автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

соавтор: О. П. Божков, специалист отдела практической диетологии Национальной ассоциации клинического питания


Разработанные и внедренные в практику отечественного здравоохранения различные виды лечения онкологических заболеваний, такие как гормональные, химиотерапевтические и лечение биологическими препаратами, значительно повышают частоту излечения на ранних стадиях болезни, в ряде случаев улучшают выживаемость и качество жизни пациента. В этот период организм человека подвержен максимальному стрессу и требует дополнительной поддержки, оказать которую возможно с помощью проведения диетотерапии. Именно диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений. К сожалению, до настоящего времени такой раздел, как диетология, лечебное питание, редко использовался в комплексной терапии онкологических больных. Именно поэтому в медицинской практике необходим не только поиск лекарственных методов профилактики побочных действий химиотерапии, но и применение уже имеющихся и доказанных по своей эффективности методов диетотерапии

Уважаемые читатели, предлагаем вам ознакомиться с клиническими случаями пациентов, принявших участие в постмаркетинговом исследовании Национальной ассоциации клинического питания.

Исследования проведены с помощью медицинской диагностической системы EIS-BC (ESTECK System Complex), регистрационный номер: 3006146787. Нормы CЕ 0535. LD Technology FDA Biofeedback Class 2. Код продукта: HCC. Технический номер: 882.5050. Дата регистрации: 02.07.2007. Аккредитовано как медицинское оборудование типа BF согласно стандарту EN 60601-1-1. Для EIS-USB напряжение питания +5 В постоянного тока, установленная сила тока: 200 мА CEM согласно нормам EN 60601-1-2.

Клинический пример 1

Пациентка группы контроля (химиотерапия с белковой коррекцией)

Больная Т., 1963 г. р., наблюдается в онкологическом диспансере с диагнозом МКБ-10 код С 50.4. Проведено три курса химиотерапии.

Все курсы химиотерапии проходили без проведения коррекции пищевого рациона смесью белковой композитной сухой (СБКС). Вид диеты соответствовал основной стандартной диете. До проведения исследования пациентке не были даны рекомендации по повышению квоты белка в рационе. Учитывая наличие превышения веса, больная придерживалась, как правило, низкокалорийной диеты без коррекции белковыми продуктами.

Перед проведением четвертого курса химиотерапии проведено исследование с помощью медицинской диагностической системы EIS-BC (ESTECK System Complex).

На период проведения четвертого курса химиотерапии и далее в течение трех недель пациентка в соответствии с нормами лечебного питания соблюдала диету с повышенным количеством белка (высокобелковую диету). Ежедневно в состав пищевого рациона включено 36 г СБКС «Дисо®» «Нутринор» (14,4 г белка с высокой пищевой ценностью).

Оценка пищевого статуса (данные биоимпедансометрии)

Исходный пищевой статус пациентки соответствовал 2-й степени ожирения: индекс массы тела составил 36,1, рост — 156 см, вес — 88,0 кг.

Минимальный базовый обмен веществ (24 часа): 1580 ккал.

Заключение: ожирение 2-й степени.

Модель композиции массы тела составляет: тощая масса тела — 46,4 кг, жировая масса — 41,5 кг, мышечная масса — 14,1 кг, общая жидкость — 33,9 кг, внеклеточная жидкость — 14,2 кг, внутриклеточная жидкость — 19,7 кг.

Заключение: имеет место превышение жировой массы тела (47 % в структуре), снижение тощей массы тела, снижение общей и внутриклеточной жидкости организма, увеличение внеклеточной жидкости.

В динамике после проведения курса химиотерапии через 21 день диетотерапии с ежедневным включением СБКС «Дисо®» «Нутринор» (высокобелковая диета: белки — 110 г [14,4 г СБКС «Дисо®» «Нутринор»], углеводы — 250 г, жиры — 80 г, калорийность — 2500 ккал) были получены следующие данные:

  • Сохраняется превышение массы тела за счет жировой массы, вес — 89,0 кг, жировая масса тела — 41,5 кг, тощая масса тела — 47,4 кг, внутриклеточная жидкость — 20,1 кг, внеклеточная жидкость — 13,8 кг.
  • Имеется тенденция к увеличению тощей массы тела и перераспределению жидкости в организме: увеличение внутриклеточной и снижение внеклеточной при сохранении общего количества жидкости в организме.
  • Отсутствует снижение мышечной массы тела.

