А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, руководитель Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», главный гастроэнтеролог СЗ ФО РФ, член Профильной комиссии по специальности «гастроэнтерология» Минздрава России

автор: А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, руководитель Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», председатель правления Санкт-Петербургского общества гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов, главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Северо-Западного ФО РФ, член Профильной комиссии по гастроэнтерологии Минздрава России

Пандемия COVID-19 — текущая глобальная пандемия коронавирусной инфекции COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2. Вспышка впервые была зафиксирована в Ухане, Китай, в декабре 2019 г. 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта — пандемией.

В мире

По состоянию на 7 сентября 2020 г. в мире в ходе пандемии было зарегистрировано свыше 27 млн случаев заболевания более чем в 188 странах и территориях; свыше 890 тыс. человек скончалось, т. е. 3,28 % от всех заболевших.

В России

На 7 сентября 2020 г. в России официально зафиксировано немногим более 1 млн случаев заражения коронавирусом COVID-19 в 85 регионах страны. Общее количество смертей от коронавируса в России составляет почти 18 тыс. человек, и это 1,73 %.

ЧС международного значения

Дэвид Бизли, исполнительный директор Всемирной продовольственной программы, с убежденностью считает, что «COVID-19 представляет не только глобальную угрозу здоровью людей, но и глобальную гуманитарную катастрофу. Миллионы людей, живущих в зоне конфликтов, могут оказаться на грани голодания».

В связи с пандемией COVID-19 Всемирной организацией здравоохранения объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение, а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие. До настоящего времени (осень 2020 г., время подготовки публикации) ситуация остается крайне опасной, ежедневно количество заболевших и погибших остается во всех странах, включая Россию, на высоком уровне. Ведутся различные научные и клинические исследования. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием.

Эпидемия под контролем

Эта эпидемия является первой в истории человечества пандемией, которая взята под контроль. Во многих городах нашей страны созданы специализированные стационары для больных с COVID-19, а также перепрофилированы многочисленные больницы и клиники для этой категории пациентов. Во всех странах, включая Россию, происходит обучение медицинского персонала всех уровней, который был бы способен взять ситуацию под контроль, организовать и проводить лечебный процесс на самом современном уровне и в соответствии с особенностями течения заболевания.

Реабилитационные мероприятия вылеченных от COVID-19 пациентов — важнейший раздел работы медицинских работников, обеспечивающий надежную вторичную профилактику заболевания. Диетологическая служба медицинских учреждений относится к базовым специальностям в структуре всех этапов лечебной помощи коронавирусным больным.

Более того, во всех регионах России проводится большая профилактическая работа по недопущению распространения инфекции среди населения и, соответственно, происходит обучение врачей и другого медицинского персонала, включая диетологов, владению методами и средствами защиты от COVID-19 различных категорий населения с высоким риском заражения коронавирусной инфекцией.


 

Распространяется вирус воздушно-капельным путем через вдыхание распыленных в воздухе при кашле, чихании или разговоре капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. К числу эффективных мер профилактики относится частое мытье рук и соблюдение правил респираторной гигиены.


В группе риска

Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретенного иммунитета. К инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий.

Группа риска, в которой наблюдается высокий процент неблагоприятных исходов и более высокий уровень смертности от COVID-19, включает пациентов с ослабленным иммунитетом, а именно пожилых людей и людей с полиморбидным течением заболеваний, а также истощенных людей в целом. Пребывание в отделении интенсивной терапии, полиморбидность и пожилой возраст обычно связаны с высоким риском недоедания, что само по себе является важным фактором риска для более высокой заболеваемости и смертности при хронических и острых заболеваниях. Длительное лечение в отделении интенсивной терапии, которое зачастую требуется для стабилизации пациентов с COVID-19, может привести к непосредственному ухудшению состояния пациента или вызвать алиментарные дефициты, что ведет к серьезным соматическим проблемам.

О новом коронавирусе SARS-CoV-2

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. Отличаются высокой контагиозностью. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома. В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой вирус, содержащий одноцепочечную РНК, который относится к семейству Coronaviridae к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства.

Аспекты патогенеза

Входные ворота SARS-CoV-2 — эпителий верхних дыхательных путей, эпителиоциты желудка и кишечника. Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа легких, что определяет развитие пневмонии. Диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Так, изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки.

Однако многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем изучении.

Диагностика коронавирусной инфекции

У большинства заразившихся инфекционный процесс протекает в легкой форме или бессимптомно. Примерно в 15 % случаев заболевание развивается в тяжелой форме с необходимостью применения средств интенсивной терапии. Еще в 5 % состояние больных критическое, требующее реанимационных мероприятий. У 91,1 % пациентов с COVID-19, по данным ВОЗ, диагностировалась пневмония. Показатели с течением времени могут измениться.

Симптомы заболевания неспецифические и мало отличаются от обычного ОРВИ. Поэтому по симптомам отличить одно от другого практически невозможно. Но все же, что характерно?

Коронавирус, как правило, сразу поражает нижние дыхательные пути, провоцируя развитие вирусной пневмонии с характерными симптомами — кашлем, слабостью, высокой температурой, одышкой. Этим он отличается от тех ОРВИ, которые поражают верхние дыхательные пути и проявляются в большей степени через насморк и боль в горле, постепенно опускаясь ниже.

Чаще всего заболевание начинается со слабости и недомогания, повышения температуры и сухого кашля. У некоторых людей могут отмечаться боли и ломота в мышцах и суставах, заложенность носа, насморк, фарингит или диарея. Как правило, симптомы развиваются постепенно и проявляются довольно слабо. У некоторых инфицированных людей вообще не возникает каких-либо симптомов или плохого самочувствия.

Позже может усилиться кашель, появиться боль в грудной клетке при дыхании, одышка. Такие симптомы могут быть признаками развития пневмонии и должны насторожить как пациента, так, разумеется, и врача.

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, похожем на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий:

  • сбор анамнеза;
  • физикальное обследование;
  • исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот;
  • пульсоксиметрию.

Для постановки диагноза используются тест-системы и ПЦР-диагностика. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Лечение коронавирусной инфекции

На данный момент против вируса отсутствуют какие-либо высокоспецифические противовирусные средства лечения или профилактики. Вместе с тем по состоянию на сентябрь 2020 г. различными медицинскими учреждениями и фармацевтическими компаниями ведутся разработки более 200 потенциальных вакцин, испытания на людях начались для 36 препаратов. В настоящий момент семь вакцин-кандидатов проходят III фазу клинических испытаний. Создание вакцины осложняется постоянной мутацией вируса и трудностями с его изучением. Ее эффективность зависит от способности вызывать иммунный ответ в организме человека и от безопасности для него. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое, в том числе диетическое, лечение COVID-19 не требуется, а выздоровление происходит само по себе. Тяжелые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определенными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания. Эти больные, несомненно, требуют особых комплексов лечения, в которых диетотерапия занимает далеко не последнее место. В тяжелых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов, коррекции метаболических расстройств.

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний (пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса).

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 6 от 28.04.2020) проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния.

Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию, в том числе персонализированное лечебное питание.

Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

В настоящее время нет специальных исследований по управлению питанием при инфекции COVID-19. Рекомендации по управлению питанием при инфекции COVID-19 базируются на клиническом опыте и знаниях в области диетологии и нутрициологии.

Профилактическое и лечебное питание при инфекции COVID-19

ESPEN (Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма), как наиболее авторитетная в Европе организация, объединяющая в своих рядах ведущих ученых и медицинские организации многих стран, занимающиеся научным обоснованием всех аспектов лечебного питания стационарного и амбулаторного контингента больных, а также профилактического питания больных и лиц с высокими рисками развития заболеваний и патологических состояний, еще в начале развившейся пандемии коронавируса предложила «Практическое руководство по организации питания лиц с инфекцией SARS-CoV-2 ESPEN», явившееся, по сути, «Утверждением экспертов ESPEN и практическим руководством по нутритивной поддержке пациентов с инфекцией SARS-CoV-2». В документе сформулировано десять практических рекомендаций для тех, кто находится в отделении интенсивной терапии или имеет полиморбидность, или для пациентов пожилого возраста, что независимо связано с недостаточностью питания и ее негативным влиянием на выживаемость пациентов.

Профилактическая диетология при COVID-19

Методическим базисом организации и проведения профилактического питания в Российской Федерации в период пандемии коронавирусной инфекции явились Методические рекомендации «Специализированный рацион питания для детей и взрослых, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19» (МР 2.3.0171-20). Документ разработан ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» и утвержден руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А. Ю. Поповой.

