А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, завкафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории

А. Г. Харитонов, к. м. н., ассистент кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории, врач- диетолог СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31»

Нередко сложные, нерешенные или нерешаемые по каким-либо причинам вопросы в области практической диетологии повисают в воздухе. И чтобы запустить механизм их решения, специалистам необходимо дискутировать, называть вещи своими именами, высказывать и выслушивать порой кардинально отличающиеся мнения. С этой целью редакция журнала «Практическая диетология» открывает новую рубрику под названием «Мнение». Для каждого специалиста в области диетологии, которому важно поделиться своими мыслями с коллегами, быть услышанным, открыта площадка для обсуждения наиболее актуальных тем российской диетологии. В этом номере речь пойдет о консультативной работе врача-диетолога в стационаре. Тема достаточно непростая, но кто, как не сами врачи-диетологи, специалисты, находящиеся «на местах», смогут обозначить самые важные направления своей работы.

Категории пациентов, которые должны консультироваться врачом-диетологом в стационаре, — это определенная группа больных, диетотерапия которых требует индивидуального подхода.

Не секрет, что назначение диеты пациенту с гипертонической болезнью или с язвенной болезнью желудка у лечащих врачей затруднений не вызывает (при условии информированности их о существующих диетах). В то же время более сложные случаи достаточно часто ставят врача в тупик. Известно, например, что диета пациентов, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями в фазе обострения, по продуктам может резко отличаться от лечебного стола, назначаемого пациентам с сахарным диабетом 2-го типа. Что же делать лечащему врачу, когда он начинает лечить больного, имеющего две этих нозологии одновременно? А если при этом пациент не переносит 1–2 продукта? Вот в этом видится точка приложения знаний врача-диетолога: творчески подойти к составлению рациона пациента, составить такой план диетотерапии, который, с одной стороны, удовлетворит потребности больного в нутриентах, а с другой — обеспечит допустимое разнообразие продуктов и блюд.

Индивидуального подхода требуют и пациенты хирургического профиля, например, после перенесенной операции на желудочно-кишечном тракте. Особое внимание следует уделять больным с массивными резекциями органов (особенно тонкой кишки). В этом случае консультативная деятельность врача-диетолога является крайне необходимой, поскольку в первые несколько суток перехода пациента с искусственного питания на естественное очень важно мониторирование переносимости пациентом блюд стандартных диет.

В реальной же практике нередко получается так, что подавляющее большинство «вызовов» врача-диетолога в отделения стационара связаны с решением конфликтных ситуаций, когда пациенты недовольны качеством пищи или назначенными им лечебными столами. Часто больные просят консультацию врача-диетолога для того, чтобы с его помощью снизить массу тела во время нахождения на стационарном лечении.

Значительную часть обращений к диетологу от лечащих врачей отделений составляют просьбы о рекомендации того или иного варианта искусственного питания для пациентов с выраженной недостаточностью питания или больных, находящихся на зондовом питании. Такая ситуация, с одной стороны, может показаться странной, если опираться на существующие нормативные документы. Так, в Приказе Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» указано, что вопросами искусственного (прежде всего, энтерального и зондового) питания в медучреждении должна заниматься специально созданная бригада нутритивной поддержки, в состав которой входят анестезиологи-реаниматологи, хирурги, гастроэнтерологи, но не врач-диетолог. С другой стороны, такое расхождение между законодательным регулированием и реальностью обусловлено отсутствием (за редкими исключениями) у перечисленных выше специалистов элементарных знаний о нутриционной поддержке как таковой. В этих условиях врач- диетолог остается порой единственным человеком в учреждении, который этими знаниями обладает в том или ином объеме.

Другой крайностью является ситуация, когда в медучреждении врач-диетолог рассматривается не только администрацией, но и коллегами только лишь как руководитель клинической кухни, пищеблока, которому в стационаре не стоит появляться вовсе. Принимая во внимание все вышеперечисленное, основной проблемой видится отсутствие в большинстве медицинских учреждений четкого представления о том, когда и кому консультация врача-диетолога действительно необходима.

