автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

Процесс организации лечебного питания в медицинских учреждениях нашей страны необходимо рассматривать с позиции действующего в настоящее время федерального законодательства. Впервые в Российском законодательстве Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены нормы, регулирующие основы организации лечебного питания.


Оглавление:

Организация лечебного питания на федеральном уровне. Требования нормативных актов

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Таблица 1. Нормативно-правовые документы, являющиеся обязательными для выполнения медицинскими организациями при организации лечебного питания

Документация первой группы. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на нихм

Документация третьей группы. Документация по организации диетической службы (производственная документация)

Необходимость в ГОСТах

СанПиНы и постановления

Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании»

Таблица 2. Нормативно-правовые документы, регламентирующие качество продуктов питания и безопасность их применения в общественном питании

На уровне субъекта Федерации

На уровне медицинского учреждения

Применение специализированных продуктов

Организация лечебного питания на федеральном уровне

Организация лечебного питания на федеральном уровне происходит в соответствии с требованиями следующих нормативных актов:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии со ст. 76 Конституции РФ закон имеет прямое действие на территории всей страны. В сфере охраны здоровья этим законом вводятся наиболее общие, основополагающие нормы, требующие более подробного разъяснения в ведомственных приказах, методических рекомендациях и информационных письмах (см. текст документа на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»).

Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“». Приказ является нормативно-правовым документом, определяющим принципы, порядок и систему организации лечебного питания на территории РФ.

Нормы лечебного питания являются основой для формирования в диетотерапии пищевых рационов и в то же время организации, планирования и финансирования всей системы лечебного питания в учреждении.

Нормативно-правовые документы, названия которых представлены в табл. 1, в настоящее время действуют на всей территории нашей страны и являются обязательными для исполнения медицинскими организациями при организации лечебного питания.

Организацию лечебно-профилактического питания больных, находящихся на стационарном лечении, необходимо осуществлять во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания с питанием, санаториях в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Документы, утвержденные этим приказом, являются обязательными для применения при организации системы питания, документооборота, учета расходования продуктов питания, назначения лечебного питания различным категориям больных в соответствии с заболеваниями и осложнениями заболеваний. Один из таких документов — инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. В ней определены следующие нормы организации лечебного питания:

  • Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.).
  • Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного.
  • Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд.
  • Замена продуктов по белкам и углеводам.
  • Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях.
  • Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении.
  • Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных.
  • Транспортировка готовой пищи.
  • Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных.
  • Перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях.

В связи с выходом приказа № 330 ранее используемые нормативы по соотношению химического состава диет, взаимозаменяемости продуктов питания и замене продуктов нельзя использовать в медицинских учреждениях. Впервые федеральным ведомственным приказом введена единая для всех медицинских учреждений номенклатура стандартных диет.

Инструкция по организации энтерального питания в лечебно- профилактических учреждениях также является обязательной для исполнения. С целью стандартизации проведения энтерального питания в этом документе определены следующие требования:

  • показания к применению энтерального питания;
  • противопоказания к применению энтерального питания;
  • оценка нарушений питания;
  • карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма 003/У);
  • методика определения энергетических потребностей организма;
  • выбор состава смесей для энтерального питания;
  • потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания;
  • потребность в белке при некоторых заболеваниях;
  • способы введения энтеральных питательных смесей.

Федеральным ведомственным Приказом Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987) и Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» утверждена система учета и документооборота. Вести документацию необходимо в соответствии с требованиями этих приказов, так как она является не только системой учета пациентов, поставленных на питание, но и системой расходования продуктов питания, контроля расходования финансовых средств.

Все документы по организации лечебного питания могут быть условно разделены на три группы:

  1. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.
  2. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока.
  3. Документация по организации диетической службы (производственная документация).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гл. 5 «Организация охраны здоровья» ст. 39 «Лечебное питание»:

«1. Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи».

