автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания

Нарушения, выявляемые в результате проверок организации лечебного питания в медицинских организациях РФ, как правило, одинаковые: невыполнение норм лечебного питания, неверное ведение документации пищеблока, отсутствие группы нутритивной поддержки и др. Обнаруживаемые проблемы — это своего рода индикаторы отношения к организации системы лечебного питания. Безусловно, возможно точечно пытаться исправить те или иные замечания, например закупить недостающее оборудование, организовать группу нутритивной поддержки и т. д. Но если в учреждении изначально не выстроен каркас системы лечебного питания, то заниматься встраиванием в нее новых деталей не имеет никакого смысла. Здесь важно начать с возведения основ — внедрения определенных административных методов управления.


Современная система российского здравоохранения достаточно быстро претерпевает изменения, вводятся новые нормативные акты, принят ряд федеральных законов, определены источники финансирования и основные требования к порядкам оказания медицинской помощи. Также произошли изменения и в системе лечебного питания. Основным нововведением стало принятие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступление в силу действия статьи 39, определяющей лечебное питание как часть комплексной терапии больного. Это стало важным событием в диетологии, так как такой раздел, как лечебное питание, занял свое законное место в системе оказания медицинских услуг.

Система лечебного питания не является замкнутой или обособленной, она входит в общую систему оказания медицинской помощи в медицинской организации. Как и всякая система, объединяющая коллектив людей и стремящаяся к реализации поставленной перед ней цели, система лечебного питания должна быть легко управляемой и эффективной. Применяемые для этого методы управления — это способы осуществления управленческих воздействий на персонал для достижения целей управления системы лечебного питания.

Следующей задачей стоит создание эффективных и гибких систем клинического управления системой лечебного питания. Для реализации данной задачи необходимо выделить несколько видов подходов: процессный, системный и ситуационный подход в управлении системой лечебного питания.

Процессный подход позволяет рассматривать систему клинического управления как непрерывную цепочку взаимосвязанных управленческих функций (см. схему 1).

Оглавление:

Схема 1. Система планирования в управлении системы лечебного питания

Планирование

Организация

Воздействие на персонал

Работа с персоналом

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 31.12.2014), статья 57 «Содержание трудового договора»:

Оплата труда

Должностные обязанности

Определяем ответственных

Схема 2. Организационная структура системы лечебного питания

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 1)

Строго по закону

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 2)

Об обязанностях руководителя

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 3)

Нормы лечебного питания

Организация лечебного питания

Правила санитарии и гигиены

Учет и отчетность

Управление системой

Схема 3. Административные методы управления в организации рациональной системы управления лечебным питанием

Аудит и контроль качества

Схема 4. Система клинического управления организацией лечебного питания

Как соблюдать нормы лечебного питания

Построение системы клинического управления

Роль коммуникаций

Схема 5. Основные коммуникации при проведении и организации лечебного питания

Стратегическое планирование

Схема 6. Алгоритм стратегического планирования

Схема 1. Система планирования в управлении системы лечебного питания

Схема 1. Система планирования в управлении системы лечебного питания

Планирование

Процесс планирования при организации системы лечебного питания в первую очередь включает учет продуктов питания в соответствии с действующими приказами. Основными задачами учета продуктов питания в медицинских организациях являются:

  • Обеспечение сохранности и контроля за движением и использованием всех продуктов питания.
  • Соблюдение установленных норм запасов и расходов продуктов.
  • Своевременное выявление неиспользованных продуктов, подлежащих реализации в установленном порядке.
  • Получение своевременных и точных сведений об их остатках, находящихся на продуктовых складах учреждений.

Организация

Основными этапами организации системы лечебного питания являются построение структуры организации и управления работниками, участвующими в организации лечебного питания, и последующая разработка рациональной системы управления организацией лечебного питания.

В основе построения структуры организации и управления работниками, участвующими в организации лечебного питания, должен быть положен административный механизм организации лечебного питания в стационаре, определяющийся введением в действие ряда нормативных документов, с целью оказания качественной медицинской услуги. Важно разработать систему мероприятий, направленных на оптимизацию трудовых ресурсов в аспекте их деятельности, определение качественных и количественных критериев эффективности, с целью рационального достижения поставленных перед организацией целей.

