Консультацию проводит врач-диетолог высшей категории Е. В. Чиженькова, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов-II ОАО РЖД».

Пациентка Д., 28 лет, служащая

Диагноз: гипоталамический синдром с преобладанием конституционального ожирения, нейроциркуляторных нарушений, средней тяжести, прогрессирующее течение.

Оглавление:

Первичный осмотр врача-диетолога

Анамнез жизни и заболевания

В возрасте 25 лет после родов появились первые симптомы заболевания: прогрессирующая прибавка массы тела, повышение аппетита, жажда, полиурия, раздражительность, нарушение сна. Предшествовал развитию данного патологического состояния поздний токсикоз во время беременности. После родов установлено увеличение массы тела на 5 кг, за последний год прибавка веса составила 10 кг, периодически повышалось артериальное давление до 140/90 мм рт. ст. Пациентка стала принимать гипотензивные препараты.

За последний год больная сменила работу, образ жизни стал малоподвижный, появились нарушения в режиме питания. Приемы пищи стали редкими, максимальный объем пищи приходится на вторую половину дня, вечер.

Жалобы: на избыточную массу тела, головные боли, повышение артериального давления.

Из анамнеза жизни известно, что имеет место позднее становление менструальной функции, в подростковом возрасте пациентка перенесла нейроинфекцию, в настоящее время состоит на учете с хроническим тонзиллитом, хроническим холециститом.

Данные осмотра: тип ожирения гипоталамический — имеет место равномерное ожирение, наиболее выраженное на животе, который свисает в виде «фартука», атрофические полосы на животе бледные, признаков гирсутизма нет.

Результаты обследования

Пациентке проведено комплексное обследование, включающее исследование пищевого статуса (оценка фактического питания, состава тела), лабораторные исследования (биохимические показатели), инструментальные исследования.

Общие анализы: общий анализ крови, мочи в пределах половозрастной нормы.

Биохимическое исследование крови: холестерин — 6,8 ммоль/л (норма 3,63–5,20), глюкоза крови — 4,7 ммоль/л (норма 4,10–5,90), АЛТ — 31 Ед/л (норма 0,0–31,0), АСТ — 26 Ед/л (норма 0,0–40,0), ТТГ — 1,2 МЕ/л (норма 0,4–4,0), Т4 своб. — 18 рмоль/л (норма 10,30–24,50).

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (признаки хронического холецистита, диффузные изменения в поджелудочной железе), почек (патологии не обнаружено), щитовидной железы (патологии не обнаружено).

Электрокардиограмма: ритм синусовый 72 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.

Определение специфических иммуноглобулинов G антител к пищевым аллергенам для диагностики пищевой непереносимости: обнаружены антитела к антигенам креветок.

Определение специфических иммуноглобулинов Е: пищевая панель отрицательная.

Результаты оценки состава частей тела

Общие показатели

Антропометрические данные: масса тела 95 кг, рост 172 см, объем талии 94 см, объем бедер 111 см.

Расчет индекса массы тела (ИМТ — отношение массы тела [кг] к величине роста [м] пациента, возведенной в квадрат):

  • Рекомендованный уровень индекса массы тела — 20,0–25,0.
  • Нормальный вес для данного роста — 74 кг.
  • ИМТ у пациентки — 32,1.
  • ИМТ соответствует ожирению 1-й степени со значительно повышенным риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Таблица 1. Биоимпедансометрия
Показатели Значение Вариант нормы Отклонение от нормативного показателя
Основной обмен, ккал 2152ккал Вариант нормы норма
Индекс массы тела 32,1 20,0–25,0
  • 27%
Жировая масса, кг 21,8 6,9–13,8
  • 57%
Активная клеточная масса 48,6 23,4–35,4
  • 37%
Общая жидкость, кг 52,8 31,1–46,9
  • 13%

Заключение

У пациентки на фоне гипоталамического синдрома, гиперхолестеринемии имеется ожирение 1-й степени с превышением индекса массы тела на 27 % от максимального отклонения нормативного показателя в возрастной группе, увеличение жировой массы на 57 % от нормативного показателя с накоплением подкожного жира в области бедер и ягодиц (гиноидный тип). Показатель активной массы тела свидетельствует о выраженности гиподинамии. Показатель общей жидкости в организме больше нормы указывает на наличие дополнительной нагрузки на сердце и дополнительного увеличения воды в связанном состоянии (отечность в тканях).

Таблица 2. Показатели оценки частей тела
Показатель Оценка части тела Характеристика показателя
Содержание жировой массы Суммарная масса жировых клеток в организме Оценка жировой части тела для расчета суточного рациона питания
Содержание активной клеточной массы Часть безжировой массы, состоящая из мышц, органов, костей, нервных клеток Этот показатель должен поддерживаться на одном уровне благодаря физической активности и сбалансированному питанию, т.е. это показатель адекватности питания (правильности подобранной диеты)
Содержание воды в организме Общая, внеклеточная и внутриклеточная, связанная вода Это показатель насыщенности организма водой, находящейся в связанном и свободном состоянии, он помогает выявить отечно-метаболический синдром, различные нарушения водноэлектролитного обмена

Примечание: определив показатели оценки частей тела, специалист имеет возможность подобрать оптимальные индивидуальные программы лечебно-оздоровительного характера. В последующем, проводя повторные процедуры биоимпедансометрии, он может контролировать эффективность назначенных процедур.

Диетотерапия

На основании данных осмотра и обследования подобрана индивидуальная лечебно-оздоровительная программа, включающая следующие положения:

  • Индивидуальная диета.
  • Программа физических нагрузок.
  • Рекомендации по режиму питания и образу жизни.

Индивидуальная диета

Общие характеристики диеты при ожирении

Диета с умеренным ограничением энергетической ценности, преимущественно за счет животных жиров и углеводов. В состав диеты входят растительные жиры, пищевые волокна. Она должна содержать повышенное количество витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, клетчатки. Для улучшения функции печени в диету необходимо ввести продукты, содержащие липотропные факторы (творог, овсяную крупу).

Суточная калорийность рациона 1800 ккал, режим питания 5–6 приемов пищи в день. Ограничение быстрорастворимых и быстро всасывающихся углеводов (сахара) и исключение их из вечернего приема пищи. Ограничение жиров животного происхождения за счет увеличения в рационе растительных жиров (на 50 % от общего количества). Обогащение рациона клетчаткой (сырыми и отварными овощами, фруктами, отрубями, хлебом и хлебцами с отрубями).

Для коррекции диетических блюд (каш, овощных блюд, творожных блюд) пациентке рекомендовано включить специализированные продукты лечебного питания смеси белковые композитные сухие не менее 25–30 г (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта).

Исключить из употребления: простые сахара, соль на один месяц, затем полностью исключить только из вечернего приема пищи соль и продукты, содержащие скрытую соль (сыры, колбасы, консервы, солености, маринад). В связи с выявленными изменениями в организме исключить креветки и продукты, содержащие их, на 6 месяцев.

Технология приготовления пищи: отваривание, запекание, на пару, гриль.

Таблица 3. Рекомендованные продукты для включения в пищевой рацион
Вид продуктов питания Частота включения в рацион питания
Продовольственное сырье и пищевые продукты  
1 Мясо и мясопродукты; птица, яйца и продукты их переработки 1,0
2 Молоко и молочные продукты 1,0
3 Рыба, нерыбные объекты промысла и продукты, вырабатываемые из них 1,0
4 Зерно (семена), мукомольно-крупяные и хлебобулочные изделия 0,2
5 Сахар и кондитерские изделия 0,0
6 Плодоовощная продукция 1,0
7 Напитки 1,0
Специализированные продукты лечебно-профилактического питания  
1 Продукты на основе изолята соевого белка (типа инстант) 0,5
2 Смеси белковые композитные сухие (СБКС) 1,0
3 Сублимированные продукты 0,5
4 Биологически активные добавки (БАД) 0,5
Примечание: показатель 1,0 — прием продуктов ежедневный; 0,5 — рекомендуется, но не чаще, чем 1 раз в два дня; 0,2 — рекомендуется не чаще 2 раз в неделю.

Программа физических нагрузок

Основные принципы:

  • При дневных и вечерних тренировках рекомендуется принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до них.
  • Если физические нагрузки выполняются регулярно, то они помогают быстрее избавиться от лишней массы тела.
  • Ежедневное повышение энергозатрат на 300 ккал в течение 4 месяцев может обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг.

Пациентке назначена индивидуальная программа физических нагрузок с указанием на регламентирование нагрузок по следующему принципу: повышение нагрузки до первой усталости, проходящей после короткого отдыха.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

ПОДПИСАТЬСЯ

Важно знать!

По данным W.H. Saris (1998), физические нагрузки даже очень высокой интенсивности сами по себе действительно не способствуют значительному снижению веса. Но добавление нагрузок к диетотерапии улучшает в структуре теряемых тканей соотношение безжировой и жировой массы в пользу безжировой. Физические тренировки если и имеют самостоятельное значение, то только в плане поддержания достигнутого в ходе курса диетотерапии результата.

Таблица 4. Индивидуальная программа физических нагрузок
Вид нагрузки Время, мин. Методические указания Частота в неделю Километраж
Ходьба пешком 120 Изменение темпа ходьбы 3 8км/день
Ходьба простая 10 Убыстрение темпа до среднего
Ходьба комбинированная с движениями рук и туловища 10 Убыстрение темпа до среднего
Ходьба простая 10 Убыстрение темпа до среднего
Ходьба с изменением темпа. Дыхательные упражнения 60 Темп от медленного до быстрого и наоборот
Ходьба с замедлением темпа. Дыхательные упражнения и упражнения в равновесии 30 Следить за правильным дыханием и полным расслаблением. Упражнения выполняются в движении, темп снижается до медленного
Плавание 1–2 часа Без усиления нагрузки 2–3 1–2 км/день
Езда на велосипеде, танцы, аква­аэробика 1–2 часа Без усиления нагрузки По желанию, но не реже 1 раза в неделю -
           
Примечание:
  • Ходьба, бег, езда на велосипеде — первые 10 дней: ходьба в спокойном темпе в течение 15–20 минут, затем темп ходьбы и время постепенно повышают. Тренировку проводят на ровной местности, вдали от дороги.
  • Полностью исключаются упражнения, связанные с выраженным мышечным напряжением и элементами натуживания, глубокими наклонами головы и туловища, а также выполняемые в очень быстром темпе.

Рекомендации по режиму питания и образу жизни

Таблица 5. Распределение калорийности по видам приема пищи
Вид приема пищи Энергетическая ценность суточного рациона, в процентах от общей калорийности
Первый завтрак 25
Второй завтрак 10
Обед 35
Полдник 10
Ужин 10
На ночь 10
Таблица 6. Удельный вес продуктов питания по калорийности в суточном рационе
Пищевые продукты Удельный вес, %
1 Мясо и мясопродукты; птица 15
2 Яйца и продукты их переработки 4
3 Молоко и молочные продукты 15
4 Рыба и продукты, вырабатываемые из них 5
5 Зерно (семена), мукомольно-крупяные и хлебобулочные изделия 20
6 Сахар и кондитерские изделия 0–2
7 Плодоовощная продукция 30–32
8 Смеси белковые композитные сухие 9
Таблица 7. Физическая нагрузка, необходимая для расходования энергии, поставляемой различными продуктами
Продукты Примерное количество, ккал Время ходьбы (минут) со скоростью 4–5&км/ч
Хлеб ржаной, 100&г 190 43
Хлеб пшеничный, 100&г 226 46
Яблоко, 100&г 45 9
Яйцо вареное, 1&шт. 75 16
Молоко, 1 стакан 116 29
Сыр, 100&г 360 72
Колбаса вареная с жиром, 100&г 301 60
Колбаса вареная без жира, 100&г 260 52

Повторная консультация врача-диетолога (промежуточная) через два месяца

Жалобы: периодические кратковременные головные боли, эпизодическое повышение артериального давления.

Данные осмотра: имеет место снижение массы тела, наиболее выраженное на бедрах и животе. Тургор кожи сохранен.

Результаты дополнительного обследования: снижение уровня холестерина 5,6 ммоль/л, уровень артериального давления 120/80 мм рт. ст.

Оценка состава тела по данным биоимпедансометрии

Установлена положительная динамика показателей состава тела пациентки.

Общие показатели

Антропометрические данные: масса тела 83 кг, рост 172 см, объем талии 88 см, объем бедер 104 см.

Таблица 8. Биоимпедансометрия
Показатели Исходное состояние Контрольный осмотр через 1 месяц Вариант нормы
Основной обмен, ккал 2152 1980  
Индекс массы тела 32,1 28,1 20,0–25,0
Жировая масса, кг 21,8 14,7 6,9–13,8
Активная клеточная масса 48,6 49,1 23,4–35,4
Общая жидкость, кг 52,8 50,0 31,1–46,9

Заключение

На первом этапе комплексной реабилитации установлена тенденция к нормализации основного обмена веществ в плане сбалансирования показателя потребления энергии, а также адекватность проводимой диетотерапии и соотношения потребляемой энергии и расходуемой, т. е. физических нагрузок (содержание активной клеточной массы).

Рекомендации по диетотерапии

Проведение разгрузочных дней по выбору пациента один раз в неделю.

Разгрузочные дни:

  • Творожный

Примерное меню:

ü  500 г нежирного творога и 2 стакана кефира. Продукты необходимо разделить на 5–6 частей и питаться ими нужно в течение всего дня.

ü  100 г нежирного творога и 100 г пшеничных отрубей. Разделить на несколько порций нежирный творог. В каждую порцию добавлять 15 г СБКС (1 дес. л. смеси из расчета 40 г белка в 100 г смеси), т. е. на один прием примерно по 1–2 дес. л. Перед употреблением отруби следует залить горячей водой на 20–30 минут.

  • Мясной

Примерное меню:

ü  400–500 г нежирного мяса (вареного) и 250 г сырой капусты или огурцов. Хлеб исключить!

  • Овощной с включением смеси белковой композитной сухой

Примерное меню:

ü  Завтрак — морковь, запеченная в сметанном соусе, с 20 г СБКС (1 ст. л. смеси из расчета 40 г белка в 100 г смеси), обед — кабачки, запеченные в соусе, с 20 г СБКС (1 ст. л. смеси из расчета 40 г белка в 100 г смеси), полдник — овощное рагу с 20 г СБКС (1 ст. л. смеси из расчета 40 г белка в 100 г смеси), ужин — котлеты свекольные паровые.

ü  Завтрак — капуста белокочанная запеченная с 20 г СБКС (1 ст. л. смеси из расчета 40 г белка в 100 г смеси), обед — баклажаны, запеченные в сметане, полдник — свекла припущенная, ужин — овощи запеченные с 20 г СБКС (1 ст. л. смеси из расчета 40 г белка в 100 г смеси).

Правило разгрузочных дней

Варианты разгрузочных дней

  • Кефирный день. 3 бутылки кефира в 4–5 приемов по 2 стакана.
  • Яблочный день. 1,2–1,5 кг свежих очищенных яблок в 5–6 приемов.
  • Картофельный день. 1,2–1,5 кг картофеля в 4–5 приемов, если при этом остается чувство голода, можно съесть 100 г вареного нежирного мяса, выпить чаю.
  • Огуречный день. 2 кг свежих огурцов в 4–5 приемов, 3–4 г соли.
  • Мясной день. 400–500 г нежирного мяса (вареного) и 250 г сырой капусты или огурцов. Хлеб исключить!

Следует отметить, что во время разгрузочных дней и малокалорийной диеты человек испытывает чувство голода и со временем эффективность такого рациона снижается, так как при недоедании в организме накапливаются продукты неполного сгорания жира, которые тормозят его расход, а следовательно, препятствуют похудению.

