автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

В связи с требованиями к обеспечению качества и безопасности пищевых продуктов руководителям медицинских учреждений при организации и использовании лечебного питания необходимо руководствоваться нормативно-техническими документами, установленными законодательством Российской Федерации.


Стандартизация лечебного питания общие положения

Оглавление:

В соответствии с нормативным документом «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г.» (утв. распоряжением Правительства РФ от 25 октября 2010 г. № 1873-р), Федеральным законом № 184-ФЗ от 27.12.2002 «О техническом регулировании», постановлением Госстандарта РФ от 30 января 2004 г. № 4 «О национальных стандартах Российской Федерации» применение лечебно-профилактического питания на территории РФ осуществляется в соответствии с нормативно-правовыми документами, техническими регламентами и национальными стандартами по вопросам:

гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности, установленные техническими регламентами и национальными стандартами на отдельные виды пищевых продуктов;

  • качество пищевых продуктов, в том числе и продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания;
  • определение нормативов потребления пищевых продуктов, в том числе и диетических;
  • требования к продуктам диетического (лечебного и профилактического) питания, разрешенных к применению на территории РФ.

Виды нормативно-правовых документов, установленных законодательством РФ:

  1. Стандарты и порядок оказания медицинской помощи, которые устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (Министерством здравоохранения и социального развития РФ).
  2. Технические регламенты, национальные стандарты, принимаемые федеральным законом, постановлением Правительства РФ или нормативным правовым актом федерального органа исполнительной власти по техническому регулированию (Госстандартом РФ).
  3. Государственные санитарно-эпидемиологические правила (санитарные правила, санитарные правила и нормы, санитарные нормы, гигиенические нормативы), утвержденные и введенные в действие федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере санитарно- эпидемиологического благополучия населения, в порядке, установленном Правительством РФ (Государственная санитарно-эпидемиологической службой РФ).

По-новому: изменения правовых основ и принципов стандартизации

В настоящее время в связи с принятием ряда федеральных законов и подзаконных нормативных актов изменились правовые основы и принципы стандартизации в Российской Федерации, национальная система стандартизации, порядок разработки и применения стандартов.

В 2011 г. принят новый федеральный закон, регулирующий обязательное медицинское страхование (ОМС) в России (от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Предметом законодательного регулирования этого закона являются отношения, возникающие между медицинскими организациями и пациентами при оказании медицинской помощи. В основу функционирования медицинских учреждений в системе ОМС положена стандартизация процесса оказания медицинской помощи, единые порядки и стандарты.

Лечебное питание является частью комплексной терапии больного и в соответствии с действующим законодательством включено в состав стандартов и порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразвития РФ и прошедших регистрацию в соответствии с действующим законодательством.

В системе здравоохранения реализуются все ведомственные нормативные документы, касающиеся организации лечебного питания, такие как Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) и Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».

Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (ст. 37.1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 [в ред. от 24.07.2007]).

Несколько ранее в Российской Федерации вступил в силу Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (с изменениями от 9 мая 2005 г., 1 мая, 1 декабря 2007 г., 23 июля 2008 г., 18 июля, 23 ноября, 30 декабря 2009 г., 28 сентября 2010 г., 21 июля 2011 г.). С одной стороны, согласно статьи 1.3, действие закона не распространяется на социально-экономические, организационные, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные меры в области охраны труда. Настоящий федеральный закон не регулирует отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, за исключением случаев разработки, принятия, применения и исполнения обязательных требований к пищевой продукции.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Таким образом, рассмотрение вопроса о стандартизации лечебного питания включает в себя не только стандарты и протоколы оказания медицинской помощи, но и технические регламенты. В случае отсутствия технических регламентов на соответствующую продукцию вступают в силу требования, установленные действующими национальными стандартами, которые подлежат обязательному исполнению в части, обеспечивающей достижение целей законодательства Российской Федерации о техническом регулировании (постановление Госстандарта РФ от 30 января 2004 г. № 4).

В систему стандартизации и формирования единых требований к организации работы медицинского учреждения, в том числе и пищеблока, входит целый ряд СанПиНов, утвержденных главным государственным санитарным врачом РФ.

В основе санитарно-гигиенической безопасности и контроля за безопасностью применения продуктов питания в системе общественного питания, в том числе лечебно-профилактического, положен Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9 мая, 5, 31 декабря 2005 г., 31 марта, 30 декабря 2006 г., 12 июня, 23 июля, 27 октября, 22, 30 декабря 2008 г., 28 декабря 2010 г.).

Детально о важном. Основная задача Приказа Минздравсоцразвития России от 24 июня 2010 г. № 474н

Основная задача Приказа Минздравсоцразвития России от 24 июня 2010 г. № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» в системе стандартизации лечебного питания как на уровне регионов, так и в отдельно взятых медицинских учреждениях — определить объем и основные требования к организации в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи: первично- санитарной, специализированной или высокотехнологичной.