Каким образом формируется консультативное заключение врача-диетолога? По нашему мнению, оно должно обязательно включать в себя краткую выжимку из анамнеза с обязательными акцентами на той информации, которая может повлиять на выбор диеты естественного питания или вид нутриционной поддержки. Характер и объем операции, наличие метаболических нарушений (сахарный диабет, подагра и т. д.), основная или сопутствующая патология (например, хроническая почечная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность), изменения в клиническом и биохимическом анализах крови — все это может оказаться важным. Объективный осмотр должен включать оценку выраженности подкожно- жировой клетчатки, объема периферической мускулатуры, наличие отеков и т. д. Обязательными являются оценка нутриционного статуса (состояния питания), подсчет уровня основного обмена и долженствующего расхода энергии и веществ. После этого обязательно ставится диагноз, в котором помимо основной патологии должна быть отражена степень нутриционных нарушений. Далее следуют рекомендации врача-диетолога, касающиеся естественного и/или искусственного питания.

Важным, а пожалуй, наиболее важным вопросом о роли и месте врача-диетолога в медицинском учреждении, в том числе в командной деятельности врачебного состава, является уровень его профессионализма, клинической состоятельности, а соответственно, лечебно-диагностического авторитета в коллективе. Здесь же следует отметить, что до тех пор, пока врачу-диетологу медучреждения для принятия своего клинического решения не потребуется полная и глубокая информация из анамнеза, данных физикального обследования, лабораторных показателей и материалов инструментальных и морфологических исследований, правильного и грамотного решения своей задачи по индивидуализации лечебного и реабилитационного питания конкретному больному врач найти не сможет. Лишь малая толика диетологического врачебного состава, с которым приходится сталкиваться по роду нашей клинической и педагогической деятельности, имеет представление, например, об иммуномодулирующих свойствах определенных пищевых продуктов, возможностях и целесообразности их включения в диетические композиции при различных заболеваниях. Но это может быть вполне и быстро поправимо, если систематически читать какую-либо учебную и методическую литературу, к которой мы относим, разумеется, и журнал «Практическая диетология». А вот что касается определения показаний к назначению диетотерапии с этой так называемой иммуномодулирующей компонентой, то без знаний об иммунном, интерфероновом статусе больного врачу не обойтись. Но для этого же необходимо уметь «читать» иммунограмму и делать по ней соответствующие заключения. По всем вопросам обращаться к лечащему врачу не всегда удобно, а иногда можно получить и неправильный ответ. Какой может быть выход, кроме углубленного совершенствования своего профессионализма?

Еще пример из практики диетолога медучреждения. Известно, что одним из важных патогенетических механизмов, способствующих формированию неблагоприятного течения (осложнений, хронизации, частого рецидивирования, гормонорезистентности, гормонозависимости и проч.) острых и хронических заболеваний различных органов и тканей, является несостоятельность антиоксидантных систем организма. У врача-диетолога для решения обозначенной проблемы имеется мощное оружие: пищевые продукты с высокими антиоксидантными индексами. Специальная литература изобилует этой информацией, текстуально и в виде таблиц рекомендуя для использования соответствующие продукты. А вот как определить необходимость в таком виде индивидуализации диетических рационов для определенных групп больных? Клинических критериев в настоящее время для этого пока не существует, да и они, если появятся, не будут являться критериями для принятия обозначенных диетических решений. Без представления о лабораторных свидетельствах нарушений перекисного окисления липидов, без умения разбираться в клинической значимости показателей состояния антиоксидантных систем и их взаимосвязи с другими патогенетическими и саногенетическими компонентами перекисного окисления липидов врач-диетолог медицинского учреждения будет продолжать выполнять свои клинические функции на уровне «фельдшеризма».

Да простят нас члены нашего диетологического «профессионального цеха» за столь жесткую позицию. Но это наше кредо, и мы ее, нашу позицию, представляем на циклах последипломного обучения на нашей кафедре гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова (г. Санкт- Петербург), здесь, на страницах журнала, лишь для того, чтобы мотивировать наших коллег-диетологов к интенсивному образованию и самообразованию.

