А. Ю. Барановский, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

О. Б. Протопопова, к. м. н., доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург 

Оперативное вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, вызывает мощные метаболические сдвиги в организме, выраженные нарушениями всех видов обмена веществ, особенно белкового и энергетического. Расстройства белкового обмена являются ведущим фактором риска развития послеоперационных метаболических расстройств и снижения защитных сил организма, которые, в свою очередь, замедляют сроки восстановления целостности поврежденных тканей, адекватной функциональной активности различных органов и систем, течения общего и местного воспалительного процесса.

К настоящему времени достигнут высокий уровень в разработке хирургической техники оперативного лечения гастродуоденальных язв. Благодаря современным достижениям удалось разработать индивидуальные подходы к выбору метода операции. Однако любое оперативное вмешательство является колоссальным стрессом для организма человека в целом и отдельных его систем. В максимальной степени это касается больных пожилого и старческого возраста. Выполненные операции спустя больший или меньший отрезок времени у ряда больных приводят к различным формам послеоперационных расстройств, требующих упорного консервативного лечения и иногда пожизненной индивидуализации пищевого рациона.

Опыт свидетельствует, что даже если в раннем послеоперационном периоде выполнен весь необходимый объем нутриционного обеспечения больного, адекватно компенсирующий все метаболические затраты организма на оперативное вмешательство, это не может гарантировать профилактику развития на последующих этапах реабилитации одного из наиболее частых отдаленных послеоперационных осложнений у лиц пожилого возраста — белково-энергетической недостаточности (БЭН). Именно развитие этого синдрома, как показывает клиническая практика, у больных людей пожилого возраста может стать инициирующим фактором снижения общей реактивности организма, развития иммунной недостаточности и связанных с ними инфекционно- воспалительных процессов, регенераторных нарушений, дисбиотических явлений и др.

Доказано, что БЭН в отдаленном послеоперационном периоде может характеризовать собой причинную обусловленность развития дисфункции всех звеньев пищеварительного конвейера, нарушений функции печени и поджелудочной железы, усугубляющих, в свою очередь, механизмы и клинику белково-энергетической недостаточности. Общеизвестно, что у лиц пожилого возраста формирование дефицита белка может не только активизировать, но и инициировать все виды патологии рассматриваемого возраста, включая сердечно-сосудистые заболевания, болезни дыхательной системы, мочевыделения и т. п. Наконец, белково-энергетическая недостаточность — один из доказанных внутренних факторов, активно влияющих на скорость старения организма, придающий дополнительную интенсивность патологическим механизмам инволюции.

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка системы диетической профилактики БЭН на основе ее прогноза у больных пожилого возраста, перенесших оперативное лечение болезней желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовительный этап

В ходе обследования нами было осмотрено 268 больных пожилого возраста (61–75 лет; женщин — 76 человек, мужчин — 192), прооперированных за последние 5 лет по поводу различных гастродуоденальных заболеваний: язвенной болезни желудка (78 больных), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (13 больных), симптоматических язв желудка различного генеза — трофических, гемодинамических и др. (44 больных), неязвенных кровотечений (64 больных), синдрома Золлингера — Эллисона (5 больных), тяжелого эрозивного гастрита (8 больных), доброкачественных опухолей и полипов желудка (16 больных), синдрома Маллори — Вейсса (12 больных) и некоторых других патологических процессов.

Злокачественный характер заболеваний у всех был исключен либо при комплексном, преимущественно эндоскопическом, предоперационном обследовании пожилых больных (243 пациента, т. е. 90,7 %), либо интраоперационно. Важно отметить, что большинство больных (183 больных, т. е. 68,3 %) поступили в стационар по экстренным показаниям: профузное желудочно-кишечное кровотечение, перфорация или пенетрация язвы, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка и некоторые другие.

Всем 268 больным, поступившим в хирургический стационар, проводилось комплексное обследование, включавшее не только традиционные для клиники абдоминальной хирургии методы исследования (эндоскопию, Rö-диагностику, компьютерную томографию, стандарты лабораторных показателей), но и все необходимые параметры для прогноза возникновения белково- энергетической недостаточности (Барановский А. Ю., 2002; Барановский А. Ю. и др., 2010). Основные из лабораторных методов оценки нутриционного статуса, характеризующих висцеральный пул белка: общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, показатели белковосинтетической функции печени. Пациентам проводилось исследование инсулина, альдостерона, кортизола и соматостатина в плазме крови как важнейших регуляторных факторов течения белкового и энергетического видов обмена веществ. Проводился анализ крови на содержание минеральных веществ (Fe, K, Na, Ca, Mg, Cl, P), осуществлялась оценка основных параметров иммунного статуса.