Цель стандартизации лечебного питания — отрегулировать объем и качество диетологической помощи на территории РФ.

Стандарты организации лечебного питания представляют собой систему нормативных документов, принятых на уровне Минздравсоцразвития РФ или рекомендованных профильными научно-исследовательскими учреждениями, профессиональными организациями для применения в практической диетологии.

Необходимо отметить, что объем стандартов медицинской помощи, который реализуется в субъекте Федерации или конкретном медицинском учреждении не может быть меньше по объему перечисленных простых и комплексных услуг, чем тот, который был утвержден на федеральном уровне. Они могут быть конкретизированы или расширены, но не уменьшены при практическом внедрении.

Существует несколько видов стандартов, отличающихся между собой по уровню утверждения. Так, лечебно-технологические или медицинские стандарты определяют перечень необходимых мероприятий, методов лечения данной нозологической формы, в том числе и диетотерапии. А также объем и кратность применения питательных смесей в различных условиях — амбулаторной, стационарной помощи и в различные периоды болезни — при обострении, ремиссии, реконвалесценции и т. д. Данные стандарты утверждаются приказом Минздравсоцразвития РФ.

Диагностические стандарты определяют необходимые и достаточные объемы диагностических мероприятий по конкретным заболеваниям с целью постановки диагноза и контроля над ходом назначения диетотерапии в лечебно-профилактическом учреждении. Утверждаются они на уровне субъекта Федерации или руководителя учреждения.

Медико-экономические стандарты определяют механизм ценообразования в системе медицинского страхования для учреждений и основываются на лечебно-технологических стандартах. Утверждаются исполнительной властью на территории каждого субъекта Федерации и определяют объем финансирования через тарифы медицинской помощи. В том числе в них устанавливается и финансовое обеспечение лечебного питания.

Стандарты качества лечебного питания определяют соответствие проводимой диетотерапии (в каждом конкретном случае) установленным законодательством стандартам оказания медицинской помощи и устанавливают алгоритм оценки результатов диетотерапии в целом.

Такие виды стандартов являются дополнением к федеральным стандартам оказания медицинской помощи и могут быть утверждены на уровне субъекта Федерации или руководителем учреждения.

Медико-технологические стандарты организации лечебного питания (стандарты организации) определяют условия организации лечебного питания и основных мероприятий по назначению диетотерапии, приготовлению лечебного питания, организации работы пищеблока и реализации в отделениях медицинского учреждения. Утверждаются руководителем учреждения. Данный документ должен соответствовать Приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января и 26 апреля 2006 г.) и действующим санитарно-гигиеническим нормам и правилам.

Стандарты внедрения новых методов диетотерапии определяют порядок внедрения новых методов диетотерапии, диетических (лечебных и профилактических) продуктов, специализированных смесей, требования к закупкам пищевых продуктов, в том числе и смесей белковых композитных сухих и других специализированных пищевых продуктов. Данный вид стандарта также должен соответствовать техническому регламенту или (при его отсутствии) национальному стандарту (ГОСТу) на тот или иной вид продукции или деятельности. Документ рассматривается на Совете по лечебному питанию и утверждается руководителем организации для реализации в учреждении с конкретным планом мероприятий по внедрению и техническим заданием на закупку.

Профессиональные стандарты определяют профессиональные качества сотрудников, участвующих в организации и проведении лечебного питания в учреждении, т. е. определяют объем теоретических знаний и практических навыков конкретного работника, позволяющих ему выполнять соответствующие функциональные обязанности. Профессиональные стандарты утверждаются руководителем учреждения в соответствии с действующим законодательством и включаются в должностные инструкции конкретного работника.

По стандартам НИИ питания РАМН

В НИИ питания РАМН разработаны стандарты лечебного питания, в которых представлены основные принципы стандартизации лечебного питания («Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии» под ред. В. А. Тутельяна, М. Г. Гаппарова, Б. С. Каганова, Х. Х. Шарафетдинова).

В этой книге рассмотрены виды стандартных, специализированных диет, принципы назначения пищевых рационов при разных заболеваниях и состояниях пациентов. Определены критерии контроля над реализацией мероприятий по лечебному питанию в медицинском учреждении.

Стандарты лечебного питания

Согласно разработанному документу для организации стандартизации лечебного питания необходимо внедрить в работу лечебно-профилактических учреждений ряд стандартов организации:

  • стандарт нормативного обеспечения реализации федерального законодательства при организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях;
  • стандарт номенклатуры услуг и работ при организации питания в лечебно-профилактических учреждениях;
  • стандарт качества лечебного питания;
  • стандарт назначения лечебных рационов;
  • стандарт требований к организации лечебного питания в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;
  • стандарты организации лечебного питания для различных клинико-статистических групп больных;
  • стандарт экспертной оценки организации питания в лечебно-профилактических учреждениях.

В настоящих методических рекомендациях представлены современные критерии стандартизации, которые могут быть использованы для формирования стандартов организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, определяющие качество лечебных рационов и эффективность применения в качестве питания диетических блюд с включением продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания.

В настоящее время в ряде территорий РФ внедряются стандарты лечебного питания, рекомендованные профессиональным сообществом. Так, 19 июля 2010 г. на территории Саратовской области начата реализация информационного письма Минздрава и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области № 1103- 17/3146, № 4529.

Руководителям медицинских учреждений направлены методические рекомендации «Стандарты организации лечебного питания» для внедрения в работу. С целью практической реализации стандартов проведены кустовые семинары-совещания для учреждений здравоохранения области.

Для осуществления контроля главный внештатный специалист по диетологии министерства здравоохранения области ежеквартально в соответствии с разработанным на территории мониторингом представляет информацию об использовании стандартов и разрабатывает мероприятия по их внедрению.

По техрегламенту

Технические регламенты, национальные стандарты, ГОСТы устанавливают минимально необходимые требования, обеспечивающие различные виды безопасности, санитарные и фитосанитарные меры к продуктам питания, в том числе и специализированным, с учетом степени риска причинения вреда. Наряду с другими показателями данные документы должны содержать:

  • перечень и/или описание объектов технического регулирования;
  • требования к этим объектам и правила их идентификации в целях применения технического регламента, национального стандарта, ГОСТа;
  • правила и формы оценки соответствия;
  • предельные сроки оценки соответствия в отношении каждого объекта технического регулирования и/или требования к терминологии, упаковке, маркировке или этикеткам и правилам их нанесения.

После вступления в силу Федерального закона «О техническом регулировании» введены иные виды стандартов — национальные стандарты и стандарты организации. К тому же в п. 1 ст. 46 Закона прописано, что все принятые техрегламенты подлежат обязательному исполнению в части, соответствующей целям: защиты жизни или здоровья граждан, имущества физических или юридических лиц, государственного или муниципального имущества, охраны окружающей среды, жизни или здоровья животных и растений, предупреждения действий, вводящих в заблуждение приобретателей.

Обеспечение безопасности применения тех или иных продуктов питания при приготовлении диетических блюд — это важнейшее назначение техрегламентов и нацстандартов. Основой для формирования системы лечебного питания является четкое соблюдение их норм при организации закупки продуктов питания, формировании технических заданий для аукционов, котировок и контроля при приемке продуктов питания на продуктовом складе учреждения.

В настоящее время на территории РФ вступили в силу и реализуются три технических регламента и два национальных стандарта. (см. Таблица №1)

Основными принципами стандартизации лечебного питания является оказание медицинской помощи по профилю «диетология» по единым правилам. Порядок, стандарты, технические регламенты и национальные стандарты — это систематически разработанные положения, созданные для того, чтобы помочь руководителю учреждения в принятии решений относительно организации и проведения лечебного питания как в целом в медицинском учреждении, так и конкретно для пациента.

Исполнение нормативных документов имеет обязательную силу. Нарушение или отхождение от основных нормативных актов стандартизации может стать поводом для судебных разбирательств. Общепризнано, что реализация нормативно-правовых документов, формирование четкой системы стандартов при организации лечебного питания — основа для плановой и качественной работы учреждения. // ПД

Таблица №1. Действующие техрегламенты и нацстандарты

Наименование Утвердившая инстанция
Федеральный закон от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» (с изменениями от 22 июля 2010 г.) Принят Государственной Думой 23 мая 2008 г., одобрен Советом Федерации 30 мая 2008 г.
Федеральный закон от 27 октября 2008 г. № 178-ФЗ «Технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей» Принят Государственной Думой, одобрен Советом Федерации 15 октября 2008 г.
Федеральный закон от 24 июня 2008 г. № 90-ФЗ «Технический регламент на масложировую продукцию» Принят Государственной Думой, одобрен Советом Федерации 1 8 июня 2008 г.
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 51074-2003 «Продукты пищевые. Информация для потребителя. Общие требования» (утв. постановлением Госстандарта РФ от 29 декабря 2003 г. № 401-ст) (с изменениями от 15 декабря 2009 г.) Постановление Госстандарта России от 29 декабря 2003 г. № 401-ст
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия» Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7 сентября 2010 г. № 219-ст «Об утверждении национального стандарта», дата введения в действие ГОСТ Р — 1 июля 2011 г.