автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова, д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

Качество оказания медицинской помощи, в том числе и организация лечебного питания, зависит не только от профессионального уровня специалистов, умения правильно и корректно назначить нутритивную поддержку, но и от того, своевременно ли будут закуплены продукты питания, адекватно ли проведена белковая коррекция, имеются ли в больнице смеси для энтерального питания и растворы для парентерального питания. В первую очередь это зависит от руководителя медицинского учреждения, а именно от распределения им финансирования в учреждении по видам медицинских услуг и желания полностью обеспечить пациентов всем необходимым для эффективного лечения. Питание пациентов не является вариантом услуги общественного питания, как считают некоторые главные врачи. Правильно организованное сбалансированное лечебное питание — это важнейший элемент комплексной терапии.


Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Распределение расходов

В соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 № 229 «Об утверждении „Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико- статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования“» в субъектах РФ в тарифных соглашениях устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.

Для определения доли статей расхода в структуре тарифа приказом № 229 в соответствии с Приказом Минфина России от 1.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от 16.12.2013 № 121н) рекомендовано использовать следующий алгоритм:

  • по каждому клиническому отделению рассчитать прямые расходы: медикаменты, зарплату, питание, мягкий инвентарь, прочее (подстатья 226);
  • зарплату прочего персонала (администрации и др.) следует отнести на клинические отделения пропорционально зарплате в клинических отделениях;
  • прочие расходы (подстатья 226) других (вспомогательных) отделений также следует отнести пропорционально прочим расходам клинических отделений.

Остальные расходы: связь (подстатья 221 «Услуги связи»), транспортные расходы (подстатья 222 «Транспортные услуги»), арендная плата (подстатья 223 «Коммунальные услуги»), услуги по содержанию имущества (подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом»), прочие работы, услуги (подстатья 226 «Прочие работы, услуги»), прочие расходы (статья 290 «Прочие расходы»), увеличение основных средств (статья 310 «Увеличение стоимости основных средств»), прочие (статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов») следует отнести на клинические отделения пропорционально прямым расходам.

По каждому профилю должны быть рассчитаны средние расходы на один случай госпитализации, включенные в структуру тарифа в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. По каждому профилю определяется доля расходов по статьям. Доли в разрезе выделенных клинико-статистических групп КСГ определяются отнесением профиля к клинико- статистическим группам.

Четко по тарифам

Приказом Федерального фонда ОМС № 229 рекомендовано утвердить на территориях субъектов Федерации структуру расходов базовой стоимости по клинико-статистическим группам заболеваний. Таким образом, медицинская организация должна получать финансирование в системе ОМС по установленным тарифам.

Расчет тарифа проводится совместно министерством здравоохранения субъекта Федерации и территориальным фондом ОМС. На основании данного расчета формируется Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в субъекте Федерации на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. Установленные тарифы должны быть опубликованы в Генеральном тарифном соглашении.

В Генеральном тарифном соглашении устанавливается также соотношение долей статей расхода в структуре тарифа для конкретной клинико-статистической группы, которое должно включать прямые расходы (медикаменты, зарплату, питание, мягкий инвентарь, прочее [статья 226]).

Для расчета финансовых затрат на питание основным действующим актом является Приказ Минздрава РФ от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) с изменениями по среднесуточному объему продуктов питания, введенными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте РФ 5.07.2013, рег. № 28 995).

Руководитель учреждения имеет право на расходование финансовых средств только в объеме, установленном Генеральным тарифным соглашением.

Пример

Тариф 20 000 руб. Расходы на медикаменты, зарплату, питание, мягкий инвентарь, прочее (подстатья 226).

Диагноз пациента — средний отит.

Расходы составят:

  • Заработная плата — 12 000 руб.
  • Лекарственное обеспечение — 3000 руб.
  • Лечебное питание — 1000 руб.
  • Прочие расходы — 4200 руб.
  • Средний срок лечения 5 дней.

При среднем сроке лечения пациента на стационарной койке (5 дней) расходы на питание должны составить не менее 200 руб. в день.

