автор: И. А. Курникова д. м. н., профессор кафедры эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН

автор: И. А. Курникова д. м. н., профессор кафедры эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН
Проблемы, связанные с ожирением, по-настоящему начали тревожить человечество последние 90–100 лет. Ожирение как болезнь достигло масштабов настоящей эпидемии и оказывает существенное влияние на структуру заболеваемости в современном мире и среднюю продолжительность жизни человека. По данным информационного агентства «РИА Новости» от 30 мая 2014 г., количество людей с избыточным весом и ожирением в мире выросло с 857 млн человек в 1980 г. до 2,1 млрд в 2013 г.

Ожирение распространяется по всем законам эпидемии — не отличается избирательностью: не зависит от уровня жизни, национальности и традиций, возраста и даже пола.

В последние годы в некоторых странах Скандинавии отмечено значительное увеличение количества мужчин, страдающих ожирением, и приближение этого показателя к аналогичным значениям показателя заболеваемости среди женщин. По данным отчета Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (FAO), в числе лидеров как развитые страны (в США ожирением страдает 31,5 % населения, Великобритании — 25 %), так и развивающиеся страны (в Мексике — 32,8 % населения, Венесуэле — 31 %, Тринидаде и Тобаго — 30 % населения).

Российская Федерация в статистических отчетах последних лет по ожирению постоянно меняет свой статус, но неизменно оказывается в первом десятке стран, для которых проблема ожирения представляется весьма и весьма актуальной.

Эпидемия ожирения причины значительного роста заболеваемости ожирением

Ученые в разных странах на протяжении долгих лет занимаются выявлением факторов риска развития ожирения. На основании данной информации, собранной в ходе собственного исследования, представим три группы причин столь значительного роста заболеваемости ожирением в современном обществе.

1980 г. 857 000 000 человек, 2013 г. 2 100 000 000 человек в мире людей с ожирением и избыточным весом

Процесс цивилизации:

  • Уменьшение энергетических затрат человека в условиях технического прогресса (снижение физической активности, преобладание умственного труда).
  • Изменение качественного состава пищи (увеличение количества рафинированных продуктов в рационе).
  • Увеличение роли и значения пищи в социальных процессах.
  • Увеличение общей продолжительности жизни.
  • Стрессы и депрессии, ведущие к нарушению пищевого поведения.

Процесс эволюции:

  • Современные люди — это потомки тех человеческих организмов, которые еще на заре человечества выживали в процессе эволюции благодаря способности накапливать энергию «про запас» (аккумулировать в виде жира) и передавать эту способность (особенности метаболизма) своему потомству.
  • Возрастное снижение интенсивности обменных процессов в клетках — приспособительный механизм для защиты от апоптоза (увеличения скорости проживания клеткой своего жизненного цикла).
  • Жировая ткань — депо эстрогенов, которое способствует не только увеличению продолжительности биологической жизни, но и фертильности (сохранению репродуктивных возможностей) у женщин.

Отношение общества к проблеме:

  • Восприятие ожирения как личной проблемы человека, свидетельства ленивой и праздной жизни.
  • Широкое распространение самолечения.
  • Внедрение в практику авантюрных и недоказанных методик лечения, процветание целительских методов, сеансов массового кодирования и продвижение «чудодейственных препаратов».
  • Недостаточность представлений об этиологии, причинах и механизмах нарастания избыточной массы тела.

Главный вопрос, на который ученые ищут ответ: когда и почему метаболический процесс — жировой обмен, предназначенный для обеспечения жизнедеятельности человеческого организма, — изменяется настолько, что приносит этому организму не пользу, а вред и приводит к развитию тяжелых заболеваний?

Перед тем как приступить к обсуждению вопросов диагностики и лечения, следует определиться с самим понятием ожирения, его причинами и проявлениями, состоянием обмена жировой ткани в организме здорового и больного человека.

ЖИРОВАЯ ТКАНЬ. Функции жира в организме

Жировые клетки — адипоциты (от лат. adeps — жир, от греч. kytos — полый пузырек), выполняют в организме несколько очень важных функций:

  • создание адаптационного резерва — накопление и сохранение энергии;
  • эндокринная функция — выработка, синтез половых и других гормонов (лептин, резистин, адипонектин, ангиотензин, ангиотензин 2, эстрогены);
  • построение клеточных мембран;
  • накопление витаминов А, D, Е и К;
  • механическая защита и термоизоляция.