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гл. 5 «Организация охраны здоровья» ст. 39 «Лечебное питание»: «Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Таблица 1. Нормативно-правовые документы, являющиеся обязательными для выполнения медицинскими организациями при организации лечебного питания

Нормативно-правовой документ Нормы питания
Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилакти ческих учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован в Минюсте России 12.09.2003 № 5073) с изменениями, вне сенными приказами Минздрав соцразвития России от 7.10.2005 № 624 (зарегистрирован в Минюсте России 1.11.2005 № 7134), от 10.01.2006 № 2 (зарегистрирован в Минюсте РФ 24.01.2006 № 7411) и от 26.04.2006 № 316 (зареги стрирован в Минюсте России 26.05.2006 № 7878). Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях. Среднесуточные наборы продуктов для детей, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных). Среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении. Среднесуточные наборы продуктов для детей, пострадавших от радиационного воздействия, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных).
Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улуч шении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больни цах (отделениях)». Текст приказа официально опубликован не был. Уточненные нормы питания боль ных согласованы с Минфином СССР (письмо Минфина СССР от 12.09.85 № 23-2-10/11). Норма питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) на одного больного в день в граммах.
Приказ Минздравмедпрома РФ от 6.05.1995 № 122 «О мерах по улучшению деятельности госпи талей для ветеранов войн». Текст приказа официально опубликован не был. Среднесуточный набор продуктов питания для пациентов, находящихся на лечении в госпиталях (отделениях многопрофильных больниц) для ветеранов войн.
Приказами Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утвержде нии инструкции по учету продук- тов питания в лечебно-профилак- тических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987). Единая система учета продуктов питания в медицинском учреждении.

Документация первой группы.Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.

Основные формы отчетности, которые составляются для обеспечения питанием больных, поступающих в стационар, относятся к документам первой группы.

Основным документом в этой группе является картотека диетических блюд (см. подробно об этом документе в статье «Специализированная картотека диетических блюд», ПД № 1, или на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «На вкус пациента»). Без картотеки нельзя правильно составить семидневное меню, меню-раскладку, т. е. документы, в которых дана информация об удовлетворении физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Картотека имеет особое значение в правильной организации лечебного питания. При ее наличии можно рассчитать, что реально получает больной в течение дня, планировать работу пищеблока, облегчить проведение организационных мероприятий, подсчитать расход продуктов и ассигнований, отпускаемых на них.

Семидневное сводное меню

На основе картотеки составляется семидневное сводное меню. Используя в работе семидневное меню, удается планировать объем закупок продуктов, организовывать работу персонала пищеблока, вырабатывать стандарты в приготовлении различных блюд.

Рекомендуется иметь два меню — осенне-летнее и зимне-весеннее, так как в зависимости от времени года ассортимент продуктов изменяется, помимо этого, у некоторых продуктов после проведения холодной обработки (очистки) отличается процент отходов. Конечно, разрешается иметь и одно семидневное сводное меню, но тогда необходимо по сезонам вносить в него коррекции.

Перед составлением семидневного меню необходимо разработать номенклатуру диет и утвердить на Совете по лечебному питанию стандартные и специальные диеты.

Количество диет и их набор должны быть индивидуальными для каждого учреждения и адаптированы к его профилю. При составлении меню очень важно учитывать качественное разнообразие блюд в течение дня и недели в целом. Желательно, чтобы одно блюдо в его модификациях максимально использовалось для различных диет.

Основное внимание при составлении меню уделяют химическому составу рационов, их энергетической ценности, правильному использованию натуральных продуктовых норм, расходу ассигнований, отпускаемых на питание, возможности замены продуктов в соответствии с таблицами замены по белку и жиру. При составлении меню также учитываются национальные особенности путем включения соответствующих блюд.

Карточка-раскладка

На каждое блюдо, изготовленное на пищеблоке, должна быть составлена карточка-раскладка в двух экземплярах (форма № 1-85), один из которых хранится в бухгалтерии, а второй — у медицинской сестры диетической.

