Стремительное внедрение современных методов диетотерапии происходит только в стационаре, отмечают эксперты российского здравоохранения. Действительность такова, что, находясь на стационарном лечении в медучреждении, пациент получает параллельно с медикаментозным лечением полноценное лечебное питание. Но вот как обстоят дела с его питанием после выписки? На какую медицинскую помощь по профилю «диетология» может рассчитывать пациент в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения?

Быстрые темпы развития современной диетологии определяют введение в практику все новых и новых технологий лечебного питания. Первым этапом преобразований стал Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Дополнительно были даны разъяснения о применении настоящего приказа в информационных письмах Минздрава России от 07.04.2004 № 2510/2877-04-32 и от 11.07.2005 № 3237-ВС. На основании данных нормативных актов введено разделение клинического питания на три вида: парентеральное, энтеральное, лечебные рационы (см. рис. 2). Однако введение данных видов питания коснулось практически только стационарного типа медицинских организаций.

Рис. 1. Этапы преобразований в современной диетологии (2002–2014 гг.)

Рис. 1. Этапы преобразований в современной диетологии (2002–2014 гг.)

Рис. 2. Виды клинического питания

Рис. 2. Виды клинического питания

2007 г. стал годом восстановления положений диетотерапии, заложенных ведущими диетологами страны в 50–60-х гг. прошлого столетия. На новом уровне в системе доказательной медицины и с утверждением национальных стандартов применения в стационары вошла система белковой коррекции пищевых рационов. Однако быстро происходящие изменения в лечебном питании стационарных больных не затронули огромную группу больных, которые выписываются из стационаров и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Внедрение шести стандартных диет в комплексную терапию проводилось лишь в учреждениях стационарного типа, равно как и проведение белковой коррекции пищевых рационов смесями белковыми композитными сухими оставалось возможным только для госпитализированных больных.

Изменения в оказании медицинской услуги по специальности «диетология» были внесены Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте России 17.04.2013 № 28 162). Впервые было определено, что медицинская помощь по профилю «диетология» оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в следующих условиях:

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Расширение условий оказания медицинской помощи по профилю «диетология» на амбулаторном этапе требует разработки новых протоколов диетотерапии, пересмотр рекомендаций для врачей-диетологов и врачей, осуществляющих первичную медико- санитарную и специализированную медицинскую помощь. В связи с этим мы предлагаем рассмотреть новую тематику — представление врачами-диетологами практического опыта по внедрению современных методов диетотерапии (белковой коррекции пищевых рационов) в амбулаторных условиях.

А. В. Степанова, врач-диетолог БУ Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница», главный внештатный специалист-диетолог Чувашской Республики

Общие принципы внедрения

Амбулаторно-поликлиническая помощь является важным этапом единого технологического процесса оказания медицинской помощи: поликлиника — стационар — учреждения восстановительного лечения. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных.

Пациенты, нуждающиеся в диетологической помощи, получают: в рамках первичной медико-санитарной помощи — терапевтическую/педиатрическую и диетологическую помощь; в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи — специализированную диетологическую помощь. Диетологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей- терапевтов участковых, врачей- педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей по гигиене питания и врачей-диетологов.

Первичная врачебная медико- санитарная помощь по диетологии оказывается в амбулаторных условиях по территориальному принципу (по месту прикрепления пациента) врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами). При необходимости больные с повышенным риском развития алиментарно-зависимых заболеваний для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи направляются к врачу-диетологу. Врач-диетолог проводит диагностику, осуществляет лечебную помощь больным с алиментарно- зависимыми заболеваниями, с избыточной массой тела и ожирением 1–2-й степени, страдающим синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, имеющим нарушения пищевого статуса.

Диагностика включает в себя:

  • Стандартное клиническое обследование: общетерапевтическое обследование, измерение антропометрических показателей (роста, массы тела, окружности талии, бедер, окружности плеча, кожно-жировой складки трицепса [КЖСТ]), расчет индекса массы тела, расчет отношения талия/бёдра, расчет окружности мышц плеча, оценка МТ.
  • Функциональные методы исследования: измерение АД, экспресс-анализ уровня глюкозы крови, общего холестерина и триглицеридов, анализ крови на содержание мочевой кислоты, калиперометрия и биоимпедансометрия, ультразвуковая денситометрия.

