Авторы:

В. Н. Сергеев, д. м. н., заведующий лабораторией нутрициологии отдела биомедицинских исследований ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

И. П. Бобровницкий, д. м. н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

В. Б. Лебедев, научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России


Исторически сложилось и ныне признано, что диетическое лечебное и диетическое профилактическое питание играет важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении, являясь важнейшим базовым фактором, способствующим восстановлению здоровья на этапе реабилитации после перенесенных заболеваний или оперативного вмешательства. С другой стороны, адекватные лечебно-профилактические рационы питания усиливают терапевтическое воздействие на организм пациентов других оздоровительных процедур, используемых в санаторно-курортных учреждениях: лечебной физкультуры, массажа, физио- и бальнеотерапии, грязелечения, акупунктуры, психотерапевтических методов и т. п.

Рассмотрение пищи как сложного химического комплекса, содержащего тысячи основных и минорных компонентов, способных оказывать разнообразные физиологические эффекты, дает возможность использовать отдельные компоненты диеты или рацион в целом, а также продукты заданного химического состава для восстановления нарушенной биохимической адаптации.

В настоящее время установлено, что основной причиной роста и распространения хронических неинфекционных заболеваний (атеросклероза, ожирения, инсулиннезависимого сахарного диабета, артериальной гипертонии, метаболической иммунодепрессии, психической депрессии, аутоиммунных и онкологических заболеваний, заболеваний системы пищеварения и пр.), занимающих ведущее место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения России, являются постоянные, круглогодичные дефициты в рационах питания всех категорий россиян эссенциальных микронутриентов.

То есть хронические неинфекционные заболевания можно отнести к категории алиментарно-зависимых заболеваний. Факторами, инициирующими их развитие, являются постоянное воздействие на организм современного человека комплекса экопатогенов окружающей среды, психоэмоциональных стрессов, современная индустрия производства продуктов питания, неаргументированное использование синтетических лекарственных средств, а также рекомендации врачей, направленные на снижение энергоемкости пищевых рационов на фоне гиподинамии, приводящие к полинутриентным дефицитам эссенциальных микронутриентов в рационах питания.

Круглогодичные полинутриентные дефициты эссенциальных микронутриентов в рационах питания россиян, вызывая нарушения в деятельности адаптационно-регулирующих систем организма, становятся причиной нарушения обмена веществ, способствуют формированию алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний, усугубляют течение уже диагностированной патологии, препятствуют ее успешному лечению.

До настоящего времени в сознании большинства населения, в том числе медицинских работников, витамины и минералы со школьной скамьи ассоциируются с употреблением овощей и фруктов, и решение проблемы витаминно-минерального дефицита связывается с увеличением их объема в рационах питания. Однако увеличение объема потребляемой пищи, с одной стороны, может оказаться неадекватным физиологическим возможностям системы пищеварения переварить и ассимилировать такое количество пищи, без ущерба для ее функционирования. С другой стороны, увеличение количества потребляемой пищи приведет к увеличению энергоемкости пищевого рациона, что будет противоречить основному принципу рационального питания — соответствию энергообеспеченности и энерготрат на фоне гиподинамии.

«Скрытый голод»

В результате действия всех выше перечисленных причин рацион питания современного человека, вполне достаточный для восполнения фактических энерготрат, не может обеспечить его необходимым количеством эссенциальных микронутриентов, потребность в которых не только не снизилась, но и, учитывая их колоссальную защитную и адаптационную функцию, значительно возросла!

В настоящее время стало очевидным, что полноценное питание определяется не только энергетической ценностью пищи, сбалансированностью рациона по основным макронутриентам: белкам, жирам и углеводам, но и обеспеченностью витаминами, микроэлементами и минералами. В то же время риск для здоровья, связанный с недостаточным потреблением витаминов, минералов и микроэлементов, вполне реален и серьезно угрожает детям и будущему человечеству. Только дефицит микроэлементов обходится странам в среднем в 5 % валового национального продукта в виде снижения производительности труда, инвалидизации и потерянных жизней (UNICEF, THE state of world s children, 1998). Недостаточность витаминов и микроэлементов еще называют «скрытым голодом», так как она длительно не проявляется клинически.

