автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

Развитие злокачественных онкологических заболеваний связано с изменением метаболических процессов, включающих нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, а также с локальными деструктивными процессами в опухоли и окружающих ее тканях и органах. Онкологические заболевания обусловливают повышение функциональной активности диэнцефальных и гипоталамических структур, что проявляется вегетососудистыми, трофическими и метаболическими расстройствами. В отличие от здоровых тканей, опухоль интенсивнее потребляет углеводы, белки, липиды, витамины и ферменты, что приводит к относительной гипогликемии, индуцирующей глюконеогенез. Всё это усиливает катаболизм и может привести к развитию белково-энергетической недостаточности.


Оглавление:

Лечебное питание для онкобольных

Высокое распространение питательной недостаточности у онкологических больных не только ограничивает возможность применения современных методов лечения, но и может являться непосредственной причиной опасных для жизни осложнений и даже преждевременной смерти. Недостаточность питания имеет ряд негативных последствий и выявляется у 46–88 % онкологических больных (ESPEN, 2000).

Нутритивная поддержка является составной частью терапии онкологических больных. Правильное и своевременное назначение лечебного питания онкологическому больному должно быть направлено:

  • на восполнение суточной потребности организма в белках, жирах и углеводах;
  • замедление прогрессирования истощения;
  • коррекцию развития полиорганных нарушений, связанных с формирующейся белково-энергетической недостаточностью.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) в основе разработки лечебных рационов положена индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет, которая осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания и использования специализированных смесей.

Цель проведения лечебного питания: снижение риска развития госпитальной белково-энергетической недостаточности и проявлений ятрогенного (побочного) действия лекарственных препаратов, повышение эффективности лекарственной терапии и улучшение качества жизни пациентов.

Методика: осуществляется путем дифференцированного назначения лечебных рационов и введения в лечебный рацион пациента дополнительного питания специализированными продуктами питания.

Стандарт назначения лечебных рационов

Принципы стандартизации лечебного питания у больных с онкологическими заболеваниями должны быть построены по единой схеме и единым правилам.

Назначение лечебного питания – это составление специально подобранного пищевого рациона для пациентов с онкологическими заболеваниями, удовлетворяющего требованиям к энергетической ценности и химическому составу рациона, сбалансированности в нем пищевых веществ, набору продуктов и способам их кулинарной обработки, органолептическим показателям пищи с учетом характера заболевания, проводимого лечения и проводится по следующим критериям:

  • Степень нарушения пищевого статуса, оценка индекса массы тела (ИМТ), стадия развития белково-энергетической недостаточности.
  • Степень нарушения функционирования органов пищеварения, степень нарушения функции почек и мочевыводящей системы.
  • Применение различных видов лечения: хирургического, химиотерапии, лучевой терапии.
  • Наличие противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов питания.
  • Возможность приема пищевых продуктов per os, наличие гастростомы, энтеростомы.

Для адекватного проведения лечебного питания каждому больному необходимо назначить лечебный рацион, то есть специально выбранный в зависимости от заболевания, состояния больного вид диеты.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

ПОДПИСАТЬСЯ

Для определения объема и качества лечебного питания в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо прежде всего оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей. Критериями оценки пищевого статуса являются: анамнестические данные, косвенно определяющие наличие недостаточности питания, антропометрические (соматометрические) данные, определяющие объективные признаки степени исходного нарушения питания, при необходимости по медицинским показаниям проводятся лабораторные и инструментальные обследования. В качестве способа расчета индекса массы тела (ИМТ) для оценки состояния питания (пищевого статуса) пациента используется метод, отражающий состояние питания: индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат.

Для пациентов с онкологическими заболеваниями используются, как правило, два вида стандартных диет: вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка и вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка с механическим и химическим щажением (см. табл. № 1).

Пример расчета индекса массы тела онкологического больного, которому требуется назначение индивидуальной диеты:

ИМТ = масса тела (кг)/(рост, м2).

Масса тела = 55 кг, рост 1,75 м,

возраст 45 лет,

ИМТ = 55/1,752 = 17,9.

ИМТ менее 20,0 свидетельствует о недостаточности питания.

При определении потери массы тела за предыдущие 6 месяцев с целью адекватного назначения лечебного питания и коррекции пищевого статуса необходимо определить такой показатель, как потеря массы тела в процентах: потеря массы тела, % = 100 – ([масса при освидетельствовании/масса 6 месяцев назад] х 100).

Масса тела 6 месяцев назад была 65 кг, масса тела в настоящее время 55 кг. Потеря массы тела за ис-текший период = 100 – ([55/65] х 100) = 15,4 %.

Методология трехэтапной тактики диетотерапии

Наиболее адекватной тактикой диетотерапии онкологического больного с дефицитом массы тела (снижением индекса массы тела), потерей массы тела более 10 % и клиническими признаками формирования белково-энергетической недостаточности является проведение трех этапов: адаптационного, корригирующего и восстановительного.

Адаптационный этап

Расчет суточного уровня потребления белка производится на имеющуюся у больного массу тела.