В связи с распространением эпидемии корона-вирусной инфекции COVID-19 на территории Российской Федерации население уже длительный период времени находится в напряжении и испытывает стресс, что сказывается на общем самочувствии. Стрессовое состояние может проявляться как естественная реакция на потенциальную опасность, представленную на сегодняшний день коронавирусом нового типа. Постоянный стресс опасен, может привести к неврозам, а также опосредованно влиять на иммунную систему и, следовательно, адаптационный потенциал организма.

Отмечено, что в средствах массовой информации появляется все больше рекомендаций по правильному питанию в сложившейся эпидемиологической ситуации и о «лечебных» свойствах отдельных пищевых продуктов. Например, чеснок, имбирь, ягоды содержат витамины, микроэлементы, антиоксиданты, флавоноиды и полезны в любое время вне зависимости от эпидемиологической обстановки, но не обладают доказанными профилактическими или терапевтическими эффектами при коронавирусной инфекции COVID-19. Избыточное потребление продуктов животного происхождения с высоким содержанием жиров, которое рекомендуется в ряде публикаций, также не имеет доказанной эффективности и не рекомендовано в связи с их высокой калорийностью и высоким содержанием насыщенных жирных кислот.

Оптимальное питание в условиях сложившейся эпидемиологической обстановки, в том числе введения домашнего карантина и самоизоляции в различных субъектах Российской Федерации, должно полностью отвечать потребностям взрослого и детского населения в макро- и микронутриентах и, что особенно важно, в пониженной калорийности. Другим аспектом, который необходимо учесть при составлении рациона, является нивелирование стрессовых состояний.

Оптимальное питание в значительной степени определяет защиту человека от воздействия отрицательных факторов окружающей среды, в том числе биологических (микробы, вирусы), повышая иммунореактивность организма.

Особенностями самоизоляции при пандемии, требующими изменения пищевого поведения, являются:

  • стрессоформирующая ситуация;
  • необходимость усиления неспецифической резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, в частности биологической природы (микроорганизмы, вирусы), путем повышения адаптационного потенциала;
  • сниженная физическая активность.

Методические рекомендации направлены на возможность устранения или значительного снижения негативного влияния указанных факторов на здоровье населения путем оптимизации питания и могут быть использованы гражданами, врачами-диетологами, специалистами органов и организаций Роспотребнадзора и другими заинтересованными лицами и организациями.

В методических рекомендациях сформулированы принципы построения специализированного рациона питания для детей и взрослых, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19.

Снижение калорийности в период самоизоляции

В первую очередь в методических рекомендациях проведен анализ энергетической ценности и химического состава рациона питания. Как известно, период самоизоляции характеризуется снижением физической активности, что приводит к уменьшению энерготрат на 300–400 ккал и более в сутки для взрослых, на 200–400 ккал и более в сутки для детей от 3 до 18 лет. В связи с этим сохранение привычного режима питания способствует неизбежному набору жировой массы и висцеральной жировой ткани и может приводить к уменьшению мышечной массы.

Более того, следует учитывать, что в период длительного нахождения в домашних условиях может наблюдаться увеличение суточного энергопотребления, связанное с высокой доступностью пищевых продуктов, наличием избытка свободного времени и гиперфагической реакцией на стресс. К мерам, нивелирующим негативный эффект от перечисленных факторов, следует отнести уменьшение энергетической ценности рациона питания и обеспечение максимально возможного уровня физической активности, в целях поддержания которого рекомендуется ежедневное выполнение комплексов трех упражнений, в том числе используя возможности телекоммуникаций (ТВ-ассоциированные занятия физической культурой, фитнесом и т. д.), уборка квартиры и др.

С целью поддержания нормальной массы тела и сохранения сбалансированного состава тела необходимо поддержание полноценного, адекватного рациона питания со снижением калорийности на 200–400 ккал по сравнению с привычным, что в среднем составляет:

  • 1500 ккал для детей в возрасте от 3 до 7 лет (с учетом уровня физической активности);
  • 1600–2000 ккал для детей в возрасте от 7 до 18 лет (с учетом уровня физической активности);
  • 1600–1800 ккал для практически здоровых женщин старше 18 лет;
  • 1800–2100 ккал для практически здоровых мужчин старше 18 лет.

Энергетическая ценность рациона напрямую зависит от персонального уровня физической активности. Следует помнить, что энергетическая ценность рациона питания ребенка, помимо основного обмена и физической активности, должна обеспечивать процессы роста, развития и формирования организма. При этом важно сохранять максимальное разнообразие пищевых продуктов — источников белков, жиров, углеводов и микронутриентов, обеспечивать потребление воды не менее 2 л/сут. Ориентировочно ребенку дошкольного возраста требуется не менее 1 литра свободной жидкости в день, детям 12–18 лет — 1,5 л/сут. Следует учитывать всю питьевую воду и все напитки в рационе.

Химсостав рациона

Химический состав рекомендуемого рациона: полноценные животные белки; жиры, в том числе полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК); углеводы, в том числе пищевые волокна; минорные компоненты (витамины, минеральные вещества и микроэлементы, биологически активные вещества).

Рекомендуемое распределение в процентном отношении потребления энергии по приемам пищи:

  • завтрак — 25 %;
  • 2-й завтрак — 5 %;
  • обед — 35 %;
  • полдник — 10 %;
  • ужин — 25 %.

Допускаются отклонения в процентном отношении потребления в зависимости от индивидуальных особенностей режимов питания и пищевых предпочтений.

Структура рациона

Что касается структуры рациона, то методические рекомендации советуют включать в рацион все основные традиционные продукты:

  • хлеб из смеси ржаной и пшеничной муки или с добавлением цельнозерновой муки или отрубей, зерновые хлебцы, крупы и макаронные изделия;
  • молоко и молочные продукты [молоко, кефир, йогурт без фруктовых наполнителей и другие кисломолочные продукты с массовой долей жира (м. д. ж.) не более 2,5 %, творог с м. д. ж. не более 5,0 %, сыры с м. д. ж. не более 30 %, сметана с м. д. ж. не более 15 %, сливочное масло с м. д. ж. не более 72,5 % (для взрослых до 10 г/сут)];
  • мясо, птицу и рыбу (рыба должна быть в рационе не менее 2 раз в неделю);
  • растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое и др.);
  • блюда из яиц (2–3 раза в неделю), кроме этого, яйца могут быть использованы как компонент других блюд (салаты, выпечка и др.);
  • достаточное количество фруктов и овощей в свежем виде и после кулинарной обработки — около 400 г/сут.

Кроме того, в целях повышения пищевой плотности в рацион рекомендуется включать обогащенную и специализированную пищевую продукцию, включая биологически активные добавки (БАД).

Примерные наборы продуктов для организации питания различных возрастных групп населения представлены в приложении 2 к данным методическим рекомендациям.

Примерная масса порций для детей в зависимости от возраста представлена в приложении 3 к настоящим методическим рекомендациям.


АКЦЕНТ НА БЕЛКЕ

РЕКОМЕНДАЦИЯ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА ОБ УВЕЛИЧЕНИИ КОЛИЧЕСТВА БЕЛКА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ — ОДНА ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ У БОЛЬШИНСТВА ЛЮДЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ НЕДОСТАТОК ЭТОГО НУТРИЕНТА В ОРГАНИЗМЕ.

ПРИ ОБОГАЩЕНИИ РАЦИОНА БЕЛКОМ НЕОБХОДИМО ОТМЕТИТЬ ОДИН ДОСТАТОЧНО ВАЖНЫЙ МОМЕНТ: ПИЩА, УДОВЛЕТВОРЯЮЩАЯ ПО БЕЛКУ В КОЛИЧЕСТВЕННОМ ОТНОШЕНИИ, МОЖЕТ ОКАЗАТЬСЯ НЕДОСТАТОЧНОЙ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КАЧЕСТВА БЕЛКА. В НЕКОТОРЫХ ТРАДИЦИОННЫХ БЕЛКОВЫХ ПРОДУКТАХ, ПОМИМО БЕЛКА, МОГУТ СОДЕРЖАТЬСЯ ВЕЩЕСТВА, ВРЕДНЫЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА, НАПРИМЕР НИТРАТЫ, АНТИБИОТИКИ, ГОРМОНЫ.

ИМЕННО ПОЭТОМУ СЕГОДНЯ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ПОТРЕБЛЯЕМОЙ БЕЛКОВОЙ ПИЩИ.

ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО СНАБЖЕНИЯ ОРГАНИЗМА БЕЛКОМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДОБАВЛЯТЬ В РАЦИОН СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ (СБКС). ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННОГО ВИДА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ В ДИЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕБНОМ И ДИЕТИЧЕСКОМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ПИТАНИИ РЕГЛАМЕНТИРУЕТСЯ НА ЗАКОНОДАТЕЛЬНОМ УРОВНЕ.

НАПРИМЕР, В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА БЕЛКОМ ПРИМЕНЯЕТСЯ СБКС «ДИСО®» «НУТРИМУН» — ПИЩЕВОЙ ПРОДУКТ, В СОСТАВ КОТОРОГО ВХОДЯТ БЕЛКИ НАТУРАЛЬНОГО МОЛОКА.

ЭТОТ ПРОДУКТ ИЗГОТОВЛЕН В СООТВЕТСТВИИ С ГОСТ 33933-2016 «ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕБНОГО И ДИЕТИЧЕСКОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ. СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ. ОБЩИЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ», ПРОШЕЛ ОБЩЕПРИЗНАННЫЕ 2-ГОДИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ. ПРИ ДОБАВЛЕНИИ В ПИЩУ «ДИСО®» «НУТРИМУН» ПИЩЕВАЯ ЦЕННОСТЬ РАЦИОНА ПОВЫШАЕТСЯ, А ВКУС ПИЩИ НЕ МЕНЯЕТСЯ. В РЕЗУЛЬТАТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОДУКТА НЕ ВЛИЯЕТ НА ПРИВЫЧКИ В ПИТАНИИ. ПРИ ВЫБОРЕ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ, В ЧАСТНОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ, ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ВАЖНО УДЕЛЯТЬ ИХ КАЧЕСТВУ, ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ.

ИСТОЧНИК: ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ ДИЕТОЛОГИЯ», № 2 (10), «ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДИЕТОЛОГИЯ — СВЕЖИЙ ВЗГЛЯД».


Рекомендуемые способы приготовления блюд Для мяса, птицы, рыбы и овощей — отваривание, тушение, запекание и приготовление на пару. Сельдь — слабосоленая (соленую сельдь перед употреблением необходимо вымачивать в воде или молоке, с целью снижения содержания в ней соли). Для заправки салатов предпочтение следует отдавать растительным маслам. Вместо майонеза или сметаны рекомендуется использовать йогурт без наполнителей.

В период самоизоляции рекомендуется придерживаться режима питания, включающего три основных приема пищи и 1–2 перекуса:

  • Завтрак — крупяные, яичные, творожные блюда (каши, омлеты, запеканки и др.). Оптимальным дополнением могут быть свежие овощи или фрукты или блюда из свежих овощей или фруктов, сыр. Напитки — кофе (для детей кофейный напиток на основе злаков), чай, какао.
  • Второй завтрак — соки, фрукты, сухофрукты, орехи, молоко и кисломолочные продукты, предпочтительно без сладких наполнителей, сушки, баранки, зерновые хлебцы, не сдобное печенье.
  • Обед — закуска (свежие овощи или салат из овощей), первое и второе блюда, напиток. Салат заправлять преимущественно растительным маслом (подсолнечным, оливковым, кукурузным и пр.). Первые блюда, в первую очередь овощные супы, щи, борщ, рыбные супы и др. Вторые блюда — блюда из мяса, птицы или рыбы с применением различных способов кулинарной обработки. Гарниры — блюда из пяти овощей, круп или макаронных изделий. Напитки — компоты, кисели, морсы и отвары из свежих или сухих фруктов со сниженным содержанием добавленного сахара или без него. Если в качестве первого блюда используется крупяное, то в качестве гарнира идет овощное блюдо и наоборот.
  • Полдник — те же продукты, что и на второй завтрак, но без дублирования.
  • Ужин — блюда из овощей или круп, блюда из мяса, птицы и рыбы, блюда из творога. Напитки — чай, чай с молоком.
  • На ночь — кефир, йогурт, биойогурт, ряженка, биолакт и другие кисломолочные продукты — м. д. ж. не более 2,5 %, особенно обогащенные пробиотическими микроорганизмами.

Можно включать в рацион питания в качестве перекусов зерновые или фруктово-зерновые батончики, мюсли, хлопья, обогащенные пищевыми волокнами.

Оптимизация рациона путем введения БАД

В сложившейся ситуации могут применяться БАД на растительной основе, проявляющие успокоительное действие, в состав которых входят пустырник, валериана, мелисса, ромашка, шалфей и др.

Для повышения адаптационного потенциала организма в условиях стрессовых ситуаций, на фоне домашнего карантина и самоизоляции рекомендуется включение витаминно-минеральных комплексов, в частности содержащих витамины D, A, E, C, цинк, селен в дозах, близких к рекомендуемым суточным нормам потребления.

Минимизировать потребление

Методические рекомендации постулируют целесообразность в профилактической диетологии COVID-19 снижения потребления критически значимых пищевых веществ (добавленных соли и сахара, насыщенных и трансизомеров жирных кислот). При этом рекомендуется минимизировать потребление соли, сахара, насыщенных и трансизомеров жирных кислот, в том числе за счет сокращения потребления пищевых продуктов, являющихся основными источниками критически значимых пищевых веществ в рационах питания. К ним относятся:

  • сахаристые и мучные кондитерские изделия;
  • хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки высшего сорта;
  • сладкие газированные напитки;
  • сокосодержащие напитки, в т. ч. нектары;
  • колбасы (вареные, варено-копченые, копченые, сырокопченые, сыровяленые), сосиски, сардельки;
  • мясная деликатесная продукция (копченая и сырокопченая);
  • сыры с м. ж. д. более 30 %;
  • мясо с высоким содержанием жиров;
  • майонез;
  • чипсы;
  • фастфуд.

Построение рациона

Пример семидневного оптимизированного рациона для практически здоровых детей и взрослых приведен в приложении 4 к методическим рекомендациям. Следует иметь в виду, что предложенный в приложении ассортимент блюд может быть изменен в соответствии с вкусовыми привычками и предпочтениями индивидуума.

В частности, мясо, рыбу, птицу, приготовленные на пару, отварные, тушеные, запеченные можно заменить котлетами, запеканками, зразами, тефтелями на их основе и т. д.

Творог свежий можно заменить блюдами из него (сырниками, запеканкой, пудингом и др.).

Яйца можно готовить вкрутую, всмятку, а также заменять омлетами (в том числе белковыми), по желанию добавляя в них овощи.

Овощи можно как употреблять в сыром виде (салаты), так и заменять винегретом, печеными и приготовленными на пару овощами.

При замене одних блюд другими рекомендуется придерживаться размера порции, указанной в рационе. Примеры замены пищевых продуктов приведены в приложении 5 к настоящим методи-ческим рекомендациям.

Необходимо учитывать, что для лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного трак-та, эндокринной системы и другими требуется коррекция рекомендаций врачом-специалистом.

Практикующим диетологам в работу

Неоценимо важной составной частью Методических рекомендаций «Специализированный рацион питания для детей и взрослых, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19» (2020 г.) следует рассматривать целесообразный перечень приложений к данному документу, использование которых практическими врачами позволит максимально эффективно и творчески применить в жизнь все сформулированные в нем положения. Вот этот перечень:

  • Приложение 1 «Перечень пищевых продуктов, являющихся источниками макро- и микронутриентов».
  • Приложение 2 «Примерный набор продуктов для ежедневного потребления (на одного человека в сутки)».
  • Приложение 3 «Масса порций для детей в зависимости от возраста».
  • Приложение 4 «Вариант семидневного специализированного рациона питания для детей от 11 до 18 лет, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19», «Вариант семидневного специализированного рациона питания для взрослых старше 18 лет, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19».
  • Приложение 5 «Рекомендации по основным нормам замены продуктов».

Лечебное питание при инфекции COVID-19

В комплексной терапии больных COVID-19, как и при других инфекционных заболеваниях, большое значение принадлежит лечебному питанию. Недооценка его роли приводит к уменьшению защитных сил организма, более тяжелому течению заболевания, более частому развитию осложнений.

Известно, что голод и инфекции сопутствуют друг другу. Алиментарная недостаточность приводит к снижению специфической и неспецифической резистентности организма, так как для синтеза антител, лимфоцитов, нейтрофилов, лизоцима, гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ и других участников защитных реакций организма необходимы мономеры, всасывающиеся из кишечника (аминокислоты, глюкоза, витамины, макро- и микроэлементы и др.), которые являются продуктами гидролиза пищевых веществ.