Административные методы управления являются мощным рычагом достижения поставленных целей в случаях, когда нужно подчинить коллектив и направить его на решение конкретных задач управления. Также для административных методов характерно их соответствие правовым нормам, действующим на определенном уровне управления, а также актам и распоряжениям вышестоящих органов управления.

Первой особенностью административных методов управления является возможность прямого влияния руководителя на персонал. Основной принцип административных методов управления: каждый нормативно-правовой документ подлежит обязательному исполнению.

Второй особенностью административных методов управления является обязательность соответствия используемых руководством административных методов установленным законодательством нормам.

Воздействие на персонал

Выделяется два основных способа воздействия на персонал при применении административных методов руководства:

  • Дисциплинарная ответственность и взыскания.
  • Материальная ответственность и взыскания.

Дисциплинарная ответственность наступает только в случае нарушения трудового законодательства со стороны работника, когда возникает дисциплинарный проступок, под которым понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение трудовых обязанностей работником. В случае если работник не выполнил свои трудовые обязанности по причине, от него не зависящей, то он не может быть привлечен к дисциплинарной ответственности.

 

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ, статья 192 «Дисциплинарные взыскания»:

«За совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания:

  1. замечание;
  2. выговор;
  3. увольнение по соответствующим основаниям.

Федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине (часть 5 статьи 189 настоящего Кодекса) для отдельных категорий работников могут быть предусмотрены также и другие дисциплинарные взыскания».

Условия, при которых работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности, определяются как неисполнение или ненадлежащее исполнение трудовых (служебных) обязанностей, определенных в должностной инструкции, трудовом договоре, других локальных актах. Также к этим условиям относятся противоправные действия или бездействие работника, нарушение правовых норм по вине работника.

За нарушения при выполнении своих трудовых обязанностей могут быть применены другие меры воздействия, как, например, не включение работника в приказ о премировании по организации.

 

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 31.12.2014), статья 191 «Поощрения за труд»:

«Постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1 утверждены унифицированные формы первичной учетной документации по учету труда и его оплате, среди которых есть форма приказа о поощрении работника.

Работодатель поощряет работников, добросовестно исполняющих трудовые обязанности (объявляет благодарность, выдает премию, награждает ценным подарком, почетной грамотой, представляет к званию лучшего по профессии).

Другие виды поощрений работников за труд определяются коллективным договором или правилами внутреннего трудового распорядка, а также уставами и положениями о дисциплине. За особые трудовые заслуги перед обществом и государством работники могут быть представлены к государственным наградам».

Материальная ответственность работников наступает только в случае нанесения ущерба. Материальная ответственность возлагается на работников за ущерб, причиненный организации, с которой они состоят в трудовых отношениях, а также за ущерб, возникший в связи с возмещением им ущерба, причиненного его работниками третьим лицам, если этот ущерб возмещен предприятием.

 

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ, глава 39 «Материальная ответственность работника», статья 238 «Материальная ответственность работника за ущерб, причиненный работодателю»:

«Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам».

Работа с персоналом

Административные методы управления системой организации лечебного питания в медицинских организациях являются способом осуществления управленческих воздействий на персонал. Существует множество подходов к рассмотрению работы с персоналом.

Наиболее общие тенденции заключаются в формализации методов и процедур отбора кадров, разработке научных критериев их оценки, научном подходе к анализу потребностей персонала, выдвижении перспективных работников, повышении обоснованности кадровых решений и расширении их гласности, системной увязке хозяйственных и государственных решений с основными элементами кадровой политики.

Внутренними нормативными документами, регламентирующими деятельность персонала, являются:

  • Устав медицинской организации.
  • Коллективный договор между администрацией и трудовым коллективом, порядок оплаты труда.
  • Правила внутреннего трудового распорядка.
  • Организационная структура управления, штатное расписание организации, положения о структурных подразделениях.
  • Должностные инструкции сотрудников и организация рабочих мест.

Эти документы (кроме устава) вводятся в действие приказом руководителя медицинской организации. Коллективный договор вступает в силу со дня его подписания сторонами либо со дня, установленного коллективным договором.

