Консультацию проводит А. В. Погожева, д. м. н., профессор ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва

Оглавление:

Больной В., 34 года.

Анамнез жизни и заболевания: имеет избыточный вес с детства. Отец больного страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), постинфарктным кардиосклерозом (инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в 37-летнем возрасте).

Заключение по данным осмотра пациента

Жалобы: на повышенную утомляемость, слабость, одышку при умеренной физической нагрузке.

При осмотре обращает на себя внимание наличие избыточной массы тела.

Рост — 175 см.

Масса тела — 98 кг.

 Результаты лабораторного и инструментального обследования

Биохимический анализ крови: холестерин — 7,2 ммоль/л, ТГ — 1,7 ммоль/л, ХС ЛПОНП — 0,8 ммоль/л, ХС ЛПВП — 0,9 ммоль/л, ХС ЛПНП — 5,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности — 7,0.

Заключение: ГЛП типа 2а (гиперхолестеринемия).

Оценка состояния питания

Расчет индекса массы тела (ИМТ — отношение массы тела [кг] к величине роста [м] пациента, возведенной в квадрат):

  • Идеальный вес для данного пациента — 76,5 кг.
  • ИМТ у пациента — 32,0 кг/м².
  • ИМТ соответствует ожирению 2-й степени.

Характеристика рекомендуемой диеты при гиперхолестеринемии

При гиперхолестеринемии (или ГЛП типа 2а), сопровождающейся накоплением в крови липопротеидов низкой плотности, необходимо прежде всего учитывать количество и качественный состав жира в рационе, количество экзогенного холестерина, количество и качественный состав белка, пищевых волокон, необходимость достаточного введения витаминов и минеральных веществ, оказывающих влияние на обмен холестерина.

Содержание жира в рационе не должно превышать 30 % от его общей калорийности. Около ½ от общего количества жира должны составлять растительные масла с высоким содержанием МНЖК, ПНЖК омега-6 и омега-3. Часть растительного масла можно заменить таким же количеством жира за счет животных источников ПНЖК омега-3. Количество экзогенного холестерина ограничивается до 200–300 мг/сутки (большее снижение поступления ХС ведет к нарушению сбалансированности диеты по другим нутриентам).

Необходимо увеличить в рационе содержание пищевых волокон, в основном за счет пектина, который можно добавлять в виде БАД. В качестве источника пектина следует также широко использовать морковь, свеклу, яблоки, сливу. Содержание пищевых волокон можно увеличить до 30–40 г/день.

Содержание белка должно быть не более 11–13 % от общей калорийности рациона, с равным соотношением животных и растительных белков. Около 25 г животного белка можно заменить таким же количеством белка сои, вводимым в диету в виде соевых текстуратов (изолятов, концентратов).

Содержание витаминов и минеральных веществ соответствует основному варианту стандартной диеты, применяемой при ИБС.

Рекомендуется 4–6-разовый прием пищи. Небольшими по объему порциями, с правильным распределением пищевых веществ и калорийности в течение дня, с последним приемом пищи за 2–3 часа до сна.

В зависимости от выраженности гиперхолестеринемии эксперты Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) рекомендуют две ступени гиполипидемической диеты (см. табл. 1 и 2).

Первая ступень диеты обеспечивает поступление насыщенных жиров не более 8–10 % от общей калорийности рациона, общих жиров — не более 30 %, холестерина, поступающего с продуктами питания, — не более 300 мг/день. После адаптации к первой ступени при наличии умеренной и выраженной гиперлипидемии или при отсутствии эффекта от 1-й ступени рекомендуется перейти ко 2-й ступени гиполипидемической диетотерапии. Этот рацион построен на дальнейшем уменьшении потребления насыщенных жиров (до 7 % по калорийности) и холестерина (менее 200 мг в день).

Таблица 1. Ступени гиполипидемической диеты (рекомендации НОПХ)

Факторы питания 1-я ступень 2-я ступень
Общие жиры ≤ 30 % от общей калорийности рациона
Насыщенные жиры 8–10 % < 7 %
Полиненасыщенные жиры < 10 %
Мононенасыщенные жиры < 15 %
Углеводы ≥ 55 %
Белки около 15 %
Холестерин < 300 мг/сутки < 200 мг/сутки
Общая калорийность диеты Ограничение калорийности при избыточной массе тела

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Технология приготовления пищи

Для уменьшения содержания жира в рационе больных ИБС очень важно применять правильную технологию приготовления пищи. Удаление из мясных и рыбных продуктов жира и экстрактивных веществ достигается их предварительным отвариванием, затем запеканием или тушением. При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир переходит в бульон, при этом мясо теряет 40 %, а рыба 50 % жира. Для этих же целей полезно использовать микроволновую печь, аэрогриль, посуду с тефлоновым покрытием.

