>> А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, врач высшей категории, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
>> Л. И. Назаренко, д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории

Из года в год продолжает увеличиваться число больных, страдающих теми или иными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Некоторые ученые рассматривают эти заболевания как самые распространенные в условиях цивилизованного общества, приводящие к существенным ограничениям жизненных возможностей человека, снижению работоспособности, нередко к инвалидности, сопровождающиеся выраженными физическими, а подчас и душевными страданиями. При лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата в настоящее время внимание уделяется в первую очередь медикаментозным средствам. Об эффективности диетотерапии, составляющей важный и неотъемлемый компонент комплексного лечения больных с патологией системы движения, многие клиницисты, к сожалению, вспоминают в последнюю очередь.

Первое место — медикаментозное лечение

В последние десятилетия отмечают крупные достижения в области теоретической и практической ревматологии. Описаны новые заболевания, из которых особое значение имеют реактивные артриты, получены фундаментальные данные о причинах и механизмах развития некоторых болезней, разработаны современные методы диагностики (иммунологические, морфологические, биохимические, изотопные и др.).

Эти достижения создали реальную базу для ранней диагностики и раннего адекватного лечения многих больных. Для лечения стали широко применять гормональные (кортикостероиды) и многочисленные активные противовоспалительные антиревматические препараты, иммунодепрессанты и иммуностимулирующие средства, соли тяжелых металлов и антиферментные средства, антималярийные, антицитокиновые и противовирусные препараты и др. Разработаны методы хирургического лечения и реабилитации больных. Заложены основы вторичной профилактики обострений, и начата разработка первичной профилактики болезней.

Диетотерапия в аутсайдерах?

В отличие от больших достижений в области фармакотерапии заболеваний органов движения, успехи современной диетологии при лечении рассматриваемой категории больных более чем скромны. Диетотерапия ревматологических и ортопедических больных не может, к сожалению, рассматриваться как базисный метод этиопатогенетической коррекции возникшей патологии. К тому же современные данные противоречивы как в отношении возможной взаимосвязи формирования и прогрессирования заболеваний опорно-двигательного аппарата и особенностей питания, так и в плане возможности улучшить состояние больного с помощью только определенных диет.

Положительные эффекты, часто приписываемые диетотерапии, с которыми врачу иногда приходится сталкиваться, чаще всего могут объясняться либо плацебо-эффектом, либо улучшением состояния больного за счет того, что естественное течение заболевания вошло в определенную стадию развития. Так, например, улучшение состояния больного при назначении диетотерапии в начале периода ремиссии можно ошибочно приписать диетотерапии. В то же время диетологическая поддержка может привлекать внимание своим немедикаментозным терапевтическим воздействием на многие механизмы формирования синдромальной картины болезни, на основные регуляторные процессы жизнеобеспечения организма, способностью активировать лечебное воздействие лекарственных препаратов.

Диетотерапия составляет важный и неотъемлемый компонент комплексного лечения больных с патологией системы движения. Индивидуально подобранные диетические программы на основе знаний о патогенезе заболевания у конкретного больного могут быть направлены на коррекцию метаболических нарушений, блокирование воспалительных, аллергических, иммунных процессов, активизацию репаративной регенерации, цитопротекции, ангиогенеза, смягчение патологического влияния на течение заболевания гипоксии, антиоксидантных нарушений, способны решать многие другие задачи потенцирования терапевтических мероприятий.

С сожалением приходится констатировать, что клиницисты (ревматологи, терапевты, ортопеды- травматологи, диетологи и другие специалисты), участвующие в назначении и реализации лечебных программ у больных с патологией органов движения, далеко не всегда способны максимально использовать терапевтическое действие средств лечебного питания для повышения эффективности медикаментозной терапии, физиотерапии, эфферентной терапии, других методов и средств лечения больных. На наш взгляд, это связано в большей степени с недостаточной информированностью врачей обо всех лечебно-профилактических возможностях пищевых продуктов, использующихся в клинической диетологии, и об особенностях восстановительного и санирующего воздействия компонентов пищи на организм больного человека. Именно поэтому мы постараемся компенсировать отмеченный пробел в профессиональном диетологическом образовании врачей отмеченных выше специальностей. Подробно расскажем об использовании принципов индивидуализации диетотерапии у больных ревматологического и ортопедического профилей, основанной на глубоком знании особенностей метаболизма в организме конкретного больного, механизмов развития патологических процессов и на современной информации о компенсаторно- восстановительных возможностях компонентов пищи при рассматриваемых заболеваниях.