Изучается семейный и личный анамнез, пищевой анамнез по диагностическому тестированию с помощью компьютерной программы или по вопросникам, которые заполняет сам пациент, и/ или медицинская сестра, и/или врач.

При выявленных нарушениях в показателях обязательно пациентам проводится строго по показаниям более углубленное клинико-лабораторное, инструментальное обследование, а также назначаются консультации специалистов.

Важно проведение динамического наблюдения — проведение контроля и повторного консультирования (повторных посещений) с коррекцией рекомендаций при необходимости и включение комплексов дополнительных лечебно- профилактических мер (немедикаментозного и медикаментозного вмешательства). При назначении лекарственной терапии режим контрольных посещений врача определяется индивидуально и в зависимости от характера лечения и индивидуального состояния, но не реже чем 1 раз в 1–3 месяца. Особенно при лечении ожирения желательно ведение дневника питания.

На амбулаторном приеме следует рекомендовать лечебную диету с учетом возможностей больного и назначать ее в письменной форме с детальным указанием:

  • рекомендуемого набора продуктов;
  • способов кулинарной обработки;
  • режима питания.

В связи с этим врачу-диетологу целесообразно иметь готовые памятки-инструкции с рекомендациями и характеристиками лечебных диет, применяемых при наиболее распространенных заболеваниях. Соответствующие памятки о лечебных диетах следует выдавать больным и при выписке из медицинского учреждения.

В домашних условиях имеется возможность приготовления пищи с учетом вкусовых привычек больного. При приготовлении диетических блюд следует рекомендовать больным пользоваться медицинской литературой по приготовлению диетических блюд (см. «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации» под ред. академика РАН, профессора В. А. Тутельяна, 2014, приобрести книгу можно на сайте www.argument-kniga.ru) и специальным оборудованием (специальными кастрюлями для приготовления паровых блюд, соковыжималкой, ситом для протирания и проч.).

Питание больного имеет большое значение не только для восстановления происходящих во время болезни потерь в организме и для поддержания сил, но и как действенное лечебное средство. Диетотерапия в амбулаторных условиях также является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий и включает пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

Применение на практике

БУ Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» имеет большой практический опыт применения белковой коррекции пищевых рационов смесями белковыми композитными сухими, в том числе специализированным продуктом СБКС «Дисо®» «Нутринор». Данный продукт произведен в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» и полностью соответствует требованиям Технического регламента Таможенного союза 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и Технического регламента Таможенного союза 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

При выписке пациентам рекомендуется продолжить белковую коррекцию пищевых рационов в амбулаторных условиях в зависимости от пищевого статуса, снижения массы тела в период госпитализации и потребности организма больного в качественном пищевом белке с высокой биологической усвояемостью. Объем коррекции проводится в соответствии с утвержденными нормами лечебного питания (Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»). Белковая коррекция проводится пациентам, которым требуется индивидуализация лечебного питания, оптимизация восстановительного процесса в период реконвалесценции. Пациентам проводится разъяснение о методах включения СБКС в состав диетических блюд как составной части рецептуры с обязательным указанием, на какой стадии приготовления продукт вводится в блюдо: каши, слизистые супы, овощные блюда, выпечку, натуральные омлеты, творожные и крупяные изделия, соусы, полуфабрикаты — с последующей термической обработкой в соответствии с технологией приготовления блюд.

Наиболее актуальна амбулаторная диетотерапия после операционных вмешательств, особенно на органах желудочно-кишечного тракта. При этом важнейшая задача диетотерапии — это преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицитов, которые развиваются у большинства больных в связи с операционной травмой, лихорадкой и недостаточным питанием после операции.

Хирургический стресс характеризуется резким усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма, особенно белкового и энергетического. Поэтому на амбулаторном этапе реабилитации больных, когда они находятся на естественном питании, назначают диету физиологически полноценную, с высоким содержанием легкоусвояемого белка, с ограничением механических и химических раздражителей. Рацион таких пациентов рекомендуется обогащать специализированными продуктами питания — смесями белковыми композитными сухими — более длительное время (от 3 до 6 месяцев) после хирургического лечения.

