автор: автор: Н. А. Круглова, врач-диетолог ГБУЗ «Детская городская больница № 2 Святой Марии Магдалины», г. Санкт-Петербург, член Национальной ассоциации диетологов

автор: Н. А. Круглова, врач-диетолог ГБУЗ «Детская городская больница № 2 Святой Марии Магдалины», г. Санкт-Петербург, член Национальной ассоциации диетологов

Пожалуй, нет более простой и в то же время более сложной проблемы в диетологии, как лечение ожирения. На первый взгляд все просто — необходимо снизить поступление энергии и увеличить ее расход. Однако на практике все оказывается не так элементарно. И пациенты вновь и вновь обращаются к нам за помощью, вновь и вновь сталкиваются с непреодолимыми трудностями, которые вызывают срывы и уход от диетологической программы, намеченной врачом.

А врач, в свою очередь, не может быть полностью удовлетворен проделанной работой, когда проблема пациента не решена или решена не полностью.


Тема лишнего веса и ожирения широко освещается в СМИ, об этом говорят в профессиональных медицинских кругах, проводится социальная политика, направленная на предупреждение распространения ожирения, но все же проблема остается актуальной и, согласно статистике, число больных ожирением с годами только возрастает.

Проблема лишнего веса, как никогда, стоит остро, причем эта проблема не только и, возможно, не столько диетологическая, она охватывает практически все медицинские специальности.

Ожирение — это болезнь

Находясь один на один с пациентом, врач в первую очередь должен осознать и донести до больного, что ожирение — это хроническое рецидивирующее заболевание. Вот почему важен комплекс мероприятий, направленных на снижение массы тела, причем все они должны носить длительный, а иногда пожизненный характер. Именно этим объясняется недостаточная эффективность временных мер в виде ограничительных диет или приема лекарственных препаратов. И именно потому, что ожирение — это заболевание, а не какой-то неловкий изъян во внешности, заниматься его лечением должен дипломированный специалист — врач, в идеале врач- диетолог, что, к сожалению, не всегда происходит на практике.

Последствия ожирения

В беседе с пациентом, имеющим лишний вес, стоит сделать акцент на том, что ожирение — это в первую очередь не косметологический или эстетический дефект, а заболевание, которое не так опасно само по себе, как те осложнения, к которым оно может привести, если не принять вовремя меры.

Последствия ожирения можно разделить условно на три группы — механические, метаболические и смешанные, имеющие в своей природе и тот и другой компонент воздействия:

Механические:

  • ограничение подвижности;
  • дегенеративные артриты;
  • боли в поясничном отделе позвоночника;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • грыжи различной локализации;
  • одышка и утомляемость;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • синдром обструктивного апноэ во сне;
  • синдром гиповентиляции легких;
  • синдром Пиквика;
  • венозный стаз в нижних конечностях.

Метаболические:

  • инсулинорезистентность, метаболический синдром;
  • сахарный диабет 2-го типа;
  • дислипидемия;
  • атеросклероз;
  • артериальная гипертония;
  • поликистоз яичников, гиперандрогения;
  • гипогонадизм у мужчин;
  • почечная недостаточность;
  • жировая дистрофия печени;
  • неалкогольный стеатогепатит;
  • желчнокаменная болезнь;
  • панкреатит;
  • онкологические заболевания, наиболее часто — рак толстой кишки, молочных желез и матки.

Смешанные:

  • застойная сердечная недостаточность;
  • легочное сердце;
  • целлюлит;
  • бесплодие;
  • импотенция;
  • недержание мочи;
  • бронхиальная астма.

Психологические проблемы

Отдельно хотелось бы выделить психологические проблемы, с которыми сталкиваются больные ожирением. Такие пациенты чаще подвержены депрессии, стрессам. Как правило, они имеют заниженную самооценку, слабый уровень самоконтроля, зачастую они социально изолированы, тревожны, недоверчивы. Многие пациенты испытывают агрессию к самому себе. Все эти факторы следует учитывать при работе с больными данной категории. Таким пациентам особенно важно принятие и поддержка лечащего врача. В противном случае проблема так и останется неразрешенной.

Подробно о психологических предпосылках ожирения, приемах определения этих факторов и рекомендациях по воздействию на пациента читайте в статье профессионального психолога «Хорошего человека должно быть много?» в рубрике «Кабинет психолога».

ОДНИ ИЗ ПРИЧИН

Одни из причин наиболее обсуждаемые в настоящее время факторы, предрасполагающие к развитию ожирения

Многие специалисты сталкивались с ситуацией, когда пациент объясняет свое состояние (ожирение) наличием наследственного фактора и говорит о том, что в его семье многие имеют или имели лишний вес. Действительно, по некоторым данным, в развитии ожирения фактор генетической предрасположенности составляет до 70 %. Однако при детальном разборе рациона питания пациента, страдающего ожирением, часто выявляются грубые нарушения — увеличенная калорийность рациона по сравнению с необходимым ее уровнем, преобладание простых углеводов, избыточное поступление насыщенных жиров в питании и т. д. И далее в ходе опроса пациента выясняется, что по такому принципу питались его родители, бабушки и дедушки. В таком случае важно донести до больного, что предрасположенность к ожирению — это не приговор и изменить ситуацию вполне возможно вовремя, внеся коррективы в свой образ жизни и стиль питания.

Некоторым пациентам сложно вносить коррективы в свой дневной рацион, так как у них есть устоявшиеся традиции: в определенное время они с коллегами пьют чай или устраивают обеденные перерывы.

Со слов одной пациентки, она может совсем не испытывать голод, но когда видит рекламу шоколада, у нее тут же появляется желание съесть именно этот продукт и ей сложно противостоять этому желанию.

ПОЧЕМУ Я ТОЛСТЫЙ?

ИСПЫТАНИЕ ЕДОЙ

В настоящее время пища стала, как никогда, доступна человеку, и как показывает время, люди попросту оказались не готовы к так называемому испытанию едой.

ВОЗРАСТ И ПОЛ

40 ЛЕТ — в среднем после этой возрастной отметки начинается физиологическое снижение скорости обменных процессов.

ПЕРИОД МЕНОПАУЗЫ

У женщин высокий риск развития ожирения.

CЕМЕЙНЫЙ СТИЛЬ ПИТАНИЯ

То, что принято считать генетической предрасположенностью, часто является стилем пищевого поведения, принятым в данной конкретной семье.

ЖЕНСКИЙ ПОЛ

Скорость основного обмена у женщин, как правило, ниже, чем у мужчин.

СОЦИАЛЬНЫЕ ТРАДИЦИИ

Многие социальные взаимодействия происходят в сопровождении еды — банкеты, торжества, встречи с близкими людьми, деловые переговоры и т. д.; это не может не иметь значения для общего состояния здоровья.

КУЛЬТ ЖИВОТА

Интересное наблюдение — за последние годы порции блюд в ресторанах увеличились почти вдвое.

РЕКЛАМА — ДВИГАТЕЛЬ ОЖИРЕНИЯ

В современном мире широко рекламируются продукты питания — производители придумывают все новые и новые методы привлечения клиентов.

ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ

Следует снижать энергоценность рациона на 10 % за счет ограничения всех групп продуктов.

СБОЙ В КУЛЬТУРЕ ПИТАНИЯ

Фастфуд, или вариант быстрого питания, заменил идеальную национальную культуру питания, складывающуюся десятками и сотнями лет для каждого народа.

РОЛЬ ГЕНОВ

В начале 2015 г. были опубликованы результаты крупного международного исследования, посвященного изучению генетической связи с ожирением. В ходе исследования было выявлено, что в геноме есть более 140 зон, играющих роль в развитии определенных характеристик ожирения. Таким образом, выявлено, что в развитии ожирения играет роль не один ген или мутация, задействовано сразу множество генов. Надо признать, что это исключает возможность создания универсального лекарства для всех больных. Однако ученые подчеркивают, что, несмотря на сильное влияние генов, в развитии ожирения окружающая среда также играет значимую роль.

Обследование перед лечением

Прежде чем назначать лечение пациенту с ожирением, необходимо провести обследования, заключения по которым в дальнейшем облегчат выбор тактики лечения пациента.

Обследование больных должно включать определение степени ожирения и выявление сопутствующих заболеваний.

