автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

Анализ основных этапов реализации приказа:

Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (далее — Порядок) и процесса развития новой системы диетологической помощи в Российской Федерации.

Оглавление:

В связи с реализацией федерального закона о медицинском страховании сложилась развитая система законодательства, не просто устанавливающая конкретные обязательные требования к организации лечебно-диагностического процесса (в том числе и лечебного питания), а нацеленная на то, чтобы эти требования были финансово и экономически обоснованы, эффективны, непротиворечивы, понятны и удобны для практического применения.

Юридическое значение

Порядок является базовым нормативным правовым актом новой формирующейся системы отечественной диетологии. Документ разработан на основании:

  1. Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
  2. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 октября 2008 г. № 564 «Об утверждении Комиссии Минздравсоцразвития РФ по рассмотрению порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, в том числе по специальности „диетология“».
  3. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“», зарегистрированного в Минюсте РФ 27 июля 2010 г., регистрационный № 17 983. Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 24 августа 2010 г. № 188. Вступил в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования.

Это важно!

Представленная информация свидетельствует о том, что все положения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» являются обязательными для выполнения в системе государственной системы здравоохранения на территории РФ.

Основа построения Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

Нормы, устанавливаемые данным Порядком, тесно взаимосвязаны с Приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.). Этот документ устанавливает порядок организации лечебно-профилактического питания в медицинском учреждении и включает:

  • Положение об организации деятельности врача-диетолога (Приложение № 1).
  • Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической (Приложение №2).
  • Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях (Приложение № 3).
  • Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях (Приложение № 4).
  • Инструкцию по организации энтерального питания  в лечебно-профилактических учреждениях (Приложение № 5).

Введение единых подходов к требованиям при формировании лечебных рационов, проведение белковой коррекции с целью оптимизации качественного состава пищевых компонентов диетических блюд, своевременная витаминизация и обогащение незаменимыми компонентами является стандартом для практической реализации диетологической помощи. С появлением Порядка данные подходы становятся обязательными для исполнения в диетотерапии.

Новое в понятийном аппарате

Новый документ внес целый ряд весьма существенных изменений в понятийный аппарат диетологической помощи по сравнению со старым законодательством.

Юридическое значение терминологических изменений состоит в том, что новые термины выражают другие основополагающие понятия, с помощью которых определяется иной порядок формирования обязательных требований стандартизации, подтверждения соответствия (включая вопросы контроля ответственности и санкций).

Поэтому понятия, установленные Порядком, подлежат обязательному применению. Не только новым, но и базовым термином Порядка является понятие диетологической помощи. Оно содержится в названии Порядка и служит юридическим фундаментом, на котором базируется вся принципиально новая система правового регулирования отношений при взаимодействии всех участников диетологической помощи. Более конкретно новые понятийные концепции будут представлены в комментариях к концепции Порядка.

Концепция Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

Документ имеет компактную структуру, включающую основное приложение и дополнительные 9 приложений, которые конкретизируют такие позиции, как оснащение, штатные нормативы медицинского персонала подразделений, положение об организации деятельности центра диетологии, положение об организации деятельности кабинета «Школа для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями».

Нормативный правовой материал отражает порядок и процедуры исполнения и контроля обязательных требований при организации диетологической помощи.

Преамбула Приказа:

«В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21; № 43, ст. 5084) утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».

Определение области действия Порядка является принципиальной позицией формирования государственной системы здравоохранения и указывает на правовые принципы ее регулирования.

Первое положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи по профилю „диетология“ (далее — диетологическая помощь) населению в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (далее — медицинские организации)».

В первом положении настоящего Приказа приведено основное правовое понятие, определяющее область действия Порядка: регулирование вопросов оказания диетологической помощи населению в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

В то же время основным критерием расширения области применения Порядка для других медицинских учреждений (частных, ведомственных, федеральных, автономных) является включение их в реестр медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Как правило, отметка о реализации Порядков оказания медицинской помощи, в том числе и по специальности «диетология», должна быть в Генеральных тарифных соглашениях, заключаемых на уровне субъектов Федерации в системе ОМС.

Вторым положением Порядка является представление алгоритма оказания медицинской помощи по специальности «диетология» на территории РФ. Здесь хотелось бы представить позицию Минздравсоцразвития РФ, выраженную в выступлении заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В. И. Скворцовой в эфире радиостанции «Эхо Москвы» (от 09.07.2011). По ее мнению, принципиально важно выстроить в каждом регионе страны трехуровневую медицинскую инфраструктуру, позволяющую реализовать первый уровень, т. е. обеспечить тотальную первичную медико-санитарную помощь, которая должна быть максимально приближена к месту жительства или месту работы, она должна быть фактически в шаговой доступности.

Второе положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«Пациенты, нуждающиеся в диетологической помощи, получают:

  • в рамках первичной медико-санитарной помощи — терапевтическую/педиатрическую и диетологическую помощь;
  • в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи — специализированную диетологическую помощь».

Выделение нескольких этапов оказания медицинской помощи по специальности «диетология» является нововведением данного приказа. Определение очередности оказания диетологической помощи связано не только с выделением трех видов оказания медицинской помощи (первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной), но и с необходимостью на уровне субъекта Федерации, муниципального образования и на федеральном уровне обеспечить финансирование оказываемых амбулаторных и стационарных медицинских услуг специалистами-диетологами и участковыми врачами. А также стимулировать процесс организации применения лечебного питания в пищеблоках стационаров.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Понятие оказания диетологической помощи в первичной медико-санитарной помощи означает формирование системы преемственности консультативной помощи между специалистами первичного звена здравоохранения и врачом-диетологом, врачом по гигиене питания. Данная связь позволит максимально использовать профессиональные знания и умения специалистов по вопросам питания на практике.

Особенно важным это становится не только для консультаций и коррекции диетотерапии больного человека, но и для планирования профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском развития социально-значимых заболеваний.

Третье положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«Диетологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей по гигиене питания и врачей-диетологов».

Стандартизация и основные принципы оказания диетологической помощи в рамках первичной медико-санитарной в амбулаторных условиях также является нововведением Порядка. В рамках приказа четко определены функции врачей первичного приема.

Четвертое положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«В амбулаторно-поликлинических учреждениях врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции:

  • выявление риска развития алиментарно-зависимых заболеваний и их осложнений;
  • решение вопроса о проведении консультативного приема врача-диетолога больным с повышенным риском развития алиментарно-зависимых заболеваний;
  • амбулаторное лечение больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей- диетологов».

И еще принципиально новая позиция: врач первичного приема должен провести анализ анамнеза жизни пациента, анамнеза заболевания, должен определить критерии риска формирования хронических заболеваний. В их реализации большую роль играют вопросы правильной организации питания.

Так, определение пищевого статуса считается критерием разделения пациентов на три основные группы, отличающиеся между собой по тактике диетотерапии.

Пятое положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«При направлении пациента на консультацию к врачу-диетологу врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) предоставляют выписку из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований».

Оказание специализированной медицинской помощи врачом- диетологом в рамках первичной медико-санитарной помощи проводится в соответствии с требованиями Порядка врачом-диетологом, но не в стационаре, как было ранее, а в амбулаторно-поликлиническом учреждении (в специально выделенном и оснащенном кабинете).

Эту позицию можно назвать не только нововведением, но и инновацией, т. е. внедрением системы, обеспечивающей качественный рост эффективности процесса оказания диетологической помощи. Исполнение данного положения несет в себе принципиально новый подход к специальности «диетология».

Реализация профилактического направления в диетологии возможна только при увеличении консультаций специалистами — профессионалами более широких слоев населения и формировании принципов здорового образа жизни.

Шестое положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«В амбулаторно-поликлинических учреждениях диетологическая помощь оказывается в кабинете врача-диетолога, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями № 1–3 к настоящему Порядку»

Порядком определено, что кабинет диетолога является структурным подразделением медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную диетологическую медицинскую помощь населению. Руководитель учреждения обязан в соответствии с действующим документом определить структуру кабинета и число штатных единиц (медицинского и другого персонала), исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 2 к Порядку оказания диетологической помощи населению Российской Федерации, утвержденному настоящим приказом).

При внедрении Порядка на территории субъекта Федерации главными внештатными специалистами по диетологии должны быть разработаны протоколы оказания консультативной помощи, диспансерное наблюдение и реабилитация больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями.

Седьмое положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«Обязательным требованием является определение единых подходов врачей первичного звена и врачей-диетологов при консультировании, диспансерном наблюдении пациентов и формировании потоков больных на дальнейшее специализированное и высокотехнологичное лечение»

Врачи-диетологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов:

  • с избыточной массой тела и ожирением 1-3-ий степени;
  • с алиментарно-зависимыми заболеваниями;
  • страдающих синдромом нарушенного пищеварения и всасывания;
  • имеющих нарушения пищевого статуса.