И. В. Сандыкова, врач-диетолог ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница», главный внештатный диетолог Министерства здравоохранения Республики Мордовия

В Мордовской Республиканской клинической больнице система питания построена в соответствии с требованиями федерального законодательства. Утверждено шесть стандартных диет. Белковая коррекция смесями белковыми композитными сухими проводится с 15 января 2014 г. СБКС включены во все диеты, которые используются в стационаре:

  • в стандартную диету (ОВД) и ее модификации (ОВД без соли, ОВД без сахара, ОВД гипоаллергенная);
  • диету с механическим и химическим щажением (ЩД);
  • диеты с повышенным количеством белка (ВБД);
  • диеты с пониженной калорийностью (НКД);
  • зондовую диету (при постановке желудочного зонда).

Метод проведения белковой коррекции проводится путем добавления СБКС в вязкие молочные каши, которые подаются на завтрак, и овощные гарниры. Пациентов в обязательном порядке информируют о необходимости дополнительного введения СБКС для повышения эффективности диетотерапии. При проведении анкетирования по качеству приготовленных блюд пациенты отмечают хорошие вкусовые качества пищи, говорят, что у каш более ярко выражен молочный вкус, а цвет при этом остается традиционным.

Пациентам, получающим в стационаре основной вариант стандартной диеты, при выписке рекомендуется придерживаться того же рациона и режима питания, который они получали в стационаре.

Рекомендации при выписке пациентов из отделения кардиологии

Однодневная диета для ОВД, используемая в стационаре и рекомендуемая как пример при выписке из стационара в отделениях кардиологическом (для больных с ИБС, гипертонической болезнью), ревматологическом (для больных с ревматоидным артритом), травматологическом (для больных с травмами и остеоартрозами) и др. (см. табл. 1).

Таблица 1. Диета при выписке пациентов из отделения кардиологии, ревматологии, травматологии

Завтрак Выход, г
Масло сливочное на бутерброд 10
Омлет паровой 100
Каша манная вязкая молочная со сливочным маслом и СБКС (9 г) 200/5
Кофейный напиток с молоком, сахаром 200/15
Второй завтрак 11:00  
Фрукты свежие 1 шт.
Обед  
Салат из свеклы и морской капусты с растительным маслом 100/5
Суп с вермишелью на курином бульоне 400
Куры отварные порционные 124
Картофельное пюре со сливочным маслом и СБКС (15 г) 200/5
Компот из с/фруктов с сахаром 200/15
Ужин  
Перец болгарский 30
Бефстроганов из отварного мяса 105 (50/55)
Капуста белокочанная тушеная с растительным маслом 200
Чай с сахаром, лимоном 200/15/10
На ночь  
Кефир 200

Пациентам рекомендуется хлеб пшеничный, ржаной по 150 г/сут. Соль ограничивается до 6 г/сут. Ограничиваются продукты, содержащие большое количество соли (колбасные изделия, консервы, готовая легкая закуска). Масло сливочное 20 г/сут, сахар и кондитерские изделия не более 50 г/сут. Блюда готовятся на пару, запекаются, отвариваются. Режим питания — 5–6 раз в день.

Пациентам рекомендуется продолжить использовать для обогащения питания СБКС «Дисо®» «Нутринор», добавляя смесь утром в молочную кашу по 1 ст. л. с горкой, что соответствует 12–13 г белка, перед окончанием варки, предварительно растворив до однородной массы в теплой кипяченой воде. И в виде напитка на воде или на молоке (200 мл жидкости), добавляя также 1 ст. л. с горкой. На наш взгляд, это наиболее простые блюда, которые можно приготовить в домашних условиях.

Рекомендации при выписке пациентов из отделения гастроэнтерологии

Пациенты с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки должны получать поэтапную диетотерапию в соответствии с условиями оказания медицинской помощи.

При необходимости в острой фазе назначается щадящая диета (протертый вариант) (см. табл. 2) с обязательной белковой коррекцией СБКС. Через 7–10 дней назначают щадящую диету (непротертый вариант с включением в блюда СБКС) (см. табл. 3) на весь период лечения в стационаре. Эту диету необходимо рекомендовать и для использования в амбулаторных условиях на 2—3 недели.