Рассмотрим некоторые особенности организма острого инфекционного больного, которые необходимо учитывать при назначении лечебного питания.

Особенности организма инфекционного больного

У большинства инфекционных больныхна фоне интоксикации и лихорадки развивается анорексия, в связи с чем резко снижается поступление нутриентов и энергии. Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза.

Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водно-электролитного. Важными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, выработка провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6), повышенный протеолиз в тканях, потери белка с секретами и экскретами (мокротой, потом, калом, рвотными массами). При остром инфекционном заболевании за счет повышения интенсивности основного обмена увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь обеспечивается углеводами. Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12–24 часа при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц. Например, за 3 недели тяжелого течения острого инфекционного процесса с лихорадкой и интоксикацией больные могут терять до 6 кг мышечной ткани (около 14 % от исходной массы). Теряется также и жировая масса, однако при нормальной массе тела запасов «энергетического» жира хватает примерно на 1 месяц голодания.

При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белка. Возникает отрицательный азотистый баланс. Так, при COVID-19 и ряде других инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диарейным синдромом и другими проявлениями инфекционно-токсического процесса, потери белка, например, могут достигать 150–200 г/сут. Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерициднойактивности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, к истощению эндокринной системы.

При тяжелом течении COVID-19 наблюдается нарушение водно-электролитного обмена. Происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения, теряется большое количество калия, при рвоте — натрия и хлора.

Как правило, отмечаются явления полигиповитаминоза, что связано с уменьшением поступления витаминов с пищей, повышенной потребностью в них организма, ухудшением их всасывания из кишечника, а при кишечных расстройствах с диарейным синдромом — нарушением синтеза витаминов в кишечнике. Как известно, многие витамины повышают резистентность организма к инфекциям (С, А, D и др.).

При тяжелом течении COVID-19, особенно осложненном энтеральным синдромом с диареей и кишечным дисбиозом, может развиваться анемия различного генеза. Ряд микробов выделяют токсины, вызывающие гемолиз эритроцитов и подавление эритропоэза, что ведет к гемолитической анемии. Может развиваться и железодефицитная анемия, так как значительная часть железа расходуется на синтез дыхательных ферментов, участвующих в очагах воспаления (каталаза, миелопероксидаза, пероксидаза и др.), что может привести к снижению синтеза гемоглобина. Вот почему столь «злая» инфекция, как SARS-CoV-2, способна выявить скрытую анемию, особенно часто у женщин. Известно, что дефицит железа имеют около 20 % женщин, а среди малоимущих слоев населения, беременных женщин, кормящих матерей, стариков этот показатель равен 50 %. Лихорадка всегда сопровождается гипоферремией. Понижая доставку железа в ткани, организм тормозит размножение железозависимых бактерий и ограничивает интенсивность альтернативно-аутоокислительных процессов.

Виды лечебного питания

Система лечебного питания при инфекции COVID-19 включает в себя все целесообразные виды:

  1. Диетотерапия (sin.: диетическое лечебноепитание).

Используются стандартные диеты, усиленные специализированными пищевыми продуктами.

  1. Искусственное питание:
  • Энтеральное питание.

Проводится при тяжелом состоянии больного в виде замены естественного питания энтеральными смесями.

  • Парентеральное питание.

Выполняется при критическом состоянии больного путем парентерального введения нутриентов.

Питание больных при инфекции COVID-19 тяжелого и крайне тяжелого течения (с преимущественным поражением центральной нервной системы, с инфекционно-токсическим шоком, находящихся на искусственной вентиляции легкихи др.) обычным (естественным) путем просто невозможно. В этих случаях необходимо назначение искусственного питания. Различают две основных формы искусственного питания: энтеральное и парентеральное.

Искусственное питание

Основная задача парентерального питания состоит в обеспечении пластических потребностей организма и компенсации энергетического и гидроионного баланса. На первом этапе решение этой проблемы достигается адекватной инфузионной терапией, направленной на устранение нарушений центральной и периферической гемодинамики, коррекцию содержания газов в крови, улучшение ее реологических свойств и транспортных функций. На втором этапе (или одновременно) для снижения катаболической реакции организма, восполнения энерготрат и нормализации пластических процессов инфузионную терапию дополняют введением сред для парентерального питания.

Важно выполнять следующие принципы нутриционной поддержки ковидных больных:

  1. Своевременность. Искусственное питание необходимо начинать уже при угрозе (наличии факторов риска) развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.
  2. Оптимальность. Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.
  3. Адекватность. Питание должно быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

Широко известно правило «7 дней, или снижение массы тела на 7 %». Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем или если он потерял более 7 % от рекомендуемой массы тела.

Парентеральное питание

Парентеральное питание может быть полным (тотальным), когда все нутриенты поступают только внутривенно. Оно может быть дополнительным, если применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ. Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

Основные задачи парентерального питания:

  • восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия;
  • обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами;
  • обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.

Парентеральное питание может проводиться в нескольких режимах:

  • круглосуточное введение сред;
  • продленная инфузия (в течение 18–20 часов);
  • циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).

Для грамотного проведения парентерального питания необходимо соблюдать следующие правила:

  1. Нутриенты вводить в форме, адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно, белки в виде аминокислот, жиры — жировых эмульсий, углеводы — моносахаридов.
  2. Строго соблюдать соответствующую скорость введения питательных субстратов.
  3. Пластические и энергетические субстраты вводить одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
  4. Высокоосмолярные растворы(> 900 мосмоль/л) вводить только в центральные вены.
  5. Инфузионные системы для парентерального питания менять каждые 24 часа.
  6. При проведении полного парентерального питания обязательно включать в состав смеси концентраты глюкозы.
  7. Адекватно обеспечивать потребность в жидкости: для стабильного больного 1 мл/ккал, или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях, в том числе при инфекционных заболеваниях, потребность в воде возрастает.

С подробным изложением особенностей проведения парентерального питания инфекционным больным можно ознакомиться в специальной литературе, детально освещающей рассматриваемые вопросы (Барановский А. Ю. и соавт., 2006; Луфт В. М. и соавт., 2016 и др.).

Энтеральное питание

Энтеральное питание — это искусственное введение питательных веществ в гастроинтестинальный тракт. Некоторые авторы относят к энтеральному только методы питания, минующие ротовую полость (в зонд или стому). Другие включают сюда и пероральный прием специально разработанных смесей маленькими глотками (чаще всего через трубочку — sip feedig).

При острых инфекционных заболеваниях, включая COVID-19, наиболее предпочтительны два пути введения питательных смесей: в желудочный зонд или питье маленькими глотками.

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

  • более физиологично;
  • значительно дешевле;
  • практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий стерильности;
  • позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами;
  • предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте при длительном его применении.

Желудочный зонд используют, когда пациент с тяжелым течением COVID-19 находится в сознании и не имеет нарушений моторной функции желудка. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка, дает возможность снизить билиарную и панкреатическую стимуляцию. Назогастральный или назоеюнальный доступы используют в сроки не более 3 недель.

Способы введения питательных смесей

Существует два основных способа введения питательных смесей: пассивный (гравитационно-капельный) и активный (ручной или аппаратный).

При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы и регулируется дозатором. Ручной метод подразумевает дробное введение питательной смеси с помощью шприцов. Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем.

Метод, объем и скорость энтерального питания, а также питательные смеси определяются индивидуально для каждого больного. Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.

Выбор смеси для энтерального питания зависит от ряда факторов. Качественная энтеральная смесь должна:

  • иметь достаточную калорическую плотность (не менее 1 ккал/мл);
  • не содержать лактозы;
  • иметь низкую осмолярность;
  • иметь низкую вязкость;
  • не вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики;
  • содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличие генетической модификации нутриентов.

С подробным изложением особенностей проведения энтерального питания инфекционным больным можно ознакомиться в специальной литературе, детально освещающей рассматриваемые вопросы (Барановский А. Ю. и соавт., 2006; Луфт В. М. и соавт., 2016 и др.).

Есть или не есть?..

По поводу характера естественного (орального) питания инфекционных больных долгое время существовали различные взгляды. Часть клиницистов считала, что необходимо усиленное питание, чтобы покрыть большой расход белка при остром инфекционном процессе. Другие специалисты советовали сократить питание до минимума, учитывая аутоинтоксикацию и ослабление функций пищеварительной и выделительной систем у этой группы больных. Некоторые высказывались за одностороннее питание, в частности за введение в организм больного до 3 литров молока.

