В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

автор: В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

В настоящей статье мы рассмотрим рекомендуемый сотрудниками лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе протокол нутриционной поддержки больных при остром панкреатите.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса, основной задачей которого является удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Особую актуальность лечебное питание, реализуемое путем искусственного субстратного обеспечения больных, приобретает при различных неотложных состояниях, при которых нутриционная поддержка должна являться обязательным компонентом их базисного лечения.

Начнем с определения. Острый панкреатит (ОП)

Острый панкреатит (ОП) — острое аутолитическое поражение поджелудочной железы, проявляющееся развитием отека органа (отечный интерстициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный или некротизирующий панкреатит) с последующим развитием как местной, так и системной воспалительной реакции, а также разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем организма с высоким риском присоединения вторичной гнойной инфекции.

В настоящее время острый панкреатит представляет весьма значимую социальную проблему. Так, например, по данным стационаров Санкт-Петербурга, ОП занимает первое место в общей структуре больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, достигая 42 % от всех госпитализированных. В общей структуре хирургических больных, поступивших в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в период с 2002 по 2006 г., ОП также занимает первое место и имеет устойчивую тенденцию к увеличению. Медико-социальная значимость ОП определяется относительно частым (15–20 %) тяжелым течением заболевания с развитием опасных для жизни осложнений, необходимостью длительного стационарного дорогостоящего лечения больных, длительной утратой трудоспособности, частой хронизацией процесса (до 60–65 %), ранней их инвалидизацией, а также высокой летальностью больных при тяжелом течении заболевания (25–30 %).

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют форма заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно- некротического процесса от абактериального к инфицированному.

Формы заболевания

  1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
  2. Стерильный панкреонекроз:
    • по распространенности поражения: ограниченный и распространенный;
    • по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
  3. Инфицированный панкреонекроз.

Местные осложнения

В доинфекционную фазу:

  1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).
  2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т. д.).
  3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
  4. Псевдокиста (стерильная).
  5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно- кишечный тракт).

В фазу инфицирования:

  1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
  2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости).
  3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
  4. Псевдокиста инфицированная.
  5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
  6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно- кишечный тракт).

Системные осложнения

  1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
  2. Септический (инфекционно- токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
  3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Как известно, при остром панкреатите выделяют определенные последовательно развивающиеся фазы:

I фаза — ферментативная (первые 3–7 суток заболевания), которая характеризуется развитием острого интерстициального воспаления поджелудочной железы либо формированием панкреонекроза различной степени выраженности и распространенности, ферментативным эндотоксикозом, а у части пациентов и полиорганной недостаточностью. На основании выраженности возникающих при остром панкреатите клинико- лабораторных нарушений выделяют три клинических варианта его течения: легкий, средней тяжести и тяжелый.

Легкий острый панкреатит характеризуется минимальными проявлениями дисфункции органов, отсутствием эндогенной интоксикации, быстрым положительным эффектом при проведении консервативной терапии. Морфологическим субстратом данной клинической формы является интерстициальный (отечный) панкреатит.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Тяжелый острый панкреатит проявляется выраженной эндогенной интоксикацией, эксикозом, полиорганными нарушениями, иногда панкреатогенным шоком, синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной, кишечной недостаточностью, развитием коагулопатии и метаболической дисфункции, отсутствием улучшения или тенденцией к ухудшению состояния пациента на фоне проводимой комплексной консервативной терапии. Морфологическим субстратом данной клинической формы являются распространенный (крупноочаговый или тотально-субтотальный) стерильный или инфицированный некротизирующий панкреатит и его осложнения.

Острый панкреатит средней степени тяжести занимает промежуточное положение между вышеописанными формами и характеризуется нерезко выраженным синдромом системной воспалительной реакции, дыхательной, почечной либо кишечной недостаточностью, умеренным эндотоксикозом, улучшением состояния пациентов на фоне комплексной консервативной терапии с сохранением местной симптоматики заболевания в первые двое суток. Морфологическим субстратом данной клинической формы является мелкоочаговый умеренно распространенный некротический панкреатит.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке).

III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможны два варианта течения этой фазы:

  • асептическое расплавление и секвестрация (стерильный некротический панкреатит) с образованием постнекротических кист, иногда свищей;
  • септическое расплавление и секвестрация (инфицированный некротический панкреатит) с дальнейшим развитием местных и системных (часто сепсис) осложнений.

Тактика нутриционной поддержки больных при остром панкреатите предопределяется вариантом патоморфологических изменений в поджелудочной железе (отечный, некротизирующий), стадией заболевания, выраженностью патофизиологических нарушений и особенностями клинического течения острого панкреатита, а также вариантами их хирургического лечения.

Протокол нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом представляют В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, и научный сотрудник указанной лаборатории, к. м. н. А. В. Лапицкий.

N.B. Одним из важнейших моментов в интенсивной терапии острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания является создание функционального покоя и подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Это предполагает временное запрещение перорального приема жидкости и пищи до полной ликвидации признаков системного «уклонения» панкреатических ферментов. При этом нормоволемическая коррекция водно-электролитного баланса в этот период осуществляется парентеральным путем.

В настоящее время показано, что при легком течении острого панкреатита (отечная форма) и признаках деструкции железы по данным компьютерной томографии назначаемое на первые 2–3 суток голодание не влияет на течение и исход заболевания и данная категория больных не требует назначения активной нутриционной поддержки.

В случаях острого панкреатита средней тяжести, и особенно тяжелого течения заболевания, которое протекает с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма, быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью, нарастающей иммунодепрессией с присоединением различных инфекционных осложнений, нутриционная поддержка, которая должна начинаться в первые 24–48 часов, является обязательной приоритетной составляющей интенсивного лечения этой категории больных.

N.B. Тяжелый острый деструктивный панкреатит более чем у 90 % больных протекает с явлениями рано развивающейся острой кишечной недостаточности и относится к заболеваниям, при которых доказана важнейшая роль условно-патогенной флоры желудочно-кишечного тракта как дополнительного источника эндогенного инфицирования больных.

При развитии острой кишечной недостаточности создаются условия для восходящей колонизации условно-патогенной флорой проксимальных отделов тонкой кишки и последующей неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что является основным источником эндогенного (энтерогенного) инфицирования очагов панкреонекроза.

Синдром острой кишечной недостаточности является «мотором» и основным фактором патогенеза часто присоединяющейся у этих больных полиорганной несостоятельности. Быстрое и эффективное купирование у них явлений полиорганной несостоятельности без разрешения острой кишечной недостаточности невозможно.

Рекомендуемый протокол нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом

Технические особенности подготовки

При поступлении всем больным с целью постоянной декомпрессии желудка и эвакуации желудочного содержимого устанавливается назогастральный зонд (исключение желудочной фазы стимуляции внешнесекреторной активности поджелудочной железы).

При легкой (отечной) форме острого панкреатита после купирования явлений амилаземии, которая наблюдается, как правило, в течение ближайших 2–3 дней, изначально разрешается пероральное дробное потребление воды (1–1,5 л/сут) и полимерных изокалорических изонитрогенных питательных смесей («Нутризона», «Нутриэна Стандарт», «Фрезубина Оригинал», «Джевити-1» и др.) в нарастающем объеме (в 1-й день по 100 мл 6 раз в день, во 2-й день по 150 мл 6 раз в день) под контролем уровня амилаземии с последующим постепенным переходом на щадящий лечебный рацион. При наличии у больных исходной гипотрофии (ИМТ менее 19 кг/м2 роста) показано внутривенное назначение 10–20%-х растворов глюкозы (150 г глюкозы в сутки) с целью обеспечения азотсберегающего эффекта.

При наличии клинических и инструментально-лабораторных признаков тяжелого острого панкреатита, который, как правило, протекает с явлениями острой кишечной недостаточности в виде кишечного пареза, наиболее целесообразна изначальная установка сразу двух зондов: назогастрального и эндоскопически назоинтестинального. Назоинтестинальный силиконовый (ЗКС-15 или, что лучше, 2-канальный ЗКС-21) следует установить на 30–40 см дистальнее связки Трейтца (выключение кишечной фазы стимуляции внешнесекреторной активности поджелудочной железы). Этот зонд предназначен, прежде всего, для декомпрессии верхних отделов тощей кишки (зона кишечного водителя ритма), эвакуации внутрипросветного токсического химуса и проведения энтеральной терапии, направленной на профилактику и лечение острой кишечной недостаточности. После установки назоинтестинального зонда и удаления эндоскопа следует рентгенологически убедиться в правильности его местоположения, так как при выведении эндоскопа зонд может сместиться в проксимальном направлении и оказаться, например, в 12-перстной кишке. Проведение в подобном случае энтеральной терапии будет сопровождаться стимуляцией кишечной фазы внешнесекреторной активности поджелудочной железы, что может ухудшить состояние больных. 

Алгоритм энтеральной терапии (поддержки)

1. Энтеральная терапия начинается с внутрикишечного капельного введения через назоинтестинальный зонд химусподобного цитопротективного глюкозо-электролитного раствора (ГЭР) со скоростью 100 мл/ч («Регидрон» 1 пакетик на 1 литр воды с добавлением 1000 мг аскорбиновой кислоты и 10 мл цитофлавина) или специализированной энтеропротективной смеси «Интестамин», содержащей глутамин, антиоксиданты и электролиты.

2. Через 2 часа энтеральной инфузии осуществляется контроль остатка введенного раствора методом пассивной или активной аспирации в течение 15 минут.

N.B. Если объем остатка превышает 100 мл (> 50 % введенного ГЭР), интестинальный зонд используется для декомпрессии тонкой кишки и введения цитопротективного раствора в режиме лаважа в прежнем временном режиме. При наличии меньшего остатка объем инфузии увеличивается на 50 % с последующим контролем остатка каждые 3–4 часа.

3. По мере уменьшения сброса по интестинальному зонду при отсутствии признаков энтеропатии (чаще на 2-е сутки) с целью обеспечения внутрипросветной трофики, наряду с внутрикишечным введением цитопротективного ГЭР, назначается минимальное энтеральное питание в объеме до 300 мл/сут в виде капельного введения изокалорического (1 ккал в 1 мл) 20%-го раствора олигомерной (полуэлементной) смеси для энтерального питания («Нутризона Эдванст Пептисорб», «Пептамена», «Нутриэна Элементаль» и др.) со скоростью 60 мл/ч (адаптивный период).

N.B. Включение раннего энтерального питания в комплекс интенсивной терапии острого панкреатита повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, предупреждает восходящую колонизацию тонкой кишки условно патогенной микрофлорой, снижает выраженность эндотоксикоза, а также риск транслокации микрофлоры из кишечника в кровь и возникновение вторичных инфекционных осложнений.

4. При хорошей переносимости указанных смесей для энтерального питания на следующие сутки их количество увеличивается в 2 раза при прежнем темпе интракишечного введения. В случае плохой переносимости вводимой энтеральной питательной смеси (вздутия живота) скорость ее введения следует на некоторое время уменьшить в 2 раза. При сохраняющихся явлениях кишечной диспепсии следует временно (на 12–24 часа) вновь возвратиться к введению только глюкозо-электролитного раствора с энтеропротекторами.

Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки при остром панкреатите

Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки при остром панкреатите

N.B. Проведение коррекции: в первые 2 суток показана регулярная энтеросорбция (каждые 3–4 часа введение энтеросорбентов [«Смекты», «Неосмектина», «Полисорба»] и метаболических пробиотиков [«Хилак Форте» по 2 мл 4 раза в день]). Конечным критерием эффективности проводимых мероприятий является отхождение газов и появление самостоятельного стула.

Азотсберегающий эффект в первые 2–3 суток достигается путем парентерального введения энергетических субстратов: 150 г/сут глюкозы в виде 10%-го раствора глюкозы и 25–50 г/сут жира в виде 10–20%-х жировых эмульсий. Последние наряду с энергетической составляющей обладают и антилипаземическим действием.

5. При хорошей переносимости олигомерных смесей для энтерального питания уже на 3–4-е сутки вводимого объема могут составлять полимерные изокалорические изонитрогенные питательные смеси. На 5-е сутки происходит дальнейшее введение полимерных изокалорических смесей для энтерального питания в нарастающем объеме или переход на равный по количеству объем полимерной гиперкалорической гипернитрогенной питательной смеси («Нутризона Энергии», «Фрезубина Энергии», «Нутрикомпа Энергии Л.», «Джевити-1,5» и др.). При этом предпочтение следует отдавать энтеральным смесям, содержащим преимущественно растворимые пищевые волокна, обладающим бифидо- и лактогенным, а также энтеросорбирующим и трофическим действием. Объем субстратного обеспечения больных на 5–6-е сутки должен составлять 20–25 ккал/кг и белка 1–1,2 г/кг в сутки.

N.B. Необходимо отметить, что расчет потребности больных в энергии и белке у пациентов с избыточным весом и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную), а у больных с исходной эйтрофией и гипотрофией на фактическую массу тела.

6. При наличии стойкой гипергликемии более 10 ммоль/л следует использовать специализированные полимерные смеси для энтерального питания типа «Диабет». Предпочтение следует отдавать питательным смесям с наименьшим гликемическим индексом и содержащим в своем составе преимущественно ферментируемые (растворимые) пищевые волокна (выраженный пребиотический и трофический эффекты).

N.B. После купирования явлений амилаземии проводится водная тест- проба по оценке моторно-эвакуаторной функции желудка (болюс 200 мл), и при ее сохранности начинается частичное (50%-е) назогастральное введение смеси для энтерального питания с контролем уровня амилазы крови. Наличие хорошей переносимости назогастрального питания и нормальных показателей амилазы крови позволяет полностью перейти на введение их в желудок.

Базисный протокол энтеральной и нутриционной поддержки больных с острым деструктивным панкреатитом при раннем купировании явлений острой кишечной недостаточности

Таблица 1. 1–4-е сутки 

Вводимые растворы и смеси Сутки
1-е 2-е 3-и 4-е
Парентерально:
  • глюкоза 10 %
1500 мл — 150 г 1500 мл — 150 г 1000 мл — 100 г 500 мл — 50 г
  • жировая эмульсия
10 % — 250 мл (25 г) 10 % — 500 мл (50 г) 10 % — 250 мл (25 г) -
Белок, г - - - -
Энергетическая ценность, ккал 825 1050 625 200
  Часы    
00–08 08–16 16–24 00-08 08–16 16–24
Энтерально:
  • ГЭС, мл
60 мл/ч, 480 мл 90 мл/ч, 560 мл 120 мл/ч, 960 мл 120 мл/ч 120 мл/ч 60 мл/ч 50 мл через каж-
дые 4 часа
100 мл каж-
дые 6 часов
  • олигомерная питательная смесь
30 мл/ч 50 мл/ч (1000 мл/сут) 500 мл/сут, темп введе-
ния 60 мл/ч
  • изокалорическая питательная смесь
1000 мл/сут, темп введе-
ния 50–60 мл/ч
  • гиперкалорическая питательная смесь
Белок, г 10 40 60
Энергетическая ценность, ккал 20 25 40 40 40 250 1000 1500
Белок, г/сут 10 40 60
Энергетическая ценность, ккал/сут 910 1380 1625 1700

Таблица 2. 5–7-е сутки

Вводимые растворы и смеси Сутки
5-е 6-е 7-е
Парентерально: • глюкоза 10 % 500 мл (50 г)
Энергетическая ценность, ккал 200
Энтерально: • гиперкалорическая гипернитрогенная питательная смесь 1000 мл, скорость введения – 60 мл/ч 1500 мл/сут, скорость введения — 90 мл/ч. Возможен переход на сипинг по 200 мл 8 раз в сутки Пероральный полный сипинг по 250 мл 6 раз в сутки
Белок, г 60 90 90
Энергетическая ценность, ккал 1500 2250 2250
Белок, г/сут 60 90 90
Энергетическая ценность, ккал/сут 1700 2250 2250

Примечания:

  1. Изначальная установка двух зондов — желудочного для декомпрессии, интестинального 30–40 см дистальнее связки Трейтца для проведения энтеральной поддержки и питания (обязательный контроль правильности установки интестинального зонда).
  2. Состав глюкозо-электролитной смеси — на 1 литр воды «Регидрона» 1 пакетик + аскорбиновая кислота 1 г + «Цитофлавина» 10 мл + «Смекты» 5 пакетиков.
  3. Со 2-х суток дополнительно на 3–4 недели назначается метаболический пробиотик «Хилак Форте» по 2 мл 4 раза в день.
  4. При наличии стойкой гипергликемии более 10 ммоль/л перейти на введение сбалансированных специализированных энтеральных питательных смесей типа «Диабет», обеспечивающих нутритивные потребности пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
  5. При благоприятном течении процесса и сохранности глотательной функции (при отсутствии ферментемии и сброса по желудочному зонду более 500 мл/сут) начиная с 6-х суток зонды могут быть удалены. Назначается пероральный дробный прием смеси для энтерального питания с пищевыми волокнами с подключением щадящего лечебного рациона.
  6. При невозможности реализации энтерального питания начиная с 3-х суток проводится полное парентеральное питание (энергия 25–30 ккал/кг, белок 1–1,2 г/кг в сутки) до момента появления возможности зондового или перорального питания.

7. Показаниями к возможному удалению зондов и переходу к пероральному дробному потреблению современных энтеральных полимерных смесей методом сипинга (чаще это 6–7-е сутки), а также последующему переходу к щадящему лечебному рациону являются:

  • отсутствие признаков гастродуоденостаза и энтеропатии;
  • отсутствие амилаземии;
  • купирование явлений эндотоксикоза;
  • стабилизация состояния пациентов;
  • наличие аппетита;
  • сохранность глотательной функции.

N.B. При переходе к щадящему лечебному рациону в течение 15–20 дней целесообразно в качестве дополнительного источника повышения его биологической ценности применять энтеральные полимерные смеси (частичный сипинг по 200 мл 2–3 раза в день — «Нутридринк», «Суппортан» напиток, «Нутрикомп Дринк», «Фортикер» и др.).

8. В случаях развития у пациентов выраженного перипанкреатического инфильтрата и отека, наличия инородных тел (дренажей, тампонов), сдавливающих извне желудок и 12-перстную кишку и нарушающих их проходимость, а также при диспепсических расстройствах в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита возобновляется или продолжается назоеюнальное зондовое питание. По мере рассасывания инфильтрата, восстановления моторики и проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта зонды удаляются и больной постепенно (см. выше) переводится на пероральное щадящее питание.

Схема 2. Выбор тактики нутриционной поддержки при остром панкреатите (легкое течение)

Схема 2. Выбор тактики нутриционной поддержки при остром панкреатите (легкое течение)

Схема 3. Выбор тактики нутриционной поддержки при остром тяжелом панкреатите

Схема 3. Выбор тактики нутриционной поддержки при остром тяжелом панкреатите

Показания для проведения парентерального питания

При невозможности реализации нарастающей программы энтерального питания (стойкий кишечный парез) в течение ближайших 3 суток показано назначение полного парентерального питания.

При этом лучше использовать контейнеры «три в одном» («СмофКабивен», «ОлиКлиномель», «Нутрифлекс Липид») с добавлением комплексов витаминов («Церневита» или «Солувита» + «Виталипида») и микроэлементов («Аддамеля»).

Тяжелое течение острого деструктивного панкреатита является прямым показанием для парентерального введения глутамина в виде дипептида L-аланина — L-глутамина («Дипептивена») в количестве 2–4 мл/кг в сутки, позволяющего поддерживать регенераторную трофику и барьерную функцию кишечника (профилактика энтерогенного инфицирования очагов панкреонекроза), а также уменьшить явления гиперкатаболизма и иммуносупрессии.

Потребность в назначении больным с тяжелым течением острого панкреатита парентерального питания может многократно возникать в последующие фазы его течения:

  • при анорексии;
  • рецидивирующей острой кишечной недостаточности при формировании очагов нагноения;
  • санирующих операциях;
  • антибиотикоассоциированной диарее и др.

При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию. Необходимый объем алиментации больных определяется конкретной клинической ситуацией: при нестабильном состоянии пациентов — энергия 20–25 ккал/кг массы тела, белок — 1–1,2 г/кг массы тела в сутки; в стадию стабильного гиперметаболизма — энергия 35–40 ккал/кг массы тела, белок 1,5–2 г/кг массы тела в сутки. Больший объем субстратного обеспечения может сопровождаться усугублением метаболических нарушений и ухудшением их состояния.

>>ОТ РЕДАКЦИИ

О тактике ведения лечебного питания и составления специализированных диет щадящего рациона питания читайте в следующей статье «Лечебное питание при панкреатите».

// ПД