Таблица 2. Однодневная щадящая диета (протертый вариант) в стационаре

Завтрак Выход, г
Каша гречневая вязкая молочная протертая со сливочным маслом и СБКС (9 г) 200/10
Омлет паровой 60
Кисель из яблочного сока с сахаром 200/10
Второй завтрак 11:00  
Напиток из шиповника с сахаром 200/5
Обед  
Суп рисовый протертый со сметаной 200
Пюре мясное в бульоне 90
Каша геркулесовая протертая молочная со сливочным маслом и СБКС (9 г) 190/10
Отвар из с/фруктов с сахаром 200/10
Ужин  
Картофельное пюре со сливочным маслом и СБКС (9 г) 200/10
Рыба отварная 85
Кисель из яблочного сока с сахаром 200/10
На ночь  
Снежок 200

Таблица 3. Однодневная щадящая диета (непротертый вариант)

Завтрак Выход, г
Масло сливочное на бутерброд 10
Сыр российский 20
Каша геркулесовая вязкая молочная со сливочным маслом и СБКС (9 г) 200/5
Чай с сахаром 200/10
Второй завтрак 11:00  
Яблоко печеное без сахара 1 шт.
Обед  
Суп картофельный с макаронными изделиями (вермишелью) вегетарианский 400
Плов рисовый с мясом отварным 260
Пюре из свеклы 80
Компот из сухофруктов с сахаром 200/10
Ужин  
Кабачки тушеные в сметанном соусе 100
Котлета мясная паровая 100
Картофельное пюре со сливочным маслом и СБКС (15 г) 200/5
Кисель из яблочного сока с сахаром 200/10
На ночь  
Ряженка 200

Блюда готовятся на пару или отвариваются, в протертом и непротертом виде. Режим питания — 5–6 раз в день.

Первые блюда вегетарианские, супы-пюре. Мясо и рыба нежирных сортов (говядина в виде рубленых изделий), любая речная рыба, морская рыба (судак, треска, пикша). Птица: куры, индейка.

Молочные продукты: молоко, сметана в блюдо, творог некислый, кисломолочные продукты однодневные. Каши вязкие или рассыпчатые на молоке или воде, несладкие.

Фрукты и овощи, не содержащие грубой клетчатки: кабачки, тыква, цветная капуста, капуста брокколи, свекла, морковь, картофель, бананы, яблоки печеные.

Напитки: кисели молочные и фруктовые, некрепкий чай, суррогатный кофейный напиток, некислые компоты.

Хлеб пшеничный 300 г на весь день, вчерашней выпечки.

Соль до 6 г/сут. Масло сливочное 20 г/сут, сахар и кондитерские изделия (сухое несоленое печенье) не более 30 г/сут.

Исключаются наваристые бульоны, дрожжевая выпечка, копченые колбасные изделия, острый сыр, консервы, готовая легкая закуска (чипсы, сухарики), фастфуд, алкогольные и газированные напитки.

При выписке пациентам рекомендуется продолжить использовать для обогащения питания СБКС «Дисо®» «Нутринор», добавляя утром в молочную кашу по 1 ст. л. с горкой, что соответствует 12–13 г белка, перед окончанием варки, предварительно растворив до однородной массы в теплой кипяченой воде. И в виде напитка на воде или на молоке (200 мл), добавляя также 1 ст. л. с горкой. В период ремиссии рекомендован переход на основной вариант стандартной диеты (ОВД) также с использованием СБКС при приготовлении блюд (см. табл. 1).

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Л. М. Кадырова, главный внештатный специалист-диетолог министерства здравоохранения Краснодарского края

Питание кардиологических пациентов в стационаре и на амбулаторном этапе

Количество пациентов, находящихся в медицинских учреждениях по поводу заболеваний сердечно- сосудистой системы, к сожалению, с каждым годом увеличивается. Уровень сердечно-сосудистой заболеваемости зависит от образа жизни и модифицируемых физиологических факторов риска. Модификация факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с уже имеющимися кардиологическими заболеваниями.

Установлено, что диета, богатая овощами, фруктами, низкожировыми молочными продуктами, при снижении общего количества жира в рационе способствует снижению артериального давления (А. И. Мартынов, 2004; Р. Г. Оганов, 1999; Е. И. Чазов, 2005; В. А. Тутельян, А. В. Погожева, 2007; J. Duerberg, H. Bang, 1979; E. Perers, K. Caidahl, J. Herlitz, 2007).