Недостаток витаминов, микроэлементов и минералов отрицательно сказывается на росте, нервно-психическом и когнитивном развитии, снижает иммунологическую и неспецифическую резистентность, ведет к нарушению обмена веществ, ухудшению работы сердца, развитию хронических болезней, нарушению становления и реализации репродуктивной функции.

В настоящее время 70 % россиян проживают в условиях мальадаптации или имеют факторы риска различных неинфекционных заболеваний, 25 % — больны и только 5 % — здоровы. Сформировался порочный круг: с одной стороны, для восстановления нарушенной функции адаптационных приспособительных и регуляторных механизмов для восстановления и поддержания здоровья требуется повышенная обеспеченность организма эссенциальными макро- и микронутриентами, с другой стороны, налицо невозможность осуществления этого только за счет традиционных, хотя и разнообразных по ассортименту высококачественных и энергетически сбалансированных пищевых рационов.

Ключом к решению вопроса о восполнении недостающих нашему организму эссенциальных макро- и микронутриентов для оптимизации рационов питания, без увеличения до немыслимых масштабов объема потребляемой пищи, что может привести к инициированию патологического процесса, является, на наш взгляд, регулярное включение в рационы питания всех категорий россиян специализированных пищевых продуктов, обогащенных жизненно необходимыми нутриентами, — специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих), функциональных пищевых продуктов, биологически активных добавок к пище (БАД) (витаминно-минеральных комплексов, нутрицевтиков и биокорректоров).

Факторы оптимального питания

На рубеже XXI в. академиком РАН В. А. Тутельяном была выдвинута концепция «оптимального питания населения России». Данная научно обоснованная концепция вобрала в себя практически все достижения науки о питании в России и за рубежом, с учетом существующей экологической ситуации, нарастающего влияния техногенных и психоэмоциональных нагрузок, причин нарушения структуры питания населения России и пр.

Бесспорно, что достижение оптимизации питания населения возможно только при комплексном подходе к проблеме. Прежде всего, это сохранение преимущественного питания человека натуральными, разнообразными и высококачественными продуктами питания.

Вторым слагающим фактором «оптимального питания» является включение в пищевой рацион специализированных продуктов питания — смесей белковых композитных сухих с доказанным клиническим эффектом, для оптимального снабжения организма полноценным по аминокислотному составу легкоусвояемым белком. Особое внимание следует уделить качеству и безопасности данного вида продукции. В диетическом лечебном и диетическом профилактическом питании возможно использование СБКС, произведенных в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» и полностью соответствующих требованиям Технического регламента Таможенного союза 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», Технического регламента Таможенного союза 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», Технического регламента Таможенного союза 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

Важно отметить необходимость обогащения сырья и пищевых продуктов дефицитными для населения страны макро- и микронутриентами. Речь в данном случае идет о функциональных продуктах питания.

Третьей и естественной слагающей является широкое внедрение в питание населения страны БАД к пище — носителей микронутриентов, пре- и пробиотиков и других биологически активных веществ природного происхождения. Наконец, современное развитие биотехнологии позволяет осуществлять обогащение источников пищевых продуктов эссенциальными для человека нутриентами за счет внедрения генетически модифицированных источников пищи с более высокой пищевой ценностью. Например, по белку с высоким содержанием незаменимых аминокислот; растительных масел, обогащенных ПНЖК и незаменимыми для человека микронутриентами — витаминами и микроэлементами.

Под оптимальным питанием следует понимать правильно организованное и соответствующее физиологическим ритмам (завтрак, обед, ужин) снабжение организма хорошо приготовленной, питательной и вкусной пищей, содержащей адекватное количество эссенциальных нутриентов, необходимых для его развития и функционирования. Оптимальное питание должно обеспечивать сбалансированность поступления в организм энергии и основных питательных веществ в соответствии с его энергетическими тратами, с учетом в них дополнительных потребностей организма, связанных с ростом и развитием. Оптимальное питание должно способствовать сохранению здоровья, психического и физического комфорта, максимальной продолжительности жизни, а также созданию наилучших условий с целью преодоления кризисных для организма ситуаций, связанных с хроническим комплексным воздействием экопатогенов, стрессов, инфекций и экстремальных условий.

Концепция оптимального питания положена в основу организации диетического питания в здравницах.