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ

Выдержка из таблицы «Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ», утвержденной Приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 № 229 «Об утверждении „Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования“».

КСГ Наименование Профиль Доля расходов, в %
Зара-
ботная плата
Медика-
менты и расходные материалы
Пита-
ние
Осталь-
ные (мягкий инв., прочие 226, 221, 224, 225, 290, 310, 340)
1 Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов Акушерство и гинекология 72 11 3 13
68 Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость Неонато-
логия
27 62 2 9
72 Почечная недостаточность Нефрология 62 24 3 12
73 Гломерулярные болезни Нефрология 55 24 4 17
74 Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые Онкология 24 68 1 7
95 Другие болезни органов дыхания Пульмо-
нология
59 20 4 17
101 Системные поражения соединительной ткани Ревмато-
логия
60 23 3 14
102 Инфекционные и воспалительные артропатии Ревмато-
логия
53 20 5 22
103 Ревматические болезни сердца Ревмато-
логия
52 20 5 23
131 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 4) Травмато-
логия и ортопедия
48 37 3 12
135 Камни мочевой системы; симптомы, относящиеся к мочевой системе Урология 67 11 4 17
136 Болезни предстательной железы Урология 65 15 4 17
194 Сахарный диабет, взрослые Эндокри-
нология
52 21 5 21
197 Расстройства питания Эндокри-
нология
56 19 5 20
198 Нарушения обмена веществ Эндокри-
нология
59 17 4 19

Нарушения недопустимы

В то же время руководитель обязан выполнять все ведомственные правовые акты, которыми являются приказы Минздрава РФ. Изменять, не полностью выполнять или частично уменьшать нормы потребления продуктов питания, в том числе и специализированных продуктов питания, включенных в состав среднесуточного набора продуктов питания, руководитель не имеет права.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) (глава 5 «Организация охраны здоровья» [ст. 29–50], статья 39, пункт 4) нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т. е. приказом Минздрава России.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

В ситуации, если в медицинской организации при распределении средств недостаточно финансирования для обеспечения норм лечебного питания, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», руководитель учреждения должен произвести расчет фактической потребности, определить возможность перераспределения средств с других статей, запросив согласование в Минздраве субъекта Федерации и ТФОМС, или поставить вопрос изменения тарифа в связи с недостаточным включением финансовых средств на лечебное питание данной клинико-статистической группы больных.

Фактически в современную систему расчета оплаты за законченный случай (КСГ) должны быть заложены объемы финансирования в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Возможные нарушения при формировании финансирования:

  • при расчете тарифа в субъекте Федерации;
  • при утверждении долей расходов по статьям;
  • при распределении финансовых средств руководителем учреждения.

Важные отличия

В медицинских учреждениях используются три вида питания: лечебное, энтеральное и парентеральное питание, которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний для назначения и методами введения в организм человека основных нутриентов. Так, в лечебном питании используются диетические продукты питания, в том числе смеси белковые композитные сухие, витаминные премиксы. В энтеральном питании — энтеральные смеси (сухие, жидкие), в парентеральном питании применяются лекарственные растворы (растворы аминокислот, жировые эмульсии и т. д.), вводимые внутривенно.

Все виды питания отличаются организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения.

Приказ Минфина России от 1.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от 16.12.2013 № 121н):

«Статья 340 „Увеличение стоимости материальных запасов“

На данную статью КОСГУ относятся расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) объектов, относящихся к материальным запасам, в том числе:

  • медикаментов и перевязочных средств;
  • медицинской техники, вживляемой в организм пациента;
  • продуктов питания;
  • горюче-смазочных материалов;
  • строительных материалов;
  • мягкого инвентаря, в том числе имущества, функционально ориентированного на охрану труда и технику безопасности, гражданскую оборону;
  • кухонного инвентаря;
  • другие аналогичные расходы».

