авторы:


В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе



А. В. Лапицкий, к. м. н., научный сотрудник лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Сепсис относится к категории патологических состояний, протекающих с выраженными явлениями гиперметаболизма — гиперкатаболизма, являющимися следствием генерализованной воспалительной реакции организма инфекционного происхождения. Это сопровождается аутоканнибализмом и быстро развивающейся трофической недостаточностью. В этой связи нутриционная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) является приоритетным (обязательным) методом интенсивной терапии сепсиса, позволяющим минимизировать последствия гиперметаболического гиперкатаболизма и активно противостоять быстро нарастающему истощению больных, что повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий, способствуя снижению их летальности. Выбор метода нутриционной поддержки зависит от исходного трофологического статуса больных, сохранности глотательной функции и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

1. Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться пероральным путем (сипингом) до тех пор, пока это возможно.

Дополнительный пероральный прием высокобиологически ценных энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде напитков показан в тех случаях, когда потребление лечебной диеты больным становится явно недостаточным (плохой аппетит, выраженная слабость). В подобных случаях для перорального сипинга лучше использовать специально предназначенные для этой цели питательные смеси с высоким содержанием белка (6–10 г белка на 100 мл) и энергии (150– 200 ккал на 100 мл). Подобные ЭПС («Нутридринк компакт протеин», «Суппортан», «Ресурс 2 + файбер», «Фортикер», «Эншур-2» и др.) могут назначаться как дополнительное питание к основному лечебному рациону (частичный сипинг — по 200 мл 2–3 раз/сут в виде отдельного приема) или применяться в качестве единственного источника сбалансированного питания (полный сипинг — по 200 мл 5–6 раз/сут). В последнем случае лучше использовать питательные смеси, содержащие пищевые волокна.

2. При невозможности оптимизации питания больного естественным путем (снижении объема алиментации менее 70 % действительного расхода энергии) и сохранности пищеварительной функции показано назначение зондового питания.

При этом предпочтение следует отдавать более физиологичному назогастральному доступу введения питательных смесей. Показанием для перехода на назоинтестинальный вариант введения питательных смесей является стойкий на протяжении 48–72 часов гастростаз (сброс по желудочному зонду более 50 % вводимого объема питательных смесей) при условии сохранности функциональной деятельности кишечника. При этом должны продолжаться мероприятия, направленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка (декомпрессия, лаваж холодным глюкозо-электролитным раствором, введение прокинетиков и т. д.). Для реализации программы интестинального питания и одновременного восстановления функции желудка целесообразно использовать 2-канальные силиконовые зонды (ЗКС-21) — проксимальное отверстие располагается в антральном отделе желудка, а дистальные интестинально в области связки Трейтца. При отсутствии указанных 2-канальных зондов следует использовать два раздельных зонда — назогастральный и назоинтестинальный.

3. При изначально тяжелом состоянии пациентов и наличии высокого риска развития или уже развившейся острой кишечной недостаточности необходимо в максимально ранние сроки осуществлять комплекс мероприятий по энтеральной поддержке (энтеральной терапии).

Энтеральная поддержка направлена на сохранение (восстановление) структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ и включает:

  • назогастральную декомпрессию (а при развитии кишечного пареза и назоинтестинальную декомпрессию);
  • лаваж желудка и области кишечного пейсмекера (при наличии острой кишечной недостаточности) холодным глюкозо-электролитным раствором («Регидрон», «Оралит», «Гастралит»), куда следует добавить субстратные антигипоксанты (сукцинат, фумарат) и антиоксиданты (витамины С, Е, каротиноиды);
  • проведение активной энтеросорбции (особенно при абдоминальном сепсисе — «Неосмектин», «Полисорб» и др.);
  • назначение с целью обеспечения внутрипросветной трофики слизистой оболочки кишечника минимального энтерального питания в объеме 200–300 мл/сут полисубстратной изокалорической питательной смеси («Нутризон», «Нутриэн Стандарт», «Изосурс», «Фрезубин Стандарт» и др.), а при плохой ее переносимости полуэлементной (олигомерной) энтеральной диеты («Нутризон эдванст Пептисорб», «Нутриэн Элементаль», «Пептамен» и др.).

4. Включение раннего минимального энтерального питания в комплекс интенсивной терапии имеющейся острой кишечной недостаточности способствует активации моторной активности кишечника, восстановлению гомеостазирующей функции тонкой кишки (включению в межуточный обмен), повышению регенераторного потенциала эпителиоцитов и барьерной функции слизистой оболочки кишечника, что предупреждает транслокацию микрофлоры и ее токсинов из кишечника в кровь, снижает эндотоксикоз и риск энтерогенно обусловленного реинфицирования (кишечник — недренированный источник эндогенного инфицирования).