Адипоциты активно участвуют в процессах гормональной регуляции организма. Жировая ткань обильно иннервирована волокнами симпатической нервной системы, возбуждение которых сопровождается выделением адреналина и норадреналина непосредственно в жировую ткань. Эти гормоны, количество которых на фоне стресса увеличивается, связываются с рецепторами клеток и приводят к активации липолиза (распада жиров), что и вызывает резкое снижение веса у некоторых людей. Однако далеко не у всех стресс сопровождается уменьшением массы тела, чаще наоборот, поскольку при хроническом стрессе в крови постоянно присутствует гормон кортизол, повышение которого поддерживает высокий уровень инсулина в ответ на повышение глюкозы в крови. Высокая чувствительность адипоцитов, расположенных в области живота, к действию так называемой кортизолзависимой липопротенлипазы, которая активируется кортизолом, приводит к абдоминальному отложению жира. Жировая ткань содержит фермент ароматазу Р450, которая преобразует тестостерон в эстрогены, что при избытке жировой ткани значительно влияет на репродуктивную функцию.

В роли теплоизолятора выступает белая жировая ткань. Она помогает поддерживать температуру тела, участвует в создании механической защиты вокруг органов в виде жировой подушки. Клетки белой жировой ткани имеют рецепторы инсулина, гормона роста, норадреналина и глюкокортикоидов. Как уже было сказано, белые жировые клетки способны к секреции. Они выделяют резистин (играет ключевую роль в появлении избыточного веса у больных сахарным диабетом), адипонектин (регулирует энергетический гомеостаз и оказывает противовоспалительный и антиатерогенный эффекты) и лептин (гормон, который участвует в регуляции энергетического обмена организма и массы тела, часто его называют гормоном насыщения). Получаемые в результате распада жировой ткани жирные кислоты используются скелетной и сердечной мускулатурой как источник энергии, а глицерин утилизируется печенью в процессе глюконеогенеза.

Типы жировых клеток

Периоды деления клеток

В детском организме метаморфозы, происходящие в жировой ткани, еще интереснее. Человек — одно из немногих млекопитающих, которые рождаются с жировой тканью, причем преимущественно это бурые клетки.

Увеличение жировой ткани за счет увеличения количества адипоцитов (гиперпластическое ожирение) происходит только в молодом организме, и выделяют два периода, когда это происходит особенно активно, — возрастной период от 1 года до 4 лет и пубертатный период с 13 до 18 лет. Поэтому заботливые родители, которые проявляют свою любовь, потакая привязанности детей к сладостям, и стараются накормить (перекормить!) своего ребенка, закладывают ему на будущее серьезные проблемы со здоровьем. При систематическом переедании нарушаются процессы регуляции обмена жировой ткани.

Не перекорми! от 1 года до 4 лет и с 13 до 18 лет периоды возможного увеличения количества жировых клеток

Изменение количества жира

Увеличение жировой ткани у взрослых обусловлено увеличением размеров адипоцитов (гипертрофическое ожирение) за счет накопления в них жира. До недавнего времени было принято мнение, что поскольку адипоциты как клетки не обладают способностью к делению, у взрослого человека не может быть увеличения их количества, однако установлено, что предшественники адипоцитов сохраняются во взрослом организме всю жизнь и в условиях критического снижения массы тела включаются в процесс. А вот уменьшиться количество жировых клеток в организме не может. Снижение массы тела может быть обеспечено только уменьшением количества жира, содержащегося в адипоцитах.

Количество адипоцитов в организме человека варьирует от 35 млн до 135 млн клеток. у худощавых взрослых людей в организме имеется до 35 млрд адипоцитов, у страдающих ожирением в 4 раза больше.

Управление аппетитом

Восполнение и метаболизм жировой ткани регулируются нейрогуморальными механизмами, в том числе центральными. У человека существует два центра регуляции аппетита:

  • Центр насыщения — медиальные ядра гипоталамуса.
  • Центр аппетита — вентролатеральное ядро гипоталамуса (состоит из двух: тактический — контроль гликемии; стратегический — контроль инсулина).