Санаторное питание

В России установлены суточные нормы физиологической потребности в жизненно необходимых макро- и микронутриентах для различных групп населения. Поскольку санаторно-курортные учреждения являются лечебно-профилактическими, при организации питания находящихся в них пациентов должны соблюдаться основные положения диетического питания. Следовательно, организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в здравницах осуществляется в соответствии с действующим законодательством:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи № 37 и 39.
  • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
  • Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).
  • Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
  • Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».

Считается, что в санаторно-курортных учреждениях, куда люди приезжают для восстановления и поддержания здоровья, легче организовать правильное адекватное питание и пропагандировать современные положения рационального и лечебного питания.

В настоящее время в большинстве санаторно-курортных учреждений при организации диетического лечебного и диетического профилактического питания преобладает концепция сбалансированного питания, сформулированная еще академиком А. А. Покровским, согласно которой, обеспечение нормальной жизнедеятельности организма возможно только при условии снабжения его достаточным количеством энергии и белка и соблюдения жестких пропорций между незаменимыми факторами питания: белками, жирами, углеводами, витаминами, микроэлементами и пр. Благодаря этому обеспечивается оптимальная потребность организма в пищевых и биологически активных веществах, способных проявлять в организме максимум своего полезного действия.

Диетическое питание в российских санаторно-курортных учреждениях организовано на основании этих физиологических норм. Однако большинство здравниц продолжают работать по старинке — используют номерную систему диет по Певзнеру (15 столов). Персонал пищеблоков при составлении ежедневного меню и приготовлении блюд руководствуется специально составленными на этой основе и утвержденными устаревшими сборниками рецептур блюд. И это при том, что в области диетического лечебного и диетического профилактического питания уже давно произошли существенные изменения, и в первую очередь на законодательном уровне.

Кризис в системе питания

В настоящее время в системе санаторно-курортного питания наблюдается определенный кризис, который значительно снижает терапевтическую эффективность диетического лечебного и диетического профилактического питания, и вот по каким причинам:

  1. Традиционные подходы к оценке качества питания, основанные на энергетическом балансе или дисбалансе (калорийности пищевого рациона), совершенно неинформативны для оценки обеспеченности рациона питания эссенциальными микронутриентами. Неинформативны также и традиционные диагностические методы, они лишь позволяют подтвердить наличие у пациента определенного заболевания, определить его тяжесть, динамику, в лучшем случае указать «место» разыгравшейся трагедии, оставив без ответа фундаментальный вопрос — что послужило первопричиной возникновения конкретного патологического состояния.
  2. Использование имеющихся адресных лечебных столов для коррекции сочетанной патологии малоэффективно. Или по крайней мере не приведет к длительной и стойкой терапевтической ремиссии, так как не будет способствовать восполнению витаминно-минеральных дефицитов.
  3. Еще одной проблемой санаторно-курортного питания является вариант кормления по принципу шведского стола. Пациентам трудно преодолеть соблазн «пищевой вседозволенности», особенно на фоне длительных предшествующих ограничений в питании, а также грамотно оценить свои физиологические возможности на фоне низкой информированности «о полезности или вредности» определенных блюд.

По отзывам врачей санаториев и профилакториев, где рационы питания осуществляются по методике шведского стола, пациенты часто переступают запретную черту, что сопровождается ухудшением их состояния и диктует необходимость перевода пациентов на индивидуальные, более строгие лечебно-профилактические рационы питания.

На законодательном уровне

Определенные позитивные перемены в совершенствовании санаторно-курортного питания внес прогрессивный Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями на 21 июня 2013 г.). В соответствии с настоящим приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты 1–15).

Утвержденные для внедрения в медучреждениях шесть вариантов стандартных диет различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления блюд и набору продуктов, входящих в нормы лечебного питания.

По каждому из шести вариантов диет Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» четко определено количество брутто и нетто диетических продуктов в граммах на одного человека в сутки, в том числе смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов, введенных этим же приказом в состав среднесуточного набора продуктов норм лечебного питания.

Режим питания

Помимо указанных качественно- количественных взаимоотношений рациона питания большое значение придается биоритмологической адекватности питания, определяющей режим приема пищи.

Под режимом питания понимают число приемов пищи в течение дня и соответствующее этому распределение набора продуктов суточного рациона питания.

Время питания пациентов зависит от количества приемов пищи и общего распорядка дня в санатории. Перерыв между отдельными приемами пищи не должен превышать 4–5 часов в дневное время, между последним вечерним приемом и завтраком — 10–11 часов.

В большинстве санаторно-курортных учреждений общего профиля и домов отдыха принят четырехразовый режим приема пищи. Последний прием пищи предусматривает прием кефира или других кисломолочных напитков за 1–1,5 часа до сна. Дробное питание (5–6-разовое) назначается обычно пациентам с заболеваниями системы пищеварения или нарушением обмена веществ (язвенной болезнью, холециститом, ожирением, сахарным диабетом и т. п.).

Больше калорий

Установлено, что во время нахождения в санаторно-курортных условиях у человека возрастают энерготраты организма. Связано это в первую очередь с такими популярными факторами оздоровления, как лечебная физкультура, дозированное плавание, массаж, физио- и бальнеопроцедуры и пр., используемыми на курортах. Подобная нагрузка сопровождается повышением расхода энергии. В среднем это составляет 5 ккал на 1 кг идеальной массы (рост – 100). Именно поэтому для санаторно- курортных учреждений предусматривается увеличение энергетической ценности питания на 20–25 %, что должно составлять примерно 3000–3500 ккал/сут, а также исключение наиболее «жестких» диет.

Основные позиции

В санаторных лечебно-профилактических рационах необходимо увеличивать количество белка животного происхождения, минеральных солей, витаминов, клетчатки и пектина, а также суточное потребление жидкости (как свободной, так и поступающей в организм с продуктами питания). В санаториях принята групповая система лечебного питания, которая предусматривает обязательный предварительный заказ из двух-трех блюд по каждому варианту диет.

В санаториях в основном используется основной вариант стандартной диеты (ОВД) и вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). Эти диеты подходят для лечебного питания основного контингента больных. В специализированных отделениях и санаториях назначаются также и другие стандартные диеты. Например, диета с механическим и химическим щажением (ЩД) и диета с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД, для питания больных с заболеваниями кишечника и пр.), номенклатура которых зависит от профиля здравницы.

«При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов» — следует из Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Мин- здрава РФ от 05.08.2003 г. № 330).

При организации диетического лечебного и диетического профилактического питания в санаториях и профилакториях следует учитывать также климатические, местные и национальные особенности. В рационы питания необходимо включать разнообразные продукты, в том числе значительное количество маложирных продуктов, овощей, фруктов (желательно местного производства), в пищевых рационах должны быть сведены к минимуму продукты с высоким гликемическим индексом, а также специи, маринады, копченые и консервированные продукты, которые могут инициировать рецидив хронического патологического процесса. Кроме того, в лечебно-профилактические рационы надо включать национальные и оригинальные «авторские» блюда, что будет придавать рационам питания дополнительную привлекательность и делать их разнообразными.

Таблица 1. Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Стандартные диеты Диеты номерной системы Белки, в т. ч. животные, г Жиры общие, в т. ч. расти-
тельные, г
Углеводы общие, в т. ч. моно- и дисахариды, г Энергети-
ческая ценность, ккал
Основной вариант стандартной диеты (ОВД) 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15 85–90 40–45 70–80 25–30 300–330 30–40 (рафини-
рованные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом)
2170–2400
Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД) 1б, 4б, 4в, 5п (I вариант) 85–90 40–45 70–80 25–30 300–350 50–60 2170–2480
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высоко-
белковая диета) (ВБД)
4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-I, R-II 110–120 45–50 80–90 30 250–350 30–40 (рафини-
рованные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)
2080–2690
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низко-
белковая диета) (НБД)
7б, 7а 20–60 15–30 80–90 20–30 350–400 50–100 2120–2650
Вариант диеты с пониженной калорийностью (низко-
калорийная диета) (НКД)
8, 8а, 8о, 9а, 10с 70–80 40 60–70 25 130–150 0 1340–1550
Вариант диеты с повышенной калорийностью (высоко-
калорийная диета) (ВКД)
11 130–140 (60–70) 110–120 (40) 400–500 (50) (рафини-
рованные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)
3100–3600

Цель питания

Для нормализации физиологических процессов на всех уровнях ассимиляции пищи необходима коррекция поступления веществ с пищей, которая предполагает:

  • Индивидуальный характер лечебно-профилактического рациона питания пациентов по калорийности и химическим ингредиентам — белкам, жирам, углеводам, витаминам, минеральным веществам и пр.
  • Использование диетического лечебного и диетического профилактического питания для восстановления соответствия между поврежденными ферментными системами организма и химическим составом пищи. Например, при отсутствии фермента лактазы, переваривающего молочный сахар, рекомендуется использовать кисломолочные продукты.
  • Адаптацию лечебно-профилактического рациона к нарушенным процессам переваривания пищи и ассимиляции нутриентов — частичное изменение технологической обработки и режима приема, пищи, например, при заболеваниях системы пищеварения.
  • Учет взаимодействия пищевых и лекарственных веществ. Например, при недостатке в пищевом рационе жиров снижается всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов-антиоксидантов: А, Е, D, K, а при недостатке витамина D и минерала магния резко уменьшается всасывание кальция и т. п.
  • Компенсацию повышенных трат отдельных веществ или их повышенного выведения из организма, например, при занятиях спортом и т. п.

В то же время в любом случае лечебно-профилактические рационы питания должны:

  • не только покрывать оптимальные физиологические потребности в определенных питательных веществах (нутриентах), но и являться действенным лечебно-профилактическим средством;
  • производить выраженный терапевтический эффект на клиническую картину заболевания и характер патологического процесса;
  • повышать терапевтическую эффективность других лечебно-профилактических воздействий, повышать устойчивость организма, способствуя его лучшей адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

По медицинским показаниям

При построении диетического лечебного и диетического профилактического питания в санатории следует учитывать, что большинство пациентов попадают в санаторий в стадии ремиссии, поэтому щадящие лечебные рационы питания им не всегда показаны. Более того, длительное использование щадящих рационов питания без должных медицинских показаний может сопровождаться ухудшением состояния пациентов и даже привести к утяжелению патологического процесса.

Своевременный переход на обоснованное расширение рациона питания в санатории будет способствовать восстановлению нарушенных функций организма и профилактике рецидивов заболевания. Однако необходимо, чтобы расширение рациона питания проводилось постепенно, с учетом самочувствия пациента.

Режим питания в санаториях- профилакториях строится таким образом, чтобы каждый прием пищи как по времени, так и по количественно-качественному составу сочетался с терапевтическим воздействием санаторно- курортного лечения.

Работа по картотеке

Приготовление блюд лечебно-профилактического рациона осуществляется согласно утвержденной картотеке блюд, которая должна быть в каждом санаторно-курортном учреждении и профилактории. Для этого можно использовать современную практическую литературу: «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава» под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2008; «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских органзациях РФ», под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2014, где отражены требования к рецептуре и технологии приготовления блюд диетического лечебного и диетического профилактического питания.

Данные меню определяют расход сырья при приготовлении блюд, позволяют составлять стандартные диеты, в том числе с использованием специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих.

Кроме этого, в учреждениях должна быть картотека разгрузочных дней (мясо-овощных, творожно- кефирных, салатных, фруктовых, овощных, соковых и т. п.). Разгрузочные дни проводятся 1–3 раза в неделю пациентам с ожирением или метаболическим синдромом.

Полноценный рацион

С целью оптимизации рационов питания, согласно требованиям Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.), в стандартные диеты включены специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы. Это позволяет индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебно-профилактических рационов питания применительно к состоянию пищевого статуса, особенностям клинического течения фазы и стадии заболевания, характеру и тяжести патологических расстройств, особенностям течения реабилитационного (восстановительного) периода, нарушению процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, с учетом пола, возраста и уровня индивидуальных энерготрат пациентов.

Организация на уровне

Раскрывая тему организации санаторно-курортного питания, важно уделить особое внимание вопросу формирования кабинетов оздоровительного и профилактического питания. Создание таких кабинетов является необходимой составляющей концепции восстановительной медицины, направленной на восстановление и сохранение здоровья всех категорий россиян. Цели и задачи выражены в незамысловатом постулате, включающем в себя два важных пункта.

