авторы:


В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе



А. В. Лапицкий, к. м. н., научный сотрудник лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

По данным ожогового центра Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И Джанелидзе, применение ранней нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии пострадавших с шокогенной термической травмой способствует более раннему купированию синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, ускорению (в среднем на 4–5 дней) начала отторжения ожогового струпа и формирования грануляций, более ранней готовности ран к пластическому восстановлению кожного покрова, а также лучшему приживлению пересаженных кожных лоскутов. При этом у пострадавших наблюдалось снижение частоты развития пневмонии на 11,5 % и уменьшение летальности на 12,2 %.

Тяжелая термическая травма сопровождается выраженной дисфункцией практически всех систем организма. При этом у большинства пострадавших имеет место продолжительная дезорганизация деятельности всей трофической цепи, что сопровождается не только структурными, но и глубокими метаболическими нарушениями с развитием выраженного синдрома гиперметаболического гиперкатаболизма. Это приводит к быстро прогрессирующей потере массы тела, истощению висцерального пула белка и иммуносупрессии. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью этой категории пострадавших и их летальностью — чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается развитие тяжелой полиорганной несостоятельности и летальный исход.

Совершенно очевидно, что интенсивная терапия всех критических состояний, в том числе и термической травмы, неразрывно связана с проведением мероприятий, направленных на коррекцию нарушений метаболизма и прерывание катаболической фазы обмена веществ, что достигается своевременным назначением и оптимизацией активной нутриционной поддержки больных на всех этапах их лечения.

Следует отметить, что обязательным условием эффективности проводимой нутриционной поддержки является предварительное купирование грубых расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, восполнение при гиповолемии дефицита ОЦК, устранение расстройств центральной гемодинамики и кислородного обеспечения организма.

Этапный протокол нутриционной поддержки пострадавших с шокогенной термической травмой

I. Шоковый период

Первый этап

Основные задачи:

  • сохранение и поддержка моторно-эвакуаторной функции ЖКТ как основного фактора противодействия активной контаминации кишечной микрофлоры в проксимальные отделы кишечника;
  • обеспечение минимальной регенераторной способности эпителиоцитов кишечника и его барьерной функции (минимизация явлений транслокации микробов и их токсинов в кровь);
  • проведение более физиологичной интестинальной регидратации пострадавших и поддержка гомеостазирующей функции тонкой кишки, тесно взаимосвязанной с ОЦК.

Последовательность мероприятий:

  1. Нормоволемическая регидратация.
  2. Установка назогастрального зонда, промывание (лаваж) желудка и эвакуация желудочного содержимого.
  3. Определение состояния моторно-эвакуаторной функции желудка путем введения болюса с глюкозо-электролитным раствором (ГЭР) в объеме 200 мл с последующим контролем остатка через 1 час. При остатке менее 100 мл (< 50 % введенного объема) проба считается положительной — возможен переход к активной назогастральной регидратации пациентов. При остатке более 100 мл проба оценивается как отрицательная — вводится повторный болюс (200 мл) с добавлением 300 мг эритромицина (прокинетический эффект). Через 1 час открывается зонд и оценивается величина остатка. В случаях повторно отрицательной пробы, что бывает крайне редко, следует перейти к лаважу желудка холодным ГЭР (стимуляцией желудочного водителя ритма), который проводится до восстановления его моторики.
  4. При положительной болюсной пробе назначается активная регидратация пострадавших через назогастральный зонд путем непрерывного капельного введения ГЭР (1 пакет регидрона на 1 литр воды + аскорбиновая кислота 1 г + янтарная кислота 1 г) с нарастающей каждые 2–3 часа скоростью от 2 до 3–4 мл/мин (от 120 до 180–240 мл/час) под контролем остатка. Переход к большему объему введения ГЭР осуществляется при остатке менее 50 % от количества введенной за 1 час жидкости. Среднесуточный объем чреззондовой гидратации пострадавших (при отсутствии явлений гастростаза) может составлять в первые сутки 2,5–3 литра (в среднем 20–30 мл/кг).
  5. Одновременно проводится коррекция объема внутривенной гидратации с учетом количества введенной через назогастральный зонд жидкости.

Показателями адекватности ИТТ и противошоковых мероприятий в целом являются ЦВД, гематокрит и почасовой диурез.

