Л. М. Пичугина, к. м. н., врач-инфекционист, гастроэнтеролог, частная клиника, г. Саратов

Основу лечения хронического гепатита С составляет комбинированная противовирусная терапия в сочетании двух препаратов – интерферона альфа и рибавирина. В настоящее время это подтверждено международными исследованиями и клинической практикой. Тем не менее выздоровления могут достичь 50 % больных хроническим гепатитом С в зависимости от особенностей заболевания и соблюдения плана лечения. Проведение комбинированной противовирусной терапии позволяет предотвратить развитие серьезных последствий гепатита, улучшить качество и продлить жизнь пациентам. Однако, несмотря на разработанные эффективные схемы терапии, в процессе лечения возникают вопросы, требующие неотложного решения. Один из таких вопросов — как предотвратить развитие достаточно серьезных побочных эффектов медикаментозного лечения, возникающих при применении данных противовирусных препаратов.

Побочное действие лекарственных препаратов — это нежелательные эффекты, возникающие при применении лекарственных средств в лечебных дозах. Все противопоказания к применению, как и побочные действия, указаны в инструкции к применению медикамента. Тем не менее, любой препарат следует принимать только по назначению врача и в случае ухудшения самочувствия обязательно прекращать лечение и информировать его о своем состоянии. Как правило, лечащий врач в данном случае или временно, или полностью отменяет назначенное лечение.

Но возможно ли повлиять на индивидуальную переносимость пациентом длительного курса лекарственной терапии? Какую роль в данной ситуации может сыграть правильно, индивидуально подобранная диета? Существуют ли новые, современные методы снижения побочных эффектов длительной комбинированной противовирусной терапии? Ответы на эти вопросы представлены в описании клинической ситуации, когда назначение лечебного питания стало частью комплексной терапии пациентов с вирусным гепатитом С.

Индивидуальный подход

Лечение любого заболевания, и особенно хронической формы гепатита С, требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом имеющих большое значение составляющих: возрастом больного, характером сопутствующей патологии, длительностью заболевания, генотипом вируса и уровнем вирусной нагрузки, переносимостью препаратов, наличием и выраженностью побочных нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией, и, в конце концов, (в ряде случаев) экономическими возможностями конкретного пациента.

Клинический пример № 1

Больной М., 1976 года рождения

Клинический диагноз: хронический гепатит С, фаза репликации HCV-инфекции (PHK пол., генотип 3, высокая вирусная нагрузка), в стадии фиброза F2-3 (по данным непрямой эластометрии), умеренной степени активности с синдромом цитолиза (по данным биохимического исследования).

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения, состоявшееся кишечное кровотечение.

Медикаментозное лечение

Пациенту назначен курс комбинированной терапии: интерферон альфа-2b внутримышечно в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю и рибавирин в дозе 1200 мг ежедневно. Курс комбинированной терапии проводился в течение 24 недель. С целью повышения эффективности лечения прием препаратов запланирован до 48 недель, так как у пациента имела место высокая вирусная нагрузка.

Фармсправка:

Интерферон альфа-2b. Фармакологическое действие: противовирусное, иммуномодулирующее антипролиферативное и противоопухолевое действие, взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности клетки, инициирует сложную цепь изменений внутри клетки, включающую в себя индукцию синтеза ряда специфических цитокинов и ферментов, нарушает синтез вирусной РНК и белков вируса в клетке. Результатом этих изменений является неспецифическая противовирусная и антипролиферативная активность, связанная с предотвращением репликации вируса в клетке, торможением пролиферации клеток и иммуномодулирующим действием интерферона. Интерферон альфа-2b стимулирует процесс презентации антигена иммунокомпетентным клеткам, обладает способностью стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, а также цитотоксическую активность Т-клеток и «натуральных киллеров», участвующих в противовирусном иммунитете.

Рибавирин — синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Обладает широким спектром активности против различных ДНК- и РНК-вирусов. Легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточной аденозинкиназой в рибавирин моно-, ди- и трифосфат. Эти метаболиты, особенно рибавирин трифосфат, обладают выраженной противовирусной активностью. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки. Рибавирин селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках.

В связи со стадией основного заболевания, с наличием фиброза печени и сопутствующего заболевания двенадцатиперстной кишки пациенту была назначена щадящая диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключены острые закуски, приправы, пряности, ограничена поваренная соль (6–8 г/день). Блюда рекомендовано готовить в отварном виде или на пару, протертые или не протертые. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 5–6 раз в день.

Из анамнеза известно, что при проведении комбинированной противовирусной терапии стали появляться побочные действия лекарственных препаратов на фоне снижения уровня эритроцитов от 4,5 × 1012/л до 4,1 × 1012/л, лейкопения = 2,4 × 109 (в норме содержание лейкоцитов в крови от 4 до 9 × 109/л), тромбоцитопения = 159 × 109/л (норма = = 180–320 × 109/л).

На момент окончания комбинированной терапии основные биохимические показатели сохранялись на следующем уровне: АЛТ = = 57,4 Ед/л, АСТ = 58,9 Ед/л,

ГГТ = 45 Ед/л, уровень альбумина крови = 43,9 г/л, креатинин =

= 93,4 мкмоль/л.

Признаки побочных эффектов

Побочные эффекты лекарственных средств возникают чаще при уменьшении массы тела и содержания воды в организме, что сопровождается уменьшением кажущегося объема распределения препаратов; при снижении скорости клубочковой фильтрации и секреторно- экскреторной функции почечных канальцев; снижении кровотока в жизненно важных органах (почках, печени, сердце и др.); уменьшении концентрации и связывающей способности белков плазмы крови: уменьшении метаболизирующей функции печени.

Рекомендованные варианты рационов лечебного питания при заболеваниях печени (в зависимости от характера и стадии заболевания)

Рекомендуемая диета: основной вариант стандартной диеты

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии ремиссии.

Токсическое поражение печени. Фиброз и цирроз печени в стадии компенсации

 

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: стабильное течение

Клиническая ситуация: отсутствуют нарушения функций органов пищеварения или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: остаточные явления

Рекомендуемая диета: щадящая диета

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии обострения. Фиброз и цирроз печени в стадии декомпенсации

 

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: обострение, рецидив

Клиническая ситуация: обострение заболевания, или начало острого заболевания, или нарушение функции органов пищеварения, или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: острое состояние

Рекомендуемая диета: высокобелковая диета

Клинико-статистическая группа: жировая дегенерация печени. Алкогольная жировая дистрофия печени

 

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: ремиссия, проградиентное течение

Стадия (фаза) острых заболеваний: стабилизация процесса, разрешение

Рекомендуемая диета: низкокалорийная диета

Клинико-статистическая группа: болезни печени с сопутствующей избыточной массой тела и ожирением

 

Рекомендуемая диета: низкобелковая диета

Клинико-статистическая группа: заболевания печени с прогрессированием печеночной недостаточности. Острая и подострaя печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность

 

Фармсправка:

Интерферон альфа-2b. Побочные действия:

  • Общие реакции: очень часто — лихорадка, слабость (являются дозозависимыми и обратимыми реакциями, исчезают в течение 72 часов после перерыва в лечении или его прекращения), озноб; менее часто — недомогание.
  • Со стороны ЦНС: очень часто — головная боль; менее часто — астения, сонливость, головокружение, раздражительность, бессонница, депрессия, суицидальные мысли и попытки; редко — нервозность, тревожность.Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — миалгия; менее часто — артралгия.
  • Со стороны пищеварительной системы: очень часто — снижение аппетита, тошнота; менее часто — рвота, диарея, сухость во рту, изменение вкуса; редко — боль в животе, диспепсия; возможно обратимое повышение активности печеночных ферментов.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — снижение артериального давления; редко — тахикардия.
  • Дерматологические реакции: менее часто — алопеция, повышенное потоотделение; редко — кожная сыпь, кожный зуд.
  • Со стороны системы кроветворения: возможны обратимые лейкопения, гранулоцитопения, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопения.
  • Прочие: редко — снижение массы тела, аутоиммунный тиреоидит.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Фармсправка:

Рибавирин. Побочные действия.

Наиболее частым побочным эффектом является гемолитическая анемия. Типичными побочными эффектами являются диспноэ, кашель, нарушения сна, экзантема.

Реже проявляются гриппоподобные явления с температурой, головной болью и болью в суставах, похудание, тошнота, выпадение волос, депрессия. Редко наблюдаются нарушение функции щитовидной железы в виде изменения содержания ТТГ, а также аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм, анафилаксия). Крайне редко возникают симптомы аутоиммунных заболеваний, артериальная гипотензия, лейкопения и тромбоцитопения.

Все наблюдаемые эффекты обратимы, не влияют на эффективность лечения, прекращаются после окончания приема препарата. Нормализация гемоглобина наблюдается после временного снижения дозы.

Особые указания

Перед началом лечения, на 2-й и 4-й неделях и далее регулярно по мере необходимости следует проводить контрольные лабораторные исследования (клинический анализ крови, анализ электролитов, функциональные пробы печени, содержание креатинина в сыворотке). В процессе лечения рибавирином максимальное снижение содержания гемоглобина в большинстве случаев отмечается после 4–8 недель от начала лечения. При снижении гемоглобина ниже 11 г/дл следует временно уменьшить дозу до 50 % от исходной. В большинстве случаев рекомендуемые изменения дозы обеспечивают восстановление уровня гемоглобина. Однако при падении гемоглобина ниже 8,5 г/дл прием препарата следует прекратить.

Клинические проявления побочных действий лекарственных препаратов в виде слабости, преходящей головной боли, астении, сонливости стали появляться у пациента при длительном приеме препаратов на 7–8-й неделе. Такие симптомы, как снижение аппетита, тошнота, периодические боли в животе, стали беспокоить пациента регулярно после приема препаратов.

Рекомендованные варианты рационов лечебного питания при заболеваниях печени (в зависимости от характера и стадии заболевания)

Рекомендуемая диета: основной вариант стандартной диеты

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии ремиссии.

Токсическое поражение печени. Фиброз и цирроз печени в стадии компенсации

 

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: стабильное течение

Клиническая ситуация: отсутствуют нарушения функций органов пищеварения или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: остаточные явления

Рекомендуемая диета: щадящая диета

Клинико-статистическая группа: хронический гепатит в стадии обострения. Фиброз и цирроз печени в стадии декомпенсации

 

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: обострение, рецидив

Клиническая ситуация: обострение заболевания, или начало острого заболевания, или нарушение функции органов пищеварения, или сопутствующая патология органов пищеварения

Стадия (фаза) острых заболеваний: острое состояние

Рекомендуемая диета: высокобелковая диета

Клинико-статистическая группа: жировая дегенерация печени. Алкогольная жировая дистрофия печени

 

Характер заболевания

Стадия заболевания

Осложнения заболевания отсутствуют

Стадия (фаза) хронических заболеваний: ремиссия, проградиентное течение

Стадия (фаза) острых заболеваний: стабилизация процесса, разрешение

Рекомендуемая диета: низкокалорийная диета

Клинико-статистическая группа: болезни печени с сопутствующей избыточной массой тела и ожирением

 

Рекомендуемая диета: низкобелковая диета

Клинико-статистическая группа: заболевания печени с прогрессированием печеночной недостаточности. Острая и подострaя печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность

 

Оценка пищевого статуса

Методом биоимпедансометрии пациенту была проведена оценка пищевого статуса.

Индекс массы тела составил 26,8 (рост: 182 см, вес: 89,0 кг).

Тощая масса: 70,85 кг, жировая масса: 18,15 кг, мышечная масса: 21,63 кг.

Установлено снижение внеклеточной жидкости (19,09 кг) на фоне увеличения внутриклеточной жидкости до 32,78 кг.

Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

Источник: Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Белковая коррекция

С целью повышения эффективности проводимой терапии и снижения побочных действий лекарственных препаратов в состав пищевого рациона включен специализированный продукт лечебного питания с высокой пищевой ценностью белка. В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» в пищевой рацион пациента введено ежедневно 27 г специализированного продукта смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (10,8 г белка). Прием этого продукта начат с 24-й недели противовирусной терапии. Рекомендуемая порция смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» вводилась как компонент блюд (каш, соусов, котлет) на стадии их приготовления за 3–5 минут до готовности блюда. Прием специализированного продукта проводился в течение трех недель.

В течение первой недели практически исчезли диспепсические явления. Снизалась утомляемость, пациент стал отмечать повышение трудоспособности, установился нормальный сон.

Прогнозируемые побочные эффекты лекарственных препаратов

После первых инъекций интерферона у большинства больных наблюдается гриппоподобный синдром. Через 2–3 часа поднимается температура до 38–39°, может быть озноб, боли в мышцах, суставах, выраженная слабость. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до 2–3 дней.

В течение месяца организм адаптируется к введению интерферона, поэтому к этому времени гриппоподобный синдром исчезает. Сохраняются слабость, утомляемость.

На втором-третьем месяце лечения могут наблюдаться изменения в общем анализе крови. Закономерно снижается количество лейкоцитов (белых клеток крови), тромбоцитов.

На протяжении всего курса лечения возможно проявление диспепсических симптомов, болей в животе, снижение аппетита и массы тела.

Полученные результаты

Установлена динамика показателей пищевого статуса. Соотношение составных частей тела пришло в норму: нормализована масса тела (87 кг) на фоне уменьшения общей жидкости до 48,6 кг, сбалансировано соотношение внутриклеточной и внеклеточной жидкости.

При проведении обследования установлена положительная динамика со стороны общего анализа крови: увеличилось число эритроцитов до 4, 33 × 1012/л, повысился гемоглобин со 123 до 131 единицы. Уровень лейкоцитов достиг нормальных показателей — 4,6 × 109, установлен рост числа тромбоцитов — 206 × 109/л. Произошли изменения биохимических показателей: наметилась тенденция к снижению уровня АЛТ до 45,8 Ед/л и АСТ до 43,4 Ед/л. Установлено повышение уровня альбумина крови с 43,9 до 48,1 г/л.

Резюме

Данный клинический пример указывает на повышение эффективности противовирусной терапии у пациента с хроническим гепатитом С при включении в состав пищевого рациона специализированного продукта питания смеси белковой композитной сухой.

Клинический пример № 2

Больной Н., 1979 года рождения

Клинический диагноз: хронический гепатит С, фаза репликации HCV-инфекции (РНК HCV пол., генотип 1, высокая вирусная нагрузка), умеренной степени активности с синдромом цитолиза и холестаза (по данным биохимического исследования).

Медикаментозное лечение

Пациенту назначен курс комбинированной противовирусной терапии: пэгинтерферон альфа-2b в дозе 120 мкг 1 раз в неделю в/м и рибавирин 1200 мг ежедневно. Курс лечения — 48 недель. На фоне комбинированной терапии на 14-й неделе приема препаратов появились нежелательные побочные действия противовирусных препаратов: снижение массы тела, аппетита, быстрая утомляемость, общая слабость, значительное снижение трудоспособности. По данным лабораторного обследования установлено снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, увеличение активности трансаминаз на фоне снижения уровня альбуминов до 37 г/л.

Белковая коррекция

Больному проведена коррекция диетотерапии. Назначена высокобелковая диета с включением в пищевой рацион ежедневно 36 г смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутринор» (14,4 г белка).

Полученные результаты

При соблюдении высокобелковой диеты с включением назначенной смеси белковой композитной сухой на протяжении 21 дня на фоне проведения противовирусной терапии отмечено повышение трудоспособности, уменьшение утомляемости.

Пациент увеличил объем физической нагрузки.

При оценке динамики пищевого статуса методом биоимпедансометрии установлено увеличение массы тела на фоне комбинированной противовирусной терапии за счет увеличения мышечной массы тела с 17,6 до 17,8 кг.

Также было отмечено незначительное увеличение жировой массы тела, нормализация соотношения внеклеточной и внутриклеточной жидкости.

По данным лабораторного обследования установлен рост уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровня альбуминов до 38,3 г/л.

Резюме

При проведении противовирусной терапии возможно значительно уменьшить, а в ряде случаев и предотвратить развитие прогнозируемых побочных эффектов лекарственных препаратов.

Наиболее важно перед назначением противовирусной терапии определить особенности пищевого статуса пациента, уровень альбуминов крови, наличие или отсутствие отклонений общего анализа крови в виде снижения эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. У данной категории пациентов необходимо проведение более ранней коррекции пищевого рациона смесями белковыми композитными сухими в зависимости от степени снижения индекса массы тела от 27 до 36 г ежедневно.

При необходимости с целью снижения побочных эффектов лекарственных препаратов белковую коррекцию пищевого рациона можно проводить в режиме увеличения объема белка специализированного продукта от 16 до 24 г (см. Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», таблица 1а). Применение СБКС «Дисо®» «Нутринор» в рассматриваемых клинических примерах показало высокую медицинскую эффективность и отсутствие каких-либо побочных эффектов у пациентов.

Развитие клинических проявлений, вызванных побочным действием лекарственных препаратов, может не только значительно ухудшить качество жизни, но и вызвать те или иные осложнения и сопутствующие заболевания. Так, выраженное снижение количества лейкоцитов может способствовать присоединению бактериальных инфекций, а низкое число тромбоцитов может явиться причиной геморрагического синдрома (кровотечений). Важно не допустить этих осложнений, поэтому всем пациентам, получающим противовирусную терапию, необходимо в обязательном порядке проводить разъяснения об основных принципах составления пищевого рациона и необходимости своевременного проведения белковой коррекции смесями белковыми композитными сухими как продуктами, увеличивающими биологическую доступность высокоэффективного пищевого белка.

Таблица 1а к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях «Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного» (приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330)

Диеты Белки, в т. ч. животные, г Жиры общие, в т. ч. расти-
тельные, г
Углеводы общие, в т. ч. моно- и ди- сахариды, г Энергетическая ценность, ккал
Основной вариант стандартной диеты
Химический состав и энергетическая ценность диеты 85–90 (40–45) 70–80 (25–30) 300–330 (30–40) 2170–2400
Натуральные продукты питания 69–72 62–71 288–316 1990–2190
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) 16–18 8–9 12–14 180–210
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Химический состав и энергетическая ценность диеты 85–90 (40–45) 70–80 (25–30) 300–350 (50–60) 2170–2480
Натуральные продукты питания 69–72 62–71 288–336 1990–2270
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) 16–18 8–9 12–14 180–210
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты 110–120 (45–50) 80–90 (30) 250–350 (30–40) 2080–2690
Натуральные продукты питания 88–96 69–78 232–330 1825–2410
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) 22–24 11–12 18–20 255–280