Нарушение равновесия этих центральных регулирующих механизмов также может привести к развитию ожирения.

Регресс прогресса

Помимо биологических факторов, влияющих на жировой обмен, и генетических причин, есть еще и факторы социальные — уровень жизни, доступность качественных пищевых продуктов, условия и характер труда, наличие вредных привычек, частота и продолжительность стрессов, изменение пищевого поведения вплоть до развития «пищевого пьянства».

При этом следует отметить, что высокий уровень жизни и доступность качественных пищевых продуктов при отсутствии культуры их употребления факторы скорее отрицательные, чем положительные.

Угроза гиподинамии

На сегодняшний день аксиомой является утверждение, что масса тела — это математическое выражение разницы между поступлением энергии и ее расходованием. При этом на основной обмен организм затрачивает 60 % получаемой из пищи энергии, на термический эффект пищи — 10 % и в среднем 30 % (20–40 %) на физическую активность. Именно снижением физической активности и объясняют многие исследователи резкий рост распространенности избыточной массы тела и ожирения.

Современный человек по своей физической активности значительно уступает даже людям, жившим 1–2 поколения назад. Постоянное совершенствование новых технологий приводит к использованию механизмов и транспортных средств, преобладание умственного труда над физическим, создание условий труда, при которых человек мало двигается.

1–2 поколения назад жили люди, превосходившие современного человека по физической активности

«Пищевое пьянство»

Изменился и характер питания. Пища все более принимает на себя функции, далекие от восполнения запасов пластического материала для организма, и начинает играть социальную роль (еда как средство и повод для общения, демонстрация отношения к партнерам), гедоническую роль (выступать в качестве средства для получения удовольствия, и здесь приоритет за жирной, мягкой и «тающей во рту» пищей), выступает как элемент культуры (гастрономия как средство сохранения национальных традиций). Таким образом, фактор питания — один из значимых социальных факторов для развития болезней обмена, и в первую очередь ожирения.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Ожирение и лишний вес

Ожирение мы рассматриваем как хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани и прогрессирующее при естественном течении, которое имеет определенный круг осложнений и обладает высокой вероятностью рецидива при курсовом подходе к терапии.

Опубликованные в открытой печати данные свидетельствуют, что в России 54 % мужчин старше 20 лет имеют избыточную массу тела, а 15 % — ожирение. Среди женщин ожирение наблюдается у 28,5 %, лишний вес — у 59 % женщин (данные информационного агентства «РИА Новости» от 30.05.2014).

В соответствии со стандартами современной классификации, нормальной считается масса тела, если показатель индекса массы тела (ИМТ) находится в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2, избыточной — ИМТ 25,0– 29,9 кг/м2, ожирение диагностируют, если ИМТ превышает 30,0 кг/м2.

Сколько жира в организме?

Показатель содержания жировой ткани в организме здорового человека

Показатель содержания жировой ткани в организме здорового человека (женщины)

Показатель содержания жировой ткани в организме здорового человека (мужчин)

Мужской тип ожирения

Принципиальное значение для диагностики и последующей терапии имеет тип ожирения — гиноидный (синонимы — женский, нижний, форма «груши») и андроидный (синонимы — мужской, абдоминальный, верхний, центральный, форма «яблока»).

Типы ожирения

Типы ожирения

Именно абдоминальный тип ожирения представляется наиболее опасным, приводящим к развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушений функции желудочно-кишечного тракта и опухолевым заболеваниям, артрозам, ранним репродуктивным нарушениям и др. Различают в развитии ожирения стадию стабильную и стадию прогрессирующую.

Коварство этого заболевания заключается в том, что длительное время у пациента ничего не болит, а с постепенным увеличением массы тела регулирующие системы какое-то время более или менее успешно справляются. И пациент, и врач проблемой начинают заниматься, как правило, когда появляются и прогрессируют осложнения ожирения — артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, остеопороз, репродуктивные нарушения или эректильная дисфункция, жировой гепатоз и др. И даже в этих случаях основное внимание уделяется вопросам лечения следствий, а не причины, хотя каждый профессионал хорошего уровня обязательно даст пациенту установку — снизить массу тела. Однако до конкретных рекомендаций, как это сделать, дело редко доходит, хорошо, если у специалиста найдется время предложить несколько советов. В итоге пациент остается с проблемой ожирения один на один, и первое, к чему он обращается, — диетотерапия.