Адекватная коррекция нарушенного пищевого статуса должна включать две взаимосвязанных составляющих:

  1. проведение качественного диагностического обследования с помощью высокоинформативных и малоинвазивных диагностических методов, позволяющих с системных позиций оценить не только локализацию и степень выраженности патологического процесса, но и компенсаторную функциональную перестройку других органов и систем организма для оценки его функциональных резервов:
    • количественный и качественный состав пищевого рациона;
    • ферментный статус;
    • витаминно-минеральный статус;
    • иммунный статус,
    • исследование кишечного микробиоценоза;
  2. составление, с учетом результатов диагностического этапа, индивидуальных программ коррекции нарушенного пищевого статуса метаболическими средствами — использование лечебно-профилактических рационов питания, дополненных при необходимости специализированными (функциональными) продуктами питания и/или нутрицевтиками.

В кабинете питания

Примерный перечень медицинских услуг кабинета оздоровительного и профилактического питания:

  • проведение антропометрических исследований и определение индекса биомассы [ИБМ = вес (кг)/рост (м2)];
  • определение состава массы тела;
  • проведение стандартного врачебного осмотра для определения пищевого статуса пациента, включающего измерение АД, ЧСС, ЧД;
  • забор биосубстратов (волос, крови, мочи, фекалий) для оценки витаминно-минерального, ферментного, клинико-биохимического статуса пациентов, а также определение состава симбионтной микрофлоры организма;
  • оценка индивидуального пищевого статуса пациентов;
  • разработка индивидуальных компьютерных программ коррекции пищевого статуса пациентов средствами метаболической терапии, включающей традиционные рационы диетического лечебного и диетического профилактического питания, специализированные продукты питания (смеси белковые композитные сухие), БАД (витаминно-минеральные комплексы, нутрицевтики и биокорректоры);
  • динамический контроль адекватной переносимости разработанных индивидуальных программ восстановления нарушенного пищевого статуса пациентов и проведение при необходимости своевременной коррекции разработанных программ;
  • проведение ежегодных диспансерно-профилактических наблюдений за пациентами, обращавшимися ранее в кабинет здорового питания для оценки их текущего пищевого статуса и проведения необходимых корригирующих мероприятий при его нарушении.

Кабинет оздоровительного и профилактического питания может быть организован в составе центров и отделений восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортных учреждений, центров профилактической медицины, спортивно-оздоровительных центров и т. п.

Расхождения в подходах

В настоящее время нельзя не отметить имеющиеся идеологические и методологические различия в подходах в оценке пищевого статуса (объемы диагностических исследований, используемое диагностическое оборудование, медицинская документация и т. п.), а также объем и виды коррекционных воздействий для восстановления нормального пищевого статуса. Все это может негативно отразиться на адекватной преемственности динамической оценки и коррекции пищевого статуса на различных этапах медицинского сопровождения: стационар — центр восстановительной медицины — санаторий — поликлиника. Чтобы не допустить возможных расхождений, специалисты ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России разработали стандартный алгоритм исследования и коррекции нарушенного пищевого статуса пациентов.

Этот алгоритм предполагает использование стандартного диагностического оборудования для оценки пищевого статуса, единой медицинской документации и применение сопоставимых метаболических средств коррекции пищевого статуса в случаях его нарушения.

Алгоритм в действии

Итак, давайте рассмотрим процесс назначения питания пациенту здравницы в соответствии с разработанным алгоритмом.

Исследование пищевого статуса начинается с заполнения разработанной анкеты, включающей жалобы на момент обращения, пищевые пристрастия, качественный и количественный состав рациона питания, переносимость пищевых продуктов, режим питания, функциональное состояние различных органов и систем организма, условия работы и проживания, наличие вредных привычек и пр. Далее пациент проходит стандартный врачебный осмотр, включающий измерение ЧД, АД и ЧСС, и ему проводится установленный объем диагностических исследований с использованием аппаратных комплексов, указанных в таблице 2.