Диалог с пациентом

Взаимодействие с пациентом начинается со сбора жалоб и детального сбора анамнеза. Особое значение стоит уделить следующим вопросам:

  • Есть ли родственники, страдающие ожирением? Если да, то какие заболевания помимо лишнего веса у них диагностированы?
  • Когда появился лишний вес, что этому способствовало, за какой период?
  • Как сам пациент считает, что послужило причиной набора веса?
  • Как менялся вес и менялся ли в последнее время?
  • Принимал ли пациент меры по снижению веса, если да, то какие и каковы результаты?
  • Какой у пациента уровень физической активности?
  • Примерный рацион за последнюю неделю (если пациент вел дневник) либо описание типичного в плане питания дня.

Врачу необходимо оценить временные интервалы между приемами пищи, общую калорийность рациона, содержание белков, жиров, углеводов, процентное распределение калорийности в течение дня.

Детально стоит расспросить о жалобах пациента, используя при этом наводящие вопросы, так как не все жалобы по сопутствующим заболеваниям пациент может связывать с лишним весом.

Важные вопросы

На первом приеме стоит поинтересоваться у больного, что послужило поводом для обращения за помощью именно сейчас, так как ожирение — это заболевание, которое длится годами и пациенты чаще всего обращаются за помощью к врачу, когда на это есть веская причина, например, появилась одышка при физической нагрузке или боли в суставах и т. д.

Необходимо также понять, как сам пациент оценивает свое настоящее состояние, для этого задать вопрос: «Что вы сами думаете о своем весе?». Дело в том, что зачастую пациенту на лишний вес указывают родственники, друзья или врачи, если же сам пациент не заинтересован в снижении веса, это усложнит работу врача-диетолога.

Для того чтобы оценить заинтересованность пациента в лечении и понять его готовность к глобальным изменениям его привычного рациона, можно также спросить, на что готов пациент ради снижения веса и на что он не пойдет ни при каких условиях. К примеру, пациент готов к изменениям в рационе питания, к включению завтраков, к расширению количества свежих овощей в рационе, но на данном этапе абсолютно не рассматривает занятия спортом как способ снижения веса.

Как было отмечено ранее, одной из важных задач врача при работе с больным ожирением является создание обстановки полного принятия и доверия, создание так называемого комплаенса в работе.

Степень тяжести ожирения

Для определения степени тяжести ожирения можно воспользоваться расчетным показателем индекса массы тела (ИМТ) и данными измерения окружности талии. Напомним, что по одним из принятых методов определения заболевания считается превышение объема талии у мужчин более 102 см, а у женщин более 88 см. Данные показатели свидетельствуют о наличии ожирения и указывают на высокий риск развития сопутствующих заболеваний.

Для точного определения состояния больного также стоит провести анализ композиции тела, используя метод биоэлектрического импеданса.

С полученными данными стоит ознакомить пациента и рассказать, чем может быть опасна данная ситуация для его здоровья. Исходя из заключений осмотра, необходимо помочь пациенту поставить цель по снижению массы тела и обозначить временные сроки, за которые этот результат может быть достигнут.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Определяем риск

Так как ожирение сопряжено с риском развития сопутствующих заболеваний, необходимо провести обследования по их выявлению.

Примерный план обследования выглядит так: 

  • Контроль уровня артериального давления.
  • Определение уровня глюкозы натощак. При необходимости определение гликозилированного гемоглобина, глюкозотолерантный тест.
  • Липидный профиль — концентрация общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов.
  • Определение уровня ТТГ, при необходимости Т4.
  • Определение концентрации С-реактивного белка.
  • Определение активности щелочной фосфатазы.
  • Определения уровня билирубина.
  • УЗИ органов брюшной полости — поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, селезенки.

При наличии у пациента жалоб или подозрений у врача о наличии патологии со стороны других органов или систем перечень обследований расширяется.

Лечение

Методы лечения можно разделить на три большие группы — диета и изменение образа жизни, лекарственная терапия, хирургические методы лечения.

Лекарственная терапия, как правило, назначается при ИМТ выше 30, при наличии сопутствующих заболеваний и при неэффективности диетотерапии. К хирургическим методам лечения стоит обратиться в случае морбидного ожирения, при неэффективности двух предыдущих методов лечения и при необходимости решить проблему ожирения в короткие сроки по медицинским показаниям.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Диетотерапия

Лечение больного ожирением начинается с диетотерапии. И к какому бы методу лечения в итоге ни пришел врач, диетотерапия будет сопровождать пациента на протяжении всего курса лечения. С некоторыми изменениями она же останется на протяжении всей жизни.

Врач-диетолог может назначить пациенту специализированную диету — низкокалорийную диету, общая энергоценность которой составляет порядка 800 ккал, с относительно большим количеством белков — до 1,5 г/кг идеальной массы тела и достаточным количеством витаминов и минералов.

Данная специализированная диета разрабатывается на основании норм лечебного питания варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД). Следовательно, применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка при снижении калорийности диеты с включением специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих (СБКС) и витаминно-минеральных комплексов, согласно требованиям Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Правила составления диеты

  1. Специализированные диеты и специальные рационы разрабатываются на основании шести стандартных наборов продуктов питания, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
  2. Помимо традиционных продуктов в специализированные диеты должны быть включены специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие (СБКС) и витаминно-минеральные комплексы (ВМК), введенные приказом № 395н в нормы лечебного питания, являющиеся обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями РФ.
  3. Применяемые ранее диеты по Певзнеру в данном случае служат рекомендациями по исключению ряда традиционных продуктов питания, применению тех или иных методов кулинарной обработки продуктов питания и приготовлению диетических блюд.
  4. Применение специализированной диеты, специального рациона возможно только после рассмотрения на Совете по лечебному питанию и утверждения руководителем медорганизации.

Важно помнить о побочных эффектах данной специализированной диеты, среди них — склонность к запорам, слабость, снижение работоспособности, депрессия, риск развития желчнокаменной болезни, сухость кожных покровов, быстрое восстановление потерянной жировой массы после прекращения диеты.

Из собственного опыта работы с людьми, имеющими лишний вес, хотелось бы отметить, что снижение калорийности до 800–1200 ккал негативно воспринимается пациентами, даже при их изначальной готовности к подобным ограничениям. Как правило, придерживаться ограниченного рациона продолжительное время большинству пациентов не комфортно. Поэтому можно предложить данную диету на непродолжительное время. К примеру, в начале программы снижения веса рекомендовать низкокалорийный рацион в течение недели, чтобы достигнутые результаты служили стимулом для дальнейшей работы в этом направлении. Либо использовать диету в качестве разгрузочных дней с периодичностью 1–2 раза в неделю.

К сожалению, очень низкокалорийная диета практически не меняет пищевые привычки человека, она лишь на время решает вопрос питания. Естественно, продолжительное время пациент не сможет придерживаться данной диеты, тем более что это невозможно делать на протяжении всей жизни. Очень низкокалорийную диету стоит рекомендовать не более чем на 12–16 недель и под контролем врача.

Умеренная калорийность

Наиболее оптимальным вариантом диеты для снижения веса является специализированная диета с умеренно пониженной энергетической ценностью.

Для того чтобы рассчитать необходимую пациенту калорийность рациона для данной диеты, следует:

  • Рассчитать уровень основного обмена. Например, по формулам, рекомендованным ВОЗ (см. табл. 1).
  • Рассчитать фактический расход энергии с учетом уровня физической активности:
    • Малоподвижный образ жизни — коэффициент 1,1.
    • Умеренная физическая активность — 1,3.
    • Тяжелая физическая работа — 1,5.
  • Далее полученную калорийность необходимо снизить на 15–20 %, или на 500–1000 ккал.

В этом случае можно ожидать снижения массы тела на 450–900 г в неделю.

Для того чтобы пациенту было комфортно перейти на сниженную калорийность рациона и он сохранил на длительное время приверженность диете, уменьшить калорийность пищи можно за счет уменьшения величины порции. В любом случае диету лучше всего изменять постепенно, выстраивая правильное питание на имеющийся фактический рацион с постепенным изменением состава рациона и объемы блюд.

Таблица 1. Формулы для расчета уровня основного обмена, рекомендованные ВОЗ

Возраст Женщины Мужчины
18–30 [0,0621 × масса тела (кг) + 2,0357] × 240 [0,0630 × масса тела (кг) + 2,8957] × 240
31–60 [0,0342 × масса тела (кг) + 3,5377] × 240 [0,0484 × масса тела (кг) + 3,6534] × 240
> 60 лет [0,0377 × масса тела (кг) + 2,7545] × 240 (0,0491 × масса тела (кг) + 2,4587] × 240

«…а ужин отдай врагу»

Важно также уделить внимание распределению энергетической ценности рациона по отдельным приемам пищи. Практика показывает, что чаще всего люди, имеющие лишний вес, пропускают завтраки или довольствуются минимальным набором — чай/кофе и печенье, не имеют полноценного обеда, игнорируют перекусы, компенсируя нехватку энергии вечерними приемами пищи. В некоторых случаях калорийность ужина превышает даже всю дневную калорийность.