В документе указаны основные функции главных внештатных специалистов по диетологии:

  • обобщение опыта и внедрение в практику новых современных методов диагностики, лечения и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний;
  • изучение качества и объема диетологической помощи населению и разработка мероприятий по ее улучшению;
  • мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности (догоспитальной и госпитальной) от алиментарно-зависимых заболеваний в субъекте Федерации;
  • организация консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний;
  • организация мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала по проблемам диетологии;
  • участие в выполнении федеральных и региональных целевых программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности вследствие алиментарно-зависимых заболеваний в субъекте Российской Федерации;
  • разработка и проведение мероприятий по санитарно- гигиеническому просвещению, участие в организации и проведении школ больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями (ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, синдромом нарушенного пищеварения и всасывания).

Восьмое положение Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24 июня 2010 г. № 474н

«Формирование единой системы документооборота: учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством, разработка критериев отбора и принципов направления больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями на стационарное лечение в отделения диетологии, оказывающие специализированную диетологическую медицинскую помощь в составе ЛПУ, или в специализированное отделение центра диетологии, самостоятельное медицинское учреждение также является функцией главных специалистов. Порядок рассматривает основные принципы организации и оснащения таких подразделений»

Реализация Порядка оказания медицинской помощи по специальности «диетология» в каждом субъекте Федерации может проводиться по своему намеченному в организационных приказах плану. Но необходимо отметить, что основная цель приказа заключается в унификации методических подходов.

Особенностью формирования систем здравоохранения в субъектах Федерации является большая протяженность территории РФ и неравномерная плотность распределения населения. Несмотря на то что в 83 регионах нашей страны налажены структуры систем оказания медицинской помощи, основным принципом работы в них остается соблюдение единых Порядков и стандартов. Именно поэтому каждый регион должен внедрить в практику трехуровневую структуру оказания медицинской диетологической помощи. А это во многом зависит от принципов финансирования системы здравоохранения, в том числе мероприятий, которые должны быть реализованы в рамках формирования порядка диетологической помощи.

Финансирование мероприятий

Финансирование всех этапов организации и проведения диетологической помощи осуществляется из нескольких источников: бюджета субъекта Федерации, муниципального образования и системы обязательного медицинского страхования. Объемы финансирования из каждого источника зависят от определения места диетологической помощи в системе здравоохранения территории.

Для включения данного вида помощи в систему ОМС необходимо провести ряд мероприятий:

  • определить потребности данного вида помощи для населения, проживающего на конкретной территории;
  • рассчитать тариф стоимости амбулаторной медицинской консультативной услуги врача-диетолога (введение данной специальности в систему оплаты);
  • разработать медико-экономические стандарты оказания диетологической помощи в стационаре с введением прямых (заработная плата персонала, закупка продуктов) и непрямых (затраты на содержание пищеблока) расходов в соответствии с действующим законодательством.

Совершенствование нормативно-правовой базы

Порядок определил основные принципы организации диетологической помощи.

  • доступность (принципы реализации на уровне первичной медико-санитарной помощи).
  • преемственность (принципы преемственности консультативной помощи врачей первичного амбулаторного звена и специализированной медицинской помощи специалистов-диетологов).
  • гарантии качества, которыми являются принципы оказания первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной помощи, оснащение и укомплектованность специализированных подразделений.

После принятия Порядка наиболее важными станут вопросы практики применения данного приказа на территории РФ. Для этого в субъектах Федерации должны быть разработаны организующие приказы, сформированы новые структурные подразделения, определены и обоснованы новые штатные нормативы.

Необходимо создать условия для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, открыть новые структурные подразделения специализированных отделений и центров. Для того чтобы сформировать стройную систему, способную в первую очередь ввести профилактическое направление в управление рисками развития хронической патологии, организаторам здравоохранения необходимо реализовать поэтапный принцип оказания медицинской помощи по специальности «диетология», на основании которого и разработан настоящий Порядок. //ПД

Таблица № 1. Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ (кг/м2) с учетом возраста

Оценка пищевого статуса Значения ИМТ (кг/ м²) с учетом возраста 18–25 лет 26 лет и старше
Нормальный 19,5–22,9 20,0–25,9
Повышенное питание 23,0–27,4 26,0–27,9
Ожирение 1-й степени 27,5–29,9 28,0–30,9
Ожирение 2-й степени 30,0–34,9 31,0–35,9
Ожирение 3-й степени 35,0–39,9 36,0–40,9
Ожирение 4-й степени 40,0 и выше 41,0 и выше
Пониженное питание 18,5–19,4 19,0–19,9
Гипотрофия 1-й степени 17,0–18,4 17,5–18,9
Гипотрофия 2-й степени 15,0–16,9 15,5–17,4
Гипотрофия 3-й степени ниже 15,0 ниже 15

Примечание: пример использования определения индекса массы тела: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).