Таблица 2. Примерный состав диагностического блока кабинета оздоровительного и профилактического питания

№ п/п Название аппарата Функция
1 Ростомер Определение длины тела
2 Весы Определение массы тела
3 Анализатор состава тела Определение процентного состава массы тела (тощая масса, жировая масса, активная клеточная масса, жидкость)
4 Денситометр Определение плотности костной ткани
5 Биохимический экспресс-анализатор Исследование глюкозы крови, общего холестерина и тригицеридов
6 Биохимический анализатор мочи Биохимический экспресс-анализ мочи (10–12 показателей)
7 Калипер Измерение толщины кожной складки бицепса и трицепса
8 Динамометр Определение мышечной силы

Для более углубленного исследования пищевого статуса в рамках кабинета оздоровительного и профилактического питания могут дополнительно проводиться заборы биосубстратов (волос, крови, мочи) для исследования минерального статуса, фекалий для определения количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры кишечника, анализ фактического питания и исследование основного обмена (например, исследование энерготрат в покое и пр.) с использованием компьютерных тестирующих программ.

С учетом полученных результатов исследований пищевого статуса пациента составляется персональная программа коррекции выявленных отклонений с использованием стандартных лечебно-профилактических рационов питания, дополненных при необходимости специализированными продуктами питания (смесями белковыми композитными сухими), функциональными пищевыми продуктами, БАД (витаминно-минеральными комплексами, нутрицевтиками и фармаконутриентами).

Программа в помощь

По мнению профессора В. М. Дильмана, современные неинфекционные заболевания (атеросклероз, инсулиннезависимый сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение, метаболическая иммунодепрессия и т. п.) имеют общие факторы риска развития, общую эпидемиологию, сходные клинико- биохимические проявления, часто сочетаются друг с другом. С целью алиментарной профилактики данной группы болезней надо воздействовать на них как на единую нозологию, а не отдельно на каждый диагностируемый симптомокомплекс.

Для динамической оценки терапевтической эффективности используемых персональных нутритивных реабилитационных мер и их своевременной коррекции специалисты ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России разрабатывают совместно с сотрудниками ФГБНУ «НИИ питания» (руководитель рабочей группы д. м. н., профессор А. К. Батурин) экспертную компьютерную программу. Она позволит проводить индивидуальную оценку пищевого статуса пациентов и составлять по результатам исследования персональные нутритивные программы коррекции выявленных отклонений пищевого статуса нутритивно- метаболическими средствами.

Оздоровительно-профилактический конвейер

Основу данной программы составляет единый алгоритм исследования пищевого статуса, включающий результаты разработанной анкеты-опросника, антропометрического, физикального, инструментального и биохимического исследований, данные анализа индивидуального рациона питания.

На основании результатов исследований формируется интегральное заключение о состоянии пищевого статуса пациентов, уточняются возможные этиопатогенетические механизмы, вызывающие и поддерживающие нарушение пищевого статуса, и составляется персональная программа его коррекции метаболическими средствами.

В базу данных программы будет включен химический состав блюд, используемых в стандартных диетических рационах, рационах разгрузочных дней, а также витаминно-минеральных комплексов и специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих, произведенных в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 и полностью соответствующих требованиям ТР ТС 021/2011, ТР ТС 022/2011, ТР ТС 027/2012.

Использование компьютерной программы позволит создать базу данных, включающую результаты динамического исследования пищевого статуса пациентов, оценивать эффективность профилактической диеты в программах первичной и вторичной профилактики заболеваний, в том числе на этапе реабилитации.

Кроме того, анализ результатов продольных исследований позволит оценить эффективность использования создаваемой экспертно-консультативной программы и уточнить показания и противопоказания использования в составе персонифицированных оздоровительных и профилактических программ определенных нутритивно-метаболических средств (специализированных пищевых продуктов, витаминно-минеральных комплексов и других фитофармакологических композиций).

Эти результаты могут стать основой для разработки стандартов этапной дифференцированной нутритивной поддержки пациентов при различных нозологиях на всех этапах медицинского вмешательства: поликлиника — стационар — реабилитационный центр — санаторно-курортное учреждение — центр здоровья.

Таким образом, предложенный алгоритм диагностического исследования пищевого статуса и этапная персональная коррекция выявленных отклонений пищевого статуса нутритивно-метаболическими средствами представляет собой единый «оздоровительно- профилактический конвейер», базовой основой которого является кабинет оздоровительного и профилактического питания.

// ПД