В каждой карточке- раскладке приводятся данные: наименование блюда, перечень диет, для которых это блюдо рекомендуется использовать; перечень продуктов, необходимых для приготовления этого блюда; нормы закладки (брутто); масса нетто; химический состав блюда и энергетическая ценность блюда по нетто с учетом потерь при термической обработке готового блюда; ориентировочная стоимость его; технология приготовления блюда.

Номенклатура диет

Стандартные диеты — это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Стандартные диеты отличаются содержанием основных пищевых веществ и энергетической ценностью, среднесуточным набором продуктов, используемых в качестве основных лечебных рационов, а также применяемыми технологиями приготовления пищи.

Специальные диеты назначаются конкретной клинико-статистической группе больных, состояние которой требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими.

Существует и другой вид диет — индивидуальные диеты. Они назначаются конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных продуктов питания. Если же у него наблюдается снижение индекса массы тела ниже нормативных показателей, то диета формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни, необходимостью дополнительного питания.

Учетно-отчетная документация

Ряд документов, которые должны в обязательном порядке вестись в медицинском учреждении, относится к учетно-отчетным документам. В медицинских учреждениях в настоящее время с целью оптимизации работы вводятся автоматизированные системы документооборота, которые обеспечивают внедрение научно обоснованных принципов диетологии.

Далее приведены наиболее значимые моменты при формировании документооборота, в которых достаточно часто допускаются ошибки.

Сведения о наличии больных, состоящих на питании, подаются в виде формы № 22 в соответствии с приказом № 330 от 05.08.2003. Эта форма является основой при планировании и распределении больных по диетам и по блюдам.

Основной юридический документ, на основании которого выписываются продукты питания со склада на пищеблок для приготовления блюд и расходуются ассигнования на питание, это меню-раскладка (форма № 44-МЗ, приказ № 330 от 05.08.2003). Последнюю цифру в меню-раскладку вносит работник бухгалтерии, который подсчитывает общее количество всех продуктов, необходимое для приготовления всех блюд для выписки их со склада.

Требование на выдачу продуктов (форма № 45-M3, приказ № 330 от 05.08.2003). Этот документ составляется в двух экземплярах. Один экземпляр остается после выдачи продуктов у кладовщика, по второму экземпляру заведующий производством (шеф-повар) получает у кладовщика продукты для приготовления пищи на следующий день. Продукты хранятся в кладовой суточного запаса. За них полную материальную ответственность несет заведующий производством (шеф-повар). На следующий день он раздает продукты поварам в соответствии с приготовляемыми ими блюдами. Второй экземпляр сдается в счетную часть для расчетов, в дальнейшем хранится у заведующего производством.

Требование на получение буфетных продуктов (чая, хлеба, масла, сахара и т. д.) выписывается отдельно по той же форме № 45- МЗ. Буфетные продукты со склада поступают непосредственно в отделения, минуя пищеблок.

При изменении количества больных по сравнению с данными меню-раскладки (или меню-требования) более чем на три человека медицинская сестра диетическая подготавливает «Сведения по движению больных». В соответствии с этим документом она составляет по форме № 434-мех (при увеличении числа больных) «Требование на склад» на получение дополнительных продуктов из расчета по основному варианту стандартной диеты. Если количество больных уменьшается по сравнению с предыдущим днем, то продукты, не использованные на приготовление пищи, сдаются на склад по той же форме с указанием «Возврат» (кроме продуктов, уже заложенных в котел при приготовлении завтрака).

Форма № 23-МЗ «Раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания» (прием пищи: завтрак, обед, ужин и т. д.). Этот документ служит основанием для выдачи готовых блюд в отделения больницы.

Меню рекомендуется вывешивать у входа в столовую, для того чтобы больные могли ознакомиться с ним. Ответственные за организацию лечебного питания в больнице должны информировать больных о замене тех или иных блюд. При отсутствии необходимых продуктов эту замену нужно проводить с учетом их пищевой ценности.