Снижение массы тела

Очень часто пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеют избыточный вес или страдают ожирением. Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийной, но при этом сбалансированной по основным пищевым веществам диеты. У лиц с ИМТ 25–30 кг/м2 степень редукции калорийности может быть сведена до 1600–2000 ккал/ сут, за счет сокращения потребления легкоусвояемых углеводов (сахара и сладостей) и жиров, с назначением разгрузочных дней 1 раз в 7–10 дней.

При имеющейся артериальной гипертонии можно порекомендовать следующие разгрузочные (контрастные) дни: молочные — по 100–150 г подогретого нежирного молока 8 раз в день; кефирные — по 150 г кефира 6 раз в день или творожные — по 100 г творога (нежирного) или творожной запеканки 3–4 раза в день с добавлением к каждой порции 100 г кефира или молока.

Больным с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертонии можно назначать мясные разгрузочные дни: 50 г отварного мяса с овощным гарниром (150 г) 4 раза в день и 1 стакан суррогатного кофе с молоком утром и стакан отвара шиповника днем. Очень хорошо, если к овощам будет добавляться морская капуста. Также рекомендуются овощные или фруктовые дни — по 1,5 кг яблок или свежих огурцов или 500–600 г размоченной кураги или овощных салатов, с возможным добавлением перед сном 100 г творога или 50 г мяса, чтобы исключить приступ стенокардии, вызванный чувством голода.

Баланс натрия и калия

Для алиментарной коррекции уровня артериального давления необходима оптимизация минерального состава рациона. Особое значение имеет патогенетическая сбалансированность потребления натрия и калия. Дисбаланс этих элементов сопровождается, наряду с нарушением функций разных органов и систем, существенным изменением гемодинамики.

Продукты, особо богатые калием, — это растительные продукты: горох желтый, чечевица, капуста брюссельская, тыква, морковь, картофель, орехи (миндаль), щавель, петрушка. Растительные продукты должны быть в рационе таких пациентов постоянно.

Необходимо помнить, что при термической обработке продуктов (варке) большая часть этого микроэлемента переходит в воду, поэтому варить овощи надо в небольшом количестве воды и недолго.

Из фруктов можно особенно выделить изюм, курагу, чернослив, персики, бананы, инжир, кизил, финики, шелковицу, смородину черную. Также достаточно калия в арбузах и дынях. При этом продукты, избыточно богатые солями натрия, такие как колбасы и копчености, соленые и квашеные овощи, закусочные консервы, должны присутствовать в питании пациентов лишь эпизодически и в небольших количествах.

Белковый компонент пищи

Очень важная роль в питании таких пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы отводится и белковому компоненту пищи. Существуют данные об антигипертензивном действии некоторых аминокислот, в частности аргинина и таурина.

Основными источниками таурина являются морепродукты — креветки, крабы, моллюски, рыба (особенно печень) и т. д. Кроме того, данная аминокислота содержится в говядине, свинине, мясе птицы, молочных продуктах. Продукты, содержащие аргинин, — это семечки тыквы, орехи (особенно грецкие и кедровые), мясо курицы, говядина, лосось, молочные продукты, кукурузная мука, овес, сушеный горох, шоколад, соевые бобы, кунжут, пшеничная мука грубого помола, морепродукты, печень. Аргинин является источником оксида азота, продуцируемого эндотелием сосудов и являющегося мощным вазодилататором.

Кроме этого, следует отметить, что сердечная мышца отличается высоким уровнем метаболизма, и это требует поступления не только достаточного количества энергии, но и белка, а также минорных компонентов пищи, таких как витамины и микроэлементы. В условиях, когда повышенная потребность в белке не сопровождается достаточным его поступлением с пищей, происходит разрушение висцерального белка — прежде всего белка мышечной ткани, а полученные аминокислоты направляются в печень для синтеза острофазовых белков.

Качество белка

В клинической ситуации крайне большое значение имеет качество белка, поскольку при отсутствии или недостаточном содержании даже одной аминокислоты синтез белка нарушается. Это требует наличия в рационе продуктов, содержащих полный набор как заменимых, так и незаменимых аминокислот. Наиболее ценными источниками белка с этой точки зрения являются яичный белок, белки молока и мяса.