Диета как «мантра»

Многие пациенты считают: «Сейчас сяду на диету и решу все проблемы». И дело даже не в том, что принять решение — не значит его воплотить в жизнь, а в том, что не всегда диетотерапия в моноварианте позволяет обеспечить ожидания наших пациентов.

Диета, несомненно, основа лечения любых метаболических нарушений, включая и ожирение, но первое, что надлежит сделать, — определить генез (от греч. genesis — происхождение, зарождение и последующий процесс развития, приведший к определенному состоянию) ожирения, выбрать правильную тактику и определить роль и место диетотерапии в системе комплексных мероприятий.

Сложность диагностического процесса

По этиологии и особенностям патогенеза ожирение разделяют на две большие группы:

  1. Первичное (алиментарное, алиментарно-конституциональное) ожирение:
    • Экзогенно-конституциональное.
    • Экзогенная форма ожирения (пищевой фактор).
    • Гипоталамическая и/или смешанная формы.
  2. Вторичное (симптоматическое) ожирение:
    • Ожирение при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, гипотиреоз, менопаузальный синдром, заболевания надпочечников).
    • Ожирение, обусловленное наследственным генетическим дефектом (синдром Прадера — Вилли, синдром Барде — Бидля, синдром Альдстрема).
    • Церебральное ожирение (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского — Пехкранц — Фрелиха, опухоли головного мозга, диссеминация системных поражений, инфекционные и психические заболевания).
    • Ятрогенное ожирение (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов).

Даже беглый взгляд на представленную классификацию позволяет оценить всю сложность предстоящего диагностического процесса и обязательность участия в нем специалистов разного профиля. Решение проблем ожирения — это не мистический обряд, в котором достаточно только верить в результат и ждать чуда.

Вопреки здравому смыслу

Удивление вызывают прогуливающиеся по улицам в местах скопления народа девушки и юноши с бейджиками «хочешь похудеть — спроси меня как?» или интернет-объявления о чудодейственном эффекте препаратов для похудения. Но еще большее удивление вызывает тот факт, что они находят себе клиентов.

Возможно, эффективность такого подхода со стороны непрофессиональных медиков заключается не только в освоении методов нейролингвистического программирования, но и во внутренней природе человека — желании чуда вопреки здравому смыслу.

Может ли обеспечить достаточный терапевтический эффект пищевая добавка или даже официально признанный метод лечения, такой как диетотерапия, без устранения основной причины заболевания при вторичных формах ожирения? Ответ неоднозначный. Чаще всего — нет, а если и производят определенный эффект (диета), то он будет нестойкий и кратковременный. А вот время на такое лечение (часто и деньги) будет потрачено зря.

Известно, что чем раньше поставлен диагноз, тем выше результат лечения, а отвлечение на полумеры может затянуть диагностический процесс и ухудшить прогноз для пациента. Хотя можно посмотреть на это и с другой стороны: отсутствие эффекта от диетотерапии — диагностический критерий, позволяющий заподозрить вторичное ожирение.

Даже в случае первичного экзогенно-конституционального ожирения не всегда диетотерапия может оказаться достаточно эффективной, особенно если речь идет о II и III стадиях ожирения.

О метаболическом синдроме

Отдельное внимание хотелось бы уделить такому понятию, как метаболический синдром, ведущим и обязательным проявлением которого является абдоминальное ожирение. Помимо ожирения метаболический синдром включает:

  • инсулинорезистентность и гиперинсулинемию;
  • дислипидемию;
  • артериальную гипертензию;
  • нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет 2-го типа;
  • ранний атеросклероз / ИБС;
  • нарушение гемостаза;
  • гиперурикемию и подагру;
  • микроальбуминурию;
  • гиперандрогению.

Рассматриваются:

  • стеатоз печени;
  • синдром обструктивного апноэ во сне.

