автор: А. В. Погожева ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», г. Москва

автор: А. В. Погожева ведущий научный сотрудник, д. м. н., профессор ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», г. Москва

Распоряжением Правительства Российской Федерации № 1873-р от 25.10.2010 одобрены «Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 г.», одна из основных задач которой является совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса.


Оглавление:

Современные технологии

В НИИ питания РАМН практическим воплощением государственной политики в области лечебного питания является приказ Минздравсоцразвития России № 474н от 24.06.2010 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“». Этот нормативный правовой акт предусматривает многоуровневый подход, обеспечивающий оказание медицинской помощи населению по профилю «диетология» на всех этапах, начиная с первичной помощи и заканчивая специализированной, которую осуществляют отделения и Центры диетологии субъектов РФ.

На основе широкомасштабных эпидемиологических и клинических исследований в НИИ питания РАМН разработаны и внедрены системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор- ИП», позволяющие с помощью геномных, протеомных и нутриметаболомных технологий провести больному диагностику нарушений пищевого статуса (ПС) и коррекцию. Для адекватной диагностики и коррекции нарушений ПС используется многоуровневый методический подход, основанный на результатах:

  • оценки фактического питания пациента;
  • оценки клинических симптомов нарушений ПС;
  • определения состава тела методами антропометрии, биоимпедансометрии, остеоденситометрии и др.;
  • оценки ПС на основе определения основного обмена с использованием метода непрямой калориметрии;
  • исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.

Оценка фактического питания. В НИИ питания РАМН разработана и запатентована компьютерная программа оценки фактического питания, которая по индивидуальному профилю потребления пищевых веществ и энергии позволяет оценить возможный риск развития алиментарно-зависимых заболеваний с учетом возраста, пола и физической активности.

Оценка клинических симптомов нарушений ПС, связаных с дефицитом или избытком потребления тех или иных пищевых веществ, позволяет сделать вывод о причинах нарушения статуса питания и определить контингент больных, нуждающихся в дальнейшем обследовании.

Определение состава тела проводится с помощью антропометрических исследований (измерения массы тела, роста, окружности талии и обхвата бедер, толщины подкожных жировых складок, окружностей различных частей тела, расчета ряда индексов и соотношений), методов биоимпедансометрии (определения содержания жировой, тощей, активной клеточной и скелетно-мышечной масс, а также клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкости), остеоденситометрии (прямого измерения физической плотности различных тканей тела) и др.

Оценка ПС на основе нутриметаболомного анализа. Основным методом исследования метаболизма является прямая и непрямая калориметрия. Важным расчетным показателем при непрямой калориметрии является величина основного обмена, позволяющая определить скорости окисления белков, жиров, углеводов.

Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса (метаболограмма). Оценка состояния пищевого статуса включает в себя исследование его биохимических маркеров, которые включают до 40 незаменимых нутриентов и большое количество связанных метаболитов, ферментов, гормонов.

Алгоритм обследования

В качестве примера рассмотрим алгоритм обследования по системе «Нутритест-ИП» больного ишемической болезнью сердца (ИБС).

Система оказания высокотехнологичной диетологической помощи больным с ишемической болезнью сердца (МКБ 10 I 20-25) включает в себя комплекс анкетно-опросных, клинических, физиологических, инструментальных, биохимических, иммунохимических и генетических исследований, в том числе:

  • изучение фактического питания по профилю пищевых продуктов;
  • изучение фактического питания по профилю пищевых веществ;
  • определение антропометрических показателей (массы тела, роста, окружности талии и обхвата бедер, толщины подкожных жировых складок, расчет ряда индексов и соотношений);
  • оценку компонентного состава тела (рентгеноденситометрию, компьютерную томографию, МРТ) с определением содержания жировой и тощей массы, висцерального жира, а также минеральной плотности костной ткани;
  • исследование основного обмена и расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров, углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового дыхательного коэффициента, а также оценку энерготрат при физической и пищевой нагрузках Еакт.;
  • оценку липидного обмена с определением содержания аполипопротеинов А, В, липопротеина (а), спектра жирных кислот, фосфолипидного состава эритроцитов и др.;
  • оценку белкового обмена с определением содержания гомоцистеина, альбумина, преальбумина, трансферрина, С-реактивного белка;
  • исследование гормонального (инсулин, С-пептид, глюкагон, лептин, адипонектин, резистин, грелин, кортизол, альдостерон, АКТГ, пролактин, гормоны щитовидной железы) статуса;
  • определение обеспеченности организма витаминами (В1, В2, В6, В12, А, С, Е, фолиевой кислотой и др.), макро- и микроэлементами (магнием, железом, калием, йодом, селеном, цинком, хромом и др.);
  • исследование иммунного статуса (иммуноглобулины, ФНО-α, ИЛ-1, 2, 4, 6 и др.);
  • исследование антиоксидантного статуса с определением содержания малонового диальдегида и диеновых коньюгатов в плазме и эритроцитах крови, а также активности супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, глютатионредуктазы и каталазы, F2-изопростана и 8-оксо-7,8-дигидрогуанина;
  • клинические и инструментальные исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, тредмил-тест, стресс-эхокардиографию, коронарную ангиографию, вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с таллием 201Т1, радионуклидную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с 99m’Тс пирофосфатом) нервной и эндокринной системы;
  • генотипирование с оценкой экспрессии генов апопротеинов АРО-Е, АРО-В, АРО-С3, липопротеинлипазы, протромбина (F II), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), метилентетрогидрофолатредуктазы (МТГФР), NO-синтазы (NOS), бета-адрено-рецепторов и др.

Обследование пациентов по алгоритму «Нутритест-ИП» проводится в соответствии с отечественными и международными стандартами медицинской помощи при ИБС. Очень важным моментом является оценка риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, связанного с характером нарушений пищевого статуса.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

ПОДПИСАТЬСЯ

Из приведенного ниже примера видно, к развитию каких заболеваний приводит избыточное питание. Клинический диагноз пациента складывается из результатов клинико-инструментальных исследований и данных, полученных при оценке нарушений пищевого статуса, включая индивидуальную нутриметаболограмму.

Оптимизация пищевого рациона

НИИ Питания РАМН провел в 2009 г. большую научно-исследовательскую работу по оценке эффективности применения смесей белковых композитных сухих «Дисо» «Нутринор», «Дисо» «Нутримун», «Дисо» «Нутрифиб» в диетотерапии больных с наиболее распространенными алиментарно-зависимыми заболеваниями, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В данном исследовании научно доказана медицинская эффективность белковой коррекции, разработана методика обогащения диетологических блюд белком с высокой биологической ценностью. Новый метод оптимизации пищевого рациона утвержден профильной комиссией по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России и рекомендован для применения в работе пищеблоков учреждений здравоохранения социальной защиты.

Клинический пример

Больная Ф, 56 лет.

Жалобы на: периодически возникающие боли или ощущение дискомфорта за грудиной при умеренной физической нагрузке, проходящие через 2–3 минуты после применения Изокет спрея; периодически возникающие головные боли в затылочной области, связанные с подъемом АД; ощущение учащенного сердцебиения; одышку при умеренной физической нагрузке.

Анамнез: подъемы АД отмечает более 15 лет. Максимальный уровень АД 180/100 мм рт. ст., адаптирована к 110/70 мм рт. ст. В течение последних 10 лет беспокоят боли за грудиной, в области сердца, возникающие после умеренной физической нагрузки. Диагностирована ИБС: стенокардия напряжения ФК 2. В 2004 г. перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Заметное прогрессирование увеличения массы тела отмечает с 40-летнего возраста, что связывает с низкой физической активностью и «заеданием» стресса. Неоднократно предпринимала самостоятельные попытки снизить массу тела — с недостаточным эффектом.

Объективно: при поступлении — состояние относительно удовлетворительное. Масса тела 86 кг. Рост 160 см. Индекс массы тела = 33,6 кг/м . Кожные покровы обычной окраски и влажности. Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена преимущественно по абдоминальному типу. Аускультативно в легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, шум трения плевры отсутствует. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС = 96 уд./мин., ритм правильный. АД 160/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки, безболезненный при глубокой пальпации. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, 1 раз в день.

ЭКГ: ритм правильный, синусовый. ЧСС 97 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Очаговые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.

СМАД: за время мониторирования регистрировались подъемы АД в вечерние часы и два пиковых подъема в утренние часы.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусовая тахикардия. Наджелудочковая экстрасистолия. Выявлено 8 эпизодов ST.

Эхо-КГ: уплотнение аорты. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1-му типу. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Локальная кинетика не нарушена. Признаков легочной гипертензии нет.

Цветное дуплексное сканирование: начальные признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий.

Психодиагностическое тестирование: симптомы нервной перегрузки. Признаков нервной булимии нет. Гиперфагическая реакция на стресс.

Консультация окулиста: сосуды глазного дна без патологических изменений.