С помощью стандартного набора продуктов, обычно используемых в повседневном питании или на пищеблоках стационаров, обеспечить повышенные нутритивные потребности организма больного достаточно сложно.

Решение этой задачи возможно с использованием технологии увеличения пищевой плотности рациона — повышения относительного содержания в рационе того или иного пищевого продукта при неизмененном вкусе, внешнем виде и объеме порции блюд, привычных для больных.

На основании научных разработок ФГБНУ «НИИ питания» разрабатываются специализированные продукты питания, в том числе была разработана смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор», используемая в качестве обязательного компонента при приготовлении блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания. За счет применения СБКС увеличивается содержание в приготовленных блюдах белка, обладающего высокой пищевой плотностью и усвояемостью.

Работа в стационаре

В результате реализации на практике Приказа Минздрава от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (ред. от 21.06.2013) и Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» в работу медицинских организаций Краснодарского края внедрены принципы белковой коррекции пищевых рационов. Наиболее важным внедрением новых технологий лечебного питания является повышение эффективности диетотерапии кардиологических больных.

Мы имеем достаточно большой опыт по внедрению технологии белковой коррекции СБКС в специализированном кардиологическом стационаре. В состав кардиологического центра ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С. В. Очаповского» входят четыре кардиологических отделения, где одновременно находятся на лечении более 160 пациентов с патологией сердечно- сосудистой системы. В основном это сложные, коморбидные пациенты, многие нуждаются в помощи кардиохирурга. В зависимости от клинического диагноза, тяжести состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований, наличия сопутствующей патологии этим больным назначается одна из стандартных диет — ОВД, ЩД, ВБД или НКД, при сопутствующем сахарном диабете исключаются простые углеводы.

Блюда, приготавливаемые на пищеблоке нашего лечебного учреждения, обогащаются СБКС «Дисо®» «Нутринор». Мы имеем большой опыт в плане применения в лечебном питании данного продукта, с большим успехом используем СБКС более трех лет. Наиболее широкое применение получили каши (гречневая, ячневая и пшенная) и слизистые супы с добавлением 9 г белковой смеси, творожные блюда (суфле и запеканки) с 9 г СБКС. Приготовление происходит согласно имеющимся карточкам- раскладкам, утвержденным на Совете по лечебному питанию. Пациенты отмечают хорошие вкусовые качества предложенных блюд. А например, слизистый овсяный отвар, обогащенный СБКС, который получают ослабленные больные, стал не только более полезным, питательным, но и просто вкусным, настолько, что пациенты просят поделиться рецептом приготовления. Что немаловажно, за счет проведения белковой коррекции появилась возможность уменьшить количество яиц в рационе пациентов, например в блюдах из творога, не потеряв при этом в белке и снизив квоту холестерина.

Амбулаторный этап

При выписке из стационара (на амбулаторном этапе) пациенты получают рекомендации по питанию в виде памяток, разработанных врачом-диетологом и изданных в ГБУЗ «ККБ № 1».

Мы советуем нашим пациентам в первую очередь сократить в питании количество жиров, особенно животного происхождения, количество простых углеводов и солесодержащих продуктов. Особое внимание обращается на белковую часть питания, которая должна быть представлена нежирными сортами мяса, обезжиренными молочными и кисломолочными продуктами, рыбой. Рекомендуем и в домашних условиях продолжить соблюдать предложенный алгоритм питания, в том числе обогащать блюда домашней кухни смесью белковой композитной сухой.

Изданные нашим медучреждением в 2014 г. учебно-методические пособия «Рекомендации по питанию пациентов кардиологического профиля в стационаре и на амбулаторно-поликлиническом этапе» для врачей-диетологов, кардиологов, терапевтов стали хорошим подспорьем для врачей- специалистов в плане организации лечебного питания этой непростой группы пациентов, как в стационаре, так и за его пределами.

На регулярно проводимых в нашей больнице Школах здорового и профилактического питания для пациентов мы объясняем, что лечебное питание — не просто временная мера, направленная на изменение рациона. Это такой же инструмент лечения, как и прописанные врачом лекарственные препараты и процедуры. Без четко составленных грамотных рекомендаций по лечебному и профилактическому питанию не может быть полноценного лечения, длительной ремиссии и скорейшего выздоровления.

Проведение белковой коррекции пищевых рационов в амбулаторных условиях

Уважаемые читатели, далее вашему вниманию представлен пример консультации пациента.

В. В. Егорова, врач- диетолог высшей категории, окружной внештатный специалист-диетолог ГКУ ДЗ СЗАО г. Москвы, заведующая отделом организации диетического питания ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения г. Москвы

Пример назначения диетотерапии

Пациент Н., 18 лет, студент, поступил в отделение гастроэнтерологии по направлению районного военного комиссариата на обследование.

Жалобы при поступлении

Пациента беспокоило периодически возникающее чувство дискомфорта в эпигастральной области, особенно натощак. Также он жаловался на повышенную утомляемость в течение последних 2–3 недель.

История заболевания

Недостаточный вес в течение всей жизни. Физические нагрузки, со слов пациента, он переносит удовлетворительно. Хронические заболевания отрицает. Указанная выше симптоматика появилась в течение последних трех месяцев после изменения рациона и режима питания в связи с поступлением в вуз.

Данные объективного обследования

Состояние удовлетворительное. Пониженное питание.

Вес — 56 кг, рост — 187 см, ИМТ — 16.

Окружность плеча — 23 см, кожно-жировая складка над трицепсом — 8 мм, окружность мышц плеча — 20,5 см.

Рекомендуемая масса тела — 80 кг, дефицит массы тела — 30 % (24 кг).

ЕОО (основной энергообмен) по формуле Харрисона-Бенедикта — 1646 ккал/сут.

ДРЕ (действительный расход энергии) — 2800 ккал/сут (с учетом коэффициента физической активности 1,4 и коэффициента дефицита массы тела 1,2).

Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 74 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень — у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови: Hb — 148 г/л, эр. — 4,68, лейкоциты — 5,8, СОЭ — 4 мм/ч, цветовой показатель — 0,95, тромб. — 227 тыс., лимфоциты — 1,7 тыс.

Биохимический анализ крови: ГЛК — 4,7 ммоль/л, общий белок — 77,6, альбумин — 35 г/л, трансферрин — 2,0 г/л, мочевина — 5,7 ммоль/л, креатинин — 96,1 мкмоль/л, билирубин — 12,4, АЛТ — 23,3, АСТ — 28,3, ЩФ — 69,6, амилаза — 73,8, холестерин — 3,95 ммоль/л.

Гормоны щитовидной железы: Т3 свободный — 3,44, Т4 свободный — 0,71, ТТГ — 1,51.

Копрограмма без особенностей, кал на скрытую кровь отрицательный.

ЭКГ — в норме.

При R-графии органов грудной клетки патологии не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, стенки гладкие. Кардия не смыкается. Желудок расправляется воздухом, перистальтика снижена. Слизистая желудка розовая, шероховатая, складки высокие, эластичные. Угол не изменен. Привратник свободно проходим. Слизистая 12 п. к. отечная и очаговогиперемированная более по задней стенке. Биопсия: картина хронического умеренного активного гастрита. Хеликобактер не обнаружен.

Диагноз

Хронический гастродуоденит, в стадии обострения, Нр- неассоциированный. Недостаточность питания легкой степени тяжести.

В стационаре

Больной находился на стационарном лечении и обследовании семь дней. Получал медикаментозное лечение и диетотерапию. Исходя из оценки пищевого статуса пациенту в первые два дня была назначена стандартная диета с механическим и химическим щажением (ЩД) (белки — 85–90 г, жиры — 70–80 г, углеводы — 300– 350 г) с включением в рацион смеси белковой композитной сухой 27 г/сут (с учетом расчета белка 1,5 г на кг веса — 56 × 1,5 = 84 г).

Далее пациент был переведен на индивидуальную диету — вариант высокобелковой диеты с механическим и химическим щажением (белки — 110–120 г, жиры — 80– 90 г, углеводы — 300–350 г, калорийность — 2700–2800 ккал) с включением в рацион СБКС 36 г/ сут (с учетом расчета белка 2,0 г на кг веса — 56 × 2 = 112 г).

На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, трудоспособность восстановлена.

Данные объективного обследования при выписке

Вес — 58 кг.

Дефицит массы — 27 %.

ИМТ — 16,6.

Окружность плеча — 23,5 см, кожно-жировая складка над трицепсом — 8,8 мм, окружность мышц плеча — 20,7 см.

Прибавка массы тела составила 2 кг (3 %), 290 г/сут.

Заключение

Хронический гастродуоденит, в стадии неполной ремиссии, Нр- неассоциированный. Недостаточность питания легкой степени тяжести.

Рекомендации при выписке:

1. Продолжение медикаментозной терапии, согласно назначенной схеме.

2. Диета физиологически полноценная с ограничением химических и механических раздражителей.

С учетом энерготрат основного обмена (1673 ккал/сут), коэффициента физической активности и характера труда (1,6), коэффициента дефицита массы тела ДМТ (1,2) рекомендуемая калорийность суточного рациона — 3200 ккал. Белки — 110–115 г, жиры — 110–120 г, углеводы 400–420 г.

Рекомендуется введение в рацион СБКС «Дисо®» «Нутринор» 18 г (7,2 г белка) ежедневно в молочные каши на завтрак (введение смеси на стадии приготовления за 3–5 минут до готовности блюда).

Кулинарная обработка: пища готовится на пару, отваривается. Разрешается запекание после отваривания.

Продукты, разрешенные к употреблению: хлеб пшеничный подсушенный, сухари, печенье несдобное, сухой бисквит; молоко цельное, сгущенное, сметана в блюдах, некислый творог и блюда из него, неострый сыр; яйца в виде омлетов и в блюдах; супы вегетарианские крупяные, овощные, молочные, на вторичном мясном или курином бульоне; мясо нежирных сортов в виде суфле, пюре, котлет, кнелей, фрикаделек; рыба нежирных сортов (судак, треска, ледяная, горбуша) паровая, отварная рубленая и куском; блюда и гарниры из круп и макаронных изделий в виде каш и пудингов; блюда и гарниры из овощей (картофеля, моркови, кабачков, тыквы, цветной капусты) в виде пюре, суфле, отварные; кисели, компоты, спелые сладкие фрукты в натуральном, запеченном, протертом виде.

Из рациона пациента исключаются продукты и блюда, возбуждающие секрецию, — крепкие мясные, рыбные, грибные отвары; жареные, острые, соленые блюда; копчености, пряности, приправы; консервы, маринады; сдобные изделия; продукты, содержащие грубую растительную клетчатку, — черный хлеб, капуста белокочанная, репа, редька, лук, чеснок, щавель, грибы, бобовые, пшено; тугоплавкие жиры; газированные напитки, крепкий чай, кофе, какао.

Режим питания дробный, прием пищи 5 раз в день.

3. Контроль массы тела.

Амбулаторный этап

При контрольном осмотре, проведенном через месяц, отмечена положительная динамика ИМТ. Прибавка в весе за период амбулаторной диетотерапии составила 5,4 %. Учитывая тенденцию в прибавке в весе, пациенту рекомендовано соблюдать белковую коррекцию пищевого рациона еще на протяжении шести месяцев с ежемесячным контролем пищевого статуса.

От редакции

Представленный практический опыт проведения одной из современных технологий лечебного питания, белковой коррекции пищевых рационов смесями белковыми композитными сухими, направленной на повышение пищевой плотности лечебного рациона, дает возможность выделить наиболее эффективные методы применения специализированных продуктов питания, введенных в состав норм лечебного питания, являющихся основой для формирования пищевых рационов. Для обмена опытом амбулаторной диетологии мы считаем необходимым провести дальнейшее обсуждение данной темы по следующим направлениям:

  • Особенности диетотерапии в амбулаторных условиях.
  • Тактика применения стандартных диет в амбулаторных условиях при острых заболеваниях, обострениях, противорецидивном лечении.
  • Алгоритм назначения белковой коррекции и витаминизации рационов.
  • Система самоконтроля пациента (выделив не только контроль за массой тела [ИМТ], но и алгоритм исключения продуктов питания).

Уважаемые читатели врачи- диетологи, присылайте в редакцию журнала «Практическая диетология» описания примеров эффективной диетотерапии при различных заболеваниях, сложных случаев, обсуждения основных проблемных вопросов, возникших в ходе работы на амбулаторном этапе ведения пациентов. Мы рассмотрим все ваши предложения и постараемся ответить на каждый ваш вопрос.

Адрес электронной почты: info@praktik-dietolog.ru.

// ПД