Первым патогенетическую связь между этими проявлениями усмотрел американский ученый G. Reaven в 1988 г. До сих пор нет единой точки зрения на пусковой механизм процессов, приводящих к развитию метаболического синдрома. Наиболее устоявшаяся гипотеза в качестве первопричины рассматривает гиперсимпатикотонию, приводящую к развитию артериальной гипертонии, которая способствует развитию хронической недостаточности периферического кровообращения и снижению чувствительности периферических тканей к инсулину. Снижение чувствительности инсулиновых рецепторов способствует повышению сахара в крови и утилизации его жировыми клетками, при этом уменьшается распад жиров. Это приводит к развитию абдоминального ожирения, а постоянная гиперинстимуляция истощает резервные возможности b-клеток поджелудочной железы. Из числа других известных гипотез можно назвать те, в которых в качестве пускового механизма рассматриваются эндотелиальная дисфункция или первичная инсулинорезистентность. Но, скорее всего, для развития метаболического синдрома имеют значение несколько факторов, действующих одновременно.

4,5 кг = 4,4 мм рт. ст. лишние килограммы = повышение систолического давления

Ожирение в этом контексте можно рассматривать и как следствие, и как причину. Известно, что на каждые «лишние» 4,5 кг массы тела уровень систолического давления повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. Опасным порогом накопления жировой ткани считается площадь висцерального жира более 130 см3 (по окружности талии это 94–101 см) у мужчин, площадь висцерального жира более 110 см3 (по окружности талии это 80–87 см) у женщин. О первичности ожирения говорят и такие факты, как уменьшение выраженности или устранение других проявлений метаболического синдрома после нормализации массы тела. Поэтому в лечении любого пациента с проявлениями ожирения главной и первичной задачей после устранения этиологического фактора является уменьшение избыточной массы тела.

Лечение ожирения

Ожирение, как любое другое заболевание, требует профессионального диагностического подхода и правильного лечения. А поскольку ожирение, в том числе первичное, это эндокринное заболевание, то и лечение должно быть пожизненным, а контроль за результатами перманентным. Поэтому для этих пациентов лучше говорить не о диетотерапии, а об изменении пищевого поведения и характера питания.

Приступая к лечению первичных форм ожирения, мы должны в первую очередь заручиться поддержкой пациента. Мы никогда не увидим результата, если пациент будет готов к лечению ожирения только на словах, без внутренних побудительных мотивов. Иногда для этого требуется привлечение профессионального психолога или психотерапевта.

Диетолог участвует в лечении пациентов с ожирением на всех этапах (стационарном, амбулаторном, санаторно-курортном), и основная задача, которую он решает, — уменьшение поступления калорий настолько, чтобы их расход преобладал над поступлением. Несмотря на то что это более щадящий метод, чем применение средств, снижающих аппетит, у пациентов все равно могут развиться депрессивные состояния, и тогда методы психологической коррекции будут просто необходимы.

Принципы реабилитационной программы для пациента с ожирением на сегодняшний день сформулированы:

  • апелляция к личности больного, активное вовлечение его в лечебно-восстановительный процесс, сотрудничество с врачом в достижении целей реабилитации;
  • единство воздействий как биологических (медикаментозное лечение, регулирующая терапия, физиотерапия и т. д.), так и психосоциальных (различные виды психотерапии, трудотерапия и др.) мероприятий.

Что касается вопросов лечения пациентов с вторичными формами ожирения, то в этих случаях подход был и остается единым — устранение основной причины (удаление аденомы, если речь идет о гормональноактивных опухолевых образованиях; назначение гормональнозаместительной терапии при гипотиреозе, менопаузальном синдроме и сахарном диабете), а далее возможно применение тех же подходов, что и в лечении первичного ожирения.

Основные принципы лечения ожирения:

  1. Восстановить циркадный ритм секреции гормонов:
    • Нормализовать режим сна и отдыха, что позволит восстановить циркадный ритм продукции гормонов.
    • Изменить пищевое поведение, обеспечив 4–5-кратное питание с правильным распределением количества и структуры принимаемой пищи.
    • Диетотерапия.
    • Диета как курсовая терапия не обеспечивает требуемого эффекта. Диета должна рассматриваться только как обязательный компонент системной пожизненной терапии.
    • Сбалансированное по структуре (белки, жиры, углеводы) питание.
  2. Избавиться от вредных привычек, приводящих к нарушению обменных процессов и хронической гипоксии тканей (курение, употребление алкоголя).
  3. Активизировать мышечную систему как основной потребитель энергии, как поступающей постоянно (в виде углеводов), так и депонированной в виде жира.
  4. Патогенетическая терапия основного заболевания (в случае центральных и эндокринных нарушений).
  5. Медикаментозная терапия осложнений (не исключено снижение потребности или полная отмена некоторых лекарственных препаратов в связи с уменьшением проявлений осложнений при нормализации массы тела).
  6. Дополнительные методы как системного, так и местного воздействия (стимуляторы лимфатического дренажа, массаж, обертывания, аппаратный лимфодренаж и др. методы немедикаментозной терапии).