 

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ, статья 9 «Регулирование трудовых отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений в договорном порядке»:

«В соответствии с трудовым законодательством регулирование трудовых отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений может осуществляться путем заключения, изменения, дополнения работниками и работодателями коллективных договоров, соглашений, трудовых договоров.

Коллективные договоры, соглашения, трудовые договоры не могут содержать условий, ограничивающих права или снижающих уровень гарантий работников по сравнению с установленными трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права. Если такие условия включены в коллективный договор, соглашение или трудовой договор, то они не подлежат применению».

Локальные нормативные акты, содержащие нормы трудового права, принимаются руководителями в пределах своей компетенции в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективными договорами, соглашениями. Эти документы обязательны для всех сотрудников, и их несоблюдение влечет за собой применение дисциплинарных взысканий.

В основу административных методов руководства положены трудовые отношения, возникающие между работником и работодателем на основании трудового договора, заключаемого ими в соответствии с Трудовым кодексом РФ (ст. 16, Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ [ред. от 31.12.2014]).

Устав медицинской организации, коллективный договор между администрацией и трудовым коллективом, правила внутреннего трудового распорядка, должностные инструкции и трудовой договор являются локальными нормативными актами, с которыми должен быть ознакомлен каждый сотрудник, принимаемый на работу.

Необходимо отметить, что если при заключении трудового договора в него не были включены какие-либо сведения и/или условия, то это не является основанием для признания трудового договора незаключенным или его расторжения. Трудовой договор должен быть дополнен недостающими сведениями и/или условиями. При этом недостающие сведения вносятся непосредственно в текст трудового договора, а недостающие условия определяются приложением к трудовому договору либо отдельным соглашением сторон, заключаемым в письменной форме, и являются неотъемлемой частью трудового договора.

Также в трудовом договоре могут предусматриваться дополнительные условия, не ухудшающие положение работника по сравнению с установленным трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, в частности:

  • об уточнении места работы (с указанием структурного подразделения и его местонахождения) и/или о рабочем месте;
  • об испытании;
  • о неразглашении охраняемой законом тайны (государственной, служебной, коммерческой и иной);
  • об обязанности работника отработать после обучения не менее установленного договором срока, если обучение проводилось за счет средств работодателя;
  • о видах и об условиях дополнительного страхования работника;
  • об улучшении социально-бытовых условий работника и членов его семьи;
  • об уточнении применительно к условиям работы данного работника прав и обязанностей работника и работодателя, установленных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права;
  • о дополнительном негосударственном пенсионном обеспечении работника.

По соглашению сторон в трудовой договор могут также включаться права и обязанности работника и работодателя, установленные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, локальными нормативными актами, а также права и обязанности работника и работодателя, вытекающие из условий коллективного договора, соглашений. Невключение в трудовой договор каких-либо из указанных прав и/или обязанностей работника и работодателя не может рассматриваться как отказ от реализации этих прав или исполнения этих обязанностей.

В медицинской организации должны быть следующие документы:

  • Штатное расписание (ст. 57 ТК РФ).
  • Правила внутреннего трудового распорядка (ст. 56, 189, 190 ТК РФ).
  • Документы, устанавливающие порядок обработки персональных данных работников, их права и обязанности в этой области (ст. 86, 87, 88 ТК РФ).
  • График сменности. При сменной работе каждая группа работников должна производить работу в течение установленной продолжительности рабочего времени в соответствии с графиком сменности (ст. 103 ТК РФ).
  • График отпусков (ст. 123 ТК РФ).
  • Правила и инструкции по охране труда. Работодатель обязан обеспечить безопасные условия и охрану труда, правила и инструкции по охране труда должны быть составлены и доведены под роспись до сведения работников (ст. 212 ТК РФ).

Обязательным для включения в трудовой договор является определение трудовой функции работника, т. е. объема работы по должности в соответствии со штатным расписанием, профессией, специальностью с указанием квалификации. Должен быть определен конкретный вид поручаемой работнику работы. Наименование должности, профессии или специальности, квалификационные требования должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом правительством РФ, или соответствующим положениям профессиональных стандартов (в ред. Федеральных законов от 28.02.2008 № 13-ФЗ, от 03.12.2012 № 236-ФЗ).

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 31.12.2014), статья 57 «Содержание трудового договора»:

Обязательными для включения в трудовой договор являются следующие условия:

  • Место работы, а в случае, когда работник принимается для работы в филиале, представительстве или ином обособленном структурном подразделении организации, расположенном в другой местности, — место работы с указанием обособленного структурного подразделения и его местонахождения.
  • Трудовая функция (работа по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретный вид поручаемой работнику работы). Если в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом правительством Российской Федерации, или соответствующим положениям профессиональных стандартов.
  • Дата начала работы, а в случае, когда заключается срочный трудовой договор, — также срок его действия и обстоятельства (причины), послужившие основанием для заключения срочного трудового договора в соответствии с настоящим Кодексом или иным федеральным законом.
  • Условия оплаты труда (в том числе размер тарифной ставки или оклада [должностного оклада] работника, доплаты, надбавки и поощрительные выплаты).
  • Режим рабочего времени и времени отдыха (если для данного работника он отличается от общих правил, действующих у данного работодателя).
  • Гарантии и компенсации за работу с вредными и/или опасными условиями труда, если работник принимается на работу в соответствующих условиях, с указанием характеристик условий труда на рабочем месте.
  • Условия, определяющие в необходимых случаях характер работы (подвижной, разъездной, в пути, другой характер работы).
  • Условия труда на рабочем месте.
  • Условие об обязательном социальном страховании работника в соответствии с настоящим Кодексом и иными федеральными законами.
  • Другие условия в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права.

Оплата труда

Условия оплаты труда также являются важным механизмом при применении административного метода управления организацией. Определение тарифной ставки или оклада (должностного оклада) работника, видов доплат, надбавок и поощрительных выплат дает возможность поощрять работу сотрудника по выполнению им должностных обязанностей.

По соглашению сторон в трудовой договор могут также включаться права и обязанности, вытекающие из условий коллективного договора, соглашений. В случае если в трудовой договор не будут включены дополнительные права и обязанности, это не может быть рассмотрено как отказ от реализации этих прав или исполнения этих обязанностей.

Знание основ трудовых отношений между работодателем и работником дает возможность организовать прозрачную эффективную систему управления кадровым составом, задействованным в организации лечебного питания в учреждении.

Должностные обязанности

Важным разделом организации системы лечебного питания является определение должностных обязанностей каждого участника процесса. Для учреждений здравоохранения и социальной защиты оформление должностных обязанностей регулируется ведомственными приказами:

  1. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) (зарег. в Минюсте России 12.09.2003 № 5073).
  2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте России 17.04.2013 № 28162).
  3. «Сборник должностных инструкций работников учреждений здравоохранения», М. А. Татарников, Москва, 2010.

В Приказе Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) (зарегистрировано в Минюсте России 12.09.2003 № 5073) представлены основные обязанности врача- диетолога и медицинской сестры диетической, которые берутся за основу при составлении должностных обязанностей (инструкций) при принятии специалиста на работу. В каждой же конкретной ситуации в документ можно добавлять и другие обязанности, основное требование — данные добавления должны устраивать обе стороны.

Должностные обязанности (инструкции) должны быть составлены для каждой штатной единицы и иметь типовую форму. При заключении трудового договора, а также при перемещении сотрудника на другую должность и временном исполнении обязанностей по должности он обязан ознакомиться с этим документом и подписать его.

Определяем ответственных

При организации системы лечебного питания административные воздействия являются основополагающими, так как они определяют порядок организации системы, основные требования к ее участникам. В первую очередь необходимо определить организационную структуру системы лечебного питания, ответственных за проведение и организацию лечебного питания в учреждении (см. схему 2).

Схема 2. Организационная структура системы лечебного питания

Схема 2. Организационная структура системы лечебного питания

Организационная структура системы лечебного питания в медицинской организации должна быть построена по принципу соподчинения и формирования взаимодействия между различными сотрудниками и подразделениями. В основе формирования таких связей должны быть положены нормативные акты, определяющие функции каждого участника, соподчинение при выполнении трудовых обязанностей (см. табл. 1).

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 1)

Должность Нормативный документ Обязанности Соподчинение
Главный врач Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР». Организация работы медицинского учреждения. Осуществляет общее руководство за организацией лечебного питания, контроль за выполнением норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Руководитель учреждения осуществляет строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению бюджетных ассигнований, выделяемых на питание, и несет ответственность за расходование бюджетных ассигнований не по назначению. Учредитель медицинского учреждения.
Заместитель главного врача по лечебной работе Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Приказ руководителя медицинской организации о назначении ответственным за организацию лечебного питания заместителя главного врача по лечебной работе. Должностные инструкции. Организация системы лечебного питания, контроль за исполнением участниками системы нормативно-правовых актов. Контроль за выполнением норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Главный врач.
Совет по лечебному питанию Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ руководителя медицинской организации об организации Совета по лечебному питанию. Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Методическая работа по организации системы лечебного питания. Контроль за исполнением участниками системы нормативно-правовых актов. Контроль за выполнением норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Главный врач.
Врач- диетолог Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация системы лечебного питания под руководством заместителя главного врача по лечебной работе. Контроль за исполнением участниками системы нормативно-правовых актов. Организация работы пищеблока. Ведение документооборота. Главный врач. Заместитель главного врача по лечебной работе, ответственный за организацию лечебного питания.

Строго по закону

Разработка рациональной системы управления организацией лечебного питания проводится путем совершенствования административных методов управления организации лечебного питания в стационаре. Для его применения в медицинском учреждении должны быть внедрены нормативно- правовые документы, установленные законодательством:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», глава 5 «Организация охраны здоровья» (ст. 29–50).
  • Приказ Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от 16.12.2013 № 121н).
  • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте РФ 17.04.2013, регистрационный № 28162).
  • Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарег. в Минюсте РФ 12.09.2003, регистрационный № 5073) с изменениями.
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте РФ 05.06.2013, регистрационный № 28995).
  • Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 2)

Должность Нормативный документ Обязанности Соподчинение
Диетсестра Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Контроль за выполнением норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация и контроль за работой пищеблока. Врач-диетолог.
Сотрудник бухгалтерии Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно- профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР». Контроль за выполнением норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация работы по учету продуктов питания. Ведение документооборота. Главный врач. Главный бухгалтер.
Дежурный врач приемного отделения Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Назначение лечебного питания госпитализированному пациенту и представление информации на пищеблок и в клиническое отделение. Ведение документооборота. Заместитель главного врача по лечебной работе, ответственный за организацию лечебного питания.
Заведующий отделением Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация и контроль за системой лечебного питания в отделении. Контроль за исполнением нормативно-правовых актов при организации лечебного питания в отделении. Заместитель главного врача по лечебной работе, ответственный за организацию лечебного питания.

Об обязанностях руководителя

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является основой для формирования системы лечебного питания. Впервые в российском законодательстве в 5-й главе этого закона статьей 39 дано определение лечебного питания как питания, которое должно обеспечивать удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполнять профилактические и лечебные задачи. Особенностями данного законодательного акта являются следующие три позиции, исполнение которых является обязанностью руководителя, а не рекомендацией:

  1. Организация системы документооборота, который закрепляет за лечебным питанием необходимость формирования пищевых рационов, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
  2. Включение в состав пищевых рационов специализированных продуктов лечебного питания, являющихся пищевыми продуктами с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом и оказывающих специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, направлено на профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
  3. Законодательное закрепление норм лечебного питания, которые могут утверждать только Минздрав РФ.

Таблица 1. Штаты, обеспечивающие организацию системы лечебного питания (часть 3)

