автор: Э. Н. Преображенская, к. м. н., врач-диетолог высшей квалификационной категории (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург)

автор: Э. Н. Преображенская, к. м. н., врач-диетолог высшей квалификационной категории (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург)

Глютеновая энтеропатия — сложно диагностируемое заболевание, скрывающееся под масками различных недугов. Возникнув однажды, оно никогда не исчезает. В предыдущем номере журнала «Практическая диетология» мы подробно рассказали о природе возникновения, диагностике этой болезни, детально описали ее механизм, представили обзор безглютеновой продукции. В этой статье речь пойдет о стандартизации подходов к диетотерапии при целиакии.


Один из основных методов терапии целиакии — диета с полным исключением глютена. Такое лечение является пожизненной необходимостью для больных глютеновой энтеропатией. Токсичность белка пшеницы у детей с глютеновой энтеропатией и необходимость исключения глютена из рациона установлены более 50 лет назад.

На первый взгляд кажется достаточным исключить из рациона больного целиакией все злаки, содержащие глютен (пшеницу, рожь, ячмень и, возможно, овес). Однако этого недостаточно. Соблюдать безглютеновую диету в действительности довольно сложно. Это связано с тем, что в современной пищевой промышленности злаковые часто применяют в качестве составной части многих пищевых продуктов — кондитерских изделий, соусов, консервов, растворимого кофе и др.

В зависимости от фазы заболевания врач-диетолог может включать в рацион больного некоторые виды круп. Например, в период ремиссии можно попытаться осторожно ввести в рацион овес. Некоторые больные переносят этот злак без болезненных эффектов. В фазу обострения заболевания овес лучше из диеты исключить. По сравнению с другими крупами овсяные хлопья, и особенно овсяная крупа, содержат значительно большее количество пищевых волокон (клетчатки), что выражается усилением моторики кишечника и послабляющим эффектом.

Если у больного имеется устойчивая к лечению аглютеновой диетой энтеропатия, то следует попытаться установить другой причинный пищевой агент, хотя идентификация его возможна не во всех случаях (В. П. Мягкова, 1978).

Некоторые пациенты переносят небольшое количество глютена, при этом у них не наблюдается проявление обострения болезни. Однако большинство заболевших повышенно чувствительны даже к малейшим количествам токсического глютена. В течение нескольких часов после переваривания продуктов, содержащих небольшое количество глютена (например, двух кусочков пшеничного хлеба), у них возникает массивная водяная диарея, вплоть до глиадинового шока.

Лечение безглютеновой диетой приводит к более быстрому обратному развитию менее тяжелых повреждений дистального отдела кишечника по сравнению с выраженными повреждениями проксимального ее отдела. Слизистая оболочка проксимального отдела тонкой кишки на фоне аглютеновой диеты становится нормальной примерно у 50 % больных. У большинства пациентов она частично восстанавливается, а у немногих остается поврежденной, несмотря на хороший клинический эффект.

Характеристика аглютеновой диеты

Аглютеновая диета назначается при глютеновой энтеропатии, вызванной непереносимостью белка глютена.

Диета полноценная, с полным исключением пшеницы, ржи, ячменя, овса, с повышенным содержанием белка, солей кальция и несколько увеличенной энергоценностью. Диета механически и химически щадящая, исключаются блюда, увеличивающие бродильные процессы.

Рекомендуются два варианта диеты: первый для пациентов с избыточной массой тела; второй — для лиц с нормальной или пониженной массой тела.

Кулинарная обработка: все блюда подаются в отварном виде или приготовленные на пару. В зависимости от функционального состояния кишечника пища измельчается или протирается (в период поносов) или готовится без специального измельчения (при нормализации стула). В период стойкой ремиссии рекомендуются такие способы приготовления пищи, как запекание и легкое обжаривание.

Режим питания: 5–6 раз в день.

Температура пищи: горячих блюд — 57–62 °С, холодных — не ниже 15 °С. Исключаются горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергоценность: белки — 100–120 г, жиры — 100–110 г, углеводы — 400–450 г, калорийность — 2940–3270 ккал, поваренная соль — 6–7 г, свободная жидкость — 1,5 литра.

Первый вариант аглютеновой диеты

Белки — 95–110 г, жиры — 90– 100 г, углеводы — 250–350 г, калорийность 2235–2540 ккал, поваренная соль — 3–4 г, свободная жидкость — 1,5–2 литра.

Применяются нормы лечебного питания (утвержденные Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка при снижении калорийности диеты (вариант диеты с пониженной калорийностью) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих (СБКС) в объеме 24 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 9,6 г белка) в составе суточного набора продуктов. Белковая коррекция стандартной диеты проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Второй вариант аглютеновой диеты

Белки — 100–120 г; жиры — 100–110 г; углеводы — 300–400 г; калорийность 2500–2900 ккал, поваренная соль — 6–7 г, свободная жидкость — 1,5–2 литра.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов. Белковая коррекция стандартной диеты проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Рекомендуемые продукты и блюда для аглютеновой диеты

Разрешено

  • Хлеб: из картофельного, пшеничного, кукурузного крахмала, соевой, рисовой, гречневой, кукурузной муки.
  • Супы: на слабом мясном или рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями (без муки), яичными хлопьями, овсяной крупой (при переносимости), рисом, мелко нашинкованными овощами: картофелем, морковью, цветной капустой, кабачками, тыквой).
  • Мясо, птица: нежирные сорта мяса (говядина, телятина, баранина, свинина), курица, индейка, кролик. В рубленом виде или куском.
  • Рыба: нежирные виды, рубленая и куском. Отварные кальмары, креветки.
  • Овощи: картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста — отварные и протертые в виде пюре.
  • Крупы: каши на воде с добавлением молока (гречневая, рисовая, кукурузная, саго, пшено, киноа, соя и продукты из них, в том числе мука). Пудинги, запеканки из этих круп.
  • Яйца: всмятку, омлеты паровые, запеченные.
  • Фрукты, ягоды, сладости: кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких фруктов и ягод, варенье собственного производства (яблоки, груши, айва, черника, малина, клубника, черная смородина), печеные яблоки и груши. Мармелад, зефир, мед, натуральный шоколад, пастила.
  • Молочные продукты: творог свежий, кальцинированный, некислый в натуральном виде и в изделиях (паровые пудинги с крупами или овощами). Неострый сыр, ряженка.
  • Соусы, приправы: молочный (бешамель) на крахмале или рисовой муке, на слабом бульоне, овощном отваре, фруктовый. Лавровый лист, перец, ванилин, корица, яблочный и винный уксус, растительные, натуральные, моноприправы, чеснок.
  • Напитки: чай травяной, фруктовый, отвар шиповника, черники, черемухи, черной смородины. Кофе и какао натуральные. Домашние соки, кисели, компот, минеральная вода.
  • Жиры: сливочное масло к столу и в блюда.
  • Специализированные продукты питания: смеси белковые композитные сухие, витаминные премиксы.

Исключено

  • Хлеб: пшеничная и ржаная мука. Все виды обычного хлеба и мучных изделий.
  • Супы: фрикадельки, кнели готовят без муки.
  • Мясо, птица: хлеб в мясном фарше. При рубке мяса вместо хлеба добавляется рис или вареное мясо. Мясные полуфабрикаты, прошедшие переработку колбасы, сосиски, сардельки, мясные консервы, паштеты.
  • Рыба: соленая, копченая, консервы рыбные в томатном соусе.
  • Овощи: капуста белокочанная, свекла, репа, редька, редис, огурцы, брюква, щавель, грибы, шпинат. Икра кабачковая и баклажанная, томатная паста (промышленные).
  • Крупы: перловая, ячневая, пшеничная, артек, полтавская, манная.
  • Пшеничные, ячменные, овсяные хлопья. Кукурузные и рисовые хлопья («быстрые завтраки») содержат солодовый экстракт.
  • Яйца: жареные, вкрутую, сырые — в период обострения.
  • Фрукты, ягоды, сладости: кислые сорта ягод и фруктов. Виноград, абрикосы, сливы в период обострения. Карамель и шоколадные конфеты с начинкой, чупа- чупсы, мороженое, восточные сладости, повидло промышленного производства.
  • Молочные продукты: острые, соленые сыры, йогурт, глазированные сырки.
  • Соусы, приправы: мука в соусах. Многокомпонентные приправы, содержащие солод или муку. Бульонные кубики, кетчуп. Горчица, перец, хрен, майонез.
  • Напитки: кофе растворимый, суррогат, какао-напиток. Кока-кола, пепси-кола и др. подобные напитки. Порошок киселя. Соки виноградный, сливовый, абрикосовый, квас, морс, газированные напитки в период обострения. Алкогольные напитки: пиво, водка.
  • Жиры: другие виды жиров.
  • Специализированные продукты питания: продукты, в состав которых входит глютен и его производные.

Ограничено

  • Супы: овощные супы при обострении заболевания протираются.
  • Мясо, птица: мясо куском в период обострения.
  • Рыба: жирные сорта рыбы.
  • Овощи: спелые помидоры до 100 г при отсутствии поноса. Лук репчатый бланшированный в блюда. Чеснок бланшированный в период ремиссии в блюдо.
  • Крупы: при хорошей переносимости овсяная каша протертая.
  • Яйца: 1–2 штуки в день.
  • Фрукты, ягоды, сладости: при переносимости — тертые сырые яблоки без кожуры, клубника, земляника, малина до 100 г/сут.
  • Молочные продукты: молоко и сливки с чаем в небольшом количестве (50 г на стакан) и в блюда. Сметана 15 г в блюдо. При хорошей переносимости — кефир. Сметана в небольшом количестве в соусы.
  • Напитки: сладкие соки натуральные или пополам с горячей водой. Алкогольные напитки: виноградное вино, коньяк, рисовая и кукурузная водка (саке, текила).
  • Жиры: растительные рафинированные масла до 5 г в блюдо в период ремиссии.
  • Специализированные продукты питания: продукты, в состав которых входит глютен и его производные.

Таблица 1. Варианты меню аглютеновой диеты

1-й день 2-й день 3-й день 4-й день
ЗАВТРАК    
Каша гречневая молочная вязкая с сахаром 200 г, обогащенная СБКС* Каша рисовая молочная вязкая с сахаром 200 г, обогащенная СБКС* Каша гречневая вязкая 200/5, обогащенная СБКС* Каша кукурузная молочная с сахаром 200 г, обогащенная СБКС*
Омлет натуральный 60 г Яйца всмятку (2 шт.) Карбонат 50 г Омлет белковый с зеленым горошком 100 г
Какао с молоком и сахаром 200 г Кофе натуральный с молоком и сахаром Чай с вареньем 200/40 Чай с медом 200/20 г
ВТОРОЙ ЗАВТРАК    
Сыр неострый 30 г Сыр эмментальский 50 г Творог свежий со сметаной 100/20 Сыр адыгейский 50 г
Кисель 200 г Груша 1 шт. (150 г) Банан 1 шт. Фруктовое пюре (детское питание) 100 г
Сезонные спелые ягоды 150–200 г Кисель 200 г Кисель 200 г Кисель 200 г
ОБЕД    
Суп картофельный с фрикадельками (без муки и хлеба) 500 г Суп из свежих помидоров с курицей 400 г Суп-пюре из цветной капусты 400 г Суп овощной с кабачками 500 г
Бифштекс натуральный рубленый 53 г Курица отварная 100 г Плов с отварным мясом 220 г Индейка отварная 100/5
Морковное пюре 150/5 Кабачки, припущенные со сливочным маслом 150 г Помидор свежий к блюду до 100 г Картофельное пюре со сливочным маслом 195/5
Отвар компота из сухофруктов с сахаром Сок яблочный 200 г Напиток из ягод с сахаром 200 г Напиток из плодов шиповника 200 г
ПОЛДНИК    
Мясо отварное 50 г Мясное пюре 90 г Мясо отварное 50 г Мясное пюре (детское питание) 100 г
Яблоко печеное с/с Апельсин Яблочное пюре (детское питание) 100 г Желе из яблочного сока
УЖИН      
Тефтели с рисом 110/5 Котлеты мясные с рисом 110/5 Рыба отварная 100 г Язык отварной 50 г
Творог свежий со сливками100/30 Капуста брокколи отварная 150/10 Картофельное пюре со сливочным маслом 195/5 Рис отварной со сливочным маслом 150/5
Картофель отварной с бланшированным луком 170 г Каша пшенная молочная вязкая 200 г Зефир 70 г Креветки отварные 50 г
Чай Чай с джемом 200/40 Чай Чай
21:00    
Кисель 200 г Кефир 200 г Ряженка 200 г Кисель 200 г
НА ДЕНЬ    
Масло сливочное — 20 г Сахар — 20 г Масло сливочное — 20 г Сахар — 20 г Масло сливочное — 20 г Сахар — 20 г Масло сливочное — 20 г Сахар — 20 г
Энергетическая ценность — 2492 ккал; белки — 109 г; жиры — 106 г; углеводы — 274 г Энергетическая ценность — 2436 ккал; белки — 103 г; жиры — 101 г; углеводы — 276 г Энергетическая ценность — 2620 ккал; белки — 105 г; жиры — 97 г; углеводы — 329 г Энергетическая ценность — 2604 ккал; белки — 119 г; жиры — 113 г; углеводы — 276 г

Белковая коррекция

С целью обеспечения больных целиакией оптимальным количеством белка высокой биологической ценности, а также адекватным количеством жировых продуктов с эссенциальными жирными кислотами рекомендуется использовать в рационе больных целиакией смеси белковые композитные сухие, например «Дисо®» «Нутринор» — специализированный продукт питания, имеющий высокую пищевую ценность. Смеси белковые композитные сухие добавляются в блюда (каши, гарниры, десерты и пр.) в количестве 20–40 г на пациента в день (см. практическое руководство «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации», 2014).

Правила приготовления безглютеновых блюд

  • Хранить безглютеновые продукты в отдельном шкафчике.
  • Каждый ребенок «на диете» должен иметь свою посуду: тарелку, чашку, приборы. Посуда и приборы должны отличаться по цвету или рисунком.
  • Желательно иметь отдельные разделочные доски, кастрюли, сковороды, формы для выпекания, тарелки для приготовления пищи ребенку. В противном случае их нужно тщательно мыть.
  • Нужно иметь отдельный нож для масла, если у ребенка аллергия на молоко.
  • Помните о мытье рук, прежде чем взять в руки безглютеновое печенье (хлеб, хлебец), а перед этим вы нарезали обычный хлеб.
  • При одновременном приготовлении глютеновой и безглютеновой выпечки не позволяйте, чтобы пыль пшеничной муки попала в безглютеновую. Лучше сначала готовить безглютеновую.
  • Не разрешайте ребенку даже пробовать запрещенные ему продукты, потому что в дальнейшем они могут стать для него сильным искушением.
  • Не давайте ребенку продукты, в составе которых вы сомневаетесь. Правило: если есть сомнения — значит, это есть нельзя.
  • Обсудите диету ребенка с его учителем в школе, воспитателем в детском саду. Это поможет во многих ситуациях.
  • Диета никогда не должна мешать ребенку участвовать в экскурсиях, походах, поездках и т. п. Он просто иначе должен смотреть на систему своего питания.
  • Постарайтесь сделать так, чтобы ребенок соблюдал диету сознательно.
  • Никогда не давайте почувствовать ребенку, что некоторые безглютеновые продукты недостаточно вкусны.

Помнить!

Даже кратковременное потребление пищи, богатой глиадином, приводит к быстрому возвращению симптоматики целиакии.

Восстановление изменений после возвращения к безглютеновой диете может занять длительное время (3–6 месяцев).

Целиакия — хроническое заболевание, требующее «хронического лечения и наблюдения».

// ПД