авторы:


А. И. Миров, главный врач ГБУ РО «Городская клиническая больница № 8», г. Рязань

А. И. Миров, главный врач ГБУ РО «Городская клиническая больница № 8», г. Рязань


И. Н. Битенюк, врач-диетолог

И. Н. Битенюк, врач-диетолог

Во все времена сильную озабоченность у российских врачей вызывал уровень здоровья беременных женщин. В одной только Рязанской области за последние 10 лет количество женщин с осложненным течением беременности увеличилось более чем в 2 раза. Так, в Государственном бюджетном учреждении Рязанской области «Городская клиническая больница № 8» более 60 % пациенток это беременные женщины. Наряду с патологией беременности в анамнезе у женщин отмечаются алиментарно-зависимые заболевания, связанные с неадекватным или неполноценным питанием. В их суточном рационе установлено недостаточное потребление пищевых продуктов, являющихся источником пищевого белка, избыточное потребление простых углеводов, жиров и дефицит фолиевой кислоты. Для решения этой проблемы в гинекологической клинике внедрили современные технологии лечебно-профилактического питания.

Организация рационального и сбалансированного питания беременных женщин является одним из основных условий нормального течения и благополучного исхода беременности и имеет исключительное значение для создания адекватных условий для развития плода, последующего роста и развития ребенка, а также поддержания здоровья беременной и кормящей женщины.

При организации питания беременных женщин необходимо прорабатывать два важных направления:

  • Обеспечение роста и развития плода, требующее поступления достаточного количества всех пищевых нутриентов, в том числе белка, микроэлементов и витаминов.
  • Полное и своевременное обеспечение потребностей организма беременной женщины в белках, жирах, углеводах, энергии с учетом физиологических изменений, происходящих в ее организме.

Расставляем акценты

Из содержания информационного письма «Рациональное питание беременных и кормящих женщин», утвержденного председателем профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России и председателем профильной комиссии по акушерству и гинекологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России, следует, что важную роль в питании беременных женщин играет белок. Рост плода и плаценты требует повышения содержания белка в суточном рационе женщин во второй половине беременности примерно на 25 г в сутки, при этом доля животных белков, обладающих высокой биологической и пищевой ценностью, должна составлять 60–70 % от общего количества белка. За весь период беременности организм женщины накапливает около 925 г белка — в составе плода, плаценты и других тканей.

В соответствии с рекомендациями профильной комиссии по диетологии и акушерству и гинекологии Экспертного совета в сфере здравоохранения организация питания должна быть основана на исполь-зовании следующих подходов:

  1. Использование оптимальных количеств всех групп традиционных продуктов питания, включая мясо и мясопродукты, рыбу и рыбопродукты, молоко и молочные продукты, плоды и овощи, крупы и крупяные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия, пищевые жиры.
  2. Дополнительное включение в рацион продуктов, обогащенных эссенциальными микронутриентами, в частности молока и молочных продуктов, обогащенных кальцием, йодом; каш, обогащенных кальцием, железом; соков, обогащенных железом.
  3. Использование специализированных продуктов питания для беременных и кормящих женщин, которые служат дополнительным источником основных нутриентов и микронутриентов, включая все необходимые витамины и минеральные соли, микроэлементы, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна и др. минеральные вещества.
  4. Включение в рацион дополнительных пищевых компонентов с целью улучшения обеспеченно-сти организма женщины отдельными видами пищевых веществ, к числу таких относятся, в частно-сти, смеси белковые композитные сухие (СБКС), применяемые в качестве компонента приготовления готовых блюд.

Представленные данные являются основой при составлении пищевого рациона беременной женщины.

Законодательная платформа

Организация питания беременных и кормящих женщин должна быть построена на основании следующих нормативно-правовых документов:

  • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» определяет порядок организации лечебно-профилактического питания в условиях круглосуточного стационара, а также дневного пребывания и в амбулаторных условиях наблюдения за беременной женщиной.
  • Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» устанавливает требования к составу среднесуточного набора продуктов питания для беременных женщин, родильниц и рожениц.
  • Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 12.09.2003 № 5073) (с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, 10.01.2006 № 2 и 26.04.2006 № 316) устанавливает требования к организации лечебно- профилактического питания в стационарных условиях, определяет виды стандартных диет при различных заболеваниях, систему замены продуктов питания, белковой коррекции пищевых рационов.
  • Приказ Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» (с изменениями от 17.05.1984, 30.12.1987) определяет требования к бухгалтерскому учету продуктов питания в медицинском учреждении.