Закупка продуктов лечебного питания (СБКС)

Организуется и проводится лечебное питание врачом-диетологом. Технология выполнения этого вида питания связана с организацией работы пищеблока, формированием пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специализированных и индивидуальных диет с использованием при приготовлении блюд диетических продуктов питания, в том числе специализированных (смесей белковых композитных сухих [СБКС]) и продуктов детского питания. Дополнительное обоснование в истории болезни назначения смесей белковых композитных сухих не проводится, так как данный специализированный пищевой продукт входит в рецептуру приготовления диетического блюда.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21 июля 2013 г.) приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу «Продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам».

Закупки продуктов питания, в том числе и специализированных, входящих в состав среднесуточного набора (норм питания), должны проводиться в соответствии с нормами, утвержденными Минздравом России, пропорционально установленным объемам в соответствии с видом стандартных диет. Недопустима как закупка части продуктов в полном объеме, а части в усеченном, так и отсутствие продуктов, установленных в нормах лечебного питания, так как это является нарушением федерального законодательства.

Закупка смесей для энтерального питания

Организуется и проводится энтеральное питание бригадой нутритивной поддержки. При ее отсутствии — врачами, как правило, реаниматологами, прошедшими обучение по проведению нутритивной поддержки, и медицинскими сестрами отделений, также прошедшими подготовку по применению энтеральных смесей.

Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в Приложении 5 «Инструкции по организации энтерального питания в лечебно- профилактических учреждениях» (утв. приказом Минздрава РФ от 5.08.2003 № 330) (с изменениями от 26 апреля 2006 г., 21 июля 2013 г.).

Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые являются заменителями приема пищи. Используются они только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Выписка энтеральных смесей, как правило, проводится по требованию-накладной, предъявляемому в аптеку учреждения.

При проведении полного энтерального питания больной должен быть снят с питания, при осуществлении частичного энтерального питания больной должен быть снят с тех приемов пищи, которые заменены на энтеральные смеси. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21 июля 2013 г.) приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы».

 

Закупка растворов для парентерального питания

Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии.

Растворы для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. Для проведения полного парентерального питания больной должен быть снят с питания. Сведения об этом необходимо внести в медицинскую карту стационарного больного (ф. № 003/у.).

Приобретение растворов для парентерального питания осуществляется по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» приказа № 330 с отнесением данных препаратов для парентерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные средства».

Энтеральное и парентеральное питание относится к искусственным видам питания, которые используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний и представлены в справочных пособиях и рекомендациях по проведению нутриционной поддержки в интенсивной терапии и реанимации. Данные виды питания расширяют возможности поступления в организм больного питательных веществ с помощью альтернативных методов введения через сосудистое русло или введения в организм больного per os или через желудочные или внутрикишечные зонды.

Практическая реализация новых нормативных документов

Непосредственно на практике врач-диетолог сталкивается с тем, что расходы на лечебное питание, т. е. закупку продуктов питания и смесей белковых композитных сухих, проводят по остаточному принципу. Новая нормативная база, определяющая исполнение норм лечебного питания на уровне федерального закона, становится основой для выделения финансовых средств. Однако для реализации этих документов в медицинской организации необходимо провести ряд мероприятий:

  • Определить категорию пациентов, которые при поступлении в стационар должны быть обеспечены искусственным питанием (парентеральным и энтеральным):
    1. данная категория пациентов не ставится на учет по лечебному питанию, а обеспечивается питанием через аптеку больницы: растворами для парентерального питания и энтеральными смесями;
    2. ответственный за проведение нутритивной поддержки, утвержденный приказом руководителя учреждения, должен определить среднемесячную потребность в данных компонентах для составления заявки на их закупку;
    3. врач-диетолог должен контролировать правильность постановки на лечебное питание и не допускать дублирования расходов.
  • Организовать систему контроля постановки и снятия пациентов с учета по питанию.
  • Организовать систему внутреннего контроля за корректностью назначения лечебных диет.
  • Формировать заявку на закупку продуктов питания и смесей белковых композитных сухих в соответствии с фактической среднемесячной потребностью.

Данные мероприятия позволят не только оптимизировать расходы, но и обеспечить качество лечебного питания и комплексной терапии пациентов.