Диетологическая поддержка может привлекать внимание своим немедикаментозным терапевтическим воздействием на многие механизмы формирования синдромальной картины болезни, на основные регуляторные процессы жизнеобеспечения организма, способностью активировать лечебное воздействие лекарственных препаратов.

Построение диетотерапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Для построения патогенетически обоснованной диетотерапии очень важно представлять не только ведущие механизмы развития заболеваний органов движения, но и сопутствующие процессы и осложнения. В формировании обозначенных в классификации ревматологических заболеваний с позиции современных данных могут участвовать следующие патофизиологические процессы, обусловливающие клинические особенности заболеваний органов движения у любого из конкретных больных:

  • метаболические нарушения костей, суставов, околосуставных и др. тканей;
  • воспаление (в т. ч. с явлениями интоксикации);
  • дегенеративно-дистрофические процессы (в т. ч. дистрофия, атрофия, склероз);
  • аллергия;
  • аутоиммунная агрессия;
  • иммунодефицит;
  • нарушения обменных процессов (белкового, водно-электролитного, витаминно-минерального и др.);
  • расстройства региональной гемодинамики и микроциркуляции и др.

Исходя из представленного, диетотерапия в комплексе с другими методами лечения должна решать достаточно широкий круг задач в ревматологии, направленный, с одной стороны, на блокирование повреждающих механизмов, составляющих патогенетическую суть конкретного заболевания, а с другой — на активизацию супрессированных в развитии болезни санирующих, адаптационно-компенсаторных, регенераторных и других процессов жизнеобеспечения. К первым из названных относятся диетические возможности с использованием адекватных средств лечебного питания, направленных на улучшение функционального состояния иммунной системы, повышение неспецифической резистентности организма, десенсибилизацию организма, активацию неспецифической противовоспалительной защиты организма, снижение явлений интоксикации. Задачи второго порядка, но не меньшей значимости, чем обозначенные выше, диететика ревматических болезней должна решать для улучшения центральной гемодинамики больных, регионального кровотока и микроциркуляции тканей, щажения органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, функции почек, испытывающих тяжелые функциональные перегрузки в процессе развития болезни, а также при фармакотерапии, для нормализации нарушенных видов обмена веществ, для повышения терапевтической эффективности лекарственных препаратов.

С сожалением приходится констатировать, что клиницисты (ревматологи, терапевты, ортопеды-травматологи, диетологи и другие специалисты), участвующие в назначении и реализации лечебных программ у больных с патологией органов движения, далеко не всегда способны максимально использовать терапевтическое действие средств лечебного питания для повышения эффективности медикаментозной терапии, физиотерапии, эфферентной терапии, других методов и средств лечения больных. На наш взгляд, это связано в большей степени с недостаточной информированностью врачей обо всех лечебно-профилактических возможностях пищевых продуктов, использующихся в клинической диетологии, и об особенностях восстановительного и санирующего воздействия компонентов пищи на организм больного человека.

Диетическая коррекция воспалительного синдрома в ревматологии

Воспаление — самый частый патологический процесс, повреждающий соединительные ткани при ревматических заболеваниях.

В классификационном списке ревматических заболеваний воспалительный синдром наиболее ярко представлен и является ведущим патогенетическим механизмом в следующих случаях:

  • при ревматоидном артрите;
  • узелковом полиартериите;
  • системной красной волчанке;
  • дерматополимиозите;
  • других системных поражениях соединительной ткани;
  • острой ревматической лихорадке.