Таким образом, включение в состав пищевого рациона 14,4 г белка СБКС позволило сохранить параметры пищевого статуса и нормализовать баланс жидкости в организме.

«Азотная дыра»

Почему рак называют «азотной дырой»? Белок — это главный источник азота в человеческом теле. Опухоль получает белок за счет хозяина. Опухоль выступает как «азотная дыра», опустошая белковую массу пациента и изменяя метаболизм белков. Белковый обмен во всем теле усиливается. Увеличивается и белковый катаболизм, и синтез белка в печени. Синтез белка в мышцах уменьшается, а распад мышечных белков усиливается. Онкологический больной теряет способность к нормальной метаболической реакции на голодание, стресс (химиотерапию), позволяющей сберечь белковые резервы.

Источник: «Секреты питания», Чарльз В. Ван Вэй III, Кэрол Айэртон- Джонс, Москва, 2009 г.

Данные исследования

Ежедневное потребление дополнительного количества белка, получаемого из СБКС, в составе 15 % от суточной потребности белка позволило на фоне снижения уровня внеклеточной жидкости сбалансировать показатели интерстициальной ионограммы (см. табл. 1). Отсутствовала динамика интерстициальных нейромедиаторов: серотонина, допамина, катехоламинов. Характерно, что уровень ацетилхолина сохранялся на нижнем уровне.

Значительная динамика установлена при оценке показателей интерстициального баланса газов (см. табл. 2).

Перед началом четвертого курса химиотерапии у пациентки установлен выраженный метаболический алкалоз без респираторной компенсации, типичной для частичной компенсации метаболического нарушения. По окончании курса диетотерапии после проведенного курса химиотерапии показатели интерстициальной ионограммы имели положительные тенденции, степень выраженности метаболического алкалоза снизилась и соответствовала умеренным изменениям, характерным для субкомпенсации метаболических нарушений.

Проведена динамика показателей интерстициального баланса гормонов (см. табл. 3). Установлено, что у пациентки практически не изменились параметры интерстициального баланса тиреотропного гормона, адреналина и норадреналина, паратгормона и тироксина. Эти показатели сохранялись в передах средней нормы, в то время как на нижней границе нормального диапазона находились эстрадиол, адренокортикотропный гормон, антидиуретический гормон и альдостерон. Динамика интерстициального баланса ряда гормонов имела тенденцию к нормализации. Характерно, что при проведении химиотерапии с белковой коррекцией пищевого рациона СБКС как во время химиотерапии, так и в восстановительный период интерстициальный баланс дигидроэпиандростерона нормализовался.

Таблица 1. Оценка динамики физиологических показателей (индикаторов) тканей до и после проведенной химиотерапии больной Т. на фоне высокобелковой диеты с включением 14,4 г белка СБКС «Дисо®» «Нутринор»

Показатели Динамика показателей интерстициальной ионограммы Норма Единицы измерения
До химиотерапии Через 21 день после химиотерапии
Натрий 129,0 125,0 121,6 > N < 129,0 ммоль/л
Калий 3,00 3,20 3,00 > N < 3,40 ммоль/л
Хлор 107,5 110,0 107,5 > N < 115,0 ммоль/л
Магний 0,42 0,45 0,40 > N < 0,56 ммоль/л
Кальций 1,45 1,55 1,45 > N < 1,63 ммоль/л
Фосфаты 2,0 2,0 1,60 > N < 2,70 ммоль/л
Железо 20,0 20,0 10,0 > N < 30,0 мкмоль/л

Таблица 2. Оценка показателей интерстициального баланса газов до и после проведенной химиотерапии больной Т. на фоне высокобелковой диеты с включением 14,4 г белка СБКС «Дисо®» «Нутринор»

Показатели Динамика показателей интерстициальной ионограммы Норма Единицы измерения
До химиотерапии Через 21 день после химиотерапии
pH; 7,47 7,4 7,29 > N < 7,37  
HCO3 гидро-карбонатный ион 35,2 29,9 22 > N < 26 мЭкв/л
PCO2 парциальное давление углекислого газа 50,14 50,1 41 > N < 51 мм рт. ст.
[H+] положительные ионы водорода 34,18 40,16 42,6 > N < 51,3 нM/л
SBE избыток оснований 11,0 6,0 2 > N < +2  

Примечание: гидрокарбонатный ион (HCO3) играет большую роль в организме, прежде всего в поддержании кислотно-основного баланса. В сочетании с ионом натрия гидрокарбонатный ион образует гидрокарбонат натрия (питьевую соду). Минеральные воды, содержащие гидрокарбонатные ионы (щелочные воды), нормализуют секреторную и двигательную функции желудка и кишечника.