5. Для зондового питания больных могут применяться стандартные полимерные изо- или гиперкалорические питательные смеси. По возможности предпочтение следует отдавать жидким готовым к употреблению питательным смесям, имеющим строго стандартизированный состав и осмолярность, а также минимальный риск возможной микробной контаминации («Нутризон», «Нутризон Энергия», «Нутризон Энергия с пищевыми волокнами», «Нутрикомп Энергия», «Суппортан», «Фрезубин Энергия» и др.). Учитывая, что практически все больные с сепсисом нуждаются в проведении пролонгированной антибиотикотерапии, что является основным фактором риска присоединения выраженных явлений кишечной диспепсии, а также при необходимости реализации длительного (более 7–10 дней) зондового питания необходимо использовать прежде всего энтеральные питательные смеси, содержащие преимущественно растворимые пищевые волокна, обладающие пребиотическим, трофическим и энтеросорбирующим эффектом (учитывать противопоказания).

6. При выраженных нарушениях пищеварения и плохой переносимости полимерных энтеральных диет показано временное применение полуэлементных (олигомерных) питательных смесей («Нутризон эдванст Пептисорб», «Нутриэн Элементаль», «Пептамен» и др.) с последующим постепенным переходом по мере улучшения процессов пищеварения к полимерным диетам. Сохраняющиеся на фоне применения указанных ЭПС явления кишечной диспепсии, как правило, свидетельствуют о наличии у больного синдрома избыточной тонкокишечной контаминации (дисбиотической энтеропатии), что требует назначения соответствующей внутрикишечной деконтаминации (метранидозол, ванкомицин, интетрикс, интестинобактериофаг).

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

7. Для поддержания барьерной функции кишечника и минимизации дисбиотических нарушений следует активно использовать специальные фармаконутриенты — глутамин, пребиотики («Пектин», «Артишок» или питательные смеси, содержащие преимущественно растворимые пищевые волокна), а также пробиотики («Биобактон», «Трилакт», «Пробифор»). При явлениях острой кишечной недостаточности лучше использовать метаболические пробиотики («Хилак Форте»).

8. Для оптимизации нутриционной поддержки больных при наличии у них стойкой гипергликемии более 10 ммоль/л для ее диетической коррекции следует применять специальные питательные смеси типа «Диабет»: «Нутризон эдванст Диазон» (жидкая готовая к употреблению стерильная питательная смесь, имеющая наименьший гликемический индекс — 17), «Нутриэн Диабет», «Нутрикомп Диабет», «Клинутрен Диабет» и др.

9. В случаях выраженных явлений полиорганной несостоятельности целесообразно использовать специальные метаболически направленные питательные смеси («Нутриэн Гепа», «Нутриэн Нефро», «Нутриэн Пульмо», «Оксепа» и др.), имеющие модифицированный химический состав, направленный на коррекцию развивающихся при печеночной, почечной или дыхательной недостаточности метаболических нарушений.

10. Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу субстратного обеспечения больных при невозможности оптимизации последнего. Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения зондового питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности ЖКТ и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.

11. При «трехфлаконном» варианте проведения парентерального питания следует использовать прежде всего 10–15%-е растворы аминокислот с высоким содержанием азота («Аминовен», «Аминоплазмаль», «Аминосол Нео», «Инфезол 100» и др.), обладающие повышенной биологической ценностью (более 2,5), жировые эмульсии и растворы глюкозы средней концентрации (10–30 %), а также витамины («Церневит», «Солувит», «Виталипид») и микроэлементы («Аддамель»). Рекомендуется шире использовать новые жировые эмульсии на основе рыбьего жира, содержащего большое количество омега-3 жирных кислот, обладающих противовоспалительным и иммуномодулирующим действием («СМОФлипид», «Липоплюс 20» и «Омегавен»). Соотношение вводимых парентерально белков, жиров и углеводов должно составлять 15, 30 и 55 % от общей энергетической ценности суточного рациона питания, а при наличии дыхательной недостаточности 20, 40 и 40 % соответственно.

12. При необходимости назначения парентерального питания более целесообразно использовать специальные контейнеры «три в одном», позволяющие существенно уменьшить нагрузку на персонал, минимизировать риск инфекционных и метаболических осложнений («СмофКабивен», «ОлиКлиномель» № 7 и 8, «Нутрифлекс липид» 48/150, 70/200).

13. Объем алиментации больных предопределяется конкретной клинической ситуацией и определяется не столько расчетными данными, сколько метаболическим ответом организма на субстратное обеспечение больных. В этой связи обязательность должного мониторинга (особенно у нестабильных пациентов) основных параметров, характеризующих состояние белкового (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин), углеводного (глюкоза, лактат) и липидного (триглицериды) обмена, а также содержания основных электролитов (К, Na, Са, Р).

14. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных с сепсисом: стабильные пациенты — энергия 30–40 ккал/кг/сут, белок 1,5–2 г/кг/сут; нестабильные больные (тяжелый сепсис) — энергия 20–30 ккал/кг/ сут, белок — 1,2–1,5 г/кг/сут; витамины + минеральные вещества (150 % от суточной потребности).

При развитии септического шока до его разрешения активная алиментация не проводится, выполняются мероприятия по энтеральной поддержке.

Примечания:

  • Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
  • Показаниями для назначения искусственного питания (зондового или парентерального) пострадавшим являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
  • При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
  • При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
  • Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).

// ПД