Разработан алгоритм программы диагностики нарушений пищевого статуса, с помощью которого осуществляется формирование заключения о результатах проведенного исследования для каждого пациента (рис.1–3).

Проведены исследования нутриметаболограммы с анализом содержания таких показателей, как белок, креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды, липопротеиды, глюкоза, АСТ, СЛТ и т. д.

Изучен уровень содержания в сыворотке крови витаминов, микроэлементов, гомоцистеина, С-РБ и т. д., а также гормональный, антиоксидантный и иммунный статус.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения ФК 2. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда крупноочаговый задней стенки левого желудочка от 2004 г.). Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных сосудов. Синусовая тахикардия.

Факторы риска ИБС: артериальная гипертензия 2-й степени 3-й стадии, риск 4. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипопротеидемия 2-го Б типа. Ожирение 1-й степени, обменно-алиментарного генеза, абдоминального типа, прогрессирующего течения.

Нарушение пищевого поведения: гиперфагическая реакция на стресс.

Нарушение пищевого статуса: увеличение жировой массы тела, нарушение липидного, углеводного обмена, недостаточная обеспеченность витаминами, ПНЖК ω6 и ω3, микроэлементами, снижение основного обмена, скорости окисления жиров и углеводов, умеренная активация процессов ПОЛ на фоне избыточного потребления НЖК, холестерина, добавленного сахара, недостаточное потребление пищевых волокон, ПНЖК ω6 и ω3, витаминов С, группы В, Ca, Mg.

Диетотерапия

Коррекция нарушений пищевого статуса у больной с ИБС проводится по системе «Нутрикор-ИП», которая представляет собой комплекс диетических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания, используется на всех этапах оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «диетология», позволяет оптимизировать и индивидуализировать диетотерапию.

Учитывая диагноз и особенности нарушений пищевого статуса у данной больной, ей показано применение рациона, редуцированного по калорийности, с ограничением животного жира, поваренной соли, простых углеводов, адекватного потребления полноценного белка, обогащенного липотропными веществами, пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами. Таким требованиям отвечает стандартная низкокалорийная диета (в соответствии с приказом Мин- здрава России № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» с изменениями, внесенными приказами МЗСР РФ № 624 от 7 октября 2005 г., № 2 от 10 января 2006 г. и № 316 от 26 апреля 2006 г.).

С целью оптимизации диетотерапии в нее могут быть включены продукты диетического (лечебного) питания и биологически активные добавки к пище (витаминно-минеральные комплексы, источники полиненасыщенных жирных кислот ω6 и ω3, антиоксидантов и др.).

Данная больная получала на фоне низкокалорийной диеты диетический продукт — смесь белковую композитную сухую «Дисо» «Нутринор». Отсутствие в смеси насыщенных жиров способствует коррекции жировой части рациона и посредством этого — нарушений липидного обмена, выявленных у этой пациентки. Смесь в количестве 40 г в сутки включали взамен мясных блюд дважды в день в составе овощных запеканок.

В результате применения в течение 3 недель низкокалорийной диеты с включением данной смеси у больной отмечалась положительная динамика клинических симптомов заболевания, снижение массы тела на 8 кг (за счет редукции жировой массы), коррекция метаболических показателей (снижение уровня холестерина и глюкозы в сыворотке крови). // ПД

 Рис. 1. Изучение фактического питания. Профиль потребления пищевых продуктов

Заключение:

  • избыточное потребление сахара и животного жира на фоне недостаточного потребления овощей, фруктов, рыбы и растительного масла;
  • нарушение углеводного и липидного обмена;
  • риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета 2-го типа, желчно-каменной болезни, подагры, мочекаменной болезни, заболеваний опорно-двигательного аппарата, артериальной гипертензии.

 Рис. 2. Изучение фактического питания. Профиль потребления пищевых веществ

Заключение:

  • избыточное потребление насыщенных жирных кислот, холестерина, добавленного сахара;
  • недостаточное потребление пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот семейства ω6 и ω3;
  • недостаточное потребление витаминов С, группы В;
  • недостаточное потребление минеральных веществ (Ca, Mg).

Рис. 3. Исследование состава тела методом биоимпедансометрии

Заключение:

  • снижение основного обмена, скорости окисления жиров и углеводов;
  • увеличение уровня холестерина и триглицеридов — гиперлипопротеидемия 2-го Б типа;
  • нарушенная гликемия натощак;
  • недостаточная обеспеченность витаминами, ПНЖК, микроэлементами;
  • умеренная активация процессов ПОЛ.