Таблица 3. Оценка показателей интерстициального баланса гормонов до и после проведенной химиотерапии больной Т. на фоне высокобелковой диеты с включением 14,4 г белка СБКС «Дисо®» «Нутринор»

Показатели Динамика показателей интерстициальной ионограммы Норма Единицы измерения
До химиотерапии Через 21 день после химиотерапии
Дигидро-эпиандростерон –20 0 –20 > N < +20 –40/+40
Кортизол 20 0 –20 > N < +20 –40/+40
Инсулин 23 14 –20 > N < +20 –40/+40
Тиреотропный гормон 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Адреналин и норадреналин 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Паратгормон 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Тироксин (Т4) 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Гонадотропин 20 20 –20 > N < +20 –40/+40
Эстрадиол –20 –20 –20 > N < +20 –40/+40
Адренокортико-тропный гормон –20 –20 –20 > N < +20 –40/+40
Анти-диуретический гормон –10 –10 –20 > N < +20 –40/+40
Альдостерон –8 –8 –20 > N < +20 –40/+40
 

Гормон молодости

Дигидроэпиандростерон (Dhea) — это гормон, который продуцируют надпочечники и которого в организме человека содержится больше, чем всех прочих гормонов. Dhea приписывают роль некоего «родоначального гормона», поскольку в организме он немедленно превращается в ту гормональную форму, которой в этот момент недостает для достижения гармонии на физиологическом уровне, — в эстрогены, в прогестерон или в тестостерон. Большое количество Dhea продуцирует организм новорожденного, затем уровень этого гормона падает и вновь начинает расти лет с семи. Своего пика уровень Dhea достигает годам к 25, с возрастом его уровень постепенно снижается.

Dhea часто называют строительным гормоном и гормоном молодости. В нем нуждается такое множество органов, что затруднительно даже составить перечень всех его функций. Вот некоторые из многочисленных эффектов воздействия Dhea:

  • Улучшение состояния кожи.
  • Обеспечение нормальной степени увлажнения и эластичности слизистых оболочек.
  • Укрепление иммунной системы.
  • Профилактика развития тяжелых болезней (диабета, некоторых видов рака, заболеваний сердечно-сосудистой системы).
  • Профилактика развития остеопороза и заболеваний суставов.
  • Укрепление мышечной ткани.
  • Нормализация жирового обмена.
  • Поддержание постоянного бодрого состояния духа, но без чрезмерного возбуждения.
  • Улучшение настроения и повышение устойчивости к стрессу.
  • Повышение либидо, особенно у женщин.

У пациентки нормализовался уровень кортизола: с показателя 20 по оценочной шкале он переходит в нейтральное положение.

 

Гормон стресса

Гормон кортизол вырабатывается корой надпочечников. Кортизол — гормон стресса в нашем организме. Как только мы испытываем физический или психологический стресс, кора надпочечников начинает вырабатывать кортизол, который стимулирует работу сердца и концентрирует внимание, помогая организму самому справляться с негативным воздействием внешней среды.

Норма кортизола меняется в зависимости от времени суток: утром обычно происходит повышение кортизола, вечером значение кортизола минимально.

При беременности кортизол высокий — он повышен в 2–5 раз. В остальных случаях повышенное содержание кортизола в крови — признак серьезных заболеваний.

Повышенный кортизол в крови может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов.

Уровень интерстициального баланса инсулина перед началом химиотерапии свидетельствовал о наличии инсулинрезистентности тканей. В динамике на фоне введения адекватной белковой коррекции рациона уровень интерстициального баланса инсулина пришел к норме.

Уровень межклеточного кислородного стресса в динамике не изменился, такой показатель, как Н202, сохранялся выше допустимого уровня. Результаты статистической оценки биохимических показателей также не изменились в динамике и свидетельствовали о повышении уровня триглицеридов.

Как влияет онкологическое заболевание на обмен углеводов?

Наличие опухоли у пациента ведет к развитию изменений углеводного обмена. Эти изменения отчасти похожи на изменения при диабете 2-го типа, отчасти — на изменения при стрессе. Как и при диабете, у больных раком на 25–40 % повышается печеночная продукция глюкозы. Но у больных диабетом этот показатель уменьшается во время голодания, в то время как у онкологических больных продукция глюкозы увеличивается. Это может быть связано с большей доступностью предшественников глюкозы: аланина, глицерина и лактата. Увеличение количества циркулирующего лактата, характерное для раковых больных, используется печенью для синтеза глюкозы в опухоли и в организме в целом. Уже на ранних стадиях заболевания это выражается как пониженная толерантность к глюкозе. У онкологических больных наблюдаются гипергликемия и отсроченное снижение глюкозы в крови после ее внутривенного или перорального введения. Показано, что главной причиной толерантности к глюкозе является резистентность к инсулину.

Источник: «Секреты питания», Чарльз В. Ван Вэй III, Кэрол Айэртон-Джонс, Москва, 2009 г.

Цветовое 3D-моделирование

Анализ результатов, полученных при измерениях EIS (электроинтерстициальный 3D-сканер), HRV (анализ вариабельности сердечного ритма), SPO2 (пульсовой оксиметр), BMI (биоимпедансное измерение композиции массы тела), позволил провести комплексную оценку физиологических показателей (индикаторов) тканей, образа жизни. Цветовое 3D-моделирование состояния отдельных органов и систем также подтвердило снижение нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта от повышенного метаболизма и признаков воспалительной реакции со стороны печени, желудка, кишечника, мочевого пузыря до практически полной нормализации результатов электросканирования внутренних органов (см. рис. 1, 2). Это касается и снижения имеющихся факторов риска формирования хронической патологии органов пищеварения (см. рис. 3).

Рисунок 1. Результаты полученные при измерениях EIS (электроинтер-стициальный 3D-сканер)

Рисунок 2. Результаты полученные при измерениях EIS (электроинтер-стициальный 3D-сканер)

Рисунок 2. Результаты полученные при измерениях EIS (электроинтер-стициальный 3D-сканер)

Рисунок 3. Результаты полученные при измерениях EIS (электроинтер-стициальный 3D-сканер)

Рисунок 3. Результаты полученные при измерениях EIS (электроинтер-стициальный 3D-сканер)

Показатели риска* до проведения химиотерапии больной Т. 

Основной риск
Риск I — пищеварительные функции. Вероятность воспаления органов системы пищеварения: специфичность — 79 %, чувствительность — 69 %.
Связанный риск Состояния
Риск III — урогенитальные и выделительные функции. Вероятность нефропатии: специфичность — 67 %, чувствительность — 69 %. Нарушение равновесия гомеостаза, что может вызывать астению: специфичность — 80 %, чувствительность — 84 %. Расстройство гомеостаза, вызванное или являющееся следствием состояния стресса: специфичность — 80 %, чувствительность — 84 %. Возможность тканевой гипоксии из-за уменьшения подачи кислорода с кровью (анемия из-за уменьшения числа эритроцитов или недостатка железа): специфичность — 75 %, чувствительность — 78 %. Нарушения регулирования натрия. Вероятность отека. Задержка воды и отек. Повышение базового метаболизма (ускорение обмена веществ): 18 %.
Риск III — респираторные функции. Гиперкапния: специфичность — 80 %, чувствительность — 80 %.
Риск III — нейромышечные функции. Вероятность мышечной слабости: специфичность — 80 %, чувствительность — 85 %.

Показатели риска* после проведения больной Т. химиотерапии и курса белковой коррекции пищевого рациона СБКС в течение 21 дня* Максимальный риск формирования заболеваний — I, минимальный — IV.

Основной риск
Риск I — нет
Связанный риск Состояния
Риск III — урогенитальные и выделительные функции. Вероятность нефропатии: специфичность — 67 %, чувствительность — 69 %. Нарушение равновесия гомеостаза, что может вызывать астению: специфичность — 80 %, чувствительность — 84 %. Возможность тканевой гипоксии из-за уменьшения подачи кислорода с кровью (анемия из-за уменьшения числа эритроцитов или недостатка железа): специфичность — 75 %, чувствительность — 78 %. Повышение базового метаболизма (ускорение обмена веществ): 15 %.
Риск III — нейромышечные функции. Вероятность мышечной слабости: специфичность — 80 %, чувствительность — 85 %.

* Максимальный риск формирования заболеваний — I, минимальный — IV.

Клинический пример 2

Пациентка группы сравнения (химиотерапия без белковой коррекции)

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Больная З., 1960 г. р., наблюдается в онкологическом диспансере с диагнозом МКБ-10 код С 50.4. Проведено три курса химиотерапии. Все курсы химиотерапии также проходили без проведения коррекции пищевого рациона СБКС. Вид диеты соответствовал основной стандартной диете. До проведения исследования пациентке не были даны рекомендации по повышению квоты белка в рационе. Учитывая наличие превышения веса, больная придерживалась, как правило, низкокалорийной диеты без коррекции белковыми продуктами.

Перед проведением четвертого курса химиотерапии проведено исследование с помощью медицинской диагностической системы EIS-BC (ESTECK System Complex).

На период проведения четвертого курса химиотерапии и далее в течение трех недель пациентка не изменила свой рацион по сравнению с предыдущими химиотерапиями.

Оценка пищевого статуса (данные биоимпедансометрии)

Исходный пищевой статус пациентки соответствовал 1-й степени ожирения: индекс массы тела — 25,8, рост — 156 см, вес — 63 кг.

Минимальный базовый обмен веществ (24 часа): 1299 ккал.

Заключение: ожирение 1-й степени.

Модель композиции массы тела составляет: тощая масса тела — 42,9 кг, жировая масса — 20,0 кг, мышечная масса — 13,11 кг, общая жидкость — 31,4 кг, внеклеточная вода — 14,4 кг, внутриклеточная вода — 16,9 кг.

Заключение: имеет место превышение жировой массы тела (20,4 % в структуре), снижение тощей массы тела, нормальное соотношение общей и внутриклеточной жидкости организма и внеклеточной жидкости.

В динамике после проведения курса химиотерапии через 21 день параметры пищевого статуса не изменились, сохраняется превышение массы тела за счет жировой массы на фоне снижения на 0,5 кг тощей массы тела. Таким образом, после проведения химиотерапии у пациентки с превышением массы тела имеют место первые признаки белковой недостаточности — снижение тощей массы тела.

Данные исследования

Параметры интерстициальной ионограммы пациентки З. практически полностью соответствуют данным ионограммы пациентки Т. (группы контроля), однако динамика физиологических показателей (индикаторов) тканей до и после проведенной химиотерапии на 21-й день наблюдения у пациентки З. свидетельствует о значительных изменениях в интерстициальной ионограмме (см. табл. 4).

Установленные изменения свидетельствуют о задержке жидкости в организме и дисбалансе интерстициальных ионов у пациентки без проведения белковой коррекции рациона питания в восстановительном периоде после проведенной химиотерапии.

Также установлены значительные изменения в сбалансированности показателей интерстициальных нейромедиаторов: значительное снижение серотонина (с 0 до –30, при норме –20 > N < +20), допамина (с 0 до –30, при норме –20 > N < +20), катехоламинов (с 0 до –25, при норме –20 > N < +20). Так же как и у пациентки Т (группы контроля), уровень ацетилхолина сохранялся на нижнем уровне. Данные изменения характерны для дисбаланса системы нейромедиаторного контроля и являются предпосылкой к формированию риска развития осложнений при проведении химиотерапии.

Исходно показатели интерстициальной ионограммы у обеих пациенток были практически одинаковые. Но при проведении химиотерапии и наблюдении в течение 21 дня за состоянием показателей интерстициальной ионограммы у пациентки З. (группы сравнения) установлен тяжелый метаболический алкалоз с респираторным ацидозом в динамике c декомпенсацией метаболических нарушений. Значительная отрицательная динамика установлена при оценке показателей интерстициального баланса газов.

Также у пациентки группы сравнения при практически оодинаковых исходных показателях (вариантах нормы) интерстициального баланса гормонов после проведения химиотерапии установлен интерстициальный дисбаланс гормонов. Характерно увеличение или сохранение высокого уровня гормонов, характеризующих высокий уровень состояния стресса организма: кортизола, адреналина и норадреналина.

 

Гормоны мозгового слоя

Адреналин и норадреналин — два основных гормона, секретируемых мозговым слоем надпочечников. Адреналин считается метаболическим гормоном из-за его влияния на углеводные запасы и мобилизацию жиров. Норадреналин — вазоконстриктор, т. е. он сужает кровеносные сосуды и повышает кровяное давление. Мозговой слой надпочечников тесно связан с нервной системой. Норадреналин высвобождается симпатическими нервами и действует как нейрогормон.

Избыточная секреция гормонов мозгового слоя надпочечников вызывает внезапные приступы приливов, потливости, тревоги, сердцебиения, а также головную боль и артериальную гипертонию.

Установлено развитие тенденции к снижению за пределы нормальных колебаний гормона дигидроэпиандростерона (см. табл. 6).

Баланс гормона гонадотропина также изменился в сторону увеличения его показателей и превышения нормы колебания с 20 (максимального уровня нормы) до 30.

 

Гормоны половых желез

Гонадотропные гормоны, или гонадотропины, — подкласс тропных гормонов передней доли гипофиза и плаценты, физиологической функцией которых является регуляция работы половых желез. Один из видов этого гормона — фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, секрецию эстрогенов и овуляцию у женщин, опосредованно стимулирует сперматогенез в яичках. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация ФСГ:

  • менопауза, вызванная нарушением функции яичников;
  • кастрация;
  • эктопические опухоли;
  • ранняя фаза гиперфункции гипофиза;
  • прием кломифена, леводопа.

Уровень интерстициального баланса инсулина сохраняется на высоком уровне, как до курса химиотерапии, и сохранялся в течение последующих трех недель. Наличие инсулинрезистентности тканей у пациентки З. характеризует высокий риск развития сахарного диабета 2-го типа и наличие нарушения углеводного обмена.

 

Действие инсулина

Инсулин синтезируется поджелудочной железой. Основное действие инсулина заключается в понижении уровня глюкозы в крови, осуществляемое главным образом тремя способами: 1) торможением образования глюкозы в печени; 2) торможением в печени и мышцах распада гликогена (полимера глюкозы, который организм при необходимости может превращать в глюкозу); 3) стимуляцией использования глюкозы тканями.

Уровень межклеточного кислородного стресса у пациентки сохранялся на очень высоком уровне (максимальный уровень общей шкалы –40 при норме < 20). Также имел место дисбаланс показателя уровня О2. Результаты статистической оценки биохимических показателей, так же как и у пациентки группы контроля, не изменились в динамике и свидетельствовали о повышении уровня триглицеридов.

Анализ результатов, полученных при измерениях EIS, HRV, SPO2, BMI, позволил провести комплексную оценку физиологических показателей (индикаторов) тканей, образа жизни. Цветовое 3D-моделирование состояния отдельных органов и систем также подтвердило усиление нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта от повышенного метаболизма к признакам формирования воспалительного процесса со стороны печени, желудка, кишечника, мочевого пузыря.

Характерно также значительное повышение риска развития заболеваний и патологических состояний с сохранением имеющихся рисков развития заболеваний органов пищеварения и появлением новых рисков (см. рис. 4).

Какая связь существует между недостаточностью питания и химиотерапией при онкологических заболеваниях?

Химиотерапия сама по себе способствует развитию недостаточности питания пациента. Противораковые средства токсичны и могут вызывать тошноту, рвоту, мукозит и желудочно-кишечную дисфункцию. Эти побочные реакции у больного с уже существующей недостаточностью питания будут реально влиять на исход химиотерапии, вызывая увеличение заболеваемости и смертности от нее.

Источник: «Секреты питания», Чарльз В. Ван Вэй III, Кэрол Айэртон-Джонс, Москва, 2009 г.

Таблица 4. Оценка динамики физиологических показателей (индикаторов) тканей до и после проведенной химиотерапии больной З.

Показатели Динамика показателей интерстициальной ионограммы Норма Единицы измерения
До химиотерапии Через 21 день после химиотерапии
Натрий 129,0 145,0 121,6 > N < 129,0 ммоль/л
Калий 3,0 2,4 3,0 > N < 3,4 ммоль/л
Хлор 107,5 97,6 107,5 > N < 115,0 ммоль/л
Магний 0,42 0,53 0,40 > N < 0,56 ммоль/л
Кальций 1,50 1,55 1,45 > N < 1,63 ммоль/л
Фосфаты 2,35 2,00 1,60 > N < 2,70 ммоль/л
Железо 20,0 20,0 10,0 > N < 30,0 мкмоль/л

Таблица 5. Оценка показателей интерстициального баланса газов до и после проведенной химиотерапии больной З.