Всем больным, поступившим в стационар, проведена послеоперационная (через 7–10 дней после хирургического вмешательства) диагностика нутриционного статуса как основополагающий блок исследовательской программы прогноза послеоперационной белково-энергетической недостаточности у пожилых людей. Для этого был использован биоимпедансный анализатор состава тела, обеспечивший количественной информацией о состоянии скелетной мускулатуры, содержании жира и воды в организме, активной и сухой клеточной массе, основном обмене веществ. В карту прогноза вносилась величина оценки индекса массы тела.

Гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки проводилось для изучения активности пищеварительных ферментов в проксимальном отделе тонкой кишки. Материал для исследования брался прицельно в ходе фиброгастродуоденоскопии из слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3–5 см от дуоденоеюнального перехода. В гомогенатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлялась активность мембранных ферментов: аланинаминопептидазы (ААП), щелочной фосфатазы (ЩФ) и преимущественно внутриклеточных дипептидаз. Активность трансмембранных и цитозольных ферментов выражалась в мкмолях продуктов гидролиза, образующихся в минуту, в расчете на 1 г влажной массы ткани.

Алгоритм прогнозирования

Прогноз возникновения послеоперационной БЭН у пожилых больных проводился на основе созданной карты обследования хирургического больного, по разработанному нами в 2010 г. алгоритму принятия прогностических решений. Карта обследования больного состоит из нескольких информационных блоков, содержащих вопросы анамнеза, характера хирургического вмешательства, состояния пищевого обеспечения на догоспитальном этапе. Наибольшее число признаков заболевания, включенных в карту прогноза, освещают состояние метаболизма и функциональные особенности пищеварительной системы пожилого пациента, планирующегося на операцию или прооперированного по поводу гастродуоденальной патологии.

Описание исследования

В исследование включены 268 больных пожилого возраста, прооперированных по поводу неонкологических заболеваний гастродуоденальной зоны в ургентном и плановом порядке. Критерии исключения из исследования: 1) наличие БЭН при поступлении больного в стационар; 2) наличие тяжелой соматической патологии, способной самостоятельно инициировать у больного БЭН.

На основании клинической информации о больных, полученной при лабораторно-инструментальном их обследовании при поступлении в стационар и через 7–10 дней после операции, осуществлялось прогнозирование возникновения БЭН в отдаленном послеоперационном периоде. Положительное прогностическое решение о высоком риске БЭН получено у 179 больных (66,8 %).

Из 179 больных группу исследования составили 104 больных, группу контроля — 75 больных. Все больные групп исследования и контроля в раннем послеоперационном периоде были обеспечены адекватными современными нутриционными программами, индивидуализацию которых осуществляла группа нутриционной поддержки. Больные группы исследования не позднее 7–10 дней после операции в сочетании с фармакотерапией и другими методами реабилитации были обеспечены специализированным разработанным нами диетическим лечением в виде модифицированной диеты Р, назначавшейся на весь период динамического наблюдения за пациентами (3–5 лет). Больные группы контроля в отличие от больных группы исследования получали на всех этапах реабилитации традиционную для данного контингента больных диету: последовательно назначаемые стандартные хирургические диеты — резекционные диеты (протертый и непротертый варианты диеты Р).

Во время динамического наблюдения за больными в группе исследования и в группе контроля проводились регулярные комплексные обследования больных, объем которых был представлен выше. Частота обследования больных: в первый год после операции — 2 раза в год, в дальнейшем — 1 раз в год.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Результаты исследования

Исходя из того положения, что прогноз высокого риска развития белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде свидетельствует о сложившихся в организме этиопатогенетических условиях к формированию рассматриваемого осложнения, не манифестированного клинически на данном этапе развития болезни, нами сформулирована диетическая профилактическая программа, изученная у больных группы исследования. Вот основные положения диетотерапии для предупреждения БЭН у послеоперационных контингентов пожилых больных:

  • Использование щадящей диеты с повышенным содержанием белка и энергии (в условиях медучреждения — высокобелковый вариант диеты). Состав рациона питания: белки — 1,4–1,6 г/кг; жиры — 1,5–1,7 г/кг; углеводы — 4,0–4,5 г/кг. Энергетическая обеспеченность — 35– 45 ккал/кг.
  • Применение на весь период диетической профилактики БЭН коэффициентов: 1,1 (дефицит массы тела), 1,2 (палатный режим) и 1,3 (большие операции) при расчете индивидуальных энергетических потребностей послеоперационных больных по Харрису-Бенедикту.
  • Повышение в рационе квоты белка у больных с хорошей их переносимостью. Для этих целей использована отечественного производства смесь белковая композитная сухая «Дисо»® «Нутринор». Объем включения в состав пищевого рациона данного специализированного продукта рассчитывается индивидуально, в виде дополнительного питания и в среднем составляет 150 г в сутки (из расчета 40 г белка в 100 г смеси). Основные компоненты, содержащиеся в этом продукте: сывороточные белки молока, содержащие полный сбалансированный набор незаменимых аминокислот, полиненасыщенные жирные кислоты (в т. ч. ω6, ω3), пищевые волокна.
  • Насыщение пищевых рационов продуктами, богатыми ω6-, ω3-полиненасыщенными жирными кислотами, в достаточном количестве содержащимися в смеси белковой композитной сухой «Дисо»® «Нутринор».
  • Максимально возможное использование в реабилитационных диетах пищевых продуктов с высокой антиоксидантной активностью.
  • Включение в пищевые рационы больных продуктов, богатых витаминами D, E, K, P и минеральными веществами: Zn, Fe, Cu, Mn, Co, Md.
  • Введение в рационы питания дополнительного количества пищевых волокон.

Ниже дана характеристика модифицированной нами диеты Р (непротертый вариант), назначавшейся больным в проводимом исследовании.

Характеристика модифицированной диеты Р (непротертый вариант)

Кулинарная обработка: все блюда должны быть вареными или приготовленными на пару, дают их в непротертом виде. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корки, третье блюдо в обед несладкое, или его готовят с использованием сахарозаменителя. Сахар дается на руки больному, его лучше употреблять вприкуску.

Температура блюд: горячие блюда < 55–65 °С, холодные > 15 °С, исключены очень холодные и горячие блюда.

Разрешается:

  • Пшеничный серый хлеб вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булочных изделий и печенья, ржаной хлеб.
  • Супы на овощных отварах и крупяные, вегетарианские. Борщ, щи, свекольники из свежей капусты, нежирный мясной суп 1 раз в неделю.
  • Различные изделия из нежирного мяса (говядины, курицы, индейки, кролика, телятины), нежирной рыбы (трески, судака, сазана, нава- ги, щуки, карпа и т. д.). Изделия отваривают, запекают, тушат, можно не рубить.
  • Яйца всмятку, не более одного в день, омлет белко- вый паровой.
  • Рассыпчатые и вязкие каши, пудинги, запеканки из круп несладкие.
  • Макаронные изделия отварные и в виде запеканок. Рекомендуются гречневая, геркулесовая и рисовая каши, манная крупа ограничивается.
  • Различные овощи — сырые, отварные, запеченные, тушеные. Разрешаются некислая квашеная капуста, капуста цветная отварная с маслом, артишоки, брюссельская капуста, кабачки, свекла, перец сладкий красный, тыква тушеные, салаты, винегреты, зеленый горошек, помидоры с растительным маслом. Сырую мелко шинкованную зелень можно добавлять в различные блюда.
  • Фрукты и ягоды, сладкие и сахаристые продукты — различные, особенно с высокими антиоксидантными свойствами: полукислые фрукты (слива, яблоки, груши, абрикосы, персики, вишня и др.), арбузы, ягоды (черная смородина, черника, калина, шиповник, ежевика, земляника, малина) в натуральном виде и в виде несладких компотов, киселей, муссов. Ограничивается виноградный сок, который вызывает вздутие кишечника. Сахар, мед, конфеты, варенье резко ограничиваются.
  • Молоко с чаем и другими напитками или в составе различных блюд, при переносимости — цельное молоко, простокваша, кефир, ацидофильное молоко. Сметана как приправа и в салаты. Творог некислый свежий.
  • Масло сливочное, топленое, оливковое, подсолнечное.
  • Сыр неострый, нежирная сельдь, колбаса докторская, сосиски диетические, паштет из мяса, домашнего приготовления, ветчина без сала.
  • Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, студень из вываренных ножек на желатине.
  • Соусы на овощном отваре, сметанные соусы на сливочном масле.
  • Слабый чай, кофе на воде, с молоком, соки несладкие, фруктовые и ягодные, овощные, отвар шиповника.
  • Специализированные белковые продукты — смеси белковые композитные сухие в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010.

Запрещаются:

  • Жареные блюда.
  • Изделия из сдобного и горячего теста.
  • Мозги, легкие.
  • Наваристые мясные, рыбные, грибные супы, щи, борщи.
  • Соления, копчения, маринады.
  • Острые и соленые блюда.
  • Острые приправы.
  • Мясные, рыбные и другие закусочные консервы.
  • Копченые колбасные изделия.
  • Холодные и газированные напитки.
  • Алкоголь во всех видах.

