуктами, материалами и изделиями в сфере общественного питания, несут административную, уголовную и гражданско-правовую ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации», утверждено статьей 26.1 «Ответственность за нарушение настоящего федерального закона (введена федеральным законом от 18.07.2011 № 242-ФЗ) от 02.01.2000 № 29-ФЗ „О качестве и безопасности пищевых продуктов“» (ред. от 19.07.2011).

Риск 5

Недостаток эффективного управления процессом лечебного питания.

Данный риск ведет к нарушениям в работе аутсорсера. Основным нарушением является стремление к минимизации расходов и получению от этого прибыли. Минимизация расходов аутсорсером достаточно часто проводится путем исключения из норм лечебного питания ряда продуктов, в том числе и специализированных, имеющих высокую биологическую ценность, усвояемость и в то же время естественно являющихся более дорогими. Нарушение выполнения норм, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, ведет к нарушению принципов лечебного питания и неэффективности диетотерапии (см. рис. 8).

Рис. 8. Основные нарушения в работе аутсорсера

Рис. 8. Основные нарушения в работе аутсорсера

К сожалению, на практике достаточно часто аутсорсер навязывает свои требования по организации лечебного питания медицинской организации, трактуя нормативно- правовую базу по-своему, и проводит работы по выполнению услуг по приготовлению пищевых рационов госпитализированным пациентам с коммерческих позиций, получая из данного вида деятельности прибыль.

 

Переходя на аутсорсинг питания, руководитель медицинского учреждения должен помнить, что за нарушение санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, со статьей 55 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 23.06.2014).

Соблюдение норм питания

Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 23.06.2014), статья 17 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания населения»:

«1. При организации питания населения в специально оборудованных местах (столовых, ресторанах, кафе, барах и других), в том числе при приготовлении пищи и напитков, их хранении и реализации населению, для предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны выполняться санитарно-эпидемиологические требования (в ред. федерального закона от 19.07.2011 № 248-ФЗ).

2. При организации питания в дошкольных и других образовательных организациях, медицинских организациях, оздоровительных учреждениях и учреждениях социальной защиты, установлении норм пищевого довольствия для военнослужащих, а также при установлении норм питания для лиц, находящихся в следственных изоляторах или отбывающих наказание в исправительных учреждениях, обязательно соблюдение научно обоснованных физиологических норм питания человека.

3. При установлении минимальных социальных стандартов уровня жизни населения, гарантируемых государством, должны учитываться физиологические нормы питания человека».

Изменение норм лечебного питания недопустимо

Безусловно, экономия на продуктах питания в части жесткого контроля за превышением цен это достаточно правильный подход, но недопустимо снижение финансирования на приобретение продуктов питания за счет снижения норм потребления, исключения того или иного продукта из приказов Минздрава РФ, в том числе специализированных продуктов питания.

Снижение себестоимости продуктового набора проводится также путем замены ряда продуктов, проводя ее в постоянном режиме. В действующих приказах возможна замена продуктов питания, но только при чрезвычайных ситуациях: при недопоставке продуктов, поставке производителем некачественного продукта и т. д. То есть это нештатная ситуация, которая протоколируется актом или служебной запиской руководителю учреждения.

 

Каждая замена продуктов питания в день замены должна быть согласована и утверждена руководителем медицинской организации.

Замена продуктов

В соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013), «Инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» при отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (см. рис. 6, 7).

Рис. 6. Задачи, стоящие перед главным врачом перед принятием решения о переходе на аутсорсинг

Рис. 6. Задачи, стоящие перед главным врачом перед принятием решения о переходе на аутсорсинг

Рис. 7. Особенности работы медицинской организации с аутсорсером

Рис. 7. Особенности работы медицинской организации с аутсорсером

Нарушения в работе аутсорсера

Минимизация расходов у аутсорсера должна происходить в связи с формированием ценовой политики на продукты питания, централизацией штатов, наличием своих собственных складов продуктов, организацией закупок по договорам. Какие наиболее часто встречаемые нарушения выявляются при проверках контрольно- ревизионных органов и надзорных органов:

  • Нарушения выполнения норм лечебного питания.
  • Самостоятельное проведение замены продуктов питания аутсорсером.
  • Организация работы в соответствии с требованиями к общественному питанию.
  • Стремление аутсорсера к минимизации расходов.
  • Нарушения при формировании документооборота.
  • Нарушения при организации условий технологического процесса приготовления пищи.