Показатели Динамика показателей интерстициальной ионограммы Норма Единицы измерения
До химиотерапии Через 21 день после химиотерапии
pH 7,46 7,52 7,29 > N < 7,37  
HCO3 гидро-карбонатный ион 38,80 41,63 22 > N < 26 мЭкв/л
PCO2 парциальное давление углекислого газа 56,12 52,90 41 > N < 51 мм рт. ст.
[H+] положительные ионы водорода 34,64 30,50 42,6 > N < 51,3 нM/л
SBE избыток оснований 15,0 18,0 2 > N < +2  

Таблица 6. Оценка показателей интерстициального баланса гормонов до и после проведенной химиотерапии больной З.

Показатели Динамика показателей интерстициальной ионограммы Норма Единицы измерения
До химиотерапии Через 21 день после химиотерапии
Дигидро-эпиандростерон –20 –30 –20 > N < +20 –40/+40
Кортизол 20 30 –20 > N < +20 –40/+40
Инсулин 30 30 –20 > N < +20 –40/+40
Тиреотропный гормон 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Адреналин и норадреналин 0 10 –20 > N < +20 –40/+40
Паратгормон 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Тироксин (Т4) 0 0 –20 > N < +20 –40/+40
Гонадотропин 20 30 –20 > N < +20 –40/+40
Эстрадиол –30 –20 –20 > N < +20 –40/+40
Адренокорти-котропный гормон –20 –20 –20 > N < +20 –40/+40
Анти-диуретический гормон 0 –10 –20 > N < +20 –40/+40
Альдостерон –2 –1 –20 > N < +20 –40/+40

Показатели риска* до проведения химиотерапии больной З.

 

Основной риск
Риск I — пищеварительные функции. Вероятность воспаления органов системы пищеварения: специфичность — 79 %, чувствительность — 69 %.
Связанный риск Состояния
Риск III — респираторные функции. Гиперкапния: специфичность — 80 %, чувствительность — 80 %.
Риск III — нейромышечные функции. Вероятность мышечной слабости: специфичность — 80 %, чувствительность — 85 %.
Повышение липидов в крови (повышение липидемии). Вероятность повышения гликемии. Возможность нарушений микроциркуляции: специфичность — 83 %, чувствительность — 84 %.
Расстройство гомеостаза, вызванное или являющееся следствием состояния стресса: специфичность — 80 %, чувствительность — 84 %.
Возможность тканевой гипоксии из-за уменьшения подачи кислорода с кровью (анемия из-за уменьшения числа эритроцитов или недостатка железа): специфичность — 75 %, чувствительность — 78 %.
Повышение базового метаболизма (ускорение обмена веществ) —19,00 %.
Нарушение метаболизма различного происхождения

* Максимальный риск формирования заболеваний — I, минимальный — IV.

Показатели риска* после проведения химиотерапии больной З.

Основной риск
Риск I — сердечно-сосудистые функции. Повышенный риск следующих заболеваний: вероятность ишемии (понижение транспорта О2) левого желудочка, стенокардия, аномалия ЭКГ (зубца Q). Осложнения на органы бронхолегочной системы: специфичность — 74 %, чувствительность — 82 %.
Связанный риск Состояния
Риск II — пищеварительные функции. Вероятность воспаления органов системы пищеварения: специфичность — 79 %, чувствительность — 69 %.
Риск III — урогенитальные и выделительные функции. Вероятность гинекологических заболеваний: специфичность — 79 %, чувствительность — 80 %.
Риск III — респираторные функции. Возможность респираторных нарушений, компенсируемых почечной активностью (повышение реабсорбции НСО3): специфичность — 73 %, чувствительность — 67 %.
Риск III — нейромышечные функции. Риск деформации позвоночного столба, снижения плотности костей и проблем с суставами: специфичность — 81 %, чувствительность — 68 %.
Риск III — эндокринный риск. Вероятность повышения гликемии: специфичность — 77 %, чувствительность — 79 %.
Возможность нарушений микроциркуляции: специфичность — 83 %, чувствительность — 84 %.
Нарушение равновесия гомеостаза, что может вызывать астению: специфичность — 80 %, чувствительность — 84 %.
Расстройство гомеостаза, вызванное или являющееся следствием состояния стресса: специфичность — 80 %, чувствительность — 84 %.
Возможность тканевой гипоксии из-за уменьшения подачи кислорода с кровью (анемия из-за уменьшения числа эритроцитов или недостатка железа): специфичность — 75 %, чувствительность — 78 %.
Повышение базового метаболизма (ускорение обмена веществ) — 15 %.
Гипоксемия.

* Максимальный риск формирования заболеваний — I, минимальный — IV.

Нивелирование побочных действий химиотерапии

Таким образом, анализ результатов, полученных при измерениях EIS, HRV, SPO2, BMI, позволил провести комплексную оценку физиологических показателей (индикаторов) тканей, образа жизни, цветовое 3D-моделирование состояния отдельных органов и систем у каждого конкретного пациента с онкологическими заболеваниями, проходящего курсы химиотерапии лекарственными препаратами, имеющими определенные побочные действия (особенно с высокой степенью эметогенности). Развитие побочных действий химиотерапии предопределено изначально, но адекватное проведение диетотерапии с применением новых инновационных методов лечебного питания — с введением в рацион пациентов белковой коррекции смесями белковыми композитными сухими в объеме, рекомендованном действующими нормативными документами, — способствует нивелированию ряда побочных эффектов химиотерапии и ускоряет восстановительный процесс в организме после агрессивного метода терапии.

В медицинской практике необходим не только поиск лекарственных методов профилактики побочных действий химиотерапии, но и применение уже имеющихся и доказанных по своей эффективности методов диетотерапии.

При планировании диетотерапии для данной клинико-статистической группы необходимо обязательное рассмотрение трех основных положений:

  1. Предварительная оценка риска состояния внутренних органов, в том числе органов пищеварения.
  2. Планирование индивидуальной диетотерапии, объема суточной потребности в белке, в том числе в белке специализированных продуктов питания — смесей белковых композитных сухих.
  3. Определение длительности проведения белковой коррекции пищевого рациона — не менее 3-недельного цикла высокобелковой диеты с объемом включения белка СБКС не менее 14,4 г в сутки.

Представленные при проведении исследования результаты анализа индикаторов состояния органов и систем, биохимических констант, цветового 3D-моделирования органов и систем, оценки образа жизни и скрининга формирования рисков заболеваний внутренних органов до и после проведения одного курса химиотерапии значительно отличаются в группе контроля и сравнения. Отличия полученных результатов при проведении химиотерапии и дальнейшего амбулаторного лечения заключались только в том, что в комплексную терапию пациентов группы контроля введены нормы лечебного питания, утвержденные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», при онкологических заболеваниях в период проведения химиотерапии и на протяжении последующих трех недель.

Заключение

Проведенные постмаркетинговые исследования применения специализированного продукта питания смеси белковой композитной сухой в условиях дневного стационара и диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе за пациентами с онкологическими заболеваниями, получающими данный продукт во время и после проведения химиотерапии, показали хорошую переносимость, высокие органолептические качества продукта и повышение качества жизни в результате проведения курса диетотерапии с проведением белковой коррекции СБКС. Использование данного вида диетотерапии должно быть обязательным при проведении пациентам с онкологическими заболеваниями химиотерапии с целью коррекции нарушений метаболических процессов, сохранения баланса нейромедиаторов, гормонов, сохранения стрессоустойчивости организма и адаптации пациентов к воздействию лекарственных препаратов и снижения побочных явлений химиотерапии.

Проведение белковой коррекции больным необходимо как для улучшения качества лечения и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.

Письмо Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237-ВС

Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов» (утвержденных постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 24.10.96 № 27, с изменениями от 11.10.1998, 21.03.2000, 13.01.2001).

Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:

  • качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;
  • органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;
  • показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.

В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковой диеты) не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима.

Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями

Показатели Соотношение белка традиционных продуктов питания и специализированных белковых смесей (%)*
Диета ОВД (суточная норма белка 85–90 г)
Белок пищевых продуктов 80
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) 20
Диета ЩД (суточная норма белка 80–90 г)
Белок пищевых продуктов 50–80**
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) 50–20**
Диета ВБД (суточная норма белка 110–120 г)
Белок пищевых продуктов 80
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) 20
Диета НБД (суточная норма белка 20–60 г)
Белок пищевых продуктов 10
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) 90
Диета НКД (суточная норма белка 70–80 г)
Белок пищевых продуктов 80
Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) 20

* Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек- раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 г в сутки.

** Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного:

  • удовлетворительное: 80 % белок пищевых продуктов / 20 % белок диетических продуктов;
  • средней тяжести: 70–75 % белок пищевых продуктов / 30–25 % белок диетических продуктов; 
  • состояние тяжелое: 50 % белок пищевых продуктов / 50 % белок диетических продуктов.