Важно обратить внимание пациента на необходимость рационального распределения продуктов и блюд в течение дня, подчеркнув, что зачастую именно правильно организованный режим играет ключевую роль в процессе снижения веса. Для удобства в практическом применении я рекомендую пациентам обращать внимание на то, чтобы завтраки были сытнее ужина. Чтобы помочь пациенту правильно построить свой режим питания, необходимо четко распланировать время приемов пищи с учетом занятости пациента и его пожеланий.

Зарядка в удовольствие

Отдельного внимания заслуживает уровень физической активности у пациента при снижении веса. Из моей практики могу заметить, что далеко не все пациенты, имеющие лишний вес, готовы к увеличению физической активности на первых этапах работы со своей проблемой. Чаще всего физическая активность служит дополнительным инструментом достижения цели и используется спустя некоторое время от начала снижения веса. Именно поэтому при общении с пациентом стоит подчеркнуть значимость нагрузок как на период диеты, так и при сохранении достигнутого результата, а также использование их с целью минимизации рисков развития сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа и атеросклероз.

Важно помочь пациенту выбрать наиболее приемлемый лично для него вид физической активности. В любом случае нагрузка должна приносить удовлетворение и быть в удовольствие для пациента, только так можно быть уверенным, что пациент сохранит приверженность намеченной программе.

Таблетка от ожирения

Лекарственная терапия назначается при неэффективности диетотерапии, при наличии сопутствующих заболеваний и при ИМТ более 30. В любом случае не стоит делать акцент только на данные препараты, так как их использование не отменяет диеты и физических нагрузок.

Все лекарственные препараты, используемые для лечения ожирения, направлены на создание отрицательного энергетического баланса. Лекарственные препараты действуют по двум основным направлениям: первое — подавление аппетита, второе — ограничение всасывания основных питательных веществ.

Прежде чем рекомендовать лекарственную терапию пациенту с ожирением, врач обязан взвесить все плюсы и минусы данного решения, ознакомить пациента с побочными эффектами от использования препарата и получить его согласие.

Например, долгое время для лечения ожирения использовались лекарственные средства с международным непатентованным наименованием (МНН) «Сибутрамин» (Sibutramine). Механизм действия данного вещества сводится к ингибированию обратного захвата норадреналина и серотонина. С 2008 г. сибутрамин, а также его структурные аналоги, обладающие схожим психоактивным действием, внесены в список сильнодействующих веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 № 964 «Об утверждении списков сильнодействующих и ядовитых веществ…» (с изменениями и дополнениями), вступившим в силу 24 января 2008 г. Это означает, что продажа препаратов с указанным МНН разрешена только в аптеках по рецепту. Надо отметить, что лекарственные средства, содержащие действующее вещество сибутрамин, имеют целый ряд побочных эффектов, среди них увеличение артериального давления, повышение ЧСС, головные боли, бессонница, сухость во рту, анорексия, а также список особых указаний.

Пациентам с ожирением важно объяснять, что медикаментозное лечение им может назначить только врач. Заниматься самолечением опасно для здоровья! Помимо побочных эффектов лекарственных препаратов диетолог учитывает и другие важные моменты, например длительность применения препарата.

Помимо лекарственных средств, на рынке широко представлены биологически активные добавки и специализированные продукты питания (о видах этой продукции, эффективности, правилах выбора читайте в публикациях последующих номеров журнала «Практическая диетология» — Прим. ред.).

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение ожирения показано при тяжелом ожирении, когда ИМТ превышает 40, либо при умеренном с ИМТ 35 и более, если в этом случае имеются тяжелые осложнения данного состояния. Условно все методы хирургического лечения можно разделить на четыре группы:

  • Направленные на уменьшение площади всасывания — еюноколоношунтирование, еюноилеошунтирование.
  • Ограничивающие объем потребляемой пищи — гастропластика, бандажирование, эндогастральный баллон.
  • Сочетающие оба предыдущих механизма действия — гастрошунтирование.
  • Пластические операции, направленные на уменьшение количества подкожного жира, — липосакция, дермолипэктомия.

Перед хирургическим вмешательством больному следует разъяснить его диетологический режим после проведенной операции. Сделать акцент на том, что операция не исключает нормализации питания и изменения образа жизни.

Основными осложнениями хирургических вмешательств служат — диспепсия, диарея, воспалительные заболевания пищеварительной системы, нарушение всасывания основных нутриентов.

Массаж, лимфодренаж и др.

Существуют также физиотерапевтические и косметические методы борьбы с ожирением, одними из самых популярных являются душ Шарко, гидромассаж, лимфодренажные процедуры, общий массаж тела, обертывание и т. д.

Данные методики при использовании их в комплексе с диетотерапией и физической активностью помогают в борьбе с лишним весом, однако как самостоятельные средства лечения ожирения рассматриваться не могут.

Основные страхи пациента

Казалось бы, проблема ожирения широко освещается, информация по лечению и профилактике данного заболевания становится более доступной для пациентов, однако число больных не то чтобы не уменьшается, а, напротив, стремительно растет. В том числе подобная ситуация обусловлена тем, что больные ожирением люди испытывают множество страхов перед процессом снижения веса:

  • Страх неизвестного. Если человек долгое время живет с лишним весом, пусть даже испытывая при этом некоторые проблемы со здоровьем и явный психологический дискомфорт, к сожалению, это состояние для него более привычное, нежели процесс снижения веса. У пациента нет четких представлений, что будет после того, как его вес войдет в норму. Поэтому не все больные решаются на снижение веса.
  • Страх диетических запретов. Ни для кого не секрет, что пища помимо энергетической функции несет и определенную психологическую нагрузку. Это особенно выражено у людей, страдающих ожирением, еда в этом случае может выступать в роли средства выхода эмоций, поощрения, переживания неудач и т. д. Зная это, становится ясно, почему для некоторых пациентов так тяжело отказаться от привычных блюд и продуктов, даже если они способствуют набору веса. К тому же вкус некоторых продуктов связан со значимыми воспоминаниями или эмоциями, к примеру, «мороженое как в детстве».
  • Страх голода. Замечено, что многие люди, имеющие лишний вес, болезненно переносят ощущение голода, причем скорее это негативное восприятие голода продиктовано не физиологическими реакциями организма, а психологическими особенностями данных пациентов.
  • Страх привлечь внимание. Как говорилось выше, люди, страдающие ожирением, часто имеют заниженную самооценку, поэтому любые изменения, которые происходят в их жизни, они склонны рассматривать сквозь призму восприятия окружающих. К тому же начать снижение веса — это признать, что сейчас вес находится не в идеальном состоянии, для многих пациентов это сложный шаг.
  • Страх неудачи, боязнь, что попытка снижения веса не увенчается успехом. Особенно этот страх выражен у тех больных, кто уже предпринимал попытки снижения веса и не добился должных результатов. Неверие в свои силы — одна из черт данной категории больных.
  • Страх болезни. Для врача этот страх может показаться абсурдным, но есть больные, которые открыто говорят о том, что опасаются снижать вес, так как боятся ухудшить состояние своего здоровья. К примеру, их может пугать обострение хронического гастродуоденита или нехватка каких-либо витаминов в диете. Женщины, кормящие грудью, не решаются на потерю веса, так как опасаются снижения лактации.

Причины неудач

Ни для кого не секрет, что далеко не все наши пациенты достигают хороших результатов в снижении веса. Всегда есть и, к сожалению, будет категория больных, которым не удается достигнуть идеального веса, или же пациенты, заново набирающие вес после проведенного лечения. Вот некоторые причины подобных ситуаций:

  1. Социальная причина — на мой взгляд, одна из самых сложных. В настоящий момент в системе здравоохранения есть явный дефицит врачей-диетологов. Очень часто врачи принимают частным образом, то есть прием для пациентов платный, что доступно не для всех категорий граждан. Для улучшения ситуации необходимо, чтобы врачи-диетологи вели приемы в центрах здоровья и оказывали помощь на уровне поликлиник. Также стоит усилить социальную политику, направленную на профилактику ожирения.
  2. Широкое распространение популярных диет. Данные диеты не сбалансированы по нутриентам, часто являются очень низкокалорийными и не учитывают индивидуальных особенностей больных ожирением. Зачастую они приводят к проблемам со здоровьем и если и решают вопрос с питанием, то лишь на непродолжительное время. После прекращения диеты потерянные килограммы возвращаются.
  3. Несерьезное отношение общества к проблеме ожирения. К сожалению, в обществе проблема ожирения воспринимается скорее как косметический дефект, нежели как серьезное заболевание, требующее квалифицированной медицинской помощи. Как пример данного отношения телевизионные ток-шоу, в которых больным ожирением предлагается снижение веса на глазах у телезрителей.
  4. Использование временных мер, таких как диеты или лекарственные препараты, не дает удовлетворительного результата. Прежде всего, потому, что не работают с ключевыми пищевыми привычками.
  5. Ряд пациентов не достигают должного результата, так как недостаточно мотивированы на данные изменения. Возможно, в этом случае играет роль плохая информированность о последствиях ожирения для здоровья.
  6. Гиперфагическая реакция на стресс является препятствием для многих пациентов. Еда в этом случае выступает в роли «антидепрессанта», а учитывая, что в современном мире поводов для стресса немало, разорвать этот круг без психологической помощи практически невозможно.
  7. Многие пациенты уходят от программы снижения веса после очередного срыва. Хотя срыв сам как таковой ни в коем случае не является конечной точкой программы, на начальных этапах работы он ее непосредственная часть. Трудно себе представить больного ожирением, который бы изменил свой рацион питания, совершенно не испытав сложности при этом.
  8. Так как большинство больных ожирением являются тревожными личностями, да еще и с заниженной самооценкой, им крайне важна поддержка близких людей. К сожалению, не все получают ее в нужном виде. Иногда это становится причиной неудач в лечении.

Поддержка врача-диетолога

Хотя при лечении ожирения многим пациентам следует рекомендовать параллельно работу с психологом, поддержка врача- диетолога для успешного снижения веса также важна.

Первое, что необходимо при работе с больным, — это полное принятие его ситуации. Необходимо уйти от оценочного восприятия больного и причин, приведших к лишнему весу. Сложно не согласиться, что общество воспринимает больных ожирением необъективно, часто приписывая им такие черты, к примеру, как неряшливость и леность. Необходимо уйти от этих ярлыков и решать каждую проблему индивидуально.

На первом этапе работы с пациентом периодичность консультаций должна быть не реже 2–4 раз в месяц. Это необходимо для должного контроля ситуации, своевременного внесения корректив в рацион питания и поэтапного появления новых рекомендаций.

Наиболее продуктивным и перспективным в работе с больным ожирением является экзистенциальный подход, когда специалист выступает в роли эксперта. В этом случае врач является советчиком, но не руководит единолично лечебным процессом, не принимает решения за больного, а обсуждает принятие их с пациентом, не дает оценочных комментариев по поводу хода лечения, а лишь направляет пациента. Ответственность лежит на больном, это помогает в дальнейшем пациенту принимать решения самостоятельно и выходить из сложных ситуаций своими силами.

Очень важно помочь пациенту правильно пережить срыв. Нужно дать понять, что это рабочий момент в таком большом деле, как изменение образа жизни. Важно помочь пациенту понять причину данного явления, чтобы в дальнейшем по возможности он смог избежать срыва самостоятельно.

Необходимо, чтобы работа по изменению образа жизни проходила поэтапно, каждая новая мера, которую предлагает внести врач, должна быть воспринята пациентом положительно, необходимо добиться от больного готовности к данным изменениям.

Даже после того, как программа снижения веса завершена и достигнут необходимый результат, рекомендовано продолжить взаимодействие с пациентом с целью стабилизации достигнутого веса. Также рекомендованы дальнейшие профилактические консультации, с периодичностью 1 раз в 3 месяца, для решения вопросов, имеющихся у пациента, и предотвращения развития рецидива ожирения.

Снизить риски

Работа с людьми, больными ожирением, непроста, она требует от врача не только специальных медицинских знаний, но и психологического участия в данной работе. Известно, что порядка 80 % пациентов восстанавливают исходную массу тела через 3–6 месяцев после окончания курса лечения. Однако эти труды все же необходимы, так как даже небольшие, казалось бы, результаты снижения веса уменьшают риск развития осложнений в разы.