Аутсорсером является организация общественного питания, на которую распространяется ГОСТ Р 50647-2010 «Услуги общественного питания. Термины и определения», введенный в действие приказом Росстандарта от 30.11.2010 № 576-ст. В данном стандарте понятие «общественное питание» (индустрия питания) определяется как самостоятельная отрасль экономики, состоящая из предприятий различных форм собственности и организационно-управленческой структуры.

В то же время, выполняя работы по организации питания в медицинской организации, аутсорсер обязан выполнять нормативные требования, определенные в российском законодательстве к организации лечебного питания как части комплексной терапии больного. При этом руководители медицинских организаций должны знать, что ответственность за качество и соответствие регламентированным законодательством требованиям остаются за ними и что в случае нарушений в лечебном питании, обоснованных жалоб пациентов или в других чрезвычайных ситуациях они полностью несут ответственность за данный вид деятельности.

Оценка эффективности работы аутсорсера

Последний вид контроля — заключительный. Именно он касается результатов контрольных мероприятий, содержит критерии эффективности работы аутсорсера. К выгодам применения аутсорсинга можно отнести использование конкуренции на рынке исполнителей оказания услуг методом аутсорсинга с наиболее выгодными для организации условиями; освобождение внутренних ресурсов организации для реализации ее главных целей; разделение и частичная передача другой организации, с которой заключен контракт, рисков хозяйственной деятельности; использование исполнителем специализированного оборудования, специальных знаний и технологий; повышение качества получаемых услуг. По последней позиции необходимо разработать внутренний перечень требований к аутсорсеру с отметкой результатов контрольных мероприятий.

Определение услуги аутсорсера

ГОСТ Р 50647-2010 Национальный стандарт Российской Федерации «Услуги общественного питания. Термины и определения» (утв. Приказом Росстандарта от 30.11.2010 № 576-ст), статья 2 «Термины и определения».

Общие понятия

1. Общественное питание (индустрия питания): самостоятельная отрасль экономики, состоящая из предприятий различных форм собственности и организационно-управленческой структуры, организующая питание населения, а также производство и реализацию готовой продукции и полуфабрикатов как на предприятии общественного питания, так и вне его, с возможностью оказания широкого перечня услуг по организации досуга и других дополнительных услуг.

2. Кейтеринг: деятельность предприятия общественного питания (индустрии питания), заключающаяся в оказании услуг по организации питания по месторасположению, выбранному сторонними организациями и частными лицами, включая организацию выездного обслуживания мероприятий различного назначения и розничную продажу продукции общественного питания, с привлечением всех предприятий и служб, оказывающих подрядные услуги по организации питания.

Примечание. Кейтеринг различают по месту, способу оказания услуг и их стоимости: событийный кейтеринг, питание на транспорте (в т. ч. бортовое питание), социальное питание (образовательные и медицинские учреждения, корпоративное питание, исправительные заведения, армия и т. д.).

Рекомендации руководителям

В заключение для руководителей медицинских организаций, перешедших на систему аутсорсинга лечебного питания, можно рекомендовать пять шагов, чтобы сократить риски аутсорсинга:

  • Шаг 1. Передавая услугу лечебного питания аутсорсеру, усилить ответственность за ее реализацию.
  • Шаг 2. Тщательно разработать техническое задание, включив в него основные требования нормативных актов по организации лечебного питания.
  • Шаг 3. Обеспечить действующую систему управлением всеми процессами лечебного питания.
  • Шаг 4. Разработать критерии эффективности диетотерапии для использования при проведении контроля работы аутсорсера.
  • Шаг 5. Своевременно реагировать на выявленные нарушения аутсорсера. Доверие, выработанное сторонами, участвующими в аутсорсинговой сделке, мало поможет решению проблем. В таких ситуациях важно опираться на четкие и жесткие положения контракта, а не на устные договоренности и заверения.