Таблица 2. Набор продуктов при 1-й и 2-й ступенях гиполипидемической диеты

Ступени диеты Рекомендуется Ограничить Не рекомендуется
Жиры 1-я ступень Снизить потребление на ⅓ Растительное масло или мягкий маргарин до 30–40 г в день Все животные жиры, сливочное масло, твердый маргарин
2-я ступень Снизить потребление на ½ Растительное масло или мягкий маргарин до 10–20 г в день Все животные жиры, сливочное масло, твердый маргарин
Мясо и птица 1-я ступень Курица без кожи не более 180 г в день Все сорта мяса без жира не более 1–3 раз в неделю Мозги, печень, язык, почки, колбаса, сосиски, ветчина, гусь, утка
2-я ступень Курица без кожи не более 90 г 2 раза в неделю Все сорта мяса без жира не более 90 г 2 раза в неделю Мозги, печень, язык, почки, колбаса, сосиски, ветчина, гусь, утка
Яйца 1-й и 2-й ступени Яичный белок Не более 2 целых яиц в неделю  
Рыба 1-й и 2-й ступени Любых сортов минимум 2–3 раза в неделю Крабы и креветки Икра
Молочные продукты 1-я ступень В день до 2 стаканов нежирного молока или кефира или 0,5 стакана творога Цельное молоко, сыр 1–2 раза в неделю Жирное молоко, сметана, сливки, жирные творог, сыры, сливочное мороженое
2-я ступень В день до 2 стаканов нежирного молока или кефира или 0,5 стакана творога Цельное молоко, сыр 1–2 раза в месяц Жирное молоко, сметана, сливки, жирные творог, сыры, сливочное мороженое
Фрукты и овощи 1-й и 2-й ступени Все фрукты и овощи до 2–3 стаканов в день, бобовые 0,5–1 стакан в день Картофель с растительным маслом 1 раз в неделю Овощи и корнеплоды, приготовленные на жире, варенье, джемы, повидло
Зерновые 1-й и 2-й ступени Напитки, десерт Ржаной, отрубной хлеб, овсяная и гречневая каша на воде, без жира Белый хлеб, сдоба, макаронные изделия 1–2 раза в месяц Выпечка, сдоба
1-й и 2-й ступени Минеральная вода, чай, кофейный напиток, фруктовые соки без сахара Алкоголь не более 20 г (в пересчете на спирт), сахар не более 2–3 ч. л. в день Шоколад, конфеты, пастила, мармелад 1 раз в месяц

Таблица 3. Вариант диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Диеты Белки, г, в т. ч. животные Жиры общие, г, в т. ч. растительные Углеводы общие, г, в т. ч. моно- и дисахариды Энергети-
ческая ценность, ккал
Вариант диеты с пониженной калорийностью (НКД)
Химический состав и энергетическая ценность диеты 70–80 (40) 60–70 (25) 130–150 (0) 1340–1550
Натуральные продукты 54–64 52–62 118–138 1116–1420
Смесь белковая композитная сухая* 16 8 12 180

* В соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта.

Диетическое питание и БАД при гиперхолестеринемии

Так как данный больной имеет ожирение 2-й степени, он должен получать низкокалорийную диету (НКД), в состав которой можно включать продукты диетического (лечебного и профилактического) питания, что позволяет снизить калорийность рациона и уменьшить содержание в нем животного жира и холестерина (см. табл. 3).

Наряду с этим в лечебном питании больных с ГХС применяются биологически активные добавки к пище (БАД) — композиции природных (витамины, минералы, аминокислоты, жирные кислоты, пище вые волокна и др. вещества) или биологически активных веществ, вводимых в пищевой рацион с целью улучшения его ценности и обогащения отдельными пищевыми компонентами. БАД могут быть включены в рацион больных после соответствующих рекомендаций лечащего врача. В комплексной диетотерапии при ГХС целесообразно использовать БАД к пище в качестве источников:

  • ПНЖК семейства омега-3 и омега-6;
  • фосфолипидов;
  • фитостеринов;
  • сквалена;
  • витаминов;
  • минеральных веществ;
  • растворимых пищевых волокон;
  • флавоноидов;
  • L-карнитина;
  • индолов;
  • коэнзима Q10 и др.

Профилактика гиперхолестеринемии и особенности диетотерапии

Профилактические мероприятия проводятся диетологом. Назначается диета в зависимости от степени ГХС. В основном это 1-я ступень гиполипидемической диеты (табл. 2 и 3). Лечение проводится кардиологом (медикаментозная терапия с назначением препаратов гиполипидемического действия) и диетологом (назначается в зависимости от уровня холестерина в сыворотке крови при 1-й или 2-й ступени гиполипидемической диеты).