А. Ю. Барановский, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Л. И. Назаренко, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

До того как появились лекарственные препараты (а в настоящее время при их непереносимости или недостаточной эффективности) диета являлась единственным способом лечения подагры. Диетологические подходы в лечении больных должны различаться в зависимости от остроты процесса, частоты возникновения кризов, уровня мочевой кислоты в плазме, массы тела. Вне обострения заболевания питание больного подагрой, прежде всего, должно быть бедным пуриновыми основаниями, жирами, белками, солями натрия, не содержать алкогольных напитков, а при повышенной массе тела — еще и быть гипокалорийным.

Принципы диетотерапии

Главной целью диеты является снижение мочекислых соединений в организме, что может быть достигнуто следующими способами:

  • ограничением количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мяса, рыбы);
  • введением продуктов, бедных пуриновыми основаниями (молока, круп);
  • введением достаточного количества жидкости;
  • уменьшением массы тела.

Из питания больного подагрой исключают продукты, содержащие большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта). К ним относятся: говяжьи внутренности (мозги, почки, печень, сладкое мясо: зобная и поджелудочная железы), мясные экстракты, сардины, анчоусы, мелкие креветки, скумбрия, жареные бобовые культуры. Сокращают потребление продуктов, содержащих в 100 г 50– 150 мг пуринов: мясных изделий (говядины, баранины), птичьего мяса, рыбы, ракообразных, овощей (гороха, фасоли, чечевицы). Особо следует подчеркнуть, что мясо молодых животных более богато пуринами, чем мясо взрослых, поэтому его также следует избегать. Кроме этого, рекомендуется значительно сократить употребление насыщенных жиров, так как в условиях гиперлипидемии значительно ухудшается выведение мочевой кислоты почками. Считается, что гипопуриновая диета должна содержать в суточном рационе не более 200 мг пуриновых оснований. При беспуриновой диете за сутки с мочой выделяется 450 мг мочевой кислоты. Содержание пуриновых оснований в пищевых продуктах приведено в табл. 1.

Важно знать продукты, которых необходимо больному избегать:

  • копчености, консервы, мороженое мясо, рыба;
  • все мясные экстракты, бульоны;
  • сушеные бобы (лимская фасоль), чечевица, горох, спаржа, замороженные и консервированные овощи;
  • алкогольные напитки;
  • сушеные злаки, за исключением очищенного риса, очищенной пшеницы и измельченной пшеницы;
  • сухофрукты, за исключением чернослива;
  • печенье, кондитерские изделия, приготовленные с солью и сахарной пудрой;
  • соль, острые соусы, подливки, горчица, маринады, приправы, оливки, кетчуп и соленья.

Больным рекомендуется использовать продукты и блюда с низким содержанием пуринов или без таковых вообще. Перечень их подробно представлен в диете № 6 по Певзнеру.

Кулинарная обработка продуктов — только варка или на пару, т. к. при отваривании более 50 % пуринов переходит в бульон, пища используется в неизмельченном виде.

Таблица 1. Содержание пуринов в 100 г пищевых продуктов

Высокий уровень 150–1000 мг Умеренный уровень 50–150 мг Низкий уровень 0–15 мг
Цыплята, телятина, печень, почки, мясные бульоны, сардины, анчоусы, шпроты, копчености, сельдь иваси (в масле) Мясо, рыба, мозги, свиной шпик, мидии, крабы, фа- соль, горох, соя, цветная капуста, шпинат, щавель, грибы Молоко, сыр, яйца, икра рыб, крупы, орехи, мед, овощи, фрукты, смеси бел- ковые композитные сухие на основе сывороточного белка молока

Питьевой режим

Для ускорения выведения из организма пуриновых оснований в диете важное значение придают питьевому режиму. Общее количество жидкости увеличивается до 2,5 литров в сутки (если нет противопоказаний со стороны сердечно- сосудистой системы). При наличии у больного подагрой мочекаменной болезни ему рекомендуют минеральные щелочные воды или питье с добавлением 4 г бикарбоната натрия на 1 литр воды. Ощелачиванию мочи способствует также преобладание в пище растительных белков над животными (1,5 : 1) и включение в диету цитрусовых.

Работа с весом

Снижение массы тела рекомендуется всем больным с подагрой, и особенно с ожирением. Поскольку потребление избыточно калорийной пищи ведет к повышению уровня мочевой кислоты в плазме, то общее ежедневное ее потребление не должно превышать соответственно 30 ккал на 1 кг массы тела. При этом уменьшение массы тела должно происходить постепенно примерно 1 кг в месяц, так как выраженная гипокалорийная диета, а тем более голодание, приводит к повышенному образованию кетоновых тел и вместе с ними к гиперурикемии. Для этой цели используют гипокалорийные диеты и контрастные рационы с низким содержанием пуринов (творожно- кефирные — 400 г нежирного творога, 500 г кефира; молочные или кефирные — на сутки 1,2 литра молока или кефира; овощные — 1,5 кг овощей, любой набор, любая обработка; фруктовые — 1,5 кг яблок или апельсинов). Снижение энергетической ценности осуществляется за счет резкого ограничения хлебобулочных изделий и сахара. В табл. 2 приводится вариант однодневного меню для больных подагрой согласно диете № 6.

Если подагра сочетается с артериальной гипертензией или ишемической болезнью сердца, то показана гипокалорийная диета с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров и натрия.

В качестве примера приводим схему однодневного меню (табл. 3), диеты, рекомендованной Harry Spiera (1990). Содержание белков, жиров и углеводов в основных ее продуктах указано в табл. 4. Эта диета содержит примерно 1900– 2000 ккал, за счет углеводов 58 %, за счет белков 14–16 %, за счет жиров 26–28 %. Мясо, рыба и птица могут взаимозаменяться.

Таблица 2. Примерное однодневное меню при подагре

Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г
Первый завтрак
Творожная запеканка Сыр пошехонский Кофе с молоком 138 50 200 19,5 1,3 2,8 26,9 13,25 3,2 26,5 – 19,7
Второй завтрак
Яблоки печеные 116 0,5 24,9
Обед
Щи из свежей капусты вегетарианские Картофельное пюре Рыбное суфле Отвар шиповника 500 100 95 200 5,5 2,15 15,4 0,8 6,1 2,8 6,0 – 29,8 16,7 6,1 10,0
Полдник
Омлет натуральный 75 6,2 5,9 2,2
Ужин:
Каша гречневая рассыпчатая с маслом Морковное пюре Дрожжевой напиток 145/10 90 200 8,9 1,6 3,8 9,5 2,6 0,8 45,5 7,5 9,9
На ночь:
Кефир 190 5,3 6,1 7,8
На весь день:
Хлеб ржаной Джем фруктовый Лимон½шт. Масло растительное 200 50 30 10 11,2 0,25 0,27 – 2,2 – 0,03 9,9 75,0 34,4 1,29 –
Всего:   85,47 95,28 317,29

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

ПОДПИСАТЬСЯ

Ограничения в диете

При сочетании подагры с сахарным диабетом, с поражением почек имеют место ограничения в диете. Степень ограничений зависит от тяжести этих осложнений. При сочетании с сахарным диабетом большее внимание уделяется калорийности, количеству жира и холестерина в диете. При поражении почек — повышению потребления овощей и снижению потребления соли.

В период обострения подагры вводятся более строгие ограничения в диете. Кроме этого, больному назначается постельный режим и медикаментозная терапия, основной целью которых является купирование воспалительного процесса. На весь период обострения назначается диета, состоящая преимущественно из жидкой пищи: молока, молочно- кислых напитков, киселей, компотов, овощных и фруктовых соков (особенно цитрусовых), овощных супов и жидких каш (калорийность 1950 ккал, содержание по бел- кам — 70 г, жирам — 80 г, углеводам — 240 г).

Наименование продукта Количество продукта
Молоко 0,5 литра
Мясо* 120 г
Сыр 30 г несоленого
Яйца 1 шт.
Хлеб 6 кусочков или менее несоленого
Хлебные злаки 0,5 чашки или менее
Картофель 1 порция
Овощи 3 порции и более
Фрукты или фруктовые соки По желанию
Джем или сахар  4 ч. л. или менее
Масло  2 ч. л. или менее
 Кофе или чай  По желанию

* Выбор мясной порции (120 г) производится следующим образом:

  • цыпленок — 1 грудка или ножка среднего размера;
  • жареная говядина — 1 кусочек среднего размера;
  • жареная телятина — 1 кусочек среднего размера;
  • жареная баранина — 1 кусочек среднего размера;
  • отбивные: баранина — 2 небольших ребрышка или 1 лопатка;
  • телятина — 1 бедренная часть (½ толщины);
  • телячья котлетка — 1 кусочек. 

Tаблица 4. Содержание белков, жиров и углеводов и энергетическая ценность пищевых продуктов, рекомендуемых при подагре

Пищевой продукт Количество продукта Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорий-
ность, ккал
Молоко обезжиренное 2 стакана 15 0,25 23,5 156,25
Мясо 100 г 20,2 2,8 0 106
Рыба (хек) 96 г 13,1 1,7 0 63
Яйца 40 г 5,08 4,6 0,3 63
Творог 30 г 4,8 3,3 0,3 50,1
Хлеб (ржаной) 200 г 13,2 2,4 68,4 348
Овощи сырые или пригото-
вленные на растительном масле: морковь капуста масло
100 г 200 г 30 г 1,3 3,6 0 0,1 0,2 29,9 8,4 11,4 0 39,7 61,8 269,7
Фрукты свежие (бананы, ананасы, апельсины) 600 г 5,6 1 85,3 372,6
Фруктовый сок 600 г 4,2 0 76,8 324
Масло сливочное 10 0,05 8,25 0,08 74,7
Кофе, чай 2 чашки 0 0 0 0
Сахар 10 г 0 0 9,98 39,92
Всего   86,13 54,5 284,46 1968

В заключение

Следует еще раз отметить, что правильная диета при подагре должна содержать относительно малое количество пуринов и жиров, умеренное количество белков, большее количество углеводов. Более существенные изменения в диету вносятся при сочетании подагры с другими заболеваниями. При отсутствии терапевтического эффекта от использования диеты для уменьшения уровня мочевой кислоты в плазме применяют лекарственные препараты.

Типичными ошибками в питании при подагре являются:

  • злоупотребление продуктами, богатыми пуринами;
  • частое и чрезмерное употребление алкогольных напитков;
  • недостаточное количество жидкости в рационе;
  • избыточная энергетическая ценность рациона;
  • избыточное количество жиров, в том числе животных;
  • избыточное количество белков, особенно животного происхождения;
  • повышенное потребление поваренной соли;
  • недостаток фруктов и овощей в рационе.