Однако есть способ значительно повысить эффективность разгрузочных дней. Для этого достаточно включить в свой рацион смесь белковую композитную сухую в объеме от 2 до 4 ст. л. смеси (из расчета 40 г белка в 100 г смеси). Белковые разгрузочные дни переносятся легче остальных. При их соблюдении в организме человека улучшается обмен веществ: повышается активность ферментов, усиливается процесс ферментативного липолиза.

Консультация врача-диетолога по окончании курса диетотерапии (через четыре месяца от начала комплексной реабилитации)

Жалобы: отсутствуют.

Данные осмотра: имеет место нормализация показателей массы тела, тургор кожи сохранен.

Результаты дополнительного обследования: снижение уровня холестерина 5,2 ммоль/л, уровень артериального давления 120/80 мм рт. ст.

Общие показатели

Антропометрические данные: масса тела 74 кг, рост 172 см, объем талии 82 см, объем бедер 98 см.

Таблица 9. Биоимпедансометрия
Показатели Исходное состояние Контрольный осмотр через 1 месяц Контрольный осмотр через 4 месяца Вариант нормы
Индекс массы тела 32,1 28,1 25,0 20,0–25,0
Жировая масса, кг 21,8 14,7 10,8 6,9–13,8
Активная клеточная масса 48,6 49,1 43,2 23,4–35,4
Общая жидкость, кг 52,8 50,0 45,1 31,1–46,9

Прмечание:  Повторные исследования (при необходимости) следует проводить не ранее, чем через две недели после предыдущего. Перед самим биоимпедансным анализом (за 2–3 часа) следует воздержаться от приема пищи и жидкости. Заключение выдается через несколько минут после окончания проведения процедуры. Исследование не рекомендуют проводить беременным женщинам, а также лицам с кардиостимулятором, имплантированными электронными устройствами.

Результаты биоимпедансометрии

По результатам биоимпедансного анализа индекс массы тела, показатель жировой массы приведены к планируемым показателям, кроме активной массы тела и общей жидкости организма.

Заключение

Назначение адекватной состоянию пациента индивидуальной диетотерапии с включением активной физической нагрузки стало основой для планомерного снижение массы тела, в том числе жировой массы. Ограничение соли в составе пищевого рациона повлияло на снижение общей жидкости в организме, что также повлияло на снижение массы тела и индекса массы тела.

При контрольном осмотре через 4 месяца у пациентки практически отсутствовали жалобы. Параллельно курсу диетотерапии больная прошла лечение у гастроэнтеролога и коррекцию гормонального статуса у врача-гинеколога.

Рекомендации по проведению диетотерапии: основной вариант стандартной диеты с включением в состав диетических блюд смеси белковой композитной сухой в объеме 20 г в сутки. Проведение разгрузочных дней 1–2 раза в месяц.

Сохранение активного образа жизни: плавание, тренажерный зал не менее 3 раз в неделю.

Правила коррекции фигуры

  1.  Физические нагрузки могут быть самостоятельным средством коррекции избыточной массы тела. Однако они должны быть весьма интенсивными, продолжительными, и их необходимо выполнять не менее трех раз в неделю. Поэтому для многих пациентов, страдающих ожирением, со сниженными функциональными резервами организма, отягощенными сопутствующими заболеваниями, физические нагрузки как самостоятельное средство лечения ожирения неприемлемы.
  2.  Уменьшение веса тела в ряде случаев не является исчерпывающим критерием успешности лечебных мероприятий при коррекции жировой массы тела. Важно знать соотношение основных компонентов — мышечного и жирового. Если в процессе лечения их соотношение изменяется в пользу мышечного, то такое лечение следует признать эффективным.
  3. Следует учесть, что рост мышечной массы сам по себе может и способствовать уменьшению массы жира в организме, и препятствовать его накоплению, поскольку параллельно с нарастанием мышц будет увеличиваться основной обмен, на долю которого приходится, как известно, 70 % общего расхода энергии (Wells J. C. 1998).