Должность Нормативный документ Обязанности Соподчинение
Лечащий врач Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Назначение лечебного питания госпитализированному пациенту с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, выполняющего профилактические и лечебные задачи. Заведующий отделением.
Старшая медицинская сестра Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструк ции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР». Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация системы учета пациентов, находящихся на лечебном питании. Контроль за работой буфетной, столовой. Ведение документо- оборота. Заведующий отделением.
Работники буфетной, столовой Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация приема пищи пациентам, госпитализированным в отделение. Ведение документо - оборота. Заведующий отделением, старшая медицинская сестра. Врач- диетолог.
Работники пищеблока Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Приготовление лечебных рационов для госпитализированных больных. Ведение документо- оборота. Врач- диетолог.
Работники склада Организующий приказ руководителя учреждения о системе лечебного питания в медорганизации. Должностные инструкции. Организация работы склада, приемки продуктов питания от поставщиков. Контроль за условиями хранения продуктов питания. Полная материальная ответственность за прием, хранение и отпуск продуктов питания и тары возлагается на заведующего складом (кладовщика), с которым руководитель учреждения заключает Типовой договор о полной материальной ответственности. Ведение документо- оборота. Заместитель главного врача по лечебной работе, ответственный за организацию лечебного питания. Врач- диетолог.

Нормы лечебного питания

Организация системы документооборота, определяющего процесс проведения лечебного питания, определена следующим подзаконным актом — Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Включение в состав пищевых рационов специализированных продуктов лечебного питания — смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов, а также законодательное закрепление норм лечебного питания проведено ведомственным Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013, регистрационный № 28995).

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Организация лечебного питания

Порядок оказания медицинской помощи в медицинской организации четко регламентирован Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“». Организация оказания медицинской помощи по профилю «диетология» осуществляется в виде первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Лечебное питание больных в стационарных условиях на круглосуточных койках и койках дневного стационара должно быть организовано в соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарег. Минюстом России 12.09.2003, регистрационный № 5073) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 624 (зарег. Минюстом России 01.11.2005, регистрационный № 7134), от 10.01.2006 № 2 (зарег. Минюстом России 24.01.2006, регистрационный № 7411) и от 26.04.2006 № 316 (зарег. Минюстом России 26.05.2006, регистрационный № 7878), Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013, регистрационный № 28995).

Оказание специализированной медицинской помощи больным проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» (ред. от 09.02.2011) (зарег. в Минюсте РФ 05.06.2009 № 14032) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2012).

Правила санитарии и гигиены

Нормативными документами, устанавливающими санитарно- эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющего медицинскую деятельность, являются санитарно-эпидемиологические правила и нормативы.

Учет и отчетность

Бухгалтерская отчетность, учет пациентов, находящихся на питании, продуктов питания помимо вышеуказанных нормативных актов основываются на Приказе Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от 16.12.2013 № 121н) и Приказе Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».

Управление системой

Наиболее важно формирование не только нормативно-правовой основы лечебного питания, но и организации рациональной системы управления организацией лечебного питания. Административные методы управления наиболее приемлемы в решении данного вопроса (см. схему 3).

Схема 3. Административные методы управления в организации рациональной системы управления лечебным питанием

Схема 3. Административные методы управления в организации рациональной системы управления лечебным питанием

В основе применения административных методов управления организацией лечебного питания большую роль имеет стандартизация подходов к реализации эффективных методов диетотерапии, направленных на выздоровление больного или поддержание основных сил организма в борьбе за сохранение жизни. В медицинском учреждении должны своевременно реализовываться не только нормативно-правовые акты, национальные стандарты, ГОСТы, но и клинические руководства, протоколы ведения больных, стандарты, являющиеся унифицированными научно обоснованными требованиями к оказанию медицинской помощи больным на всех этапах.

Другим направлением совершенствования управленческих методов является подготовка ресурсов для обеспечения процесса. Большая роль в этом разделе остается за формированием мотивации персонала к непрерывному повышению качества своей работы. Персонал должен быть заинтересован в повышении качества и эффективности процесса лечебного питания. С этой целью в оценку работы персонала должны быть включены критерии эффективности, влияющие на последующее стимулирование при оплате труда.

В настоящее время целесо- образно рассматривать персонал как основную ценность любой организации и важнейший потенциал развития системы. От его качества и полноты реализации зависит в значительной степени успех в достижении поставленных перед медицинской организацией целей — повышения качества лечения пациентов. Умелое управление персоналом должно быть направлено на максимально возможную реализацию возможностей каждого работника.