Русский клиницист С. П. Боткин впервые указал на необходимость при острых инфекционных заболеваниях давать смешанную пищу: мясной бульон, супы из протертых круп, мясные фрикадельки, сухари и небольшое количество молока. Это новое направление позже было поддержано как отечественными, так и зарубежными клиницистами. Инфекционисты отмечали, что при одностороннем, исключительно молочном питании течение болезни утяжеляется, сопровождается гиповитаминозом. Далее появились обширные статистические данные, указывающие, что достаточное питание при острых инфекционных заболеваниях не увеличивает летальность.

Указания Певзнера

Основоположник отечественной диетологии М. И. Певзнер давал следующие указания при составлении рациона инфекционному больному:

  • Нельзя допускать, чтобы лихорадящий больной голодал. Он должен получать достаточное количество пищи, но маленькими порциями за один раз.
  • Всякое перекармливание противопоказано, даже если у больного есть аппетит.
  • Особое внимание должно быть обращено на сохранение аппетита, поэтому необходимо считаться со вкусом больного, включая иногда те продукты и блюда, которые больной любит, и не назначая тех, которые требуют большого напряжения и усилий со стороны слабого больного (жесткие части мяса, твердые сорта сырых яблок, курица куском на кости и др.).
  • По возможности следует исключать из рациона пищу, механически сильно раздражающую органы пищеварения.
  • Надо следить за функцией выделительных органов и при запорах включать в пищевой рацион продукты, действующие послабляющим образом (сахар, мед, соки сырых овощей, фруктов и ягод), а при поносах исключать молоко в чистом виде, холодные напитки и ограничить количество сахара. При наличии симптомов со стороны почек исключать крепкие бульоны, экстрактивные вещества, пряности и т. д.
  • Необходимо учитывать состояние нервной системы больного, допуская введение в пищевой рацион только незначительного количества питательных веществ, раздражающих нервную систему (крепкий кофе, чай, очень крепкий бульон), или даже их полностью исключая.

М. И. Певзнер — единственный автор, поднимавший вопрос о применении алкоголя при острых инфекционных заболеваниях. Он рекомендовал больным, которые хорошо переносят алкоголь, давать 30–40 мл коньяка, добавляя его в чай или воду с сахаром и лимоном, кагор, натуральные красные или белые вина пополам с водой. При отсутствии хороших натуральных вин можно использовать водку или 25%-й спирт.

Рекомендации современников

Несмотря на постельный или палатный режим, потребность в энергии острого лихорадящего больного достаточно велика. При повышении температуры тела на 1 °С она возрастает на 10 % от основного обмена. По данным Б. Л. Смолянского, В. Г. Лифляндского (2003), величина основного обмена при острых инфекциях повышается на 20–50 %, кроме того, на каждые 0,5 °С подъема температуры выше 37 °С к суточной энергетической ценности рациона следует добавить 100 ккал.

С позиций научного обоснования лечебного питания инфекционного больного остаются неизменными принципы, сформулированные в 1966 г. врачом-инфекционистом академиком Г. П. Рудневым. Лечебное питание должно быть:

  1. физиологически направленным;
  2. нозологически дифференцированным;
  3. патогенетически обоснованным;
  4. клинически показанным и динамичным;
  5. индивидуально конкретизированным.

Исходя из важнейших положений теории сбалансированного питания с формулой сбалансированного питания по А. А. Покровскому и концепции оптимального питания (Тутельян В. А., 2005–2008 гг.), основной принцип диетотерапии в дополнение к перечисленным выше — это удовлетворение энергетических и пластических потребностей пациента, в данном случае пациента с COVID-19, с учетом:

  • клинического течения заболевания;
  • нарушений пищевого статуса;
  • характера и выраженности метаболических нарушений;
  • факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний и др.

Таким образом, пациент с COVID-19 должен быть обеспечен:

  1. оптимальным и сбалансированным количеством пищевых веществ и энергии;
  2. оптимальным качеством питания;
  3. оптимальной структурой питания.

При описанных выше условиях диетотерапия при COVID-19 позволит решить не только клинические, но социально-экономические задачи:

  • клиническое улучшение и стабилизацию состояния пациента;
  • коррекцию метаболических нарушений;
  • снижение риска развития алиментарно-зависимых заболеваний;
  • улучшение качества жизни пациентов;
  • уменьшение затрат на оказание медицинской помощи.

Оценка питания обязательна!

Авторы «Практического руководства по организации питания лиц с инфекцией SARS-CoV-2 ESPEN» (Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Zeljko Krznaric et al.), воспользовавшись опытом европейской инфектологии, отмечают, что более 50 % пациентов с COVID-19, госпитализированных в стационары, имеют нарушения пищевого статуса различной степени выраженности. Это более чем в 2 раза увеличивает риск развития осложнений и летального исхода заболевания и существенно увеличивает финансовые затраты на лечение и длительность их пребывания в стационаре.

Важнейшим подготовительным мероприятием к индивидуализации лечебного питания больному с COVID-19 следует считать оценку пищевого статуса пациента. Из рассматриваемых рекомендаций практического руководства по организации питания лиц с инфекцией SARS-CoV-2 ESPEN следует, что пациенты с риском неблагоприятного исхода и более высокой смертности после инфицирования SARS-CoV-2 (пожилые люди и люди с полиморбидным течением заболеваний) должны быть проверены на предмет недостаточного питания с помощью скрининга и оценки состояния. Первоначальная проверка должна включать критерии с помощью калькуляторов:

  • MUST (определение пищевого риска у амбулаторных больных) — https://www.bapen. org.uk/screening-and-must/must-calculator.
  • NRS-2002 (определение пищевого риска для госпитализированных пациентов) —https://www.mdcalc.com/nutrition-risk-screening-2002-nrs-2002.

Сформулированы фенотипические и этиологические критерии для постановки диагноза истощения (табл. 1).

Таблица 1. Фенотипические и этиологические критерии для постановки диагноза истощения

Фенотипические критерии Этиологические критерии
Потеря веса, % 5 % потери веса в течение
последних 6 месяцев
или > 10 % на протяжении
более 6 месяцев
Сокращение потребления
или усвоения пищи
0 % от потребности в энергии 1 недели,
или любое сокращение > 2 недель,
или любое хроническое заболевание
желудочно-кишечного тракта,
которое оказывает неблагоприятное
влияние на усвоение пищи
Низкий индекс массы
тела (< 20 кг/м2)
< 20 у пациентов младше 70 лет
или < 22 у пациентов старше 70 лет
Воспалительный процесс
любой локализации
Связано с острым
заболеванием / травмой
или с хроническим заболеванием
Сниженная мышечная масса Сниженная при измерении состава
тела признанными методами*
   

* Мышечная масса лучше всего поддается оценке следующими методами:

  • методом двухэнергетической асборциометрии;
  • методом биоэлектрического импедансного анализа;
  • компьютерной или магнито-резонансной томографией.

Также можно воспользоваться стандартными
антропометрическими замерами
(окружность мышц плеча и окружность мышц голени).

Пациенты с дефицитом массы тела, прежде всего алиментарного генеза, лечение которых проходит в амбулаторных условиях, должны попытаться оптимизировать свой нутритивный статус, в идеале путем получения консультации по поводу диеты от специалистов (врачей-диетологов или других специалистов, имеющих достаточный опыт в данной клинической области). Стационарные больные с дефицитом массы тела должны быть взяты под динамическое наблюдение врачами-диетологами для диетической коррекции индивидуального рациона питания.

Из опыта пандемий

Данные, основанные на опыте предыдущих вирусных (грипп и др.) пандемий:

  • Плохое питание прямо влияло на высокую тяжесть заболевания, а также на смертность, особенно среди лиц старших возрастов, но это влияло и на особенности заболеваний у более молодых пациентов.
  • Во время настоящей пандемии SARS-CoV-2 мы уже столкнулись с «двойным бременем» неправильного питания: как алиментарное голодание, так и ожирение способствуют развитию более тяжелого течения заболевания.
  • Общепризнано, что ожирение повышает риск госпитализации с инфекцией, вызванной вирусом гриппа, и смерти от нее и что ожирение ингибирует как вирус-специфические ответы Т-клеток CD8+, так и реакцию антител на вакцину против сезонного гриппа. В полную меру это относится и к COVID-19.

Используя опыт организации и проведения нутриционного обеспечения инфекционных больных ряда прошедших пандемий в различных регионах мира, ESPEN сформулировала блок важнейших диетологических рекомендаций по организации питания больных COVID-19.