У пациентов молодого возраста с высоким уровнем ожирения допустимо выполнение бариатрических операций (уменьшение размеров желудка или создание анастомозов в обход желудка). Новым направлением также является разработка на основе выделенных в процессе исследования бурой и бежевой жировой ткани белков лекарственных препаратов, стимулирующих энергетические затраты.

Предупреждения от диетолога

Другие методы

На сегодняшний день, помимо традиционных методов лечения ожирения, к которым относятся изменение образа жизни (в т. ч. характера питания и пищевого поведения), повышение физической активности и медикаментозная поддержка, получили распространение и другие направления, предлагаемые для коррекции веса (бариатрические операции, липосакция, стимуляция лимфатического дренажа) или достижения эстетических эффектов (липосакция, резекция нижних ребер и др.).

Любой метод лечения только тогда является эффективным, когда применяется в четком соответствии с разработанными показаниями и противопоказаниями, осуществляется профессионалами высокого уровня и в соответствующих условиях.

Терапия отчаяния

Бариатрические операции, к числу которых относятся бандажирование желудка (Gastric Banding), шунтирование желудка (Gastric Bypass), рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy), как правило, используются в тех случаях, когда у пациента высокая степень ожирения (индекс массы тела более 40 кг/м2) и ожидаемая эффективность диетотерапии и медикаментозных методов лечения представляется достаточно низкой, а риск развития острых дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений чрезвычайно высоким.

Методы хирургического лечения никогда не используются на начальных этапах лечения ожирения. И для врача, и для пациента хирургические методы — это «терапия отчаяния». Решение о проведении такой операции принимается врачом и, достаточно часто, коллегиально на консилиуме. Как правило, это серьезные хирургические манипуляции (независимо от того, осуществляется резекция или бандажирование желудка), которые не выполняются по желанию пациента и не являются так называемыми пластическими.

Даже если не принимать во внимание риски, связанные с самим проведением хирургического вмешательства (развитие воспалительных, инфекционных, тромбоэмболических осложнений, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, формирование послеоперационной грыжи и несостоятельность швов), не следует рассчитывать, что у пациента исчезнут все проблемы. Как правило, после проведенной бариатрической операции и выключения части желудочной и кишечной системы из процессов пищеварения снижение веса осуществляется в короткие сроки, однако появляются такие проблемы, как анемия (всасывание железа осуществляется в желудке, а именно эта часть желудка исключается из процесса пищеварения), витаминная и белковая недостаточность, гипогликемические состояния (низкий уровень сахара в крови, приводящий к приступам головокружения, дрожи, потливости), «обвисание» кожи, требующее теперь уже пластической операции.

Нелишние детали

Резекция нижних ребер вообще не может рассматриваться как метод борьбы с ожирением, поскольку лишний вес — это противопоказание к подобной операции, т. к. резко и значительно увеличивает нагрузку на позвоночник. Организм человека настолько совершенная система, что за миллионы лет эволюции в нем не осталось «лишних деталей». Поступившись функциональностью ради сиюминутной «красоты», женщина должна быть готова расплатиться здоровьем. Опущение внутренних органов в последующем приведет к болезненным проявлениям, застойным и воспалительным процессам со стороны мочевыводящих путей и почек, перегибам желчного пузыря и др.

Liposuction

Липосакция — это классический метод пластической хирургии, также известный и даже популярный метод лечения ожирения (от лат. lipos — жир, от англ. suction — отсасывание). Метод используется с середины 70-х гг. прошлого века и имеет как большое число сторонников, так и значительное число противников.

Популярность липосакции связана с тем, что операция становится доступной, проводится с хорошим обезболиванием и в короткие сроки наблюдается видимый положительный косметический эффект. Однако у пациентов с высокой степенью ожирения, особенно на фоне нарушения толерантности к углеводам или сахарного диабета, имеющих вторичную иммунологическую недостаточность, следует опасаться инфекционных осложнений (вплоть до септических), которые были описаны в работах западных специалистов, и такого осложнения, как генерализованная липоатрофия. Даже при самом позитивном результате женщина, прибегнувшая к липосакции, должна обязательно подкреплять и поддерживать достигнутый результат соблюдением диеты и физической активностью.

Эффективный дренаж?

Лимфодренаж как одно из новых направлений лечения ожирения представляется интересным и перспективным. Все питание и удаление отработанных и проникших метаболитов (в том числе липидов) происходит за счет транспорта тканевой жидкости во всех тканях и органах. Как это происходит: кровь и интерстиций (межклеточное пространство) каждые 20 минут обмениваются объемом воды, эквивалентным массе тела человека, что свидетельствует о значимости нарушений интерстициального гуморального транспорта и позволяет рассматривать эти механизмы как фактор, отягощающий течение ожирения.

Хорошо известно, что ожирение — проблема, чаще возникающая у женщин, поскольку женский организм изначально содержит большее количество жировой ткани по сравнению с мужским. Значит, и содержание жидкости в организме женщины тоже несколько больше, а ожирение приводит к задержке жидкости и формирует дополнительный механизм «порочного круга» — нарушение интерстициально-гуморального транспорта, лимфостаз.

В настоящее время предлагается достаточно большое количество средств, методов и комплексов, направленных на стимуляцию лимфатического дренажа. В большинстве своем они имеют хорошее научное обоснование и достаточно доступны, но и в этих случаях следует соблюдать разумную осторожность, т. к. любые методы, направленные на активацию лимфатического дренажа, могут оказать отрицательное влияние на организм при наличии хронических или острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Разумеется, метод лимфодренажа не следует рассматривать как самостоятельный метод терапии ожирения. Но в комплексе с другими методами (диетой, лечебной физкультурой и др.) и под наблюдением профессиональных специалистов позволяет улучшить ожидаемые результаты и сократить сроки их достижения.

Индивидуальный подход

Разрабатывая индивидуальную программу для пациентов с ожирением и избыточной массой тела, следует начинать с решения двух вопросов — это нарушение пищевого поведения и несбалансированное питание. В решении обоих этих вопросов принимает участие врач-диетолог. Восстановление регулярных приемов пищи в соответствии с циркадным ритмом секреции инсулина (в физиологических условиях это три больших подъема уровня инсулина и между ними три малых подъема). Обеспечение приема пищи под каждое увеличение уровня инсулина позволяет снизить вес пациентов на 5–10 % даже без уменьшения калорийности.

Питание, назначаемое пациенту, должно быть адаптировано по химическому составу, энергетической ценности диеты, технологии приготовления, режиму питания к клинико- патогенетическим особенностям болезни и стадии заболевания. В основу формирования системы стандартизации лечебного питания положена концепция оптимального питания, т. е. необходимость и обязательность полного обеспечения потребностей здорового и больного организма человека в энергии, эссенциальных микронутриентах и минорных биологически активных компонентах пищи (флавоноидах, индолах, фитостеролах, изотиоционатах) и в большей степени — в полноценном белке. В соответствии с требованием Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» в диеты должны быть включены специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие (о качестве и безопасности, правилах выбора, особенностях применения при ожирении, эффективности этого вида пищевой продукции читайте в статьях последующих номеров журнала «Практическая диетология» — Прим. ред.).

Поможет ли диета?

Лечение ожирения — проблема мультидисциплинарная, и решать ее можно, только используя комплексный подход. Группа специалистов включает, как правило, эндокринолога, диетолога, реабилитолога, иногда кардиолога, гинеколога и др.

Поэтому, отвечая на вопрос, поставленный в названии статьи, должны признать, что как компонент терапии диета будет эффективной во многих случаях, но в качестве единственного средства вряд ли позволит обеспечить достаточный терапевтический эффект при вторичных формах ожирения без устранения причин основного заболевания и эссенциальном ожирении выше II степени.