Накопительная ведомость отражает реальный расход всех продуктов за прошедший месяц. Бухгалтер должен подготовить ее к 10-му числу следующего месяца и передать врачу-диетологу или ответственному за организацию лечебного питания для анализа выполнения натуральных продуктовых норм. К 15-му числу врач- диетолог или ответственный за организацию лечебного питания обязан информировать о состоянии выполнения продуктовых норм главного врача и при наличии недостатков принять меры к их устранению.

Документация второй группы. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока

Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока, относятся ко второй группе документов по организации лечебного питания.

Каждый из работников пищеблока обязан иметь:

  • «Личную медицинскую книжку работника пищеблока» (форма № 1-лп, приказом № 330 от 05.08.2003).
  • «Журнал учета медицинских исследований». Этот журнал ведет медицинская сестра диетическая, которая обязана следить за своевременностью проведения медицинских исследований всеми сотрудниками пищеблока.
  • Журнал «Здоровье» (форма № 2-лп, приказом № 330 от 05.08.2003). Последний ведется ежедневно медицинской сестрой диетической.

Документация третьей группы. Документация по организации диетической службы (производственная документация)

Документация по организации диетической службы (производственная документация):

  • Табель учета рабочего времени сотрудников.
  • Графики работы персонала на месяц вперед.
  • Книга (или папка) приказов и распоряжений, где должны тщательно храниться в соответствующем порядке указания вышестоящих органов здравоохранения и руководства по организации лечебного питания.
  • Журнал инструктажа по технике безопасности.
  • Журнал оценки готовых блюд (бракеражный).
  • Журнал бракеража продуктов и продовольственного сырья, поступающего на пищеблок.
  • Журнал С-витаминизации пищи.
  • Папка химических анализов готовых блюд.
  • Журнал скоропортящихся продуктов.
  • Книга складского учета, форма № М-17 (приказ МЗ СССР № 530 от 5.05.1983).
  • Журнал административных обходов.
  • Санитарный журнал.

При наличии и правильном ведении всей документации по организации диетической службы удается четко осуществлять организацию лечебного питания в учреждении на всех этапах.

Необходимость в ГОСТах

На федеральном уровне введен ряд нормативно-правовых документов с целью обеспечения качества продуктов питания и безопасности их применения в общественном питании, в том числе и лечебно-профилактическом, в медицинских учреждениях (см. таб. 2).

Федеральным законом от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» определены принципы стандартизации в РФ, установлены правила применения технических регламентов и национальных стандартов РФ (ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»). В этом документе указано, что технические регламенты, т. е. федеральные законы, устанавливающие требования по безопасности, обязательны для применения ко всей продукции.

В настоящее время действуют техрегламенты на молоко и молочную продукцию, соки и другие продукты питания.

Национальные стандарты, или как их еще называют, ГОСТ Р, являются одной из важнейших составляющих реформы технического регулирования в РФ. Они подразделяются на два вида: стандарты для методов анализа и стандарты, устанавливающие требования к какому-либо виду продукции. Вновь введенная система ГОСТов, созданная для замены устаревших стандартов, определила конкретные стандарты для целых групп продуктов, в том числе и специализированных. Так, Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7.09.2010 № 219-ст, определил основные требования для специализированных продуктов, предназначенных для диетического (лечебного и профилактического) питания взрослых и детей старше трех лет в качестве белкового компонента для приготовления готовых блюд.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

СанПиНы и постановления

Целый ряд документов, которые определяют требования как к помещениям, производственным процессам, так и продуктам питания, представлены санитарными правилами и нормами, утвержденными главным санитарным врачом РФ. Вот некоторые из них:

  • Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 5.05.2003 № 91 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения».
  • Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1940-05 (утв. главным государственным санитарным врачом 17.01.2005, с изм. от 27.06.2008) «Организация детского питания», 2.3.2 «Продовольственное сырье и пищевые продукты».
  • Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов».
  • Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 5.03.2004 № 9 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов».

Реализация данных документов при организации лечебно-профилактического питания также является обязательной.

Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (принят Государственной Думой 15 декабря 2002 г., одобрен Советом Федерации 18 декабря 2002 г.) гл. 1 «Общие положения» ст. 2. «Основные понятия»:

«Технический регламент — документ, который принят международным договором Российской Федерации, подлежащим ратификации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, или в соответствии с международным договором Российской Федерации, ратифицированным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, или федеральным законом, или указом Президента Российской Федерации, или постановлением Правительства Российской Федерации, или нормативным правовым актом федерального органа исполнительной власти по техническому регулированию, и устанавливает обязательные для применения и исполнения требования к объектам технического регулирования (продукции или к продукции и связанным с требованиями к продукции процессам проектирования [включая изыскания], производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации)».

Таблица 2. Нормативно-правовые документы, регламентирующие качество продуктов питания и безопасность их применения в общественном питании

Наименование нормативно-правовых документов Реквизиты
О качестве и безопасности пищевых продуктов Федеральный закон от 02.01.2000 № 29-ФЗ (ред. от 30.12.2006)
О государственной регистрации новых пищевых продуктов, материалов и изделий Постановление Правительства РФ от 21.12.2000 № 988 (ред. от 26.02.2007)
Общероссийский классификатор продукции ОК 005-93 Постановление Госкомстата РФ от 30.12.1993 № 301
Об утверждении методических рекомендаций по разработке норм естественной убыли Приказ Минэкономразвития РФ от 31.03.2003 № 95

На уровне субъекта Федерации

Документы, рассмотренные в предыдущих разделах статьи, являются обязательными для исполнения и на уровне субъекта Федерации. Однако при планировании организации системы лечебного питания в регионе органами управления здравоохранения могут быть изданы локальные акты, основным критерием для которых является возможность расширения действующих на территории РФ нормативных документов.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Распоряжением Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р «Об утверждении Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.» рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ при формировании и осуществлении региональных программ социально-экономического развития учитывать положения «Основ государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.».

Указом Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» было дано поручение Правительству РФ совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ утвердить до 1 июля 2012 г. план мероприятий по реализации «Основ государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.».

Для исполнения указанных нормативно-правовых актов, установленных правительством РФ, а также приказов, установленных Минздравсоцразвития России, и в целях унификации требований к организации диетического (лечебного и профилактического) питания, стандартизации среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню в медицинских организациях г. Москвы Департаментом здравоохранения г. Москвы издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», а также ряд методических рекомендаций «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава для детей», регламентирующий алгоритм организации диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях города.

В данном приказе использованы нормы физпотребностей, разработанные Роспотребнадзором (Г. Г. Онищенко), нормы белковой коррекции готовых блюд, рассчитанные в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 330. В соответствии с разработками ФГБУ «НИИ питания» РАМН, приведены оптимизированные среднесуточные наборы продуктов. Благодаря принятым мерам, унификации требований к организации диетического (лечебного и профилактического) питания, стандартизации среднесуточных наборов продуктов питания и семидневного меню в медицинских организациях г. Москвы руководители медицинских учреждений могут обоснованно и эффективно расходовать финансовые средства. Помимо этого, появилась необходимость внедрить в работу департамента здравоохранения вневедомственный контроль за расходованием средств на проведение лечебного питания и качеством диетпитания в медицинских учреждениях.

В некоторых субъектах Российской Федерации разработаны документы по реализации основных направлений Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в соответствии с утвержденным Минздравсоцразвития России Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» (см. табл. 3). С полными текстами представленных в таблице документов можно ознакомиться на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база».