Рекомендации от ESPEN

  1. Рекомендация № 1 касается энергетического обеспечения больных:
    • Общая энергетическая потребность рациона питания пациентов с COVID-19 в возрасте 65 лет и старше составляет в среднем 27 ккал на кг массы тела в сутки.
    • 30 ккал на кг массы тела в сутки — энергетическая потребность у пациентов с COVID-19 с тяжелой полиморбидной недостаточностью.
    • 30 ккал на кг массы тела в сутки — ведущее значение для энергии, необходимой молодым людям. Эта величина должна быть индивидуально скорректирована с учетом статуса питания, уровня физической активности, состояния и переносимости заболевания.
  2. Потребность в белке больных COVID-19:
    • 1 г белка на кг массы тела в сутки, в том числе у пожилых людей; общее количество должно подбираться индивидуально с учетом состояния питания, уровня физической активности, состояния и переносимости заболевания;
    • ≥ 1 г белка на кг массы тела в сутки у полиморбидных госпитализированных по медицинским показаниям пациентов с целью предотвращения потери массы тела, для снижения риска появления осложнений и повторной госпитализации, а также для улучшения функциональных показателей.
  3. Потребность в жирах и углеводах (адаптирована к потребностям в энергии и предполагает):
    • обеспечивание калорийности пищи от жиров и углеводов в процентном соотношении 30:70 пациентов без дыхательной недостаточности, 50:50 для пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких.
  4. Пациенты с COVID-19, особенно с недостаточным питанием, должны быть обеспечены достаточным количеством витаминов и минералов.
    • Частью общего подхода к питанию для профилактики всех вирусных инфекций является добавление витаминов и/или адекватное снабжение ими для потенциального снижения негативного воздействия заболевания.
    • Дефицит витамина D связан с рядом различных вирусных заболеваний, таких как грипп, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит С. Потребность больных COVID-19 в этом витамине не оспаривается.
    • Витамин А рассматривается как противоинфекционный агент, поскольку многие защитные системы организма в борьбе против инфекции зависят от его наличия в достаточном количестве.
    • Низкий уровень содержания в организме или потребления таких элементов, как витамины A, E, B6 и B12 и микроэлементы цинк и селен, связывают с неблагоприятными клиническими исходами во время вирусных инфекций (Обзор Lei Zhang и Yunhui Liu, 2020).
    • Кроме витаминов A и D следует также учитывать содержание витаминов группы B, витамина C, полиненасыщенных омега-3 жирных кислот, а также селена, цинка и железа при оценке состояния питания у пациентов с COVID-19.
    • Нет доказательств того, что рутинное, эмпирическое использование супрафизиологических, или сверхтерапевтических, количеств витаминов и минеральных веществ, особенно микроэлементов, может предотвращать неблагоприятные клинические исходы или улучшать их при инфекционном процессе COVID-19. Опыт, прежде всего китайской, диетологии об этом свидетельствует (Zhang L, Liu Y., 2020).
    • Исходя из вышеупомянутых соображений, ESPEN советует все-таки обеспечить потребление суточных норм витаминов и других микроэлементов для пациентов с истощением, находящихся под угрозой заражения или уже заразившихся COVID-19, для того чтобы максимально использовать защитный потенциал питания против инфекции.

Универсальные требования

Диетотерапия инфекционных больных, и больных COVID-19 в том числе, должна соответствовать универсальным требованиям к пищевому рациону, научно обоснованному теориями как сбалансированного, так и адекватного питания в трудах акад. А. А. Покровского и акад. А. М. Уголева, а также многих других ученых — М. И. Певзнера, М. И. Збарского, М. Н. Шатерникова, Г. П. Руднева и др. В дальнейшем эти научные основы питания были дополнены концепцией оптимального питания. Исходя из этого, основные требования к пищевому рациону следующие:

  • Энергетическая ценность рациона должна покрывать энерготраты организма.
  • Рацион должен иметь надлежащий химический состав — оптимальное количество сбалансированных между собой пищевых (питательных) веществ.
  • Блюда, входящие в состав рациона, должны хорошо усваиваться, что связано с их составом и способами приготовления.
  • Желательны высокие органолептические свойства пищи (внешний вид, консистенция, вкус, запах, цвет, температура), оказывающие существенное влияние на аппетит и усвояемость.
  • Необходимо разнообразие пищевого рациона за счет широкого ассортимента продуктов и различных способов их кулинарной обработки.
  • Следует учитывать способность пищи (состав, объем, кулинарная обработка) создавать чувство насыщения.
  • Обеспечение санитарно-эпидемической и экологической безвредности пищи.

Таблица 2. Стандартные диеты лечебного питания

№ 
п/п
Варианты стандартных диет Обозначения стандартных диет
1 Основной вариант стандартной диеты ОВД
2 Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) ЩД
3 Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) ВБД
4 Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) НБД
5 Вариант диеты с пониженным содержанием калорий (низкокалорийная диета) НКД
6 Вариант диеты с повышенным содержанием калорий (высококалорийная диета) ВКД

ОВД для ковидных больных

С 2003 г. в Российской Федерации Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» введена номенклатура диет (система стандартных диет) для использования в медицинских учреждениях страны (табл. 2), которая строится по принципу химического состава и диеты которой назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени их тяжести или осложнений со стороны органов или систем. Внедрение в работу стационаров системы стандартных диет предусматривает возможность применения индивидуального подхода к диетотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием. В полную меру это относится и к больным с COVID-19, особенности течения заболевания у которых на различных его этапах, при развитии осложнений и наличии сопутствующих мотивируют необходимость клиницистов (диетологов, инфекционистов и др.) адаптировать лечение к новым клиническим обстоятельствам, а система стандартных диет при этом открывает большие возможности адекватно индивидуализировать диетотерапию.

Больным с COVID-19 при поступлении в стационар и при домашнем их лечении назначается основной вариант стандартной диеты (ОВД). Важным при этом условием является нормальная масса тела больных, отсутствие осложнений и нарушений пищевого и метаболического статусов, отсутствие тяжелого течения или декомпенсации течения сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, бронхолегочных, печени, почек, эндокринных и др.).

Целью назначения основного варианта стандартной диеты при COVID-19 является нормализация секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, моторики кишечника, функции желчного пузыря, создание условий для нормализации обмена веществ организма и быстрого выведения токсических продуктов обмена (шлаков), разгрузка сердечно-сосудистой системы, нормализация холестеринового и межуточного обмена веществ, повышение резистентности и реактивности организма.

Эта диета отличается физиологическим содержанием белков, жиров, углеводов. Она обогащена витаминами, минеральными веществами и растительной клетчаткой. Режим питания по диете 4–6 раз в день с учетом перекусов и приема кисломолочных напитков на ночь. При наличии сахарного диабета делается поправка: ограничиваются или исключаются быстрые углеводы, предпочтение отдается продуктам с низким гликемическим индексом. Больные должны питаться до 5 раз в день. В данной диете предусматривается употребление 85–90 г белка (из них 40–45 г животного), 70–80 г жиров (25–30 г растительных), 300–330 г углеводов (простых — 30–40 г, которые исключаются при сахарном диабете).

Энергетическая ценность лечебного варианта рациона 2170–2400 ккал. В питании ограничиваются экстрактивные вещества (бульоны), соль (до 8 г/сут), исключаются острые приправы, копчености, а также шпинат, щавель, содержащие щавелевую кислоту. Блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Количество выпиваемой жидкости 1,5–2 л/сут. Температура горячих блюд не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С.

Щадящая диета при COVID-19

При развитии у больных COVID-19 обострений хронических заболеваний органов пищеварения (хронический гастрит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит и др.) на всех этапах лечения инфекционного заболевания следует назначать вариант диеты с механическим и химическимщажением (щадящая диета, ЩД). Это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы и пряности.

Цель назначения варианта диеты с механическим и химическим щажением заключается в том, чтобы путем умеренного механического, химического, и термического щажения желудоч-нокишечного тракта способствовать ликвидации воспалительного процесса, репарации, нормализации функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта, снижению их рефлекторной возбудимости. При этом диетически оптимально решаются задачи по борьбе с инфекционным процессом, в первую очередь детоксикация организма и повышение резистентности и реактивности организма.

Диета с механическим и химическим щажением имеет физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, при этом умеренно ограничены раздражители слизистой оболочки ЖКТ. Ее состав:

  • Белки — 15 % (85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г).
  • Жиры общие — 30 % (70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г).
  • Углеводы общие — 55 % (300–350 г).
  • Ненасыщенные жирные кислоты — 7,5–8,3 %.
  • Мононенасыщенные жирные кислоты —10,1–11,2 %.
  • Полиненасыщенные жирные кислоты —8,6–9,5 %.
  • Холестерин — 300 мг.
  • Пищевые волокна — 20–25 г.
  • Энергетическая ценность — 2170–2480 ккал.