И наконец, в этой связи хотелось бы поделиться нашей мечтой: может быть, нас услышит кто-нибудь из власть в медицине и высшем образовании имущий и санкционирует создание новой, высокоэффективной системы подготовки и профессионального развития диетологов России, которая бы смогла в своем становлении не только взять все самое лучшее из подготовки нутрициологов западных стран, но и сохранить замечательный наш российский опыт подготовки и усовершенствования врача-диетолога.

Л. В. Потемкина, врач-диетолог МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Челябинска

Свои рассуждения по теме «Консультативная работа врача-диетолога в стационаре» хотелось бы начать с абсолютно практического вопроса, который не так часто поднимают во время дискуссий, — отсутствия надлежащего оборудования для работы врача-диетолога в стационаре (аппарата для исследования компонентного состава тела [биоимпедансометрии], компьютерных программ и др.). Например, очень тяжело рассчитать пищевой статус, так как на местах нет соответствующего оборудования, а лежачих больных вообще невозможно объективно взвешивать.

В многопрофильных лечебных учреждениях, где имеются специализированные отделения хирургического, терапевтического, педиатрического профиля, а также в роддомах количество нуждающихся в консультациях врача- диетолога должно составлять, по моему мнению, не менее 50 % от общего числа больных. Исключение могут составлять больные соматически здоровые (например, с травмами конечностей, патологией уха/глаза и т. п.).

В клинике на 500 человек при полной ставке врача-диетолога в ежедневном консультировании испытывают потребность в среднем около 10–15 больных, в том числе 2–5 человек отделения реанимации и интенсивной терапии, до 5 человек в хирургических отделениях, остальные, как правило, — терапия (преимущественно гастроэнтерология, эндокринология и кардиология).

Чаще всего больному назначается индивидуальная диета на базе основных стандартных диет либо сугубо индивидуальная. Обсуждаются вопросы назначения дополнительного и энтерального питания. Также на этапе реабилитации больного перед выпиской по клинической необходимости или просьбе больного или родственников расписываются или обговариваются в виде рекомендаций основы питания в домашних условиях.

Существующие проблемы стоит называть своими именами: в поликлиническом звене медучреждения нашего города Челябинска и, в частности, небольших областных городов отсутствует ставка врача-диетолога. Из-за этого приходится объяснять стратегию питания пациентам при тяжелых заболеваниях на ближайшие 3–6 месяцев и даже брать больного на курацию (по телефону, например). Тяжелым больным лично я никогда не отказываю. Без капли сомнений отмечу, что проблема нехватки диетологов на местах — это проблема практически всех российских медучреждений.

Если говорить о протоколе консультации врача-диетолога, то состоять он должен из обоснования назначаемой диеты. Например: «Учитывая жалобы больного, настоящее клиническое состояние, данные анамнеза и результаты проведенных обследований, основной и сопутствующий диагнозы, а также... (тяжесть перенесенных операций, проводимую терапию, в т. ч. лучевую, наличие зонда, гастростомы и др.), больному назначается диета…». В ходе консультации обязательно отмечаются основные данные анамнеза, лабораторных исследований, производится оценка пищевого статуса.

Рассуждая о том, какая информация была бы интересна врачам-диетологам в рамках рассматриваемой темы, отмечу, что в некоторых регионах (в частности, имею в виду свой, Уральский) на уровне Министерства здравоохранения первых руководителей недостаточно обязывают выделять должные объективные средства на питание больных в медучреждении. Так, по нашему региону среднесуточная стоимость питания составляет 50–60 руб. на человека. Это катастрофически низкий финансовый показатель, в рамках которого невозможно выполнять Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (особенно позиции по внедрению в рацион СБКС и витаминно-минеральных комплексов). На местном уровне решить эту проблему диетологам практически не представляется возможным. Главные врачи медицинских организаций издавна традиционно считают питание не основным вопросом в лечебном процессе, поэтому пытаются всячески на этом сэкономить. На мой взгляд, эту актуальную для российских диетологов тему было бы важно обсудить в будущих номерах журнала «Практическая диетология».