В понятие «ресурсы» вкладываются не только профессионально подготовленные специалисты, но и технологии, используемые для организации лечебного питания. Технологии включают в себя как систему оснащения пищеблоков, столовых, буфетных современным оборудованием, так и применение современных эффективных методов повышения качества, пищевой ценности лечебных рационов путем внедрения белковой коррекции смесями белковыми композитными сухими каждого диетического блюда, обеспечение суточной потребности больных витаминами и микроэлементами путем включения в рационы витаминно-минеральных комплексов.

Аудит и контроль качества

Результатом эффективного применения административных методов организации лечебного питания в медицинских организациях должно стать проведение внутреннего клинического аудита и контроля качества организации диетотерапии.

Руководитель учреждения должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению финансовых средств, выделяемых на питание. Необходимо помнить, что за расходованием финансовых средств не по назначению несет ответственность руководитель учреждения и главный бухгалтер. Учет продуктов питания и тары в учреждениях должен обеспечить:

  1. полный учет поступления материальных ценностей, а также своевременное отражение в бухгалтерском учете операций, связанных с их движением;
  2. контроль за правильным и по назначению использованием средств, выделяемых на питание;
  3. контроль за сохранностью продуктов питания, соблюдением установленных правил оформления приемки и отпуска их, проведением инвентаризаций.

Для обеспечения полного контроля и снижения применения ручного труда необходимо внедрение автоматизированной системы учета продуктов питания. Обеспечение сохранности и контроля за движением и использованием всех продуктов в программных комплексах является достаточно быстровыполнимой задачей, в которую входят следующие манипуляции:

  • определение остатков продуктов питания на складе;
  • формирование оборотной ведомости движения продуктов питания;
  • формирование ведомости прихода продуктов питания от поставщика;
  • формирование ведомости расхода продуктов питания;
  • подготовка справки по выполнению норм лечебного питания по утвержденным диетам;
  • мониторинг сроков годности продуктов питания, находящихся на складе;
  • организация всего документооборота;
  • контроль за реализацией питания в клинических отделениях.

Схема 4. Система клинического управления организацией лечебного питания

Схема 4. Система клинического управления организацией лечебного питания

 

Как соблюдать нормы лечебного питания

Для соблюдения установленных норм лечебного питания, запасов и расходов продуктов питания независимо от того, внедрена ли автоматизированная программа предметно-количественного учета продуктов питания или нет, необходимо провести подготовительный этап работы для организации эффективной системы управления лечебным питанием. С этой целью необходимо утвердить картотеку блюд, перечень лечебных диет, определить объемы и нормы расходования традиционных продуктов питания в месяц (квартал, год).

Важным этапом является определение объема и норм расходования специализированных продуктов питания в соответствии с утвержденными приказом Мин- здрава России нормами потребления смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов в месяц (квартал, год). Это связано с тем, что выполнение норм лечебного питания невозможно без включения в состав лечебных рационов, диетических блюд специализированных продуктов питания, вошедших в состав норм лечебного питания: смесей белковых композитных сухих и витаминно-минеральных комплексов.

Необходимо отметить, что изменение норм традиционных продуктов питания за счет снижения потребления специализированных продуктов питания недопустимо, так как это является нарушением федерального законодательства. Включение специализированных продуктов питания в состав пищевого рациона не только обеспечивает суточную потребность в белках и витаминах, но и повышает пищевую и биологическую ценность белковой составляющей лечебного рациона, являющегося частью комплексной терапии больного.

Обязательным остается соблюдение технических регламентов, национальных стандартов при закупке продуктов питания. Особенно это касается обеспечения качества специализированных продуктов питания. Так, при проведении закупок смесей белковых композитных сухих необходимо утвердить на Совете по лечебному питанию обязательность соответствия данных продуктов питания ГОСТ Р 53861-2010 «Национальный стандарт Российской Федерации. Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 07.09.2010 № 219-ст).

Важным этапом формирования управленческих решений является приказ по контролю за выполнением норм лечебного питания с системой расчета фактической потребности в продуктах питания, в том числе специализированных, своевременное выявление неиспользуемых продуктов, подлежащих реализации в установленном порядке.

Построение системы клинического управления

Система клинического управления — это регламентированная системная организация лечебно-диагностического процесса, состоящая из взаимосвязанных элементов и направленная на принятие решений планирования, организации, мотивации и контроля с целью наиболее эффективного достижения повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов.