Второй этап

(начиная со 2-х суток)

Основные задачи:

  • дальнейшая поддержка моторно-эвакуаторной активности ЖКТ;
  • обеспечение регенераторной трофики и структурной целостности слизистой оболочки желудка и кишечника;
  • профилактика острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой;
  • сохранение барьерной функции слизистой оболочки кишечника и контроль кишечного микробиоценоза;
  • поддержка ферментативной активности пищеварительных соков;
  • частичное субстратное обеспечение пострадавших.

Последовательность мероприятий:

  1. Переход на непрерывное капельное введение полимерных изокалорических питательных смесей в объеме 50 мл/час с периодическими перерывами через каждые 4 часа на 30 минут.
  2. Для поддержки нормального кишечного микробиоценоза изначально лучше применять изокалорические изонитрогенные питательные смеси, содержащие преимущественно растворимую клетчатку, обладающую пребиотическим (бифидо- и лактогенным) эффектом, а также метаболический пробиотик («Хилак Форте» по 2 мл × 4 р/сут).

Примечания:

  • изначально каждые 4 часа (очередной перерыв) следует проводить контроль остатка;
  • переход к большему объему введения питательных смесей осуществляется при наличии контрольного остатка, составляющего менее 50 % от введенного ее количества за 1 час;
  • последующая скорость введения питательных смесей определяется ее питательной плотностью, а также индивидуальной переносимостью, составляя от 50 до 120 мл/час;
  • в период перерыва зонд следует максимально использовать для гидратации пострадавшего;
  • при выборе полимерных питательных смесей предпочтение следует отдавать готовым к употреблению жидким эмульсионным стерильным растворам, особенно содержащим растворимые пищевые волокна;
  • при тяжелой термической травме (индекс Франко более 60 ед.), а также при дисфункции желудочно-кишечного тракта (гипомоторике, диарее) изначально целесообразно использовать полимерные питательные смеси, содержащие пищевые волокна;
  • при наличии исходной гипергликемии (более 10 ммоль/л) целесообразно сразу назначить полимерные питательные смеси типа «Диабет», при отсутствии таковых перейти на инсулиновое прикрытие;
  • при плохой переносимости полимерных питательных смесей (метеоризме, диарее, тошноте, рвоте) следует временно на 2–3 дня назначить олигомерные (полуэлементные) питательные смеси;
  • особенно активно энтеральная поддержка должна проводиться при ожогах верхних дыхательных путей и при проведении пострадавшему ИВЛ (профилактики нозокомиальной пневмонии).

II. Период ожоговой токсемии

Характеризуется выраженной интоксикацией, нарастающими явлениями гиперметаболического гиперкатаболизма, быстро прогрессирующей потерей массы тела и истощением висцерального пула белков, явлениями органной недостаточности, дизэлектремией, нарастающей анемией, а также высоким риском развития острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой.

Основные задачи осуществляемой нутриционной поддержки:

  • минимизация явлений гиперметаболического гиперкатаболизма и прогрессирующей иммуносупрессии;
  • сохранение трофического гомеостаза;
  • дальнейшее обеспечение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта;
  • контроль кишечного микробиоценоза;
  • минимизация транслокации микробов и их токсинов в кровь;
  • проведение кишечной детоксикации;
  • обеспечение репаративных процессов.

Особенности реализации:

  1. Необходимый объем алиментации пострадавших — энергия 30–40 ккал/кг, белок 1,5–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества с коф. 1,5 от среднесуточной потребности (рекомендуются повышенные дозы аскорбиновой кислоты до 0,5–1 г/сут, тиамина до 5–10 мг/сут, пиридоксина до 5–10 мг/сут, токоферола до 400 МЕ, цинка до 30 мг/сут, селена до 200 мкг/ сут, омега-3 жирных кислот до 4 г/сут).
  2. Максимальное использование пероральной алиментации больных путем назначения дополнительно к лечебному рациону методом сипинга высокобиологически ценных питательных смесей в количестве 500– 1000 ккал/сут (желательно в виде готовых жидких стерильных гиперкалорических гипернитрогенных растворов).
  3. При необходимости чреззондовой алиментации пострадавшего, когда последний не может, не хочет или не должен питаться естественным путем, предпочтительнее использовать стерильные полимерные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси, содержащие пищевые волокна.
  4. При невозможности субстратного обеспечения больного указанными выше методами следует дополнительно назначить парентеральное питание.
  5. При наличии выраженных явлений ПОН показано применение специальных метаболически направленных питательных смесей типа «Диабет», «Гепа», «Нефро» или «Ренал», «Пульмо».
  6. Продолжить регулярный прием пробиотиков.