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Т. В. Коротаева, заведующая отделением лечебного питания, врач-диетолог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Оренбурга

На консультацию к диетологу должны быть направлены пациенты как с избыточным, так и с недостаточным весом, находящиеся на лечении в стационаре с заболеванием желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, с диагнозом «сахарный диабет». Правильно составленный рацион питания для этих пациентов — это один из основополагающих принципов терапии. Индивидуальная программа питания для не здоровых людей является не только обязательной в период болезни или восстановления, иногда она бывает даже альтернативой лекарственному лечению.

Во время консультации врачу- диетологу необходимо выяснить, как и что ест человек, сбрасывает или набирает вес, какие диеты применял, имеются ли хронические заболевания и многое другое. Пациенту делаются замеры роста, веса, определяется объем талии, бедер, проводится измерение толщины кожных складок. Затем врач-диетолог составляет рацион правильного питания, разрабатывает меню и дает своему пациенту теоретические занятия о еде.

Здесь нельзя не обратить внимания на одну из самых острых проблем, существующих в регионах, — отсутствие оснащения диагностической аппаратурой, программным обеспечением кабинета врача-диетолога, программами оценки фактического питания, расчета индивидуальных рационов питания, которые необходимы для осуществления консультативной и диагностической помощи по профилю «диетология».

Обратимся непосредственно к вопросам, которые должны решаться в ходе консультации пациента в условиях стационара. Итак, во время общения с пациентом врачу-диетологу необходимо установить с ним контакт, чтобы он следовал всем рекомендациям. Пациенту следует объяснить необходимость ведения дневника питания, который будет помогать выполнять данные ему рекомендации, а врачу вносить необходимые корректировки.

Если во время приема диетолог посчитает необходимым, он дополнительно направит больного на консультацию к гастроэнтерологу, эндокринологу, психологу или другому специалисту.

Объем консультативной помощи зависит от объема проводимой лечебно-диагностической работы врачами-терапевтами, педиатрами, семейными врачами и численности обслуживаемого населения.

Обсуждая вопросы работы врача-диетолога в стационаре, сложно не отметить одну из наиболее важных тем, волнующих большинство врачей-диетологов. Прежде всего это обеспечение адекватного формирования законодательного финансирования лечебного питания в условиях стандартизации питания. Мы, специалисты отдела организации лечебного питания, не имеем возможности выполнять свою работу на требуемом высоком уровне, если пищеблоки наших медучреждений не оснащены высокотехнологическим оборудованием, не внедрены автоматизированные системы. Все эти изменения необходимы для улучшения медицинского обслуживания наших пациентов. Возможность внедрения новых технологий лечебного питания, применение новых клинических эффективных специализированных продуктов питания также требуется для пациентов наших больниц.

Изменение нормативной базы лечебного питания, произошедшее за последнее десятилетие, продиктовано новым шагом в медицинской науке. Современные технологии, применяемые в лечебном питании, например белковая коррекция пищевых рационов специализированными продуктами смесями белковыми композитными сухими, не только компенсируют затраты организма больного в питательных веществах для преодоления недуга, но и направлены на профилактику рисков осложнений.

В свою очередь, хотела бы отметить достаточно высокую степень готовности большинства российских врачей-диетологов к переходу на новые уровни работы в современной диетологии.

Е. В. Гончарова, врач-диетолог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы»

В настоящее время актуальными являются несколько направлений в работе врача-диетолога в стационаре. Во-первых, постоянный контакт врача-диетолога непосредственно с лечащими врачами, необходимость в разъяснении и актуальности диетотерапии как неотъемлемой части лечебного процесса. И по сей день некоторые врачи не всегда осознают большое значение этого фактора, зачастую им пренебрегая. Особое значение приобретает питание при развитии у человека того или иного заболевания, и, изменяя характер питания, можно регулировать обменные процессы в организме и тем самым активно воздействовать на течение патологического процесса. При одних заболеваниях диетотерапия может быть основным методом лечения, при других фоном, на котором медикаментозная терапия будет оказывать более эффективное действие.

К сожалению, на практике очень часто сталкиваюсь с тем, что лечащие врачи до конца не осознают актуальность проблемы питания пациентов.

К категории пациентов, которые должны быть направлены на консультацию врача-диетолога в стационаре, я бы отнесла определенную группу больных. Это неврологические и терапевтические больные пожилого возраста, нуждающиеся в коррекции питания, у которых развиваются трофические нарушения (пролежни). Это пожилые пациенты, страдающие остеопорозом. Больные с метаболическим синдромом, который нередко встречается в гинекологических отделениях. Больные с неадекватной массой тела (избытком или дефицитом), находящиеся на лечении в стационаре по поводу сопутствующих патологий. Пациенты с мочекаменной болезнью, страдающие разным типом отложения солей, для которых необходимо составление разных рационов. Рекомендации врача-диетолога, направленные на реабилитацию, необходимы пациентам с постхолецистэктомическим синдромом, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта перед выпиской из стационара.

В настоящее время улучшается ситуация с пациентами, страдающими сахарным диабетом. Лечащие врачи предельно корректно назначают питание и назначают консультации врачей-диетологов и эндокринологов.

Если говорить о моей практике, то помимо работы на пищеблоке я консультирую в основном хирургические отделения, отделения гинекологии и урологии. Ежедневно принимаю порядка 4–6 пациентов. Консультация одного пациента в среднем длится от 40 до 60 минут.

Безусловно, в ходе консультации пациентов решаются вопросы о дальнейшем обследовании, решается вопрос о дальнейшей тактике лечения и коррекции питания, а также, исходя из моего опыта работы, пациентам гораздо важнее знать, как им действовать в дальнейшем, без постоянного контроля докторов. Поэтому надо уделять внимание и этому вопросу.

Протокол консультации врача- диетолога представлю в следующем виде:

  • Консультация пациента начинается со знакомства с пациентом.
  • Сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболеваний — основного и сопутствующих.
  • Сбор пищевого анамнеза, режим и характер питания, вкусовые пристрастия, анализ фактического рациона.
  • Полноценный терапевтический осмотр и исследование антропометрических показателей (росто-весовых параметров с расчетом индекса массы тела, определение объема талии, бедер, их соотношения, измерение толщины кожных складок с помощью калипера).
  • Если необходимо, то проведение дополнительных методов исследования (биоимпедансометрии, назначение дополнительных анализов).
  • Постановка диагноза.
  • Рекомендации.

Второе направление, которое я бы хотела отметить как одно из актуальных в работе врача-диетолога в стационаре, — это необходимость масштабного внедрения современных методов диетотерапии (белковой коррекции пищевых рационов). До настоящего времени не было четко регламентировано использование в составе меню белковых специализированных продуктов питания, что крайне необходимо пациентам с дефицитом белка.

На мой взгляд, основная проблема в консультативной деятельности врача-диетолога в стационаре на сегодняшний день заключается в определенной степени игнорирования диетотерапии как неотъемлемой части лечебного процесса лечащими врачами отделений, в скептическом отношении в назначении такого важного продукта, как смесь белковая композитная сухая. Некоторые пациенты из-за отсутствия информации настроены несколько негативно в отношении данного продукта, уже достаточно известного врачам- диетологам, но подчас нового для самих пациентов. По этой и по другим причинам необходимо проводить активную санитарно- просветительскую деятельность с медицинским персоналом и пациентами.

Уважаемые читатели, приглашаем вас к дискуссии в рамках рубрики «Мнение». На страницах нашего издания найдется место для мнения всех специалистов, желающих поделиться своим мыслями или прокомментировать суждения коллег по тем или иным темам практической диетологии. Присылайте, пожалуйста, на адрес электронной почты редакции журнала «Практическая диетология» info@praktik-dietolog.ru свои предложения, комментарии, вопросы по интересующим вас направлениям.

// ПД