В качестве примера внедрения стандартизации системы лечебно-профилактического питания можно представить информационное письмо министерства здравоохранения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области 19.09.2010 № 1103-17/3146, № 4529, адресованное руководителям органов управления и учреждений здравоохранения. Документ представлен в виде методических рекомендаций «Стандарты организации лечебного питания» для организации питания по клинико-статистическим группам заболеваний. В клинико-статистические группы включены нозологические формы, сгруппированные в совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, которые позволили идентифицировать заболевания (отравление, травму, физиологическое состояние), относящиеся к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции (см. текст документа на сайте www. praktik-dietolog.ru в разделе «Законодательная база»). Рекомендовано назначение лечебного питания пациентам в зависимости от следующих факторов:

  1. Клинических особенностей заболевания:
    • клинико-статистической группы заболевания;
    • стадии (фазы) заболевания конкретного пациента;
    • определенной клинической ситуации;
    • имеющихся осложнений заболевания.
  2. Физических показателей соотношения массы и тела пациента, степени выраженности белково- энергетической недостаточности:
    • степени нарушения пищевого статуса;
    • индекса массы тела.
  3. Индивидуальных особенностей организма;
    • непереносимости пищевых продуктов;
    • наличия противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов питания;
    • возможности приема пищевых продуктов per os, наличия гастростомы, энтеростомы.

Под процессом стандартизации в диетологии подразумеваются такие действия, как установка правил и характеристик в целях их многократного использования, направленного на достижение упорядоченности в работе пищеблоков лечебно-профилактических учреждений, приготовление диетических блюд, назначение и выбор вида лечебного рациона и качества предоставляемого пациенту лечебного питания.

Реализация всех этапов стандартизации возможна при установлении стандартов выполнения каждого конкретного этапа работы. Использование стандартов позволяет гарантировать больным безопасность, эффективность, совместимость и постоянство оказываемых им медицинских услуг. В целом стандарты должны обеспечить соответствие медицинской услуги необходимому уровню требований к качеству.

С целью формирования единых подходов к стандартизации в диетологии рекомендовано определить на уровне субъекта Федерации единые объекты стандартизации:

технологии организации питания в лечебно-профилактических учреждениях: виды, производственные процессы, пищевые продукты, используемые при том или ином виде питания;

  • техническое обеспечение выполнения диет лечебного питания;
  • качество питания;
  • квалификация медицинского персонала, участвующего в организации питания;
  • производство, условия реализации, качество питания;
  • учетно-отчетная документация, используемая в системе диетологии;
  • экономические аспекты стандартизации, система закупок пищевых продуктов, персонифицированный учет.

Таблица 3. Документы по реализации основных направлений приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330

Региональные органы государственной власти РФ Документ
Министерство здравоохранения Оренбургской области Распоряжение № 338 от 30.12.2010. Информационное письмо № 11- л-49/1594 от 01.12.2008.
Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской республики Информационное письмо № 03/19-7658 от 27.07.2012.
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Приказ Минздрава РБ от 28.02.2006 № 122-Д «Об организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». 2. Приказ Минздрава РБ от 20.12.2010 № 2813-Д «О рекомендуемых среднесуточных наборах продуктов на одного больного, находящегося на стационарном лечении в лечебно- профилактических учреждениях Республики Башкортостан».
Министерство здравоохранения Челябинской области Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области № 1155 от 23.10.2009 «Об утверждении клинико-организационного руководства для врачей по оказанию медицинской помощи населению Челябинской области».

На уровне медицинского учреждения

В лечебно-профилактических учреждениях система организации лечебно-профилактического питания должна быть основана на требованиях, предъявляемых на федеральном уровне и на уровне субъекта Федерации.

В то же время при организации лечебного питания непосредственно в медицинском учреждении используются различные виды лечебного питания (диетическое, энтеральное и парентеральное), которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний к применению, организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения.

Диетическое питание организуется и проводится врачом-диетологом. Технология выполнения связана с назначением больному определенной диеты в соответствии с утвержденной номенклатурой диет. Организация работы пищеблока, формирование пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специальных и индивидуальных диет с использованием при приготовлении блюд пищевых продуктов, в том числе продуктов диетических, специализированных (смесей белковых композитных сухих) и детского питания, является основой формирования системы лечебного питания в медицинском учреждении. Белковая коррекция готовых диетических блюд проводится в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ № 330 и ГОСТ Р 53861-2010.

Энтеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки. При ее отсутствии эта задача ложится на врачей, как правило, реаниматологов, имеющих специализацию по проведению нутритивной поддержки, и на медицинских сестер отделений, прошедших подготовку по применению энтеральных смесей (равно как и других специалистов, участвующих в процессе организации энтерального питания). Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в приложении № 5 инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330) (с изменениями от 26 апреля 2006 г.). Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые полностью заменяют один или несколько приемов пищи, используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. Выписка энтеральных смесей с пищевого склада проводится на основании Формы № 22-МЗ «Сведения на индивидуальное и дополнительное питание» после предварительного расчета потребности больного в основных ингредиентах, заполнения Карты наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У).

Закупка энтеральных смесей проводится по статье № 340 экономической классификации расходов бюджетов РФ «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы». При проведении полного энтерального питания больной должен быть снят с питания, при проведении частичного энтерального питания больной должен быть снят с тех приемов пищи, которые заменены на энтеральные смеси. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента и переданы на пищеблок.

Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии. Смеси для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. При проведении полного парентерального питания больной должен быть снят с питания. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента.

Энтеральное и парентеральное питание относятся к искусственным видам питания, которые используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний и представлены в ряде справочных пособий и рекомендаций по проведению нутритивной поддержки в интенсивной терапии и реанимации. Данные разделы не входят в компетенцию работы врача-диетолога, они расширяют возможности введения в организм больного питательных веществ с помощью альтернативных методов (через сосудистое русло) или специально созданных искусственных сбалансированных питательных смесей, поступление которых в организм человека возможно без фазы желудочного пищеварения.

При проведении стандартизации лечебного питания необходимо внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений ряда стандартов организации:

  • стандарт нормативного обеспечения реализации федерального законодательства при организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях;
  • стандарт номенклатуры услуг и работ при организации питания в лечебно-профилактических учреждениях;
  • стандарт качества лечебного питания;
  • стандарт назначения лечебных рационов;
  • стандарт требований к организации лечебного питания в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;
  • стандарты организации лечебного питания для различных клинико-статистических групп больных;
  • стандарт экспертной оценки организации питания в лечебно-профилактических учреждениях.

При организации лечебного питания в учреждении необходимо определить последовательность выполнения основных мероприятий и распределить ответственность среди участников данного процесса. Руководителю лечебно- профилактического учреждения отводится наиболее сложная роль. От его действий зависит весь последующий процесс формирования качественных подходов к организации лечебного питания. Перечень работ, проводимых руководителем ЛПУ для обеспечения питанием медицинского учреждения (организации), представлен в табл. 4. От того, как будут выполнены эти работы и услуги, зависит функционирование всей системы лечебного питания в медицинском учреждении.

Для организации эффективного и качественного лечебного питания, являющегося частью комплексной терапии больного, необходимо организовать в учреждении Совет по лечебному питанию. Несмотря на то что он является совещательным органом, его основными задачами является контроль за качеством лечебного питания и внедрение новых технологий лечебного питания. Совет по лечебному питанию не только утверждает номенклатуру диет, специализированных продуктов диетического питания (смесей белковых композитных сухих), смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении, но и проводит внутриведомственную экспертизу полноценности и эффективности лечебного питания. Также Совет осуществляет контроль за эффективностью внедрения новых технологий лечебного питания.

Помимо этого, процесс дифференцированного назначения лечебных рационов должен быть утвержден на Совете по лечебному питанию, так как наиболее важную роль в эффективности и качестве лечебного питания играет преемственность между пищеблоком и отделениями, врачом-диетологом, лечащими врачами и специалистами, участвующими в проведении лечения больных. Практическое внедрение единых нормативных требований к организации лечебного питания позволит обеспечить планирование и формирование финансирования с позиций рационального использования финансовых средств.