Влияние нутриентов на структуру и метаболизм соединительной ткани

Зрелая соединительная ткань различается по структуре и функции. Суставной хрящ легко сжимается и растягивается. За счет этого в хрящ поступает часть энергии из синовиальной жидкости. Другая часть энергии поступает со стороны субхондральной области кости. Синовиальная жидкость также является смазочным материалом, уменьшая трение суставных поверхностей хряща. Через синовиальную ткань и стенки капиллярных сосудов осуществляется взаимообмен питательных веществ, воды в синовиальную жидкость и продуктов обмена обратно в кровеносное русло. Основными компонентами зрелой соединительной ткани являются остеоциты, фиброциты, хондроциты и т. д. Большое значение придается соединительнотканным структурам: эластину (содержит белок), ретикулину и различным типам коллагена, в структуру которых включаются протеогликаны. Протеогликаны имеют высокую молекулярную массу и содержат сложные полисахариды — гликозамингликаны. Протеогликаны связывают большое количество воды, электролитов и тем самым играют важную роль в поддержании нормальной эластичности хряща. Компоненты полисахаридов синтезируются из глюкозы и других веществ. Поэтому различные метаболические нарушения приводят к повреждению протеогликанов, а следовательно, нарушают структуру хряща.

На белковый компонент соединительной ткани, включая коллаген и белковую часть протеогликанов, могут влиять особенности питания, подобные тем, которые наблюдаются и при нарушении других структурных белков. Примером может служить дефицит аскорбиновой кислоты, при котором наблюдается нарушение синтеза коллагена. Коллаген частично служит в качестве резервуара белка, поддерживая аминокислотный состав во время отрицательного азотистого баланса. Литературные данные подтверждают активацию коллагена в период голодания, белкового дефицита или в состоянии повышенного распада белка, который отмечается, например, при лечении кортикостероидами.

Костная ткань и кожа содержат большую часть коллагена (50 и 25 % соответственно). Оставшиеся 25 % коллагена — в остальной части соединительной ткани. Поэтому потеря коллагена в матрице костной ткани из-за голодания или состояния длительного отрицательного азотистого баланса заканчивается развитием остеопороза.

К первым из названных задач относятся диетические возможности с использованием адекватных средств лечебного питания, направленных на улучшение функционального состояния иммунной системы, повышение неспецифической резистентности организма, десенсибилизацию организма, активацию неспецифической противовоспалительной защиты организма, снижение явлений интоксикации. Задачи второго порядка, но не меньшей значимости, чем обозначенные выше, диететика ревматических болезней должна решать для улучшения центральной гемодинамики больных, регионального кровотока и микроциркуляции тканей, щажения органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, функции почек, испытывающих тяжелые функциональные перегрузки в процессе развития болезни, а также при фармакотерапии, для нормализации нарушенных видов обмена веществ, для повышения терапевтической эффективности лекарственных препаратов.

Кальций

Основной пищевой материал для строения костей — кальций, который составляет от 1,5 до 2 % веса тела взрослого человека. Около 99 % кальция находится в костях и зубах.

В последние годы кальций получил значительное внимание со стороны прессы как питательное вещество, которое отсутствует в необходимом количестве в диете многих людей, особенно женщин, которые избегают потребления молока и сыра. Физиологические нормы потребления кальция для взрослых людей составляют 1000 мг, для лиц старше 60 лет и у беременных или кормящих женщин они равняются 1200 мг.

Сейчас многие женщины потребляют кальциевые добавки, что является результатом сообщений в прессе, связывающих остеопороз с дефицитом кальция. Однако здоровым людям и в целях профилактики лучше получать кальций из пищи, чем из лекарств. Многие продукты питания содержат различные количества кальция, но, безусловно, самыми лучшими источниками кальция являются молочные продукты или такие продукты, как консервированные сардины или лосось с размягченными костями.

Есть различные типы кальциевых добавок, каждая со своими недостатками и преимуществами. Хотя побочные эффекты обычно не встречаются, хлористый кальций и карбонат кальция могут раздражать желудок и вызывать вздутие и образование газов. Кроме того, добавки карбоната кальция могут вызывать запоры, на которые часто жалуются пожилые люди, нередко принимающие такие добавки. Переход на лактат кальция или на глюконат кальция может устранить эту проблему. Однако глюконат кальция иногда вызывает диарею. Антациды, которые содержат алюминий, могут способствовать потере кальция, особенно у тех, кто придерживается диеты с низким содержанием кальция, и поэтому их не следует применять больным с гипокальциемией. Костная мука и добавки доломита могут содержать очень незначительные примеси металлов, таких как мышьяк, свинец, ртуть и кадмий, и поэтому их следует избегать.

У восприимчивых людей чрезмерные добавки кальция (более чем 1000–1500 мг/сут) иногда вызывают повреждения почек. Люди с личной или семейной историей почечных камней должны применять добавки кальция только под наблюдением врача и с большим количеством воды.

Порою имеются трудности с абсорбцией кальция из добавок. Когда кальций потребляется в составе молочных продуктов, то одновременно с ним поступает и витамин D, необходимый для усвоения кальция. Однако некоторые добавки поставляют только кальций. Карбонат кальция, например, содержит самое большое количество кальция по сравнению со всеми другими добавками, но он трудно абсорбируется у людей, у которых имеется недостаток соляной кислоты, состояние, часто встречающееся у людей старше 60 лет. Тем, у кого имеется пониженная кислотность желудочного сока, рекомендуется применять добавки кальция во время еды, поскольку соляная кислота, вырабатываемая в желудке при воздействии пищи, обеспечивает более хорошую абсорбцию кальция. Абсорбция может также усиливаться при приеме добавок с молоком или йогуртом, которые содержат витамин D и лактозу. Поскольку кишечник может абсорбировать только определенное количество кальция за один раз, то добавки кальция должны приниматься в небольшом количестве.

Чрезмерные количества кальция могут повлиять на абсорбцию других минеральных веществ — цинка, меди, железа и магния.

Исследования, проведенные в Техасском университете центра науки и здоровья в Далласе, показали, что добавка цитрата кальция наиболее эффективно абсорбируется, в меньшей степени способствует формированию камней почек и имеет наименьшее количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Помимо диеты, небольшое количество кальция поставляется самим телом, из секретов, отслоившихся клеток.

Гормональная регуляция баланса кальция

Сложные механизмы тела предназначены для поддержания тонкого баланса во всех системах. Когда содержащая кальций пища проглатывается, различные ее количества абсорбируются в кишечнике и поступают в циркулирующую кровь. Кальций, который непосредственно не используется, хранится в трабекулярной сети на концах длинных костей. Лишний кальций выделяется с мочой или фекалиями.

Целый ряд веществ влияет на абсорбцию кальция и на его уровни в крови, например паратгормон, эстрогены, фосфор, витамин D.

Паратгормон

Когда количество кальция в крови падает ниже определенного уровня, паратгормон (гормон, вырабатываемый паращитовидными железами) активирует клетки кости, известные как остеокласты. Паратгормон также заставляет почки преобразовать неактивную форму витамина D (кальцидол) в активную форму (кальцитриол). Усиливая абсорбцию кальция из кишечника и снижая выделение фосфора в мочу, кальцитриол противодействует потере минеральных веществ, увеличивая их уровень в крови.

Когда уровень кальция в крови превышает определенную величину, щитовидная железа выделяет гормон кальцитонин, который блокирует действие паратгормона, предотвращая выделение кальция из кости.

Эстрогены

Женские половые гормоны эстрогены (в небольших количествах присутствуют и у мужчин) замедляют разрушение или резорбцию кости, противодействуя стимуляции паратгормоном остеокластов, разрушающих кость, и повышая уровень этого гормона, необходимого для расщепления кальция. Эстрогены также стимулируют секрецию щитовидной железой кальцитонина, который противодействует резорбции кости. В постменопаузе синтез эстрогенов снижается, резорбция кости происходит быстрее, чем ее образование, что способствует развитию у женщин остеопороза. Каждый год кавказские женщины утрачивают до 10 % трабекулярной кости в течение первых лет после менопаузы и приблизительно 1 % кортикального слоя кости каждый год. Заместительная гормональная терапия помогает предотвратить или замедляет утрату костной массы, и сейчас многие врачи рекомендуют гормональную терапию женщинам с высоким риском развития остеопороза.

Фосфор

Приблизительно 85 % минерального фосфора в организме соединяется с кальцием в виде гидроксиапатита в костях и зубах. При соединении с кальцитонином фосфор стимулирует производство ткани трабекулярной кости. Фосфор также снижает количество кальция, выделяемого с мочой, и увеличивает минерализацию кости.

Организму требуются кальций и фосфор в соотношении 1:0,8. Продукты, такие как молоко, содержат достаточное количество этих минеральных веществ. Фосфор также находится во вполне достаточном количестве в мясе, безалкогольных напитках и другой широко распространенной пище, которая не содержит кальций. Таким образом, в средней американской диете содержится больше фосфора, чем кальция, и этот избыток имеет тенденцию уменьшать количество кальция, абсорбируемого в кишечнике, и увеличивать количество кальция, выводимого с фекалиями. Когда-то считали, что высокое поглощение фосфора истощает содержание кальция в кости. Однако недавно проведенные исследования не подтвердили этого.

Витамин D

Этот витамин работает совместно с кальцием для поддержания функции мышц и усиления образования и поддержания костей. Неактивная форма витамина D, известная как витамин D3, находится в пище и синтезируется в коже в присутствии солнечных ультрафиолетовых лучей. Витамин D распространен во всем теле, но хранится прежде всего в печени. Он также метаболизируется в коже и в почках. Активная форма, кальцитриол, который производится в почках, действует как гормон. Адекватное количество витамина D можно получить из молока, которое было обогащено витамином D, или в результате пребывания в течение нескольких минут на солнце. Другие хорошие источники витамина D включают яичные желтки, печень и некоторые сорта рыб с темной мякотью, такие как тунец, сельдь, сардины и лосось. Жир из печени трески и других сортов холодноводных рыб также хороший источник витамина D и иногда используется как добавки витамина D. Однако принимать добавки надо с осторожностью, поскольку избыток витамина D токсичен.

Для тех, кто не получает достаточного количества витамина D из пищи, дефицит его можно устранить путем разумного пребывания на солнце. Количество вырабатываемого витамина D зависит от времени года и дня, загрязнения воздуха, облачности и географического положения. Оконные стекла не пропускают ультрафиолетовые лучи, необходимые для производства витамина D.

Для большинства людей 5–15-минутное пребывание на солнце два раза в неделю в летний полдень обеспечит производство достаточного количества витамина D, чтобы предотвратить возникновение дефицита зимой. Лица с высоким риском развития рака кожи должны проконсультироваться с дерматологом, прежде чем загорать с целью эндогенного синтеза витамина D. Пищевые источники, такие как обогащенное витамином D молоко, могут служить для них хорошей альтернативой.

Дефицит витамина D, который теперь редко встречается в России, все еще может отмечаться у некоторых пожилых людей, которые проводят большую часть времени в закрытом помещении, или у тех, кто не принимает пищевые источники этого витамина. Даже среди пожилых людей, которые проводят на солнце достаточное количество времени или которые потребляют диетические источники витамина D, некоторые исследователи отмечают трудности с утилизацией этого витамина, что может, соответственно, привести к его дефициту.

Влияние нутриентов на воспаление и иммунный ответ

Самый частый патологический процесс, повреждающий соединительные ткани при ревматических заболеваниях (РЗ), — воспаление. Раньше было непонятно, как пищевые продукты могут влиять на воспаление. В настоящее время показана ключевая роль производных жирных кислот, простагландинов в патогенезе воспалительного процесса. Экспериментальными данными доказано, что диетические изменения могут влиять на продукцию простагландинов, антител и течение воспаления. Особенно это касается ревматоидного артрита и остеоартрозо-артрита. Если ревматоидный артрит прежде всего связан с иммунным процессом, то остеоартроз-артрит — это дегенеративное заболевание суставного хряща с вторичными изменениями в кости и в окружающих сустав тканях. Генетические факторы играют роль при некоторых семейных формах остеоартроза-артрита, но в большинстве случаев остеоартрозо-артрит развивается из-за чрезмерной нагрузки на суставной хрящ.

Потеря мышечной ткани при ревматических заболеваниях может быть связана как с воспалительным процессом, так и с атрофическими нарушениями, возникающими при длительной неподвижности суставов из-за боли. Системный иммунный процесс, протекающий при ревматоидном артрите с лихорадкой и другими системными проявлениями, сопровождается анорексией, потерей веса, вплоть до истощения при тяжелом течении заболевания. Возникающий отрицательный азотистый баланс в таких случаях также влияет на потерю мышечной ткани.

Воспаление — сложный процесс, который включает активацию провоспалительных ферментов, в том числе таких цитокинов, как фактор некроза опухоли (FNO-α) и интерлейкин I, лейкоцитарный пироген, который через влияние на гипоталамус вызывает лихорадку и метаболические изменения. Эти цитокины вызывают расщепление жира, активируют глюконеогенез, вызывая гипергликемию, гиперинсулинемию, повышение свободных жирных кислот, глюкокортикоидов.

В процессе воспаления участвуют биологически активные жирные кислоты, простагландины и лейкотриены, производные из арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота — основной предшественник простагландинов группы Е, эта жирная кислота включается главным образом в мембраны фосфолипидов. В большом количестве она содержится в активных лимфоцитах, в макрофагах.

Характер этих активных продуктов может изменяться под влиянием жирных кислот, поступающих с пищевыми продуктами. Полиненасыщенные ω-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире (эйкозопентаеновая и докозагексаеновая), отличаются от арахидоновой кислоты наличием дополнительной молекулы атома углерода. Потребление с пищей этих кислот приводит к снижению продукции простагландинов и тромбоксанов из арахидоновой кислоты, агрегационной способности тромбоцитов, уровня в крови триглицеридов и холестерина. Лечение больных ревматическим артритом капсулами, содержащими рыбий жир, приводит к образованию лейкотриена Е5, который обладает меньшей провоспалительной и тромбоцитарной активностью по сравнению с лейкотриеном В4, формирующимся из арахидоновой кислоты. В экспериментальных работах также показано, что увеличение количества линолевой кислоты в рационе питания приводит к уменьшению выработки провоспалительных простагландинов за счет конкуренции с арахидоновой кислотой за взаимодействие с циклооксигеназой. Большое количество линолевой кислоты содержится в масле вечернего первоцвета. Конечно, противовоспалительные лекарственные препараты значительно более активно влияют на синтез провоспалительных ферментов, но модификация диеты может оказаться надежным и эффективным средством в изменении реактивности тканей, вовлеченных в воспалительный процесс.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Алгоритм питания при воспалении

Диетическая коррекция воспалительного синдрома в ревматологии до недавнего времени традиционно решалась использованием диет, формируемых на следующих принципах:

  • снижение энергоценности диеты в острой фазе заболевания с последующим ее повышением по мере стихания воспалительных явлений;
  • существенное снижение содержания в диете легкоусвояемых углеводов;
  • гипонатриевая диета (резкое ограничение поваренной соли);
  • обогащение диеты аскорбиновой кислотой и рутином;
  • увеличение в пищевом рационе продуктов с высоким содержанием солей кальция.

Однако с учетом полученных в последние годы данных об участии биологически активных жирных кислот в патофизиологии воспаления, в клинической диетологии появились научно обоснованные и апробированные на практике возможности использования пищевых продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами, в целях эффективного воздействия на воспаление. В первую очередь речь идет о продуктах лечебного питания, в наибольшей степени богатых ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами.

В этой связи полезно напомнить о физиологической роли полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, линолевой, линоленовой). Итак, полиненасыщенные жирные кислоты:

  • являются активной частью клеточных мембран;
  • регулируют обмен веществ (холестерина, фосфолипидов, ряда витаминов);
  • образуют в организме тканевые гормоны — простагландины E, F;
  • участвуют в метаболизме кожи, стенок кровеносных сосудов;
  • обеспечивают жировой обмен в печени.

Научными исследованиями доказано, что повышенное обеспечение организма больных с воспалительным синдромом при ревматологических процессах пищевыми продуктами, богатыми ω-3-ПНЖК, способствует достаточно выраженному снижению синтеза ряда провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-8, FNO-α), лейкотриенов и простагландинов, рассматриваемых как ключевое звено воспаления.

Кроме того, в многочисленных сериях работ отмечено прямое противовоспалительное действие ω-3 полиненасыщенных жирных кислот на различные стадии воспаления за счет активизации антиоксидантных систем, снижения проницаемости сосудов, усиления синтеза некоторых противовоспалительных цитокинов.

Известно, что ω-3-ПНЖК представлены преимущественно в жирной морской рыбе и рыбопродуктах, в некоторых растительных маслах (соевом, рапсовом, конопляном, из грецких орехов).

Доказанное патогенетическое влияние ω-3-ПНЖК у ревматологических больных позволило сформулировать Американской ассоциации по артрологии новые направления в диетотерапии больных с воспалительным синдромом при заболеваниях суставов. Первое и самое главное — широкое внедрение в рацион питания больных с воспалительным синдромом при поражении костей и суставов продуктов, богатых ω-3- ПНЖК. Для этого рекомендуется включение в рацион больных блюд из жирных сортов рыбы (миноги, угря, семги, лосося, нельмы, палтуса, осетра, камбалы, сельди жирной, сайры, нототении и др.) в отварном, запеченном (после отваривания), тушеном виде. Оптимальным считается ежедневное употребление 200–250 г рыбных блюд. В том случае, если по тем или иным причинам рыбный акцент в диете больных неосуществим, вполне адекватной альтернативой может рассматриваться ежедневное назначение ревматологическим больным 20 г (в капсулах) рыбьего жира.

Работами американских исследователей обращено внимание на обнаруженные возможности рыбьего жира за счет высокого содержания в нем витаминов и минералов (в первую очередь витаминов A, D, K, E, а также йода) блокировать процессы избыточной пролиферации соединительной ткани, а также способствовать улучшению регенераторной активности эндотелия сосудов благодаря повышению эффективности микроциркуляции в соединительной ткани.

Лечебное использование продуктов моря в диетологических программах — еще одно важное направление в новых принципах питания ревматологических больных, предложенных Американской ассоциацией по артрологии. Исследованиями показано, что за счет высокого содержания минеральных веществ в морских продуктах (особенно микроэлементов Al, Cr, Mn, Zn, Vd и др.), их высокого йодного числа и способности выступать в роли сильнейших пищевых антиоксидантов эти диетические средства активно участвуют в механизмах блокирования процессов избыточной пролиферации соединительной ткани. Авторами рекомендуется ежедневно обеспечивать ревматологических больных 2–3 порциями (100–150 г) продуктов моря (морской капусты, мидий, морского гребешка, креветок, крабов, кальмаров, трепангов и др.).

Устранить аллергию

Известно, что аллергия в возникновении и прогрессировании ревматических заболеваний суставов относится к категории ведущих патогенетических механизмов, на купирование или смягчение выраженности которой направлены соответствующие лечебные программы. Диетологические возможности лечебного и профилактического воздействия на аллергию при болезнях опорно-двигательного аппарата способны существенно повысить эффективность комплексной терапии. Принципы гипосенсибилизирующей диеты заключаются в следующем:

  • использование элиминационных диет для блокирования роли нутритивной аллергии (пищевой непереносимости IgE- и не IgE- зависимых вариантов) — исключение аллергизирующих продуктов (известных анамнестически и доказанных соответствующими аллергологическими тестами);
  • использование экологически благополучных продуктов;
  • применение щадящих кулинарных технологий, исключающих жарение, применение наваристых бульонов, крепких соусов и подливок и т. п.;
  • исключение специй, минимальное использование приправ;
  • использование продуктов с высоким содержанием кальция;
  • усиление диеты пищевой клетчаткой с высокими сорбирующими свойствами (продуктами с высоким содержанием пищевых волокон): пшеницей грубого помола, отрубным хлебом, пищевыми добавками (продуктами переработки риса, кукурузы, пшеницы, хлопка);
  • исключение «экзотических», особенно импортных, пищевых продуктов, прежде не используемых в питании больного.

Укрепить иммунную систему

Иммуномодуляция в программе лечебных мероприятий у больных ревматологического профиля относится к одному из базисных направлений терапии. Это относится главным образом к так называемым иммунозависимым заболеваниям органов движения: ревматоидному артриту, узелковому полиартерииту, системной красной волчанке, дерматополимиозиту, некоторым другим системным поражениям соединительной ткани.

Известно, что функциональное состояние иммунной системы, как и других основных систем жизнеобеспечения, прямо зависит от поступления в организм человека белков, жиров, витаминов, минеральных веществ (см. табл. 1). Исходя из представленных данных, были сформулированы рекомендации по применению так называемых иммуномодулирующих продуктов в рационах питания ревматологических больных, список которых представлен ниже. В этой связи следует обратить внимание на материалы наших исследований, свидетельствующие о выявленной высокой частоте пищевой непереносимости (преимущественно не IgE-зависимых вариантов) белковых продуктов животного происхождения, достигающей в ряде случаев 45,5 %, у больных с иммуновоспалительным синдромом при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Поэтому нашли подтверждение в клинике рекомендации по применению альтернативных (по отношению к животным) белковых продуктов:

  • 30–50 % животного белка рациона ревматологического больного заменить растительным (соевым, рисовым, картофельным, маисовым и др.);
  • увеличить количество продуктов из маложирного молока;
  • использовать смеси белковые композитные сухие, тем более что это соответствует Приказам Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330», от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» и Приказу Минздрава России от 21.07.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Пищевые иммуномодуляторы:

  • Продукты с высоким содержанием витамина A (печень говяжья, свиная, тресковая, масло сливочное, яйца, икра кетовая, сметана и сливки, сыр, творог и др.).
  • Продукты с высоким содержанием β-каротина (облепиха, морковь, шпинат, перец красный, лук зеленый, щавель, печень говяжья, салат, абрикосы, тыква и др.).
  • Продукты с высоким содержанием витамина Е (масло соевое, хлопковое, кукурузное, подсолнечное, оливковое).
  • Продукты с высоким содержанием железа (мясо животных и птиц, мясные субпродукты и др.). Не следует забывать, что повышению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте способствуют лимонная, аскорбиновая кислоты, фруктоза.
  • Продукты с высоким содержанием цинка (мясо и внутренние органы животных, яйца, рыба, икра кетовая, продукты моря и др.).
  • Продукты с высоким содержанием селена (морская рыба, продукты моря, особенно креветки, крабы, мидии, кальмары, печень, мясо животных и птиц, яйца и др.).
  • Продукты с высоким содержанием витамина С (шиповник, черная смородина, облепиха и др.).
  • Продукты с высоким содержанием витаминов В6, В12, фолиевой кислоты.

Таблица 1. Влияние дефектов питания на клетки иммунной системы и их функции

Недоста-
ток
в питании
Ф
а
г
о
ц
и
т
ы
Т
-
л
и
м
ф
о
ц
и
т
ы
В
-
л
и
м
ф
о
ц
и
т
ы
ЕК

С
и
с
т
е
м
а

к
о
м
п
л
е
м
е
н
т
а

К
л
е
т
о
ч
н
ы
й

и
м
м
у
н
и
т
е
т

Г
З
Т

С
и
н
т
е
з

а
н
т
и
т
е
л

М
у
к
о
з
н
ы
й

и
м
м
у
н
и
т
е
т

П
р
о
д
у
к
ц
и
я

ц
и
т
о
к
и
н
о
в

Белков ↓↓   ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Эссенци-
альных фосфо-
липидов
↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓
Холесте-
рина
↓↓ ↓↓     ↓↓
Витамина А         ↓↓
Витамина Е        
Витамина С ↓↓            
Витаминов В6, В12, фолиевой кислоты        
Железа            
Цинка ↓↓ ↓↓
Селена    

// ПД