Рекомендуется ограниченное употребление:

  • Продуктов, богатых холестерином (жирных сортов мяса, курицы, сала, желтка куриного яйца, сливок, коровьего молока повышенной жирности, сметаны и др.).
  • Шоколада, какао, мороженого.
  • Капусты белокочанной, бобовых, шпината, щавеля, редиса, брюквы, лука, чеснока, пряностей.
  • Продуктов, богатых органическими кислотами: кислых сортов ягод и фруктов — клюквы, крыжовника, красной смородины, красной вишни, лимонов, кислых сортов яблок.
Примерный однодневный рацион питания пациентов с модифицированным непротертым вариантом диеты Р:
  • 1-й завтрак: мясо отварное (50 г), салат из помидоров и огурцов со сметаной (150 г), каша геркулесовая с заменителем сахара с добавлением смеси белковой композитной сухой «Дисо»® «Нутринор» (100 г), чай с молоком (1 стакан).
  • 2-й завтрак: сыр (50 г), яблоко свежее (100 г).
  • Обед: борщ вегетарианский (400 г), рагу из отварного мяса со сборными овощами (150 г), кисель без сахара или с заменителем сахара (1 стакан).
  • Полдник: рыба отварная (85 г), свекла отварная (100 г).
  • Ужин: суфле мясное (90 г), морковь тушеная (160 г) с добавлением смеси белковой композитной сухой «Дисо»® «Нутринор» (50 г), ватрушка с творогом без сахара (130 г), чай с молоком с заменителем сахара (1 стакан).
  • На ночь: кефир (1 стакан), творог свежий (100 г).
  • На весь день: хлеб ржаной — 150 г, хлеб белый — 150 г, сахар — 30 г, отвар шиповника или черной смородины — 200 г.

Эффективность разработанной диеты

Своевременно начатая модифицированная диета (через 7–10 дней после операции — протертый вариант модифицированной диеты Р на 10–12 дней) и продолжительная (до 3–5 лет — непротертый вариант модифицированной диеты Р) у больных группы исследования показала, что за время динамического наблюдения за прооперированными больными пожилого возраста белково-энергетическая недостаточность (легкая степень) развилась лишь у 18 из 104 больных пожилого возраста (8 женщин и 10 мужчин), т. е. у 17,3 %. В то же время в группе контроля число пожилых больных с развившейся БЭН составило 54 из 75 больных (21 женщина и 33 мужчины), т. е. 72 %, среди которых 12 человек (4 женщины и 8 мужчин) имели среднетяжелую степень БЭН, а 42 — легкую степень БЭН.

В этой связи важно отметить, что применение системы прогноза белково-энергетической недостаточности у прооперированных больных пожилого возраста доказало свою достаточно высокую значимость, количественно характеризующуюся точностью (чувствительностью) прогноза — 72 %. Однако специфичность прогноза при этом оказалась существенно ниже — 64,6 %. Сравнить полученные показатели с результатами прогнозирования в работах других авторов не представляется возможным: они просто отсутствуют.

Особенности диетотерапии

Как же влияют на результативность системы прогноза целенаправленные диетические профилактические мероприятия? В данной работе показано, что максимально рано назначенная диетотерапия (на этапе прогноза послеоперационного осложнения), предусматривающая включение продуктов с определенным компонентным составом, а также элементов специализированного функционального питания, способных блокировать механизмы формирования белково-энергетической недостаточности, существенно уменьшает число больных с рассматриваемым послеоперационным осложнением. Вместо 72 % больных с состоявшейся БЭН (группа контроля) в группе исследования этот показатель составил лишь 17,3 %. Разница, несомненно, впечатляет, но она могла бы быть еще более значимой, если бы среди больных, которым была разработана профилактическая диетическая программа, комплаентность оказалась более высокой. Так, по материалам анкетирования, ряд больных (32 из 104, т. е. 30,7 %) нерегулярно или не в рекомендованном количестве пользовались смесью белковой композитной сухой «Дисо»® «Нутринор», 11 больных (10,5 %) чаще не соблюдали рекомендованный режим питания, 19 человек (18,3 %) существенно экономили на продуктах питания, компенсируя пищевой состав диеты смесью белковой композитной сухой «Дисо»® «Нутринор», бесплатно выдававшейся им на протяжении всего периода исследования.

Изучение активности пищеварительных ферментов и общего белка в слизистой оболочке проксимального отдела тонкой кишки проведено у 26 больных группы исследования и у 18 больных группы контроля, а также у 22 больных с благоприятным послеоперационным прогнозом в отношении развития белково- энергетической недостаточности. Активность всех изученных ферментов мембранного и цитозольного пищеварения, а также общего белка в проксимальных отделах тонкой кишки после операции у пожилых больных с благоприятным прогнозом послеоперационного течения достоверно выше, чем у больных групп исследования и контроля. Традиционная диетотерапия мало способствует активизации секреторной активности тонкой кишки, что может обоснованно рассматриваться как ключевой фактор расстройства пищеварения в тонкой кишке в послеоперационном периоде с последующим развитием метаболических расстройств с формированием тяжелого послеоперационного осложнения — белково- энергетической недостаточности.

Что же касается больных группы исследования, то оказалось, что разработанный нами принципиально новый подход в диетотерапии, позволяющий использовать синергизм повышенных количеств и оптимальные соотношения важнейших пищевых компонентов в послеоперационном периоде у больных с запрограммированным развитием БЭН, инициировал интенсификацию восстановительных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки, обеспечил ее метаболическую и регенераторную состоятельность, положительно повлиявшую, в свою очередь, на секреторную деятельность энтероцитов. Потеря белка в щеточной кайме тонкой кишки, обнаруженная нами у больных с прогнозом развития послеоперационной белково-энергетической недостаточности, отражает снижение белковых запасов во всем организме, деградацию мембранного потенциала энтеральных клеток, что свидетельствовало об угнетении клеточного метаболизма и функциональной недостаточности органа. Восстановление общего белка в кишке привело в конечном итоге к исчезновению ее секреторной недостаточности, улучшению процессов всасывания всех видов нутриентов, интенсификации метаболизма, в том числе и в первую очередь белкового и энергетического. Полученные данные подтверждены статистически и представлены в табл. 1.

Решающая роль белка

Известно, что ведущим фактором в патогенезе белково-энергетической недостаточности у пожилых больных с гастродуоденальными заболеваниями в послеоперационном периоде является энтеральная недостаточность, развивающаяся как следствие неблагоприятного влияния тяжелой операционной травмы на нейрогуморальную регуляцию функциональной состоятельности тонкой кишки.

Нарушение синтеза энтеральных ферментов, угнетение активности гидролитических процессов на поверхности мембраны энтероцитов, а также энергетическое блокирование механизма всасывания нутриентов во внутреннюю среду организма — вот последовательная цепь инициального этапа формирования метаболических расстройств, среди которых белково-энергетическая недостаточность занимает главенствующее значение, формирует соответствующую клиническую картину в отдаленном послеоперационном периоде и выступает этиологическим фактором последующих патологических процессов. Однако нами было установлено, что развитие обозначенных патологических процессов в энтеральной системе, реализующихся после операции в БЭН, происходит лишь в тех случаях, когда содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки больных было достоверно снижено еще до оперативного лечения, что может свидетельствовать о снижении белковых запасов во всем организме. И это следует рассматривать как очень важный прогностический показатель развития белково-энергетической недостаточности после операции. Поэтому применение высокобелкового питания, рано начатого после операции и проводимого у пожилых больных с риском БЭН много дольше, чем у лиц молодого и среднего возраста, нами рассматривалось как важнейшее условие диетической реабилитации больных и профилактики белково-энергетической недостаточности. Действительно, материалы исследования показали, что восстановление количественного содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки больных способствовало активизации ее секреторной состоятельности и улучшению всего пищеварительного конвейера.

В конечном итоге именно нормализация пищеварительных процессов в энтеральной сфере в значительной мере явилась тем фактором, который позволил не допустить возникновения белково-энергетической недостаточности после операции у пожилых людей. Это было достигнуто специализированной диетотерапией.

Выводы

  1. Развитие белково-энергетической недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у пожилых больных с гастродуоденальными язвами происходит преимущественно за счет деградации мембранного пищеварения в тонкой кишке, формирующего несостоятельность пищеварительного конвейера.
  2. Прогноз возникновения белково-энергетической недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде у пожилых больных с гастродуоденальными язвами является показанием для максимально раннего назначения специализированной диетической профилактики данного осложнения.
  3. Высокобелковое специализированное реабилитационно-профилактическое питание, назначаемое на основе прогноза белково-энергетической недостаточности, многократно уменьшает риск развития рассматриваемого осложнения отдаленного послеоперационного периода у больных гастродуоденальными язвами пожилого возраста. 

 

С таблицей 1. Результаты исследования можно ознакомится в печатной версии издания.

Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html

Подписаться на журнал: http://argument-kniga.ru/podpiska_na_zhurnal_pd/

Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/