Блюда диеты с механическим и химическим щажением приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Ритм питания дробный, 5–6 раз в день. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С, свободная жидкость — 1,5–2 литра.

Показания для высокобелковой диеты

Больные COVID-19, поступающие в стационар с признаками белково-энергетической недостаточности (БЭН) 1-й или 2-й степени любого генеза, а также с явлениями энтеральной или панкреатической недостаточности, лица, перенесшие менее 4 месяцев назад резекцию желудка, другие хирургические вмешательства на желудоч-но-кишечном тракте, а также другие состояния, сопровождающиеся расстройствами белкового метаболизма, требуют диетического лечения с использованием варианта стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковой диеты, ВБД).

Диета характеризуется повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров и ограничением легкоусвояемых углеводов. Вот ее состав:

  • Белки — 18–21 % (110–120 г, в т. ч. животные 45–50 г).
  • Жиры общие — 30–35 % (80–90 г, в т. ч. растительные 30 г).
  • Углеводы общие — 50 % (250–350 г).
  • НЖК — 7,4–9,5 %.
  • МНЖК — 10–13 %.
  • ПНЖК — 8,3–10,8 %.
  • Холестерин — 300 мг.
  • Пищевые волокна — 20–25 г.
  • Энергетическая ценность — 2080–2690 ккал.

Ограничиваются поваренная соль, химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Режим питания — дробный, 4–6 раз в день. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С, свободная жидкость — 1,5–2 литра.

Высокобелковая диета активизирует не только белковый, но и другие виды обменных процессов в организме больных COVID-19, способствует активизации анаболических процессов, повышению резистентности организма и состоятельности иммунной системы, а также улучшению функции печени, в том числе и в первую очередь в механизмах детоксикации.

Вместе с тем надо иметь в виду, что избыточно длительное использование высоких диетических доз белка может негативно сказаться на функции пищеварения, вызвав клинические проявления кишечной гнилостной диспепсии с развитием и усилением интоксикации организма. Поэтому необходима нормализация биохимических показателей белкового метаболизма (общий белок крови и белковые фракции, мочевина, креатин, креатинин, аммиак, индикан, мочевая кислота, содержание аминокислот в крови и др.), а также динамическая оценка состава тела (методом биоэлектрического импедансного анализа и др.).

НБД при COVID-19

Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД) может быть использован у полиморбидных больных COVID-19, страдающих, например, хронической почечной недостаточностью (резко и умеренно выраженное нарушение азотовыделительной функции почек и выраженная и умеренно выраженная азотемия), связанной либо с хроническими воспалительными заболеваниями почек, либо с сахарным диабетом, а также у больных с явлениями печеночной недостаточности. Этот вариант диеты очень важен при COVID-19, сочетающемся с болезнями нарушенного метаболизма белков: фенилкетонурией, гомоцистинурией, гиперурикемией (предподагрой и подагрой), при пищевой аллергии и высокой чувствительности к белкам и др.

Данная диета характеризуется ограничением белка до 0,8 или 0,6 г, или даже 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или даже 20 г/сут), с резким ограничением соли (1,5–3 г/сут) и жидкости (0,8–1 литр). Исключают азотистые экстрактивные вещества, в том числе какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводят блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Рацион обогащают витаминами и минеральными веществами.

Блюда готовят без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Свободной жидкости 0,8–1 литр. Прием пищи 4–6 раз в день.

НКД с осторожностью

Применение варианта стандартной диеты с пониженным содержанием калорий (низкокалорийная диета, НКД) у больных COVID-19 требует большой осторожности и уверенности врача в отсутствии факторов риска ее осложнений. Дело в том, что главным показанием данной диеты является наличие ожирения у больного, но при COVID-19 на фоне ожирения существенное ограничение пациента в калорийном питании может неблагоприятно отразиться на течении инфекционного процесса. А именно может растянуться период интоксикации, активизироваться легочное фиброзирование, могут возникнуть психоэмоциональные расстройства вследствие нарушения стереотипов привычного для больного питания. Об этом пишут китайские специалисты на примере собственного опыта работы в очагах ряда вирусных заболеваний — гриппа, птичьего гриппа H5N1, свиного гриппа H1N1 и др. (Shi L., Xìng Y. T., 2019; Zhāng B. et al., 2020 и др.). Но имеются в западной медицинской литературе и иные мнения (Former B. W. et al., 2016 и др.).

Пожалуй, стоит согласиться с суждением тех, кто считает, что низкокалорийная диета может быть использована при COVID-19 в реабилитационный период больных, перенесших заболевание в легкой или даже средней тяжести форме, и после терапии не испытывающих выраженную астению (слабость, усталость, снижение работоспособности и др.), дисфункцию желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые расстройства (гипертензию или гипотонию, тахисистолию, аритмию и др.), нарушения дыхания (одышку, бронхоспазм, кашель с мокротой и др.), дизурические нарушения и т. п. (Bosch T., Salerno W. P., 2020 и др.). По мнению многих авторов, низкокалорийная диета мало подходит больным с инфекционной патологией на любых этапах течения заболевания, в том числе в ранний и даже отдаленные реабилитационные периоды.

Высококалорийная диета при COVID-19

Наконец, еще один вид стандартных диет используется у лиц с инфекцией SARS-CoV-2 — вариант диеты с повышенным содержанием калорий (высококалорийная диета, ВКД). Этот вариант диеты показан больным, у которых COVID-19 возник на фоне туберкулезного процесса любой локализации (легочной, костно-суставной, глазной, мочеполовой, лимфатической и др.), больным, ослабленным различными соматическими, инфекционными заболеваниями, токсическими факторами (алкоголь, наркотические средства) и по другим причинам, существенно снижающим иммунитет, реактивность организма и создающим убедительные условия для подверженности к коронавирусной инфекции. Кроме того, высококалорийная диета абсолютно целесообразна пациентам с COVID-19 с дефицитом массы тела, с белково-энергетической недостаточностью любого генеза. Об этих пациентах выше в статье уже шла речь при рассмотрении причинной целесообразности применения им стандартной диеты с повышенным содержанием белка. Здесь же мы расширим возможности диетотерапии у этого контингента больных и дадим в руки диетолога дополнительные лечебные средства.

С особым вниманием

Индивидуализация диетотерапии у ослабленных больных COVID-19 с дефицитом массы тела, с белково-энергетической недостаточностью, с другими показаниями к назначению высококалорийной диеты относится к очень ответственному действию специалиста.

Следует помнить, что попытки повышенного обеспечения белком в фазе острейших явлений инфекционного процесса, особенно при нестабильном состоянии больного, могут усиливать явления метаболической дезорганизации и ухудшать его состояние. Поэтому при тяжелом течении болезни с высокой температурой и сильной интоксикацией, когда отсутствует аппетит и развивается интоксикационная анорексия, необходимо суточное энергетическое и белковое обеспечение проводить исходя из химических характеристик основного варианта стандартной диеты. Этого рациона лечебного питания следует придерживаться до появления положительной динамики снижения высокой лихорадки, появления хотя бы субфебрильной температуры тела, уменьшения выраженности интоксикации. По опыту специалистов ESPEN, на это может уйти от 2–4 до 7–10 дней.

Усиление белковой квоты

В дальнейшем больные нуждаются в постепенном увеличении диетического энергообеспечения и усиления белковой квоты рациона. При нормальной реакции организма больных COVID-19 на первоначальное и в последующем увеличение калорийности и содержания белка в пищевом рационе продолжительность полного перехода с энергетических и белковых характеристик основного варианта стандартной диеты на химическое содержание стандартного варианта диеты с повышенным содержанием калорий (высококалорийной диеты) может занять от 5 до 10 дней. Динамика и продолжительность этого процесса могут зависеть от многих факторов течения болезни и переносимости больных рассматриваемой диетотерапии.

Характеристика высококалорийной диеты

Химический состав:

  • белки 130–140 г;
  • жиры — 110–120 г;
  • углеводы — 400–500 г.

Калорийность — 3100–3600 ккал.

Ритм питания дробный, 4–6 раз в день. Температура пищи: от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость: 1,5–2 литра.

Норма витаминно-минеральных комплексов:

75–100 % от суточной физиологической нормы.

Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару, с механическим и без механического щажения.

Адекватное обеспечение белком

Обоснование необходимости коррекции белкового состава диеты за счет обогащения рациона легкоусвояемым белком — это тот вопрос, который имеет прямое отношение к лечебному питанию инфекционных больных, включая, разумеется, COVID-19. Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что при использовании только традиционных пищевых продуктов невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека во всех необходимых пищевых, в том числе минорных биологически активных веществах, для поддержания его жизнедеятельности даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит макро- и микронутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий. Об этом прямо было отмечено в письме Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237-ВС.

Так, недостаточное поступление белков с пищей при различных механизмах расстройства процессов всасывания в тонкой кишке инфекционных больных, в том числе при COVID-19, приводит в первую очередь к нарушению динамичного равновесия процессов биосинтеза белков и их катаболизма с преобладанием процессов распада собственных белков организма. Это в первую очередь достаточно быстро ведет к атрофическим изменениям в слизистой оболочке кишечника со снижением активности ферментов ЖКТ и к еще большему ухудшению всасывания белков. Одновременно в обозначенных условиях дефицита пищевых белков при COVID-19 происходит угнетение процессов кроветворения и развитие анемии, снижение продукции гормонов, угнетение репродуктивной функции, снижение образования антител, ослабление сопротивляемости организма, снижение мышечной массы, развитие жировой дистрофии печени, возникают трофические нарушения. Все это самым неблагоприятным образом влияет на все процессы саногенеза и восстановление нарушенных функций организма.

Позиция ESPEN

Специалисты ESPEN дают следующие рекомендации: пищевые продукты повышенной биологической ценности (ПППБЦ) должны широко использоваться при инфекции COVID-19 там, где это возможно для пациента, когда обычных диетических рационов недостаточно для повышения усвояемости пищи и достижения целей в области питания. ПППБЦ могут обеспечивать по крайней мере 400 ккал в день, включая 30 или более грамм белка в день, и должны приниматься как минимум месяц. Эффективность и польза приема ПППБЦ должны оцениваться ежемесячно. Пациенты, заразившиеся коронавирусной инфекцией, вне отделения интенсивной терапии должны проходить такое лечение во избежание недоедания и для улучшения аппетита. Нутритивную терапию с ПППБЦ следует начать на раннем этапе госпитализации (в течение 24–28 часов).

Российские ПППБЦ

Сразу встает вопрос: какие же в наших условиях белоксодержащие ПППБЦ следует использовать в рационах лечебного питания при инфекции COVID-19? Ответ прост: они обязательно должны обеспечивать увеличение пищевой ценности диетических блюд и диетического рациона без увеличения объема порций. К таким продуктам, имеющим богатый клинический опыт использования и большую доказательную базу эффективности применения в медицине, относятся специализированные пищевые продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания смеси белковые композитные сухие (СБКС), содержащие легкоусвояемый белок высокой биологической ценности.

Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты:

  • с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами;
  • доказанным лечебным эффектом;
  • оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

Специализированные продукты лечебного питания оказывают действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания при введении в диетический рацион специализированного продукта лечебного питания в строгом соответствии с областью применения. Больные с COVID-19 именно к такой области применения и относятся.

Смеси белковые композитные сухие, как особая категория специализированных продуктов лечебного питания, в течение многих лет входят в лечебные, реабилитационные и профилактические пищевые рационы пациентов различных клинических профилей, а также лиц, проживающих в учреждениях социального обслуживания.

Паспорт СБКС

СБКС — это продукт для ежедневного употребления в пищу, состоящий из высококачественного белка в основном с добавлением мальтодекстрина, концентрата ПНЖК, пищевых волокон, а также других важных микронутриентов. СБКС используются в качестве компонента приготовления блюд, их применение обеспечивает обогащение рациона легкоусвояемым белком, обладающим высокой биологической ценностью, без увеличения привычного объема порций.

Эффективность применения конкретных СБКС продемонстрирована в ходе многочисленных клинических исследований.

СБКС должны соответствовать всем требованиям, предъявляемым к нему межгосударственным стандартом ГОСТ 33933-2016:

  • Белок имеет высокую биологическую ценность, легко усваивается, гипоаллергенен.
  • Смесь имеет высокую пищевую плотность.
  • Легко смешивается с жидкостями и продуктами.
  • Не изменяет технологию приготовления блюд.
  • Не влияет на органолептические свойства и внешний вид блюд и продуктов, в которых используется как компонент их приготовления.

В 100 г сухого порошка СБКС:

  • Белок: 40 %.
  • Жиры: 20 %.
  • Углеводы: 30 %.
  • Калорийность: 452 ккал.

СБКС для лечебного питания применяется в качестве составной части рецептур слизистых супов, каш, овощных блюд, блюд из теста, десертов и т. д. У нее простая технология использования, которая не нуждается в дополнительном оборудовании и технологических операциях. Количество вводимой в блюдо смеси составляет от 18 до 42 г/сут, что зависит от назначенной диеты.

В стационаре

В российских медицинских организациях длительное время используется смесь белковая композитная сухая. Например, СБКС «Дисо®» «Нутринор» агломерированная применяется более 26 лет в комплексной терапии и профилактике широкого круга заболеваний (в частности, при COVID-19 c 2020 г.) в составе стандартных диет, специализированных диет и при персонализированном лечебном питании.


 

По результатам проведенных исследований смеси белковой композитной сухой агломерированной «Дисо®» «Нутринор» во ВНИИ технологии консервирования — филиале ФГБНУ «ФНЦ пищевых систем им. В. М. Горбатова» РАН было установлено, что агломерированная смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» наиболее эффективна при использовании в качестве компонента приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания по показателям органолептических и физико-химических свойств. Одним из важнейших показателей агломерированной смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» является высокий показатель растворимости, что, в свою очередь, повышает качество готовых блюд.

Источник: nutrinor.ru


В 2020 г. для использования пищеблоками медицинских организаций и учреждениями социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, санаториями и другими предприятиями общественного питания была разработана и представлена для применения новая СБКС — специализированный пищевой продукт с улучшенными характеристиками, в том числе источник натурального кальция молочного происхождения, для диетического лечебного и диетического профилактического питания смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор Са».

После выписки

Реабилитационное питание больных COVID-19 в амбулаторных условиях должно строиться по тем же принципам, что и лечебное питание, т. е. должно использовать принцип индивидуализации рациона питания на основе рассмотренных выше стандартных диет лечебного питания. Важно отметить, что при переводе больных после стационарного лечения на амбулаторную (домашнюю) реабилитацию лечебное питание должно продолжаться в соответствии с использовавшейся в медицинской организации стандартной диетой.


 

Пищевые продукты повышенной биологической ценности, о которых информирует ESPEN, на амбулаторном этапе могут быть представлены смесями белковыми композитными сухими, например «Дисо®» «Нутримун». Данный продукт произведен специально для ежедневного использования широкими слоями населения с целью обогащения рациона полноценным легкоусвояемым белком в амбулаторной практике и обычном домашнем питании. Содержание белка в смеси выше (50 г белка в 100 г продукта), чем у СБКС для стационара (40 г белка в 100 г продукта, данное содержание предусмотрено нормами лечебного питания в медицинских организациях и учреждениях соцобслуживания).


Принципы индивидуализации, использовавшиеся диетологом стационара, следует сохранять не менее 1–2 месяцев после перевода больного на амбулаторное лечение. Вопрос о сроках расширения принципов и содержания использования применявшейся диеты с ее индивидуальной коррекцией должен решать диетолог амбулаторного звена медицинской помощи или клиницист с опытом проведения диетического лечебного и диетического профилактического питания, которому вменено в обязанность постстационарное динамическое наблюдение за реконвалесцентом после инфекции COVID-19.

Литература, рекомендуемая для изучения по теме лечебно-профилактического питания при COVID-19:

  • Гигиена питания. Специализированный рацион питания для детей и взрослых, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19. Методические рекомендации. — М., 2020.
  • Martindale Robert, Patel Jayshil J., Taylor Beth. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care Updated April 1. — 2020 /https:// www.medicalnutritionindustry.com.
  • Willingham Fiona, Williams Harriet, Mafrici Bruno. Renal Nutrition Group (RNG) of the British Dietetic Association guidance on management of renal nutrition and dietetic services during the COVID-19. — pandemic/https://www.nice.org.uk/guidance/ng160.
  • Barazzoni Rocco, Bischoff Stephan C., Krznaric Zeljko, Pirlich Matthias, Singer Pierre. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection //Clinical Nutrition. — 39 (2020). — P. 632–653.