С позиции лечебного питания (для формирования системы клинического управления повышения эффективности диетотерапии) особое место занимает проблема соответствия между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса. В клиническом менеджменте решение данных проблем должно быть направлено на устранение дисбаланса между желаемым и реальным состоянием системы. Поэтому в клиническом менеджменте системой называют то, что позволяет устранить конкретную проблему. Единственный метод, способный объединить все направления и усилить эффективность принятия управленческих решений при организации и проведении диетотерапии, — это метод административного управления, его применение наиболее показано при следующих ситуациях:

  • громоздкая и неповоротливая структура процесса лечебного питания;
  • отсутствие объединенной информации о функционировании всех этапов организации лечебного питания, необходимой для эффективного управления;
  • отсутствие контроля за расходованием финансовых средств на лечебное питание;
  • нерациональное проведение закупок продуктов питания;
  • низкая эффективность диетотерапии, организация лечебного питания по остаточному принципу.

Для формирования системы клинического управления организацией лечебного питания по видам деятельности необходимо разделить ее на составляющие, которые сами являются системами, функционирующими в медицинской организации. Такими функциональными подсистемами в клиническом управлении являются: организация этапов лечебного питания, финансирование, организация работы персонала, внедрение новых технологий маркетинга, внутренний контроль и аудит.

Для каждой функциональной подсистемы характерны свои методики и средства управления, отражающие их специфику в постановке целей для достижения планируемых результатов. Это касается и особенностей проведения лечебно-диагностического процесса на этапах назначения и проведения диетотерапии.

Роль коммуникаций

Важным моментом при реализации запланированных мероприятий по оптимизации системы лечебного питания является формирование коммуникаций как процесса обмена информацией.

Информация в процессе коммуникации передается не только для принятия адекватного управленческого решения, но и для того, чтобы это решение выполнялось.

Коммуникации очень важны не только для реализации функции контроля, но и для доведения всех запланированных мероприятий до исполнителей. В то же время это должна быть не только информация о планировании, но и информация о методах мотивации персонала, стимулирующих выплатах и т. д. Это необходимо для того, чтобы персонал был достаточно мотивирован при решении общих задач.

Процесс назначения лечебного питания можно представить в виде основных групп отношений внутри информационной, профессиональной и организационной среды (см. схему 5).

Схема 5. Основные коммуникации при проведении и организации лечебного питания

Схема 5. Основные коммуникации при проведении и организации лечебного питания

Отсутствие взаимодействия на уровне формирования коммуникаций лишает главного врача возможности эффективно планировать, организовывать, мотивировать и контролировать применительно к процессу лечебного питания — на уровне назначения и проведения диетотерапии. Без обратной связи отсутствует возможность принимать правильные клинические решения. И до тех пор, пока в системе клинического управления не будут установлены эффективные коммуникативные отношения между ее активными элементами, ни высокая заработная плата, ни стандарты не изменят затратный характер лечебного питания.

Именно для решения данных ситуаций и формирования управленческих решений, основанных не на субъективных оценках, а на конкретных фактах, становится важна роль главного врача медицинского учреждения. Она заключается в инициировании процесса стратегического планирования, в его осуществлении, а также в оценке и анализе полученных результатов.

Стратегическое планирование

Создание эффективной системы управления организацией лечебного питания должно начинаться со стратегического планирования, ориентированного на потребителя медицинских услуг и имеющиеся ресурсы. В основу стратегического планирования должны быть положены ответы на вопросы, отмеченные в схеме 6.

Схема 6. Алгоритм стратегического планирования

Схема 6. Алгоритм стратегического планирования

Эффективность функционирования системы лечебного питания, основанной на применении административных методов управления, должна обеспечить не только повышение качества медицинской помощи, снижение клинического риска формирования белково- энергетической недостаточности, но и рациональное использование ресурсов, обеспечение прав пациента на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами.

В то же время эффективное клиническое управление невозможно без научной разработки этой проблемы, построения рационального информационного обеспечения, формирования научно обоснованной методологии диетотерапии, внедрения передовых технологий лечебного питания.

// ПД