Таблица 4. Работы, проводимые руководителем ЛПУ для обеспечения питанием медицинского учреждения (организации)

Перечень работ Мероприятия по внедрению работ
Подготовка регламентирующих документов по организации питания Подготовка приказа по организации диетического питания.
Организация работы Совета по лечебному питанию.
Проведение работ по закупке продуктов питания Проведение работ по закупке натуральных продуктов питания.
Проведение работ по закупке специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих).
Проведение работ по обеспечению и обновлению пищеблока и буфетных оборудованием

Проведение работ по обеспечению оборудованием:

  • технологическим механическим;
  • технологическим тепловым;
  • немеханизированным;
  • технологическим холодильным;
  • для организации питания.

Применение специализированных продуктов

Питание больного является основой для восстановления потерь белка, происходящих во время болезни, адаптации к изменяющимся условиям обмена веществ, а также остается достаточно действенным лечебным средством и в ряде случаев имеет решающее влияние на течение и исход болезни.

3 февраля 2005 г. Минздравсоцразвития России утвердил методические рекомендации по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. В настоящее время в состав диетических продуктов вошли так называемые специализированные продукты питания. В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макро- и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Специализированные продукты лечебного питания представляют собой специально разработанные продукты для питания больных людей с целью обогащения пищевых рационов или замены обычных продуктов, ограниченных или запрещенных по медицинским показаниям.

В настоящее время в большинстве медицинских учреждений РФ введена технология белковой коррекции лечебных рационов с целью повышения пищевой и биологической ценности диет. У врачей-диетологов достаточно часто возникает один из наиболее сложных вопросов в процессе практического внедрения белковой коррекции лечебных рационов: какие специализированные продукты питания могут быть использованы для включения в состав диетических блюд при проведении белковой коррекции? Ответ на этот вопрос достаточно прост: выбранная продукция должна соответствовать требованиям ГОСТ Р 53861-2010, и на нее должны быть соответствующие документы по сертификации и качеству.

Отдельным вопросом при организации лечебного питания является наличие в больнице специализированных продуктов лечебного питания, предназначенных для питания больных с наследственными нарушениями обмена веществ (например, при фенилкетонурии или лактазной недостаточности). В составе таких продуктов либо ограничено количество веществ, непереносимых организмом, либо их вообще там нет. Так, при фенилкетонурии полностью исключается из питания аминокислота фенилаланин, которая организмом воспринимается как яд в силу дефекта ферментной системы. Именно поэтому для детей, страдающих фенилкетонурией, галактоземией, целиакией, существуют специализированные продукты лечебного питания.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.01.2007 № 1 «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания …» утвержден Перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов. В данный перечень включены специализированные продукты лечебного питания:

  • без фенилаланина для детей-инвалидов, страдающих фенилкетонурией, согласно возрастным нормам;
  • без лактозы и галактозы для детей-инвалидов, страдающих галактоземией, согласно возрастным нормам;
  • без глютена для детей- инвалидов, страдающих целиакией, согласно возрастным нормам.

В настоящее время в рамках Единых санитарных правил таможенного союза ЕврАзЭС определяются как подлежащие обязательной государственной регистрации специализированные пищевые продукты, в том числе продукты детского питания, продукты для беременных и кормящих женщин, продукты диетического (лечебного и профилактического) питания, продукты для питания спортсменов. В числе документов таможенного союза, регулирующих вопросы специализированного питания, следует выделить Решение Комиссии таможенного союза от 28.05.2010 № 299 «О применении санитарных мер в таможенном союзе», которым определен перечень специализированных продуктов для лечебного питания детей.

Применение специализированных продуктов питания открывает большие возможности для организации лечебно-профилактического питания. С помощью рационально построенных диет обеспечиваются повышение общей устойчивости организма, использование свойств компонентов пищи, их протекторного воздействия на структуру и функцию наиболее поражаемых органов, компенсация избыточно расходуемых пищевых и биологически активных веществ в связи с заболеваниями.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гл. 5 «Организация охраны здоровья» ст. 39 «Лечебное питание»:

«3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма».