Консультацию проводит А. Ю. Барановский, д. м. н., профессор, зав. кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории, и Л. И. Назаренко, д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо- Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, врач высшей категории.

Анамнез жизни и заболевания

Пациентка обратилась с жалобами на избыточный вес тела, одышку при физической нагрузке, боли в позвоночнике и коленных суставах. Ведет малоподвижный образ жизни.

Из анамнеза известно, что при росте 163 см пациентка весила 68 кг. Менопауза — с 49 лет, после чего масса тела стала нарастать и через 7 лет достигла 89 кг. 2 года назад был перелом лучевой кости в типичном месте, год назад — перелом 6-го и 7-го ребер справа (травма случилась в переполненном автобусе). Год назад диагностирована гипертоническая болезнь, по поводу которой принимает препарат «Нолипрел».

Данные осмотра

Правильное телосложение, избыточное питание. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Рост 163 см, вес 89 кг, ИМТ 33,5 кг/м2, объем талии — 108 см, объем бедер — 115 см, ОТ/ОБ = 0,94, то есть имеется ожирение андроидного типа. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, не напряжен. Тоны сердца приглушены, небольшой акцент 2-го тона на аорте. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание поясницы безболезненное с обеих сторон.

Данные обследования

Клинический анализ крови, общий анализ мочи — без патологии. При рентгенографии был выявлен деформирующий артроз коленных суставов и признаки остеопороза, при денситометрии подтверждено наличие остеопороза. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание снижение содержания ионизированного кальция и умеренное повышение содержания холестерина. На УЗИ — признаки стеатоза печени. Анализ крови на ТТГ, Т3, Т4, антитела к ТПО — в пределах нормы.

Таким образом, у пациентки был диагностирован остеопороз, ожирение 1-й степени, стеатоз печени, гипертоническая болезнь 2-й степени.

Расчет химического состава и энергетической ценности рекомендуемого пациентке В. рациона

1. Величина основного обмена (ВОО) по формуле Харриса — Бенедикта с учетом фактической массы тела:

ВОО = 665 + (9,5 х 89) + (1,8 х 163) – (4,7 х 56) = 665 + 845,5 + 293,4 – 263,2 = 1541 ккал.

2. Энергетическая ценность (ЭЦ) суточного рациона (действительный расход энергии — ДРЭ, фактор активности — АФ):

ДРЭ = ВОО х АФ = 1541 х 1,3 = 2003 ккал (АФ = 1,3, так как пациентка ведет малоподвижный образ жизни).

3. В связи с наличием ожирения уменьшаем расчетную величину ДРЭ на 600 ккал:

2003 – 600 = 1403 ккал.

4. Энергетическую ценность рациона за счет белков принимаем за 18 % ЭЦ рациона в связи с наличием ожирения (гиперпротеиновая диета в фазе похудения):

1403 ккал — 100 %.

Х ккал — 18 %.

Таблица 1. Фактический рацион питания пациентки В.

Продукты, блюда Масса, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорий-
ность, ккал
Кальций, мг
Завтрак 9:00
Каша пшенная рассы-
пчатая
200 10,0 0,8 55,4 246 40,0
Батон нарезной 100 7,4 2,9 51,4 250 25,0
Колбаса краковская 50 8,1 22,3 233 4,5
Чай с сахаром 2 ч. л. 200 /16 0,4 16,0 62 10,2
Конфеты шоко-
ладные
20 0,8 7,9 10,3 113 1,2
Всего:   26,7 33,9 133,1 904 80,9
Второй завтрак 11:00
Йогурт 1,5%-й 100 5,0 1,5 8,5 70 124,0
Обед 14:30
Суп овощной на мясо-
костном бульоне
400 4,4 6,8 18,4 152 68,0
Гуляш из говядины 125 15,4 15,2 4,9 218 22,0
Макароны отварные 200 8,2 0,8 38,0 196 16,0
Салат овощной с расти-
тельным маслом
100 /10 1,0 9,9 3,2 106 37,0
Хлеб столичный 75 5,3 0,9 34,4 158 26,0
Чай с сахаром 2 ч. л. 200 /16 0,4 16,0 62 10,2
Всего:   34,7 33,6 114,9 892 179,2
Полдник 17:00
Кофе с сахаром 2 ч. л. 200 /16 0,3 1,1 16,2 74 10,3
Пирожки жареные с капустой 75 3,8 8,2 23,7 185 30,0
Всего:   4,1 9,3 39,9 259 40,3
Ужин 19:30
Картофель жареный 200 5,6 19,0 46,8 384 26,0
Камбала жирная 100 18,5 8,6 3,6 166
Хлеб столовый 75 5,3 1,9 34,4 158 26,0
Отвар шиповника 200 0,7 4,3 22 5,9
Мед 1 ч. л. 9 0,1 7,2 28 0,4
Яблоко 150 0,6 0,6 14,7 68 24,0
Всего:   30,8 29,5 111,0 826 82,3
Итого   101,3 108,4 407,4 2951 506,7

Х = 1403 х 18 : 100 = 253 ккал.

5. Количество белков в граммах (в том числе белка, входящего в состав смесей белковых композитных сухих [СБКС]):

253 ккал : 4 = 63 г.

6. Энергетическая ценность рациона за счет жиров несколько ниже нормы (28 % ЭЦ рациона):

1403 — 100 %.

Х — 28 % Х = 1403 х 28 : 100 = 393 ккал.

7. Количество жиров в граммах:

393 ккал : 9 = 44 г.

8. Энергетическая ценность рациона за счет углеводов (54 % ЭЦ рациона):

1403 ккал — 100 %.

Х ккал — 54 % Х = 1403 х 54 : 100 = 758 ккал.

9. Количество углеводов в граммах:

758 ккал : 4 = 189 г.

Таким образом, пациентка должна получать белков 63 г, жиров 44 г, углеводов 189 г, энергетическая ценность рациона должна составлять 1403 ккал.

Таблица 2. Химический состав фактического рациона пациентки В. в сравнении с рекомендуемым лечебным рационом

Рацион Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорийность, ккал Кальций, мг
Факти-
ческий рацион
101 108 407 2951 507
Физио-
логическая норма*
58 60 257 1800 1000
Рекомен-
дуемый лечебный рацион
63 44 189 1403 1200

Дефекты рациона пациентки В.:

  • Энергетическая ценность рациона превышает физиологическую норму на 64 % (2951 вместо 1800 ккал).
  • Количество белков выше нормы на 74 % (101 вместо 58 г).
  • Количество жиров выше нормы на 80 % (108 вместо 60 г).
  • Количество углеводов выше нормы на 60 % (407 вместо 257 г).
  • На ужин и полдник приходится 37 % энергетической ценности рациона при норме 20–30 %.
  • Содержание кальция ниже нормы примерно в 2 раза (507 вместо 1000 мг).

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Рекомендации по питанию пациентке В.:

  • Уменьшить энергетическую ценность рациона согласно расчетным данным (1403 ккал).
  • На ужин употреблять не более 30 % ЭЦ рациона.
  • Уменьшить количество белков, жиров и углеводов согласно расчетным данным.
  • Резко ограничить (или исключить) простые углеводы: сахар, мед и др. Можно использовать подсластители.
  • Увеличить количество продуктов, богатых кальцием (творога, сыра, капусты белокочанной, брокколи).
  • Использовать БАД, содержащие кальций и витамин D.
  • Включить в рацион соевые продукты, содержащие фитоэстрогены и, таким образом, препятствующие прогрессированию остеопороза.

Заключение

Данный клинический пример демонстрирует распространенную ситуацию: избыточное питание и дефицит кальция в рационе у лиц старших возрастов. Кроме того, еще раз подчеркивает необходимость подсчета химического состава рациона.

Наша пациентка ежедневно употребляла молочный продукт (йогурт), который является источником кальция, однако его количество было недостаточным и не вносило существенного вклада в обеспечение суточной потребности в данном макроэлементе.

Таблица 3. Примерное меню рекомендуемой диеты для пациентки В.

Продукты, блюда Масса, г Белки, г Жиры, г Угле-
воды, г
Калорий-
ность, ккал
Кальций, мг
Завтрак 9:00            
Каша овсяная на воде с добавлением 1 ст. л. СБКС* 200 6,5 7,0 36,4 205 120
Хлеб «Бурже» 50 3,9 1,3 21,3 115 17,0
Сыр шетский 30 8,2 4,3 74 312,0
Чай с фруктозой 1 ч. л. 200/8 0,4 8,0 32 39,6
Всего:   19,0 12,6 65,7 426 488,6
Второй завтрак 11:00            
Йогурт 1,5%-й 100 5,0 1,5 8,5 70 124,0
Обед 14:30            
Суп овощной на мясокостном бульоне 250 2,7 4,3 11,1 96 41,5
Гуляш из говядины 75 9,2 9,2 2,9 131 13,5
Капуста цветная, запеченная под молочным соусом 150 4,6 9,2 8,3 135 100,0
Салат овощной с растительным маслом 100/10 1,0 9,9 3,2 106 37,0
Петрушка (зелень в салат) 15 0,5 1,2 7 36,8
Хлеб столовый формовой 25 1,8 0,3 10,6 54 6,8
Чай с фруктозой 1 ч. л. 200/8 0,4 8,0 32 39,6
Всего:   20,2 32,9 45,3 561 275,2
Полдник 16:30            
Яблоко 150 0,6 0,6 14,7 68 24,0
Груша 100 0,4 0,3 9,5 42 19,0
Всего:   1,0 0,9 24,2 110 43,0
Ужин 18:30            
Вареники ленивые из нежирного творога 100 14,7 1,2 9,9 112 84,0
Курага 10 0,2 6,0 25 8,0
Чернослив 10 0,3 7,0 28 11,5
Отвар шиповника 200 0,7 4,3 22 5,9
Фруктоза 1 ч. л. 8 8,0 30 0,3
Второй ужин 20:30            
Кефир нежирный 200 5,6 2,0 9,0 60 252
Всего:   21,5 3,2 44,2 277 361,7
Итого   66,7 51,1 187,9 1444 1294

* В соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта.