В настоящее время так стремительно развивается отечественное здравоохранение, что не всегда удается остановиться и подвести итоги реализации новых проектов. Так случилось с Приказом Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте России 27 июля 2010 г., регистрационный № 17983). Проработав всего два неполных года, данный приказ внес изменения в спокойную жизнь диетологов. Впервые в российском здравоохранении нашлось место для диетологов не только на пищеблоке, но и при оказании медицинской помощи как в стационарных условиях, так и на амбулаторном приеме. Введение нового Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» еще более расширило спектр медицинских услуг, связанных с диетотерапией, в том числе четко обозначив роль врача-диетолога при оказании медицинской помощи в дневных стационарах, первично- санитарной и специализированной помощи.

Из сообщений наших авторов, практикующих врачей-диетологов, главных внештатных специалистов-диетологов субъектов РФ мы с вами сможем узнать о том, как реализуются эти приказы, какие новые проблемы встали перед специалистами. Важно обратить внимание на то, какие методы и новации были приняты в субъектах Федерации.

 

Ю. М. Трошкина

 

врач-диетолог Государственного учреждения здравоохранения Тульской области «Тульская областная клиническая больница», главный внештатный специалист-диетолог Тульской области

Юлия Михайловна окончила Рязанский медицинский университет им. Павлова по специальности «лечебное дело». С 1994 г. работала врачом-физиотерапевтом в Центре реабилитации Тульской областной клинической больницы. В 2000 г. получила диплом врача-диетолога, окончив Санкт-Петербургскую медицинскую академию последипломного образования. С 2000 г. работает врачом-диетологом. С 2001 г. приказом Департамента здравоохранения Тульской области назначена областным диетологом. С 2000 г. работает врачом-диетологом ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» (многопрофильного лечебного учреждения на 1025 коек).

На острие проблемы

В настоящее время диетология рассматривается как клиническая наука, однако в реальной практике диетолог до сих пор рассматривается как некий контролер приготовления блюд на пищеблоках, а не врач поликлинической специальности, который должен работать непосредственно с больным.

Обращаясь к Приказу МЗ СССР от 23.04.1985 № 540 «Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», в приложении 3 «Положения о враче-диетологе лечебно-профилактического учреждения», можно увидеть следующий текст: «Врач-диетолог обязан проводить активную санитарно-просветительную работу по пропаганде рационального и лечебного питания, как среди больных, так и среди сотрудников лечебно-профилактического учреждения».

В другом государственном документе, регулирующем деятельность врача-диетолога в современной России, Приказе Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в приложении 1 говорится: «Врач- диетолог обязан консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания».

Именно с этих пунктов положения и началась организация амбулаторной помощи по диетологии населению Тульской области.

Наш кабинет

На одном из заседаний совета по питанию больницы рассматривался вопрос о работе врача-диетолога в стационаре, анализировалась консультативная помощь в отделениях больницы. Было отмечено, что работа врача-диетолога заключается не только в контроле пищеблока, но и в непосредственной консультативной работе с больными. Руководствуясь вышеприведенными положениями двух приказов, было предложено организовать амбулаторную консультативную помощь для больных различного профиля. Администрация активно поддержала предложение совета, и в октябре 2004 г. на базе консультативного отделения клинико-диагностического центра Тульской областной клинической больницы был организован прием главного областного диетолога, т. к. на тот момент не существовало правовых документов о порядке оказания амбулаторной помощи по диетологии.

Кабинет был оснащен медицинскими весами. Благодаря спонсорам был приобретен аппарат анализатор состава тела «Диамант». Кроме того, к работе было привлечено уже имеющееся оборудование. Отдел функциональной диагностики клинико-диагностического центра больницы оснащен двуэнергетическим рентгеновским денситометром Norland, с помощью которого можно проводить оценку состава тела.

Амбулаторный прием

На начальном этапе работы возникли определенные трудности. Низкая информированность не только населения, но и врачей о специфике работы диетолога (почему-то сложился стереотип, что диетологи работают только с пациентами, страдающими ожирением) привела к отсутствию пациентов на приеме в первый месяц. Затем было направлено информационное письмо в медучреждения города Тулы с разъяснением по перечню оказания консультативной помощи. В этом письме были указаны такие нозологии, как сахарный диабет, гастроэнтерологическая патология, дефицит массы тела, состояния после оперативных лечений по поводу гастропатологии, онкозаболевания (после оперативного лечения, проведенной или в период проводимой химиотерапии).

Уже на последующих приемах организовывались очереди. Так как на прием было отведено два часа один раз в неделю, запись осуществлялась на месяц вперед.

Такие обстоятельства, как отсутствие законодательных документов (в частности, отсутствие в штатном расписании поликлиник должности врача-диетолога) и, как следствие, невозможность провести финансирование Фондом обязательного медицинского страхования заработной платы врача и медицинской сестры на приеме, вынудили нас вести дальнейший прием в рамках добровольного медицинского страхования. Однако это не уменьшило поток пациентов, желающих получить консультацию по питанию при той или иной патологии.

Почти за десятилетний опыт ведения приема в работе требовались знания не только в области терапевтического профиля и различных его направлений, но и в области хирургии, онкологии. Все это лишний раз подтверждает тот факт, что в первую очередь врач- диетолог — клиницист в полном смысле этого слова. Более того, очереди пациентов на прием доказывают высокую востребованность консультативной помощи по диетологии.

Пример медиаплана

Тематический план выступлений в СМИ главного внештатного специалиста- диетолога департамента здравоохранения министерства здравоохранения и социального развития Тульской области Ю. М. Трошкиной.

Дата Информационный повод Тема выступления
04.02 Всемирный день борьбы против рака Питание в профилактике онкозаболеваний
07.04 Всемирный день здоровья Принципы рационального питания
01.08–07.08 Неделя грудного вскармливания Питание кормящей матери в поддержку грудного вскармливания
16.10 Всемирный день здорового питания Понятие о пирамиде питания
20.10 Всемирный день борьбы с остеопорозом О пользе молочных продуктов
14.11 Всемирный день борьбы против диабета О сахарозаменителях и продуктах специализированного питания
Последнее воскресенье сентября Всемирный день сердца Основные положения диеты против атеросклероза

Наши пациенты

Основной поток на приеме составляют пациенты с избыточной массой тела и ожирением (до 70 %). Данную категорию больных можно разделить условно на два потока: пациенты с ожирением и пациенты с патологией, где ожирение является сопутствующей патологией, хотя при более детальном рассмотрении выявляется обратная зависимость и именно лишний вес, которым пациент страдал изначально, и привел к возникновению той или иной проблемы со здоровьем. Обратиться к врачу-диетологу таких пациентов заставляет зачастую не столько проблема лишнего веса, сколько наличие сопутствующей патологии или ухудшение течения основного заболевания, при которых коррекция веса является порой жизненно необходимой, а не просто исправлением косметического дефекта.

Так, в последнее время на прием к диетологу направляются пациенты ортопедического профиля для подготовки к эндопротезированию суставов. Зачастую эти пациенты имеют избыточный вес и не занимаются решением этой проблемы.

Около семи лет ведется тесное сотрудничество с врачом гинекологом-эндокринологом. Направляются молодые женщины и девушки с проблемой нарушения менструального цикла и связанной с этим проблемой бесплодия. Зачастую данной патологии сопутствует ожирение, а в некоторых случаях избыточный вес и является причиной гинекологической патологии.

Пациентами врача-диетолога стали и больные с неалкогольной болезнью печени. Проблема жировых гепатозов и гепатитов решается в тесном сотрудничестве с врачами-инфекционистами клинико-диагностического центра и стационара Тульской областной клинической больницы. В процессе лечения пациентам с данной патологией еще на стационарном этапе проводится консультация врача-диетолога. После выписки пациент направляется на амбулаторный прием врача-диетолога в клинико-диагностический центр, где он наблюдается с целью дальнейшей коррекции рациона и снижения массы тела.

Ожирение и болезни сердечно- сосудистой системы идут рука об руку с давних времен и образуют порочный круг осложнений и порой летальных исходов. Разорвать этот круг совместно с кардиологами призваны и врачи-диетологи. На прием часто обращаются пациенты, впервые перенесшие инфаркт миокарда, молодого возраста и имеющие избыточный вес и ожирение. Своевременно проведенная коррекция веса и данные рекомендации по питанию способствуют благоприятному течению данной патологии, а порой и вовсе заставляют забыть о случившейся катастрофе. Снижение веса и правильное питание отражается и на течении артериальной гипертензии. Именно поэтому считаю, что в стандарты оказания консультативной помощи пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должна быть включена консультация диетолога.

8 % людей, приходящих на прием к врачу-диетологу, — пациенты с дефицитом массы тела. Около половины это пациенты с нервной анорексией. Работа с такими пациентами, а чаще с молодыми пациентками требует терпения и такта. К счастью, можно сказать, что за последний год количество пациентов, страдающих нервной анорексией, стало несколько меньше. Думаю, что это связано с разъяснительной работой в средствах массовой информации. Пациентам с дефицитом массы проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований, привлекаются врачи-консультанты другого профиля.

15 % пациентов — больные гастроэнтерологического профиля (направляются с приема врача-гастроэнтеролога клинико-диагностического центра). Пациентам, которые приходят на прием к врачу-диетологу, уже установлен диагноз и проведен комплекс обследований, им необходимо получить рекомендации по питанию при той или иной гастропатологии. Часто больные имеют несколько заболеваний системы пищеварения, и для составления рациона не обойтись без привлечения специалиста — врача-диетолога.

5 % посетителей кабинета врача- диетолога — пациенты с сахарным диабетом, которые обращаются на прием самостоятельно и по направлению эндокринологов.

2 % на приеме составляют пациенты после оперативного лечения онкологических заболеваний и пациенты, которым предстоит или проведена химиотерапия.

Работа с пациентами

Пациенты, обратившиеся с проблемой ожирения, наблюдаются в среднем от шести месяцев до полутора лет. Некоторые больные, добросовестно выполняющие все рекомендации и серьезно подошедшие к задаче снижения веса, наблюдаются на протяжении пяти лет и приезжают на прием один раз в три месяца. При этом вес остается на стабильно желаемом уровне. Пациентам с ожирением обязательно проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований, по необходимости они направляются к различным специалистам. На первичном осмотре им проводится анализ состава массы тела, руководствуясь результатами которого составляется рацион питания. Один раз в три недели пациент приходит на повторный осмотр. На протяжении всего времени наблюдения пациентом ведется пищевой дневник.

В качестве контроля один раз в месяц проводится динамика исследования состава массы тела. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит физиотерапевтическое лечение, назначается индивидуальный двигательный режим (проводится консультация врача ЛФК). Весь комплекс мероприятий проводится амбулаторно.

Поддержка СМИ

В последние четыре года для рекламы своей работы активно привлекаются средства массовой информации нашего региона. Ежегодно разрабатывается медиаплан работы областного врача- диетолога, который утверждается министерством здравоохранения Тульской области (см. Пример медиаплана).

В прямых эфирах радио и ТВ- программ обсуждаются темы рационального и лечебного питания, также публикуются статьи в областной печати. Такие мероприятия позволяют дополнительно информировать население Тульской области о возможности получения амбулаторной консультативной помощи. И эти мероприятия дают свои положительные результаты. Так, за последние два года увеличилось количество пациентов, желающих получить консультацию по рациональному питанию, узнать о рационе человека, занимающегося спортом. Это говорит о том, что консультативная помощь врача-диетолога является одновременно и санитарно-просветительной работой среди населения, и частью работы по формированию здорового образа жизни.

Центры здоровья

Большую помощь по оказанию первичной помощи по диетологии оказывают врачи-диетологи центров здоровья нашего региона. На своих приемах они проводят первичный осмотр, исследования состава массы (центры оснащены соответствующим оборудованием), дают рекомендации по здоровому и рациональному питанию, руководствуясь совместно разработанными методическими рекомендациями. В отдельных случаях пациенты направляются на прием к диетологу клинико-диагностического центра, где им оказывается специализированная помощь.

Направление для развития

Безусловно, для организации амбулаторной помощи населению необходима дальнейшая доработка. Нехватка специалистов-диетологов, нежелание молодых врачей осваивать специальность диетолога, связанное с многолетним сформировавшимся стереотипом работы врача-диетолога только на пищеблоках, привели к большому провалу в этом направлении медицинской помощи не только в нашем регионе, но и по всей стране в целом.

Еще один острый момент: в настоящее время у населения образовалась большая потребность в детских диетологах. Педиатру на приеме просто невозможно, в силу дефицита времени, отведенного на прием, детально проинформировать родителей по питанию детей не только старше трех лет, дошкольного и школьного возраста, но и первого года жизни.

Реализация на практике порядка оказания медицинской помощи по профилю «диетология» позволит вывести это направление медицинской деятельности на более высокий уровень, соответствующий современным требованиям жизни, поднять уровень грамотности населения в вопросах питания, усилить профилактические мероприятия по возникновению, течению многих не только диетзависимых заболеваний и, как следствие, улучшить состояние здоровья населения нашей страны.

 

А. В. Степанова

 

врач-диетолог БУ Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница», главный внештатный специалист-диетолог Чувашской Республики

Алина Витальевна окончила Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова по специальности «лечебное дело». С 1994 по 2004 г. работала в ГУ «Больница скорой медицинской помощи» врачом скорой медицинской помощи и врачом-токсикологом. В 2005 г. получила диплом врача-диетолога в ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. В 2010 г. получила специализацию в ГОУ ДПО СПбМАПО. С 2004 г. работает врачом-диетологом. В 2007 г. назначена главным внештатным специалистом-диетологом Чувашской Республики. С 2004 г. работает врачом-диетологом в БУ Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» (стационар медучреждения рассчитан на 640 коек, консультативная поликлиника — на 550 посещений в смену, функционирует 6 лечебно-диагностических центров, 9 отделений терапевтического профиля и 7 отделений, осуществляющих хирургическую деятельность).

Организационные этапы

В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «О порядке оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте России 17 апреля 2013 г., регистрационный № 28162) в целях дальнейшего повышения качества оказания медицинской помощи населению в Чувашской Республике по профилю «диетология» приказом Минздравсоцразвития от 04.07.2013 № 1110 (с текстом нормативного документа можно ознакомиться на сайте журнала «Практическая диетология» praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база») утвержден порядок маршрутизации медицинской помощи населению по профилю «диетология» в Чувашской Республике (далее Порядок). Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики.

Медицинская помощь населению Чувашской Республики по профилю «диетология» оказывается в рамках:

  • первичной медико-санитарной помощи;
  • специализированной медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению алиментарно-зависимых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни населения и включает:

  • первичную врачебную медико-санитарную помощь;
  • первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара учреждений здравоохранения Чувашской Республики по территориальному принципу (по месту прикрепления пациента) врачами- терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), которые выполняют следующие функции:

  • проведение исследования пищевого статуса, выявление риска развития алиментарно-зависимых заболеваний и их осложнений;
  • осуществление амбулаторного лечения больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-диетологов;
  • диспансерное наблюдение и реабилитация больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями;
  • проведение санитарно-просветительской работы с больными с алиментарно- зависимыми заболеваниями (ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, синдромом нарушенного пищеварения и всасывания и др.);
  • направление при необходимости больных с повышенным риском развития алиментарно-зависимых заболеваний для оказания первичной специализированной медико- санитарной помощи к врачу-диетологу учреждения здравоохранения Чувашской Республики.

Обучение врачей-диетологов

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

В соответствии с планом основных организационных мероприятий Минздравсоцразвития Чувашской Республики на 2013 г., с целью повышения компетенции врачей по вопросам оказания медицинской помощи по профилю «диетология», а также достижения соответствия деятельности медицинских организаций Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» с 16 по 28 декабря 2013 г. были проведены курсы повышения квалификации (тематического усовершенствования) по программе «Актуальные вопросы диетологии и гастроэнтерологии в практике врача» (с текстом приказа о проведении курсов повышения квалификации можно ознакомиться на сайте журнала «Практическая диетология» praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»). Обучение проходило на базе медицинского факультета ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. Ульянова». 25 врачей-терапевтов, врачей общей практики прошли курсы по актуальным вопросам диетологии, в том числе по вопросам здорового питания. Проводили обучение специалисты гастроэнтерологического центра Приволжского федерального округа, кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО, кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО ЧГУ им. И. Н. Ульянова.

Описание работы

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-диетологами учреждений здравоохранения Чувашской Республики и включает в себя:

  • оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с алиментарно-зависимыми заболеваниями, с избыточной массой тела и ожирением I-III степени, страдающим синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, имеющим нарушения пищевого статуса, направляемым участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), а также кабинетами медицинской профилактики и центрами здоровья;
  • проведение дифференциальной диагностики алиментарно-зависимых заболеваний с другими заболеваниями;
  • отбор и направление больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями на стационарное лечение;
  • оказание консультативной и организационно-методической помощи врачам других специальностей по сложным вопросам профилактики, диагностики и лечения алиментарно-зависимых заболеваний.

Что же такое ожирение?

Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется патологически избыточным увеличением жировой ткани в организме. По данным ВОЗ, более 54 % населения в России страдает избыточным весом. Почти 10 % детей и подростков имеют избыточный вес. Поэтому оказание диетологической помощи в амбулаторных условиях населению становится крайне востребованным.

В случае отсутствия врача-диетолога первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и при наличии медицинских показаний больной направляется в учреждение здравоохранения, оказывающее специализированную медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-диетологами в стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, организацию диетического питания, а также медицинскую реабилитацию.

Таблица 1. Оснащение кабинета врача-диетолога

№ п/п Наименование оснащения (оборудования) Требуемое количество, шт.
1 Фонендоскоп 1
2 Измеритель артериального давления манометрический мембранный с детскими манжетами 1
3 Весы медицинские 1
4 Ростомер 1
5 Лента сантиметровая 1
6 Калипер (для измерения толщины кожных складок) 1
7 Аппарат для исследования компонентного состава тела (биоимпедансометрии) 1
8 Персональный компьютер с программным обеспечением: программа оценки фактического питания; программа диагностического тестирования для выявления нарушений пищевого поведения; программа расчета индивидуальных рационов питания 1

Работа в кабинете

В рамках программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики 29 ноября 2011 г. организован консультативный кабинет врача-диетолога на базе ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии. Кабинет оснащен необходимым оборудованием (см. табл. 1).

Основные задачи врача-диетолога: оказание высококвалифицированной медицинской помощи по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями и лиц с повышенным риском развития алиментарно-зависимых заболеваний; консультирование по вопросам рационального и сбалансированного питания.

Врач-диетолог проводит консультацию, диагностику, осуществляет лечебную помощь больным с алиментарно-зависимыми заболеваниями, с избыточной массой тела и ожирением I-III степени, страдающим синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, имеющим нарушения пищевого статуса. Пациентов к врачу-диетологу направляют участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), а также специалисты кабинетов медицинской профилактики и центров здоровья. При необходимости врач-диетолог направляет больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями на стационарное лечение в специализированное отделение эндокринологии. Помимо прочего, врач-диетолог консультирует и оказывает организационно-методическую помощь врачам других специальностей по сложным вопросам профилактики, диагностики и лечения алиментарно- зависимых заболеваний.

Реальность последних лет

В 2011 и 2012 гг. кабинет работал как консультативный кабинет терапевта по вопросам питания — терапевта-диетолога (основная ставка — врач-диетолог в стационаре, 0,25 на приеме). За 2012 г. проведено 620 консультаций пациентов по вопросам питания, из них 388 пациентов, страдающих избыточным весом, 48 пациентов, у которых выявлена недостаточность питания, 184 — прочие. Более того, за 2012 г. было проведено 10 школ метаболического синдрома, где обучено 115 человек. В 2013 г. кабинет получил лицензию по амбулаторной помощи по диетологии. По настоящее время ведется прием врача-диетолога.

 

Ю. Б. Терентьева

 

врач-диетолог Городской клинической больницы № 71, г. Москвы

Юлия Борисовна окончила Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко по специальности «лечебное дело».В 2010 г. прошла профессиональную переподготовку по специальности «диетология» в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования, прошла стажировку по специальности «диетология» на кафедре питания ФГБНУ «НИИ питания». В 2014 г. присвоена вторая квалификационная категория по специальности «диетология». В Городской клинической больнице № 71 (многопрофильном медицинском учреждении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях) работает врачом-диетологом пять лет.

Оказание амбулаторной помощи по диетологии

На прием к врачу-диетологу приходит большое количество больных с различными заболеваниями. Как правило, 80 % из них — больные, страдающие разной степенью ожирения. В настоящее время проблемой ожирения занимаются ученые всего мира, т. к. избыточный вес может служить причиной развития многочисленных тяжелых заболеваний.

Важные особенности

На тему лечения ожирения написано немало научных и практических статей, проведено еще больше дискуссий. Однако есть некоторые моменты, которым, как правило, не уделяется должного внимания. Итак, для оптимизации работы врача-диетолога в амбулаторных условиях необходимо учесть достаточно важные нюансы:

  1. Увеличение времени общения врача с больным. Для тщательной диагностики заболевания необходимо собрать анамнез, провести визуальный осмотр, дополнительные методы исследования, рассчитать ИМТ, оценить результаты лабораторных данных, назначить лечение.
  2. Располагать кабинет врача- диетолога необходимо на первом этаже. Связано это в первую очередь с тем, что больным с избыточным весом трудно передвигаться. Желательно, чтобы кабинет врача был удален от кабинетов других врачей, т. к. пациенты, страдающие ожирением, часто стесняются своего внешнего вида.
  3. В ожидании приема больной должен чувствовать себя комфортно, для этого необходимо изыскать финансовую возможность закупить стулья с увеличенным посадочным местом и без подлокотников.

Для успешного лечения ожирения необходимо оснастить кабинет врача-диетолога следующим специальным оборудованием:

  • Ростомер с устойчивой поверхностью, желательно, чтобы он был оснащен поручнями, которые помогут больному удерживать равновесие.
  • Необходимо, чтобы весы были с максимальной нагрузкой (более 160 кг), имели широкую платформу, а рядом был закреплен поручень, для удержания равновесия. В кабинетах врача-диетолога весы, как правило, устанавливаются с максимальной нагрузкой до 160 кг, с узкой платформой для ног, но зачастую к врачу обращаются люди, вес которых превышает максимальную возможность весов.
  • Тонометр со специальной широкой манжетой.
  • Специальная измерительная лента (желательно из ткани) для определения окружности талии и объема бедер.
  • Устройство для измерения кожной складки (калипер). Толщина кожной складки определяется подкожным слоем жира и пропорциональна содержанию жировой ткани в организме.
  • Оборудование для проведения биоимпедансометрии (определения процентного содержания жидкости, мышечной, костной и жировой ткани в организме больного). На сегодняшний день это исследование является самым информативным, т. к. в процессе похудения очень важно знать качественный состав тела и его изменения в динамике.

Принципы коллегиальности

Качество и степень помощи больному значительно повысится, если в процессе его похудения кроме врача-диетолога будет участвовать команда, состоящая из таких специалистов, как терапевт, эндокринолог, физиотерапевт, психолог.

Коллегиально возможно в короткие сроки установить:

  • причины ожирения;
  • определить степень тяжести;
  • выявить наличие заболеваний, связанных с избыточным весом;
  • оценить толерантность к физическим нагрузкам;
  • назначить медикаментозное лечение;
  • разработать адекватную диетотерапию;
  • оказать корректную психологическую поддержку;
  • проконсультировать пациента по вопросам необходимости изменения образа жизни.

Анкета

Для того чтобы сэкономить время общения с больным и потратить его на проведение дополнительных методов исследования, необходимо разработать специальную анкету, которую пациент может заполнить во время ожидания приема. Анкета должна состоять из вопросов, понятных и доступных для понимания людей с разным уровнем интеллекта.

Примерные вопросы:

  • Возраст, пол, профессия.
  • Фактический вес.
  • Хронические заболевания.
  • Информация о ближайших родственниках, страдающих ожирением или имеющих хронические заболевания (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, сахарный диабет).
  • В каком возрасте стал увеличиваться вес?
  • Попытки лечения ожирения, динамика изменения массы тела.
  • Самостоятельные попытки снижения веса. Диеты (какие?). Результат.
  • Предпочтения в еде.
  • Мотивация (причина, по которой хотите похудеть).
  • Ожидаемый результат (на сколько килограмм хотите похудеть?)
  • Степень физической нагрузки (физические упражнения, работа по дому, работа на даче, пешие прогулки и т. д.), с указанием продолжительности.
  • Сколько времени длится ваш ночной сон?
  • Трудно ли вам засыпать и часто ли вы просыпаетесь?
  • Считаете ли вы, что жить не можете без таких стимуляторов, как кофе и т. п.?
  • Страдаете ли вы от депрессии или синдрома сезонного аффективного расстройства?

Этапы оказания медпомощи

Работая в амбулаторных условиях с пациентами, страдающими ожирением, следует соблюдать определенный алгоритм действий.

Невозможно за одно посещение убедить пациента перейти от полного бездействия к активному и здоровому образу жизни. Нужно объяснить ему, что работа по снижению избыточного веса будет поэтапной, длительной и кропотливой.

На первоначальном этапе работы необходимо выяснить мотивацию к изменению образа жизни и объективно оценить психологические и физические возможности человека. Врачу важно понять, правильно ли оценивает пациент связь между состоянием своего здоровья и характером питания.

Консультировать больного нужно в благожелательной форме, чтобы отношения между врачом и пациентом стали более доверительными. Практически всегда люди с избыточным весом очень ранимые, часто замкнутые и обладают большим количеством комплексов. Врач не должен осуждать поведение пациента, а в корректной форме пытаться донести до сознания больного, что избыточный вес негативно влияет прежде всего на состояние его здоровья. Необходимо рекомендовать пациенту вести дневник, где ежедневно он будет записывать продукты, которые употреблял в течение всего дня. Ежедневные записи будут дисциплинировать больного и дадут врачу-диетологу возможность анализировать адекватность проводимой диетотерапии.

Следующий этап можно назвать этапом планирования, где в доступной форме необходимо представить четкий план действия, выявить трудности, которые могут возникнуть в результате изменения привычек в питании и образе жизни, что поможет найти способы их преодоления. На этом этапе врач-диетолог разрабатывает адекватную диетотерапию, рассчитывает меню с учетом дробного приема пищи, ее полноценности и суточной калорийности. В этот период у пациента должно начаться формирование нового пищевого поведения.

Этап поддержания достигнутых изменений. Пациент, как правило, привыкает к новому образу жизни и открывает для себя его преимущества. Достигнуты определенные положительные результаты, и врачу необходимо не только поддержать человека, но и предупредить о трудностях этого периода.

Консультация включает в себя разъяснение возможности психологических срывов, которые влекут за собой погрешности в диете. В этот период очень важна поддержка не только врача, но и родственников пациента, что придаст ему уверенность в себе при возникновении определенных жизненных проблем и поможет избежать кулинарных соблазнов.

На этом этапе пациент может просто устать от соблюдения строгих ограничений в питании, поэтому задача врача-диетолога — найти возможность расширения диеты дополнительными продуктами питания, а не вводить дополнительные ограничения.

Очень важно ставить перед пациентом реально выполнимые задачи по снижению массы тела (10 % за 6 месяцев, или 500–900 г в неделю), тогда достижение этого результата придаст дополнительные силы и добавит оптимизма в преодолении временных трудностей.

Увеличение физической активности

Огромное значение в работе с пациентом, страдающим избыточным весом, имеет адекватная физическая нагрузка. На определенных этапах похудения эта нагрузка должна быть разной. Врач-физиотерапевт назначает ЛФК. Занятия проходят под обязательным контролем инструктора. Очень важно измерять показатели пульса и артериального давления до начала занятий и после.

По достижении определенного результата при адекватном увеличении физической активности, которую оценивает только врач, пациенту можно рекомендовать расширение объема физических нагрузок. Занимаясь такими видами физической культуры, как кардиоходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, можно увеличить спектр физической активности и сделать занятия спортом более разнообразными и эффективными.

«Спасательный круг» для пациента

Огромное значение для человека, который стремится похудеть, имеет психологическая поддержка единомышленников. Обсуждение насущных вопросов на семинарах общественных организаций станет тем спасательным кругом, который придаст силы и поможет пациентам, находящимся в процессе похудения, двигаться вперед.

Опыт тех людей, которые прошли долгий и трудный путь борьбы с ожирением, будет примером для тех, кто находится в самом начале упорной и кропотливой работы в борьбе с этим недугом. Поэтому не стоит недооценивать необходимость создания общественных организаций для поддержки амбулаторной службы.

Резюме

Из комментариев врачей-диетологов, поделившихся опытом организации амбулаторной помощи по диетологии в своих регионах, и из писем наших читателей можно выявить особо важный вопрос, волнующий большинство российских врачей-диетологов:

«Из-за отсутствия в штатном расписании поликлиник должности врача-диетолога (отсутствия законодательных документов) возникают сложности с финансированием: невозможно провести финансирование ФОМС заработной платы врача и медицинской сестры на приеме. Каким образом можно решить данную проблему?»

 

Т. Ю. Гроздова

 

На вопрос отвечает Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья с курсом медицинского права СГМУ им. В. И. Разумовского, вице- президент Национальной ассоциации клинического питания:

«На основании Порядка оказания медицинской помощи по специальности „диетология“, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н, руководитель медицинского учреждения может обосновать включение в штатное расписание должности врача-диетолога и разработать для него должностные обязанности. А также оснастить рабочее место врача-диетолога в соответствии с Порядком.

Для включения в систему ОМС необходимо на уровне субъекта Федерации от органа управления здравоохранением субъекта Федерации (министерства здравоохранения или управления здравоохранения) рассчитать нагрузку врача-диетолога на приеме, определить тариф, по которому будет оплачиваться данная медицинская услуга (как правило, объем работы соответствует тарифу по оплате приема врача-эндокринолога), и представить данные на рассмотрение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Федерации».

Уважаемые читатели, если после прочтения данной статьи у вас возникнут вопросы по теме работы врача-диетолога в амбулаторных условиях или вы захотите поделиться своими мыслями на эту тему, присылайте свои вопросы и комментарии на электронный адрес редакции журнала «Практическая диетология» info@praktik-dietolog.ru.

// ПД