Работа на местах

Итак, перейдем непосредственно к описанию организации питания беременных женщин в профильном стационаре с применением всех современных технологий лечебно-профилактиче-ского питания.

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница № 8» (далее ГБУ РО ГКБ № 8) является специализированной гинекологической клиникой на 200 коек. В настоящее время количество пациенток, госпитализированных в клинику, достигло уровня 10,5 тыс. в год. Ежегодно более 2000 женщин проходят оперативное лечение. Более 60 % от общего количества пациенток клиники это беременные женщины, т. е. каждая вторая беременная женщина проходит лечение в стационаре.

Таблица 1. Фактическое потребление пищевых продуктов в суточном рационе беременной женщины (данные анкетирования 2007 г.)

Потреб-
ление пищевых продуктов
Рыба, г Мясо, г Моло-
чные про-
дукты, г
Кол-
баса, г
Ово-
щи, г
Фру-
кты, г
Сахар, г Кру-
пы, г
Факти-
ческое потреб-
ление
45 70 335 100 250 80 150 20
% от нормы 64,2 58,3 93,5 90,2 42,2 37 300 40

Таблица 2. Пищевая ценность среднесуточного рациона беременной женщины (по итогам анкетирования 2010 г.)

Потребление пищевых продуктов Белки, г Жиры, г Угле-
воды, г
Калорий-
ность, ккал
Железо, мг Фолиевая кислота, мг
Фактическое потребление 64 84,7 290 2120 8,44 147,8
% от нормы 70,3 107,2 93,5 90,2 42,2 37,0

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Статистика

К сожалению, как во всей стране, так и в Рязанской области, несмотря на наметившиеся тенденции к росту рождаемости, численность населения падает. По данным Территориального органа Росстата по Рязанской области, численность постоянного населения Рязанской области на 1.01.2013 составила 1 144 650 человек, что на 186 тыс. человек, или на 16 %, меньше, чем по состоянию на 1.01.1995. Коэффициент смертности превышает коэффициент рождаемости. Средний возраст женского населения Рязанской области составляет 44,8 года на 01.01.2012. В 2011 г. закончили беременность родами в срок 10 020 женщин в области, родились больными или заболели дети с массой тела более 1000 г — 25,3 %, или 2977 детей, недоношенных родилось 640 детей, с врожденной аномалией — 196.

Диагностика белковой недостаточности

Наряду с патологией беременности в анамнезе у женщин, находящихся на лечении в клинике, отмечены алиментарно-зависимые заболевания, связанные с неадекватным или неполноценным питанием. Для определения особенностей пищевого статуса и уровня потребления беременными женщинами основных пищевых веществ в 2007 и 2010 гг. были проведены опросы-анкетирования.

В опросе 2007 г. участвовало 120 женщин, из них 68 беременных, в 2010 г. — 66, из них беремен-ных женщин — 48. Особенности проведенного анкетирования в 2010 г. — участие женщин только детородного возраста. В 2007 г. анкетирование проводилось анонимно, в 2010 г. персонифицированно с определением пищевого статуса каждой опрошенной женщины.

Результаты последнего анкетирования: из 48 беременных нормальный вес (ИМТ от 18,5 до 25) определен у 24 женщин (50 %), ожирение и избыточный вес (ИМТ более 25) установлен у 22 женщин (45,8 %), дефицит веса (ИМТ менее 18,5) отмечен у двух женщин (4,2 %).

По результатам проведенного анкетирования пациенток, госпитализированных в клинику, в их суточном рационе установлено недостаточное потребление пищевых продуктов, являющихся источником пищевого белка (40–41,2 % молочных продуктов, 46,6–68 % мяса от нормы), углеводов (28 % овощей, 40 % фруктов, 44–84,4 % крупы от нормы). На фоне этого в 2–3 раза зафиксировано превышение потребления простых углеводов (сахара, кондитерских изделий). Отмечено стабильно высокое потребление жиров, достигающее 107–126 % от рекомендованных норм потребления жира. Выявлено, что дефицит фолиевой кислоты составляет до 63 % в суточном рационе беременных женщин (147,8 мг фолиевой кислоты в сутки при норме 400 мг).

Установленное в ходе проведения анкетирования недостаточное потребление белка в пище связано не только с недостаточным поступлением пищевых продуктов, но и со снижением содержания в пищевых продуктах данного питательного вещества. Подтверждением данного факта является информация, представленная в таблицах справочников «Химический состав пищевых продуктов» (под ред. академика АМН СССР, проф. А. А. Покровского, 1976) и «Химиче-ский состав российских пищевых продуктов» (под ред. член-корр. МАИ, проф. И. М. Скурихина и академика РАМН, проф. В. А. Тутельяна, 2002): вариабельность содержания белка в 100 г мяса птицы в зависимости от категории равна 20,8–17,6 г. А в соответствии с современными нормативными документами, по которым осуществляется выпуск продукции птицеводства, содержание белка в продукте может колебаться от 16 г и ниже. Таким образом, нельзя отрицать существования скрытой пищевой белковой недостаточности, которую практически не учитывают при оценке питания.

Заблуждение века

Ранее считалось, что непродолжительное голодание не приносит вреда больному с исходно не нарушенным статусом питания. Однако работы последних лет убедительно доказали, что даже краткосрочное голодание ведет к избыточному росту условно-патогенной и патогенной флоры в кишечнике, нарушению эпителиального кишечного барьера, транслокации бактерий и токсинов в кровь.

Источник: Komplan L., Kremzar B., Gadzijev E., Prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developement of multiple organ failure after multiple injury // Intensive Care Med, 1999.

Решение проблемы

С учетом данных, полученных после проведения анкетирования, при организации лечебного питания в ГБУ РО «ГКБ № 8» в настоящее время проводится коррекция пищевого рациона пациенток клиники с использованием специализированных продуктов с высокой биологической ценностью белка — смесей белковых композитных сухих.

В клинике используется специализированный пищевой продукт СБКС «Дисо®» «Нутринор», в состав которого входит белок молочной сыворотки со 100%-й усвояемостью. Данный продукт применяется в клинике в технологическом процессе приготовления диетических блюд в качестве компонента приготовления молочных каш, запеканок в количестве 5–10 г. Благодаря проведению белковой коррекции пищевого рациона удается повысить пищевую плотность блюда без увеличения объема порций.

Диетические блюда готовятся по «Картотеке блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава», разработанной ФГБУ «НИИ питания» РАМН при участии Наци-ональной ассоциации клинического питания в 2008 г. и одобренной Межведомственным Научным советом по медицинским проблемам питания Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук. Картотека была адаптирована под профиль клиники, с учетом финансирования и утверждена главным врачом учреждения.

Решение о применении новой технологии лечебно-профилактического питания — белковой коррекции пищевых рационов смесями белковыми композитными сухими — было утверждено на Совете по питанию лечебного учреждения на основании Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 12.09.2003 № 5073) (с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, 10.01.2006 № 2 и 26.04.2006 № 316).

После внедрения системы белковой коррекции пищевых рационов проведен социологический опрос пациенток по вопросам удовлетворенности качеством лечебного питания. За период с 2009 по 2012 г. в опросе приняли участие 2361 пациентка, из них 97–98 % удовлетворены качеством питания и 95–98 % удовлетворены объемом порций.

В клинике применяются и другие виды диетических продуктов, не являющиеся смесью белковой композитной сухой. Например, при наличии показаний: анемии, дефицита массы тела, многоплод-ной беременности — в питании беременных в качестве дополнительного питания в виде напитка использовалась смесь «Фемилак» в количестве 40 г. Благодаря применению этого продукта удалось скорректировать пищевой рацион пациенток по содержанию фолиевой кислоты, железа (1 порция смеси дополнительно содержит 280 мг фолиевой кислоты и 8,8 мг железа).

Питание хирургических больных

Актуальным для клиники является организация лечебного питания в пред- и послеоперационный период. Ежегодно хирургическое лечение в клинике проходят 2200– 2300 пациенток. Основной задачей при организации лечебного питания данной категории больных является адекватная нутриционная поддержка, направленная на компенсацию катаболических потерь организма при оперативном лечении и достижение положительного азотистого баланса.

Оперативные вмешательства повышают уровень энергетического обмена на 15 %. По данным научных исследований, организм человека при хирургических вмешательствах теряет дополнительно в среднем 10–12 г белка в сутки (Komplan L., Kremzar B., Gadzijev E., Prosek M. “Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developement of multiple organ failure after multiple injury”, Intensive Care Med, 1999). В клинике принята стратегия ранней и активной нутриционной поддержки всех пациентов в течение первых 24 часов после оперативного лечения.

Раньше для питания хирургических больных в соответствии с приказом № 330 в ГБУ РО «ГКБ № 8» использовалась щадящая диета (стол № 1 по Певзнеру). Но из-за невысокого показателя энергетической ценности (не более 600 ккал) этой диеты не удавалось компенсировать энергетические затраты организмов пациенток данной группы.

Ситуация изменилась в 2010 г., когда в клинике начали использовать искусственное питание для хирургических больных. Сразу после операции, на первые и вторые сутки, им назначают готовую к применению энтеральную смесь «Нутриен-стандарт» в качестве основного питания, на третьи сут-ки — в качестве смешанного питания. При наличии у пациенток показаний (обширного оперативного вмешательства, септических осложнений в послеродовом периоде) энтеральные смеси назначают на более длительные сроки (до 7–10 суток). Клиническая эффективность проведения энтерального питания в ранние сроки после оперативного вмешательства доходит до 80 % (Хорошилов И. Е. , Панов П. Б. «Клиническая нутрициология», 2009).

От общего числа прооперированных в клинике пациенток ежегодно около 5–6 % это больные, имеющие в качестве сопутствующего заболевания сахарный диабет. При проведении нутриционной поддержки в послеоперационный период им назначают готовую к использованию энтеральную жидкую смесь «Нутрикомп диабет», полностью заменяющую прием пищи.

Благодаря применению раннего энтерального питания у пациенток отсутствуют симптомы: нарушение кишечной перистальтики, метеоризм, затруднение в отхождении газов. Послеоперационный парез кишечника самостоятельно разрешается в течение 48–72 часов (Хорошилов И. Е., Панов П. Б. «Клиническая нутрициология», 2009). Положительные результаты также подтверждены статистическими данными: на протяжении последних трех лет у прооперированных больных не установлено послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта, требующих медикаментозного разрешения.

Помимо искусственного питания больным, находящимся в послеоперационном периоде, в обя-зательном порядке назначаются диетические блюда, обогащенные смесью белковой композитной сухой («Дисо®» «Нутринор»), например каши, омлеты.

Средства на инновации

В ГБУ РО «ГКБ № 8» для практического введения новых методов лечебного питания, в том числе применения в качестве компонента при приготовлении диетических блюд смесей белковых компо-зитных сухих, в первую очередь решался вопрос достаточного финансирования. Руководителем учреждения была пересмотрена вся концепция организации лечебного питания в клинике:

  • организован учет движения больных 2 раза в сутки;
  • предусмотрен своевременный перевод хирургических больных со стандартного варианта диеты на специализированное питание;
  • проанализировано наличие пищевых отходов (по полученным данным, снижен норматив по хлебу, закладке круп в молочные каши, уменьшен объем 1-х блюд до 250 г).

За счет проведения всех этих мероприятий удалось изыскать резервы для использования специа-лизированных пищевых продуктов и обеспечения больных адекватным питанием.

«Нерациональное питание как в количественном, так и в качественном отношении приводит к увеличению осложнений беременности (гестозу, невынашиванию, анемии) и родов (аномалиям родовой деятельности, родовому травматизму), задержке развития внутриутробного плода и патологии новорожденного».

М. Н. Волгарев, 2000, И. Я. Исаев 2005

Таблица 3. Расчет потребности и фактическое финансирование, выделяемое на питание, в денежном исчислении на 1 больного в сутки

Финансирование 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Необходимое при выполнении натуральных норм пищевых продуктов (руб.) 98 97 102 115 157 169,9 182,3
Фактическое финансирование 31,7 31,7 48 75 88 93,5 56,06

Рис. 1. Динамика количества госпитализированных женщин с осложненным течением беременности

Рис. 1. Динамика количества госпитализированных женщин с осложненным течением беременности

 

Рис. 2. Результаты опроса-анкетирования«Особенности пищевого статуса беременных женщин», 2010 г.

Рис. 2. Результаты опроса-анкетирования«Особенности пищевого статуса беременных женщин», 2010 г.