III. Период септикотоксемии

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Характеризуется адинамической астенией, нарастающим ожоговым истощением и сохраняющейся полиорганной дисфункцией. Оптимизация нутриционной поддержки на данной стадии течения ожоговой болезни приобретает особую актуальность.

Основные задачи нутриционной поддержки:

  • купирование явлений гиперметаболического гиперкатаболизма;
  • активация анаболических и репаративных процессов;
  • стабилизация трофического гомеостаза.

Особенности реализации нутриционной поддержки:

  1. Целесообразный объем алиментации пациентов — энергия 35–40 ккал/кг, белок 1,5–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества 1,5–2 среднесуточной потребности (повышенные потребности в некоторых витаминах см. Период ожоговой токсемии).
  2. Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться естественным пероральным путем (лечебный рацион + сипинг), а при недостаточности такового через назогастральный зонд в циклическом режиме алиментации в ночное время.
  3. Для сипинга и зондового питания следует применять гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с пищевыми волокнами.
  4. При наличии выраженных явлений ПОН показано применение специальных метаболически направленных питательных смесей типа «Диабет», «Гепа», «Нефро» или «Ренал», «Пульмо».
  5. Для сохранения барьерной функции кишечника и минимизации дисбиотических нарушений следует активно использовать специальные фармаконутриенты (глутамин, пре- и пробиотики).
  6. Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу алиментации больных при невозможности оптимизации последнего.
  7. Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности желудочно- кишечного тракта и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.
  8. При проведении «трехфлаконного» варианта парентерального питания следует использовать высокоазотсодержащие 10–15%-е растворы аминокислот, обладающие повышенной биологической ценностью (более 2,5) в сочетании с растворами глюкозы средней концентрации (20–25 %), а также жировыми эмульсиями. Перспективно применение жировых эмульсий с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, оказывающих выраженный противовоспалительный эффект.
  9. Соотношение парентерально вводимых белков, жиров и углеводов должно составлять 15, 30 и 55 % от общей энергетической ценности суточного рациона питания, а при наличии дыхательной недостаточности 20, 40 и 40 % соответственно.
  10. При проведении полного парентерального питания предпочтительнее использовать готовые контейнеры «три в одном» с добавлением комплекса витаминов и микроэлементов.
  11. Тяжелые термические поражения являются показанием для парентерального введения глутамина в виде дипептида L-аланина — L-глутамина в количестве 2–4 мл/кг в сутки, позволяющего поддерживать регенераторную трофику и барьерную функцию кишечника, а также уменьшить явления гиперкатаболизма и иммуносупрессии.

Приложение 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки

Приложение 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки

Примечания:

  1. Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
  2. Показаниями для назначения искусственного питания пострадавшим (зондового или парентерального) являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
  3. При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
  4. При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
  5. Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).

IV. Период реконвалесценции

Основные задачи нутриционной поддержки:

  • оптимизация фактического питания больных в интересах более ранней реабилитации пациентов;
  • поддержка метаболизма в анаболическом режиме;
  • восстановление иммунного гомеостаза;
  • обеспечение кишечного эубиоза.

Особенности реализации:

  1. Объем рекомендуемой алиментации — энергия 40–50 ккал/кг, белок 1,8–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества 1,5 среднесуточной потребности, повысить на 2–3 месяца потребление (в 5–10 раз) витаминов С, В6, В12, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, биотина, селена и цинка.
  2. Для оптимизации питания использовать дополнительно к основному рациону современные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси методом сипинга в количестве 600–900 ккал/сут.
  3. Продолжить регулярное потребление на протяжении 3–6 месяцев про- и пребиотиков, а также фосфолипидов (лецитина) и омега-3 жирных кислот (рыбьего жира, льняного масла).

Адекватность проводимой нутриционной поддержки оценивается и корригируется на основании данных клинико-лабораторного мониторинга, включающего соматометрические показатели, клинические и биохимические анализы крови и мочи, а также оценку азотистого баланса.

// ПД