Перед началом лечения необходимо определить степень нарушения пищевого статуса. Для этого нужно оценить индекс массы тела больного согласно шкале индексов массы тела в соответствии с ростом (D. H. BESSESEN, 2001) по критериям 2012 29 выраженности недостаточности питания ВОЗ (2000 г.).

Первый период является этапом подготовки пациента к увеличению потребления белка и адаптации организма к усвоению повышенного содержания белка и обозначается как период адаптации к пищевой нагрузке. Основные положения для проведения адаптационного периода следующие:

  1. Обеспечение физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии с учетом характера заболевания и степени нарушения метаболических процессов.
  2. Проведение индивидуального расчета химического состава лечебного рациона с учетом соотношения белков, жиров и углеводов пищевых продуктов и соответствия среднесуточного набора продуктов одной из стандартных диет.
  3. Контроль за способом кулинарной обработки, технологией приготовления диетических блюд, органолептическими показателями, ритмом приема пищи с учетом характера заболевания, степени тяжести развивающихся осложнений.
  4. Проведение белковой коррекции лечебного рациона в соотношении 20 % белка традиционных продуктов питания и 80 % белка смеси белковой композитной сухой (24,0–96,0 г в сутки).
  5. Контроль за энергетической ценностью лечебных рационов: 2300–2700 ккал (без учета потерь при кулинарной обработке), общим количеством свободной жидкости в рационе до 1,5–2,0 литров, температурой пищи – от 10–15 до 60–65 °С, ритмом питания – 4–6 раз в день.
  6. Распределение энергетической ценности лечебного рациона следующим образом: завтрак – 25–30%, обед – 40 %, полдник – 5–10 %, ужин – 20–25 %, на ночь – 5–10 %.
  7. Соблюдение часов приема пищи: 8–9 часов (завтрак); 13–14 часов (обед); 16:00–16:30 (полдник); 18–19 часов (ужин); 21 час (на ночь).
  8. Применение следующих способов приготовления пищи: варки, приготовления на пару, тушения, запекания.
  9. Обогащение лечебного рациона витаминами и минеральными веществами за счет пищевых продуктов и витаминно-минеральных комплексов.
  10. Включение в лечебный рацион диетических продуктов, содержащих пищевые волокна растительного происхождения (фруктов, зелени, пшеничных отрубей), обогащенных пектином, кисломолочных продуктов, обогащенных живыми культурами кисломолочной палочки, бифидо-бактериями.

Длительность первого этапа не менее 10 дней. Отсутствие диспепсических расстройств, снижения массы тела является показанием к переходу на второй этап.

Корригирующий этап

Проводится расчет потребности в белке на долженствующую массу тела больного соответственно его росту. Коррекцию белка лучше проводить легкоусвояемыми белками специализированных продуктов (смесью белковой композитной сухой). Суточную потребность в жирах восполнять за счет жиров растительного происхождения в пересчете на имеющуюся массу тела. Уровень углеводов рассчитывается на долженствующую массу тела.

Длительность второго этапа составляет от одной до двух-трех недель и более в зависимости от состояния больного. Прибавка в весе, стабильное состояние больного и отсутствие диспепсических расстройств является показанием для перехода к третьему этапу.

Восстановительный этап

Расчет суточного уровня потребления белка составляет 120–130 г в сутки при стабильном состоянии больного и отсутствии диспепсических расстройств. Диета расширяется, в ее состав включаются продукты, содержащие животные жиры (масло сливочное, молочные продукты, нежирные сорта мяса и рыбы). Белковая коррекция проводится смесями белковыми композитными сухими от 16,0 до 48,0 г в сутки и более.

При проведении лечебного питания необходимо включение в состав комплексной терапии лекарственных препаратов, облегчающих функционирование желудочно- кишечного тракта, ферментативных препаратов («Креона», «Панцитрата», «Фестала», «Дигестала») в зависимости от степени выраженности синдрома мальабсорбции, прокинетиков («Мотилиума», «Церукала»), при наличии диспепсических расстройств, метеоризма – энтеросорбентов.

Применение комплексного, комбинированного подхода к формированию лечебных рационов в настоящее время является обязательным условием эффективного лечения и реабилитации в онкологии. Критерием эффективности проведения лечебного питания в онкологии является сохранение массы тела, прекращение развития белково-энергетической недостаточности, метаболических нарушений.

Синдром анорексии – кахексии

Синдром анорексии–кахексии, имеющийся у онкологического больного, не является синонимом плохого питания, а возникает в результате разнообразных метаболических нарушений. Прямой связи между весом опухоли и потерей массы тела нет. Опухоль, объем которой не превышает 0,01 % от общего веса больного, может вызвать тяжелую потерю массы тела. В то же время тяжелая кахексия при раке легкого, например, не является прямым результатом нарушенного питания или нарушенного всасывания пищи.

Источник: Argiles J. M. Cancer–associated malnutrition. Eur J OncolNurs 2005; 9 (Suppl 2): S 39–50.