Диетотерапия до и после операции

Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья с курсом медицинского права СГМУ им. В. И. Разумовского, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания

Лечащий врач при назначении диеты, как правило, не задумывается о большой роли правильно назначенного лечебного питания пациентам, которым планируется или проводится оперативное лечение. Достаточно часто в процессе определения диеты он не учитывает вопросы сбалансированности, адекватности и достаточности основных нутриентов, поступающих в организм больного. Более того, лечащий врач не всегда задумывается о принципах формирования условий для снижения риска недостаточности питания, госпитальной инфекции, обеспечения процессов заживления раневой поверхности и восстановления функционирования органов в полном объеме. А тема коррекции лечебного рациона белками, витаминами и микроэлементами, к сожалению, чаще всего волнует только врача-диетолога.

Для того чтобы лечебное питание стало не только декларацией, представленной в федеральном законодательстве и нормативных документах, необходимо совершенно четко понимать, какие па-тофизиологические процессы происходят в организме больного при хирургическом вмешательстве.

Сам вид лечения — хирургический — предполагает несколько основных реакций организма, развитие которых связано с повышением энергозатрат, усиленным расходованием белков, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов для формирования адекватных ответных реакций организма. Эти процессы можно разделить на следующие группы:

• Стрессовые реакции, характеризующиеся неспецифическим общим мобилизационным ответом организма на любой раздражитель, который угрожает гомеостазу реально, потенциально или неожиданно, реализуется с помощью нейроэндокринной системы.
• Ответ организма на травму, образующуюся вследствие хирургического вмешательства, направленный на восстановление тканей и функционирования органов.
• Комплексные процессы восстановительного периода, в течение которого происходит полная адаптация организма к изменившимся условиям функционирования.

Все эти реакции требуют обязательной коррекции и индивидуального подхода как с позиций применения лекарственной терапии, так и при назначении пищевых рационов.

Реакции стресса

Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главными являются психоэ-моциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции систем кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов. Каждый из этих факторов проявляется по-разному, в зависимости от общего состояния больного, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, продолжительности и травматично-сти оперативного вмешательства, адекватности анестезиологической защиты.

Общая неспецифическая реакция при любом стрессе приводит к усилению синтеза глюкокортико-идов и катехоламинов, вызываетв организме мобилизацию энергетических ресурсов. Уровень энергозатрат организма при сильном стрессе (сильном болевом синдроме, переживаниях пациента, общей реакции на предстоящую операцию и т. д.) может превысить уровень основного обмена в два раза. Создающийся высокоэнергетический уровень метаболизма направлен на максимальное использование имеющихся резервов, при этом повышается расходование белков, углеводов, витаминов и микроэлементов.

Немного о физиологии

Организм реагирует на все разновидности стресса одинаковым способом. При наступлении стрес-са (опасности) гипофиз выделяет гормоны АКТГ и СТГ. Эти гормоны, перенесенные кровью к надпочечникам, заставляют верхний слой этих желез производить гормон кортизон. Кортизон быстро готовит организм к опасности: белки, первоначально выделившиеся из тимуса и лимфатических желез, расщепляются с образованием углеводов, необходимых для немедленной подачи энергии.

Первая фаза стресса: мобилизация всего организма. Гормональный всплеск дает толчок организму, тренирует его, закаляет. Очень важно в этом периоде не допустить расходования имеющегося в организме депо белка и обеспечить достаточное потребление основных нутри-ентов. Питание должно быть сбалансировано по содержанию белка, витаминов и микроэлементов.

Вторая фаза наступает, если воздействие стрессовых факторов продолжается. Организм отреаги-ровал на тревогу, мобилизовался и может преодолевать возникшие трудности. На стадии сопротивления организм может быть более устойчивым к вредным воздействиям, чем в спокойном состоянии. При коррекции диетотерапии необходимо включение в состав пищевого рациона продуктов питания, в том числе и специализированных пищевых продуктов, обеспечивающих организм белком высокой биологической ценности и легкой усвояемости.

Третья фаза, характеризующаяся истощением, начинается, если вторая стадия затягивается и в этот период формируется белково-энергетическая недостаточность. Мобилизованные ресурсы заканчиваются, израсходованы адаптационные возможности, происходит снижение устойчивости. На этом этапе проявляются признаки физического неблагополучия: нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса, расстройство стула, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления. Под воздействием излишних гормонов распад белков преобладает над синтезом, вследствие чего тормозится обновление клеток.

Дефицит белка в суточном рационе приводит к тому, что необходимое количество белка (для нормального функционирования организма) выводится из плазмы крови, печени, почек и других органов. За один день тяжелого стресса выделение азота с мочой приводит к утрате значительной части белка (потери сравнимы с количеством белка, содержащимся в 4 литрах молока).

NB

Лечащие врачи часто не обращают внимания на необходимость изменения пищевого рациона пациентов, которые готовятся к плановым операциям. Самое простое, что необходимо сделать, — это определить наличие дефицита массы тела (ИМТ) и назначить дополнительное питание.

Однако, независимо от исходного значения ИМТ, необходимо привести пищевой рацион к макси-мальной сбалансированности по содержанию белков, жиров и углеводов, включив в состав суточного набора продуктов дополнительно не менее 10 % белка специализированных продуктов, например смеси белковой композитной сухой, микроэлементы и витамины.

Последствия стресса

Стресс — это ответная реакция организма на экстремальные условия, нарушающие эмоциональное спо-койствие и равновесие человека. Когда человек испытывает стресс, в его организме происходит выработка большого количества гормонов — адреналина и кортизола. Для их синтеза необходимы белок, витамины С, В, цинк, магний и другие минеральные вещества. При стрессовом воздействии эти элементы экстренно расходуются в организме, формируется их дефицит.

Ответ организма на травму

Любая операция — это инвазивное вмешательство, которое в первую очередь связано с наличием раневой поверхности. Поэтому первым условием в восстановлении нарушенных функций организма становится заживление ран, нанесенных хирургом с целью проведения лечебных мероприятий. Чтобы помочь организму справиться с этой задачей, необходимо обе-спечить повышенное потребление белков (аминокислот), витаминов и микроэлементов, необходимых для активизации дополнительных метаболических процессов в организме пациента. Именно в этом и заключается особенность диетотерапии хирургических больных.

Боль после стресса

Когда человек испытывает стресс, в качестве резервного белка организм начинает использовать белок мышц, скелетной мускулатуры, внутренних органов. В свою очередь, мозг в ситуации выбора жертвует белком того органа, который уже болен. Именно поэтому люди замечают, что после перенесенного стресса у них обостряются хронические заболевания.

Немного о патофизиологии

В хирургии существует представление о заживлении ран первичным или вторичным натяжением. Первичное натяжение — это заживление небольшой, неинфицированной раны без нагноения. Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

На любой метод проведения оперативного лечения организм будет реагировать развитием острой воспалительной реакции. Различия будут только в том, будет ли этот процесс быстро локализован, насколько велика раневая поверхность, выражены изменения органов, на которых произведено хирургическое вмешательство, и как быстро эти органы восстановят свою функцию (или она не подлежит восстановлению).

На момент снятия швов и, как правило, выписки пациента из стационара рана не достигает и 15 % прочности интактной (неповрежденной) ткани, и только через 3–3,5 месяца благодаря процессам коллагенизации ее прочность начинает достигать 80 % от первоначальной величины здоровой кожи. Основным компонентом, участвующим в процессе рубцевания, является коллаген. В зависи-мости от того, синтез какого из 19 видов коллагена активизировался, зависит длительность и исход восстановления тканей: первичное натяжение, вторичное, формирование келлоида, развитие спаечного процесса и т. д.

Коллаген — важнейший молекулярный участник фиброплазии (процесса образования соедини-тельной ткани, происходящего обычно при заживлении ран), особенно при рубцевании, и самый распространенный белок животных клеток. В процессе его синтеза участвует большое количество аминокислот, а при отсутствии достаточного количества белка в составе лечебного рациона проис ходит интенсивное расходование запасов резервного белка.

Необходимо отметить, что не стоит вмешиваться в регуляцию синтеза того или иного типа коллагена с лекарственными препаратами для формирования наиболее адекватного процесса рубцевания. В настоящее время отсутствуют механизмы такого типа метаболической терапии, кроме как проведение правильного сбалансиро-ванного и полноценного питания, недопущение голодания организма или периодов недостаточного поступления пищевых нутриентов для обеспечения метаболизма, энергетических расходов, поступление нутриентов, которые после обработки и всасывания в желудочно-кишечном тракте активно участвуют во всех вышеперечисленных процессах. Ни одно лекарство не сможет обеспечить постоянное поступление в организм пациента белков, углеводов, жиров, кроме грамотно составленной диетотерапии.

Таким образом, в процесс восстановления нарушенных кожных покровов, органов и тканей включается большое количество клеток, активизируется пролиферация (новообразование клеток и внутриклеточных структур [митохондрий, эндоплазматической сети, рибосом и др.]), синтезируется большое количество коллагена, факторов, стимулирующих ангиогенез (процесс образования новых кровеносных сосудов в органе или ткани), и т. д.

Мы разобрали процессы, которые происходят при заживлении небольшой раневой поверхности первичным заживлением. При вторичном заживлении ран, особенно при наличии больших дефектов, требующих выраженной фиброплазии и стягивания раны, развивается более выраженная и длительная воспалительная реакция. К сожалению, не происходит полного восстановления изначальной структуры ткани. Репаративная стадия затягивается на длительное время (до 2–3 месяцев), помимо регенерирующих клеток (в каждом органе своих) в процесс вовлекается большое количество мезенхимальных элементов, которые сами создают межклеточное вещество.

NB

Для назначения диетотерапии хирургическому больному врачу- диетологу не обойтись без знаний патофизиологии универсальных процессов, развивающихся в организме при обычном хирургическом вмешательстве, и особенностей последующих процессов, компенсация которых дает шанс более быстрого выздоровления больного.

Патофизиология и диета

Патофизиологические процессы, развивающиеся в организме после операции, достаточно неоднородны и зависят не только от объема раневой поверхности, но и от состояния органов и систем, уровня сохранности функций поврежденных органов после проведенного оперативного лечения.

Для адекватного течения всех вышеперечисленных процессов организм больного после проведенного оперативного вмешательства должен быть обеспечен не только сбалансированным питанием, но и пищевыми продуктами питания с высоким уровнем усвояемости, биодоступности. Данную функцию в настоящее время в диетологии играет новая группа продуктов — специализированные продукты питания.

В соответствии со статьей 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма».

Современные технологии лечебного питания основаны на включении в диетотерапию специализи-рованных продуктов, в том числе диетических продуктов, содержащих белок с высокой биологиче-ской ценностью и усвояемостью.

Фундаментальные исследования, направленные на обоснование применения и создание новых специализированных пищевых продуктов питания на основе российского сырья, проводятся в ФГБУ «НИИ питания» РАМН, одном из ведущих научно-исследовательских и научно-методических учреждений страны, занимающемся разработкой физиолого-биохимических основ науки о питании (нутрициологии), гигиены питания, диетологии, детского питания, методов исследования в области питания. Особое внимание в этом институте уделяется созданию новых видов специализированных и диетических продуктов лечебно-профилактического назначения. За последние годы специалистами института разработано более 200 видов пищевых продуктов.

Без этого не обойтись

Оптимизация и индивидуализация пищевого рациона хирургических больных обеспечивается за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) продуктов:

• с модификацией белкового компонента;
• с модификацией витаминно-минерального компонента;
• обогащенных витаминно- минеральными комплексами;
• содержащих про- и пребиотики, в том числе пробиотические и симбиотические пищевые продукты.

Одним из видов специализированных пищевых продуктов питания являются смеси белковые композитные сухие — источники природного белка, созданные путем увеличения концентрации его содержания в естественных компонентах питания методом извлечения белка из перерабатывае-мого сырья и пищевых продуктов. В соответствии с ГОСТ Р53861-2010, они представляют собой порошкообразные смеси с содержанием белка от 40 и до 75 % и состоят из белков молока (казеина и/или белков сыворотки молока) или изолята соевого белка или смеси белков молока (казеина и/или белков сыворотки молока) и изолята соевого белка с добавлением или без до-бавления одного, нескольких или всех из нижеследующих ингредиентов: мальтодекстрина, лецитина, концентрата полиненасыщенных жирных кислот, среднецепочечных триглицеридов, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ, ароматизаторов, пробиотиков и пребиотиков. Для изготовления продуктов применяют сырье, поставляемое по нормативным или техническим документам, соответствующее требованиям безопасности.

Необходимое вещество

Для того чтобы понять, что происходит в организме при дефиците поступления белка, опять же, необходимо вспомнить основы физиологии.

Рассмотрим, что же случается с поступающим в составе пищевого рациона (при отсутствии дефицита его поступления) белком в процессе обмена веществ. Белок расходуется не сразу, тем более если в этом не было необходимости. Печень человека может создавать небольшой запас аминокислот.

Однако при дефиците белка в пищевом рационе эти запасы быстро истощаются, и тогда происходит разрушение клеток других тканей, расщепление до аминокислот, с тем чтобы обеспечить восстанов-ление более важных на этот момент для организма тканей.

Органами-мишенями становятся, как правило, те, которые включены в патологический процесс. Всё это приводит не к выздоровлению, а к вяло текущему процессу: функции организма все более нарушаются, нарастает дефицит белка в крови, снижается синтез гормонов, ферментов, антител и т. д. Клинически это проявляется снижением тонуса мышц, тургора кожи, снижается устойчивость к инфекциям, развиваются те или иные хронические заболевания.

Необходимо обратить внимание и на то, что даже если в пищевом рационе будет введено больше белка, чем необходимо пациенту, организм сможет сбалансировать данное превышение. Этот процесс хорошо описала нутрициолог Аделия Дэвис всё в той же книге «Нутрицевтика. Питание для жизни, здоровья и долголетия»: «После того как в печени образуется необходимый запас белка, излишки его перерабатываются в глюкозу и жир, а получившийся в процессе таких превращений азот выводится с мочой. Белки могут быть переработаны и использованы для выработки энергии, если ее производство из жиров и углеводов окажется недостаточным. Однако такое бывает редко, хотя бы по той причине, что белковая пища в несколько раз дороже углеводной и жировой».

Пример из истории

Дефицит аскорбиновой кислоты приводит к нарушению заживления ран. По свидетельству корабельного врача ХVII в. Энсона, при употреблении ее в необходимом количестве кожные рубцы и костные мозоли даже 50- летней давности у цинготных больных могут расплавляться.

Источник: Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Часть 1.

Основы общей патофизиологии:

учебное пособие для медицинских вузов, 1999.

Потребность в нутриентах

Аделия Дэвис, одна из первых американских исследователей в области нутрициологии середины XX в., в своей книге «Нутрицевтика. Питание для жизни, здоровья и долголетия» писала, что для сохранения и поддержания здоровья организму человека требуется постоянное поступление свыше четырех десятков различных нутриентов. Однако в комплексе они присутствуют только в традиционных продуктах. Например, в парном молоке содержатся почти все необходимые питательные вещества. Вот только в процессе технологической обработки часть нутриентов удаляется или разрушается, поэтому прошедшие обработку продукты обычно менее питательны.

В то же время фактический состав продуктов не является постоянной величиной, а может значительно варьировать, по отношению к табличным значениям. Биологическая вариабельность содержания нутриентов примерно следующая:

• Белка 5–10 % в животных продуктах, до 20 % в растительных.
• Жиров 8–12 % (у рыбы 40 %).
• Углеводов 6–12 %.
• Минералов-макроэлементов 15–30 %.
• Минералов-микроэлементов до 60 % в животных продуктах, до 90 % в растительных.
• Витаминов 35 % (ретинола в рыбе, витамина С и каротина в растениях — до 50 %).

Назначение диетотерапии

Перейдем непосредственно к рассмотрению правил назначения диетотерапии хирургических больных.

Итак, их питание должно быть построено в зависимости от исходного состояния пищевого статуса, характера патологического процесса, продолжительности предоперационного периода, который в значительной мере определяется срочностью предстоящего вмешательства.

Важным этапом является планирование предоперационной нутритивной поддержки для формирования адекватного поступления пищевых веществ в организм, обеспечивающих пластическими веществами и энергией все процессы, возникающие в послеоперационный период. В случае отсутствия предоперационной подготовки и создания резерва питательных веществ, микроэлементов и витаминов при экстренных оперативных вмешательствах перед лечащим врачом и врачом-диетологом встает достаточно сложная задача — своевременно и адекватно восполнить недоста-ток основных нутриентов при назначении диетотерапии.

В методических рекомендациях «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных» под ред. д. м. н. профессора Г. П. Арутюнова, д. м. н. профессора А. В. Бутрова и др. (утв. Минздравсоцразвития от 08.12.2006 № 6530-РХ) указано на то, что благодаря устранению питательной недостаточности возможно следующее:

• существенно улучшить исходы лечения различной категории больных и пострадавших;
• снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (с 46 до 17 %) и ле-тальность (с 11,7 до 6 %);
• значительно сократить сроки пребывания в стационаре (на 25 %) и период реабилитации;
• повысить качество жизни больных с хроническими заболеваниями;
• уменьшить в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15–30 % расход дорогостоящих препаратов.

В послеоперационный период в организме преобладают процессы катаболизма (метаболического распада), наибольшее выражение которых проявляется в потере прежде всего белков с коротким периодом полураспада (белков печени и ферментов желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям и формированию белково-энергетической недостаточности. Кстати, сама операция это фактор риска формирования белково-энергетической недостаточности.

NB

Как правило, именно при острых заболеваниях органов брюшной полости, требующих неотложной операции (остром аппендиците, холецистите, прободении и перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости, внематочной беременности и др.), больным назначается голодание, запрещается прием как жидкой, так и твердой пищи. Такие действия непременно приведут к развитию белково- энергетической недостаточности.

Белково-энергетическая недостаточность

Белково-энергетическая недостаточность, субстратно-энергетическая недостаточность — со-стояние, характеризующееся развитием симптомов дефицита белков и энергии, а также и других нутриентов (жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) в результате относительной или абсолютной их недостаточности, которая развивается вследствие частичного или полного голода-ния. Причинами белково-энергетической недостаточности являются увеличение расхода питательных веществ и повышение потребности в них.

Белково-энергетическая недостаточность может также быть обусловлена усилением процессов катаболизма белков в организме, например при заживлении раневой поверхности вторичным натя-жением, развитии гнойно-септических заболеваний.

К основным причинам развития белково-энергетической недостаточности относятся:

• недостаточное поступление нутриентов из-за голодания в связи с обследованиями, несбалансированного пищевого рациона, нерационального искусственного питания, ме-ханических препятствий для перорального приема пищи;
• нарушения переваривания и/или всасывания нутриентов (синдромы мальдигестии и мальабсорбции);
• ускорение катаболических процессов, развитие нефротического синдрома, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), кишечных свищей;
• периоды, когда потребность в нутриентах максимальная, а именно в период реконвалесценции после травм и операций, после операций;
• нарушения утилизации нутриентов при сопутствующих заболеваниях, в том числе сахарном диабете, энтеропатиях.

При недостаточном поступлении белков и энергии уменьшаются масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным. К основным проявлениям тяжелой белково-энергетической недостаточности относятся отеки, облысение, атрофия кожи. На-рушаются функции всех органов и систем. У пациентов с белково- энергетической недостаточностью чаще наблюдаются длительное заживление ран, несостоятельность швов, увеличение времени госпитализации и выздоровления, инфекционные осложнения. Диагноз основывается на данных анамнеза, оценке клинических симптомов, результатах антропометрических и лабораторных исследований.

Основные понятия

Качество пищевых продуктов — совокупность характеристик пищевых продуктов, способных удовлетворять потребности человека в пище при обычных условиях их использования.

Технические документы — документы, в соответствии с которыми осуществляются изготовление, хранение, перевозка и реализация пищевых продуктов, материалов и изделий (технические условия, технологические инструкции, рецептуры и др.).

Оборот пищевых продуктов, материалов и изделий — купля-продажа (в том числе экспорт и импорт) и иные способы передачи пищевых продуктов, материалов и изделий (далее — реализация), их хранение и перевозки.

Идентификация пищевых продуктов, материалов и изделий — деятельность по установлению соответствия определенных пищевых продуктов, материалов и изделий требованиям нормативных, технических документов и информации о пищевых продуктах, материалах и об изделиях, содержащейся в прилагаемых к ним документах и на этикетках.

Фальсифицированные пищевые продукты, материалы и изделия — пищевые продукты, материалы и изделия, умышленно измененные (поддельные) и/или имеющие скрытые свойства и качества, информация о которых является заведомо неполной или недостоверной.

Патогенез белково- энергетической недостаточности

При белково-энергетической недостаточности поражаются все органы и системы. Снижение поступления пищи вызывает истощение жировой, мышечной, костной и висцеральной ткани. Увеличение длительности недополучения основных компонентов пищи приводит к повышению уровня глюконеогенеза, липолиза и кетогенеза. Происходит мобилизация энергоресурсов соматического компонента тела — скелетных мышц и жировой ткани. В крови повышаются уровни короткоцепочечных аминокислот (валина, лейцина, изолейцина). Отмечается неравномерность потери массы отдельных органов.

Недостаточное питание приводит к общей экономии энергетического и пластического материала, создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов в пользу инсулиннезависимых ор-ганов и тканей. Инсулинозависимые структуры находятся в положении наиболее обделенных.

Достаточно серьезные изменения происходят в органах и тканях, представляющих депо углеводов и липидов:

• Наблюдается исчезновение жира и обратное развитие липидных отложений в крупных артериях.
• Сальник и брыжейка становятся тонкими соединительно-тканными пленками.
• Лишаются жира эпикард и желтый костный мозг, что придает им студенистый или слизистый вид.
• Скелетные мышцы, которые являются инсулинозависимыми, теряют до 70 % своей массы.
• Развиваются атрофические изменения в лимфоидных органах: масса селезенки снижается на 72 %, происходит отложение липохрома, а в селезенке — гемосидероз.
• Печень теряет в массе 50–60 %, слюнные железы — 65 %, другие пищеварительные органы — от 30 до 70 %.
• Формируется атрофия слизистой оболочки желудка и железистого аппарата под-желудочной железы.
• В костях развиваются дистрофические изменения — остеопатия с остеопорозом с риском субпериостальных переломов.
• Потеря в массе, приходящаяся на кровь и кожу, примерно соответствует относительной общей потере массы тела, при этом происходит атрофия желез кожи, истончение эпидермиса и утрата сосочков кожи.
• Спинной мозг теряет в массе больше, чем головной, и проявляет больше признаков дегенеративно-дистрофических изменений.
• Потери массы почек составляют 6–25 %, легких — 18–20 % массы, отмечается выраженная атрофия щитовидной железы.

Развитие белково-энергетической недостаточности сопровождается нарушением функции органов. Характерно уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени и значительное снижение уровня циркулирующих белков.

NB

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов — со-матического (мышечный белок) и висцерального (белок крови и внутренних органов). При выраженном дефиците поступления пищевого белка первоначально наблюдается длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают сохранение висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд использование соматическо-го пула белка из жировой ткани и скелетных мышц.

Последствия дефицита белка

При недостаточном внимании лечащего врача к профилактике белково-энергетической недоста-точности хирургического больного или в случае, когда невозможно провести коррекцию рациона питания из-за экстренного оперативного вмешательства, у пациента может наступить частичная или полная полинутриентная недостаточность, основную роль в которой играет недостаточное поступление белка.

Начальная (легкая) стадия белково- энергетической недостаточности

Формирование клинической картины эндогенного питания, при котором организм пытается обеспечить жизнедеятельность и энергозатраты за счет углеводов и главным образом жиров, при недостаточности поступления белка в составе пищевого рациона. Для больного характерно развитие симптомов астеноневротического синдрома: общая слабость, угнетение психики, понижение физических и умственных способностей, сухость кожи, формирование дефицита массы тела. Характерно сохранение чувства голода и нормальное пищевое поведение. Состояние усугубляется повышенной потребностью в белке как в раннем послеоперационном периоде, так и в период реконвалесценции, когда общая потребность в нутриентах значительно увеличивается. Дефицит веса может достигнуть 20 %.

NB

На начальной стадии белково-энергетической недостаточности правильное назначение дие-тического питания и адекватное состоянию пациента дополнительное питание с включением белков с высокой биологической ценностью обеспечивает обратимость развивающихся пато-логических процессов. Правильно сбалансированная диета и своевременное включение в рацион не менее 20 г белка в виде смеси белковой композитной сухой обеспечат достаточно быстрое формирование компенсаторных реакций, направленных на восстановление последствий, вызванных оперативным вмешательством.

Тяжелая (обратимая) стадия белково-энергетической недостаточности

Организм больного при продолжении поступления несбалансированного потребностям пищевого рациона, сохранении экзогенного дефицита белка при отсутствии белковой коррекции смесями белковыми композитными сухими начинает использовать белки крови и мышц, формируется выраженная адинамия, отеки. Эпизодически возникают поносы, присутствуют симптомы полиги-повитаминоза. Характерно, что пищевое поведение может измениться вплоть до апатии с приту-плением чувства голода. Дефицит массы тела может достигать от 20 до 40 %.

NB

На тяжелой стадии белково-энергетической недостаточности необходимо использовать специальные режимы расширения пищевого рациона. В начале диетотерапии необходимо производить расчет белков, жиров и углеводов на настоящую массу тела. Далее при отсутствии диспепсии и приостановлении поте-ри массы тела необходимо повысить потребление белка до 100 г в сутки, затем постепенно увеличить до 130 г в сутки при индивидуальном контроле состояния больного.

Необходимо помнить, что на данной стадии нарушения питания усвояемость пищи понижена, рекомендуется в первые дни применение энтеральных смесей с последующей коррекцией белко-вой составляющей смесями белковыми композитными сухими.

Тяжелая (необратимая) стадия белково- энергетической недостаточности

Состояние становится угрожающим для жизни пациента, дефицит массы тела достигает 40 %. Формируется клиническая картина авитаминоза, развиваются вторичные инфекции, диарея, далеко зашедшие дегенеративно-дистрофические изменения внутренних органов. Характерна полная неусвояемость пищи при попытке кормления.

NB

Данная стадия белково-энергетической недостаточности является наиболее сложной при проведении диетотерапии. Возникают сложности с усвоением питательных веществ, принимаемых через желудочно-кишечный тракт. Предпринимать попытки коррекции питания можно только путем назначения парентерального питания и только под контролем общего состояния больного и динамики основных биохимических показателей.

Осложнения

Если при развитии у больного белковой недостаточности обеспечение энергетической ценности питания проводится путем увеличения доли углеводов в пищевом рационе, темпы ее развития значительно ускоряются. Стадия декомпенсации может наступить раньше, при этом значительно снижается выживаемость больных.

Осложнениями белково-энергетической недостаточности являются ранние присоединения инфекции, снижение иммунитета, поливитаминная недостаточность, нарушения минерального обмена, а также нарушения системы адаптации (физиологических механизмов регуляции).

Необходимо отметить, что нарушения системы физиологических механизмов регуляции являются фактором риска развития послеоперационных осложнений и препятствуют эффективности лечения. У больных с белково- энергетической недостаточностью скорость заживления ран замед-лена, увеличивается частота послеоперационных осложнений.

NB

Потеря массы тела считается выраженной, если величина отклонения фактической массы тела от обычной составляет за неделю более 2 %, за месяц — более 5 %, за три месяца — более 7,5 %, за шесть месяцев — более 10 %. К факторам риска развития недостаточности питания относится потеря массы тела на 10 % от исходной в течение 2–3 месяцев.

Принципы лечения и профилактики

Основные принципы лечения и профилактики белково-энергетической недостаточности:

• Своевременная коррекция и восполнение потерь белка, витаминов, микроэлементов на предоперационном этапе, после проведенной операции и в восстановительный период.
• Коррекция калорийности рациона и нарушений водно- электролитного обмена.
• Предотвращение рецидивов и осложнений белково- энергетической недостаточности в восстановительном периоде.

Общие принципы диетотерапии

Главный принцип назначения диетотерапии — это удовлетворение энергетических и пластических по-требностей хирургических больных, которое обеспечивается благодаря следующим факторам:

• сбалансированное питание;
• поступление достаточного количества питательных веществ;
• соответствие калорийности пищевого рациона энерготратам, которые повышаются с увеличением основного обмена.

Рекомендуется оптимальное соотношение суточного поступления белков — 13–17 %, жиров — 30– 35 %, углеводов — 50–55 %. Сбалансированный пищевой рацион повышает толерантность организма к операционной травме, развивающимся иммунобиологическим реакциям и направлен на обеспечение восстановительных процессов. Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается адекватным поступлением белка в составе пищевых продуктов. Это связано с тем, что в организме хирургического больного белок является важнейшим пластическим материалом при регенерации раны:

• из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ;
• белки составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи — естественный и ис-кусственный. При естественном питании лечащий врач назначает диету в соответствии с перечнем диет, утвержденным соответствующими приказами Минздрава РФ, в учреждении или индивидуальную диету. Количество диет, которые применяются в медицинской организации в отделениях хирургии, зависит от профиля обслуживаемого контингента, периода лечения (предоперационного, послеоперационного, восстановительного).

Тактика организации лечебного питания

При назначении лечебного питания хирургическим больным необходимо определить период лечения, который зависит от времени проведения оперативного лечения:

1. Предоперационная подготовка;
2. Послеоперационный период стационарный этап;
3. Послеоперационный период амбулаторный этап.

Характеристики диет

Хирургическая специализированная предоперационная диета

Показания

Подготовка плановых хирургических больных:

• неконтролируемая потеря массы тела более 10 % от привычной в течение 6 месяцев;
• потеря более 5 % от привычной массы тела за последний месяц;
• средняя и тяжелая степень недостаточности питания;
• концентрация альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л.

Длительность

За 2–3 дня до проведения оперативного вмешательства при ИМТ не менее 19,5.

10–15 дней и более при ИМТ менее 19,5.

Хирургическая специализированная зондовая диета

Показания

Нарушение актов глотания, жевания; нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта; бессознательное или резко ослабленное состояние; анорексия и нежелание принимать пищу; невозможность оптимального питания естественным путем.

Длительность

По медицинским показаниям.

Хирургическая специализированная диета 0а

Показания

Назначается после операций на органах пищеварения, когда прием обычной пищи невозможен, за-труднен или противопоказан. Диета обеспечивает максимальную разгрузку и щажение органов пи-щеварения, предупреждает вздутие кишечника.

Длительность

От 1–3 дней в зависимости от медицинских показаний.

Хирургическая специализированная диета 0б

Показания

Показана при хорошем самочувствии пациента, назначается для расширения рациона в послеопе-рационном периоде, как правило, после хирургической специализированной диеты 0а.

Длительность

2–4 дня в зависимости от медицинских показаний.

Хирургическая специализированная диета 0в

Показания

Назначается после диеты 0б, служит для дальнейшего расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию. Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения.

Длительность

2–4 дня для перехода на стандартный вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД).

Хирургическая специализированная диета № 1

Показания

Рекомендована для больных, перенесших резекцию желудка. Диета умеренно механически и химически щадящая, физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, содержанием жира на нижней границе нормы, ограничением легкоусвояемых углеводов.

Длительность

Назначается на 10–14-й день на 2–4 месяца.

Применение специализированных продуктов

Существует несколько методов включения в состав пищевых рационов специализированных продуктов питания:

• Энтеральные смеси, замещающие один прием пищи (методом сипинга [приема энтеральных смесей через трубочку мелкими глотками]).
• Сбалансированные специализированные продукты питания, замещающие один прием пищи (методом сипинга).
• Введение в рацион 1–3 диетических блюд, в состав которых входит смесь белковая композитная сухая как компонент приготовления готового блюда.

Энтеральное питание

После некоторых видов хирургического вмешательства естественное употребление пищи невоз-можно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку.

Применять энтеральное питание необходимо в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.), Приложение 5.

Выбор состава смесей

При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России. Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно- кишечного тракта:

• При нормальных потребностях и сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) назначаются стандартные питательные смеси.
• При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничении жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
• При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
• При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Хирургическим больным полное энтеральное питание показано:

• при нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой инток-сикации;
• наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухолей и стриктуры);
• состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсисе, ожоговой болезни, политравме);
• анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано:

• при нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;
• остром кровотечении из верхних отделов желудочно- кишечного тракта;
• неустранимой рвоте и диарее;
• динамической кишечной непроходимости;
• парезе кишечника после хирургических вмешательств;
• аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Показанием для частичной замены традиционных продуктов питания искусственным питанием могут быть следующие состояния:

• наличие выраженной общей слабости;
• временное нарушение жевательной функции;
• поражение слизистых оболочек полости рта и пищевода;
• дисфагия при приеме твердой пищи;
• субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;
• гиперметаболический гиперкатаболизм при сохраненной возможности перорального питания.

Замена приема пищи, состоящей из диетических блюд, искусственным питанием (энтеральными сме-сями или специализированными сбалансированными продуктами питания) проводится методом си-пинга. Длительность проведения питания этим методом зависит от состояния пациента, пищевого статуса, степени нарушения функционирования органов пищеварения и определяется лечащим врачом. Рекомендуется ранний переход на специализированные диеты с включением смесей белковых композитных сухих как компонента приготовления готовых блюд.

NB

Принцип включения в рацион 1–3 диетических блюд, в состав которых входит смесь белковая композитная сухая как компонент приготовления готового блюда, является основным в тактике диетотерапии. Сбалансированный по основным нутриентам рацион питания в обязательном порядке необходимо обогащать легкоусвояемым белком с высокой биологи-ческой ценностью.

Белковая коррекция рациона

Белковая коррекция пищевого рациона хирургических больных проводится в зависимости от исходного состояния пищевого статуса больного. В случае выявления недостаточности питания необходимо произвести расчет дополнительной потребности пациента в пищевых веществах для подготовки к оперативному вме-шательству или дополнительной коррекции в послеоперационном периоде.

Диетотерапия с дополнительным включением смесей белковых композитных сухих в объеме от 20 до 50 г смеси в сутки (из расчета 40 г белка в 100 г смеси) может быть краткосрочной — в предоперационном периоде и в течение 2–5 дней в послеоперационном периоде; средней продолжительности — до 3 недель после выписки из стационара; длительной — до года и более.

Показанием для включения в рацион смеси белковой композитной сухой помимо низкой массы тела (индекса массы тела менее 19,5– 20) являются:

• потеря массы тела на 10 % и более по сравнению с преморбидным состоянием или за последние 6 месяцев, при условии что индекс массы тела после потери 10 % массы не превышает 22,0;
• нарушение белково-образовательной и транспортной функций печени: низкая концентрация в плазме крови альбумина (менее 35 г/л), трансферрина (менее 2 г/л), преальбумина (менее 180 мг/л);
• клинико-лабораторные признаки токсического поражения системы крови: анемия (уровень гемоглобина менее 110 г/л у женщин и менее 120 г/л у мужчин), цитопенические реакции;
• хронические инфекционные процессы, в том числе местные инфекционно-воспалительные процессы (пролежни, трофические язвы, незаживающие раны, свищи, абсцессы), осложняющие течение основного профессионального заболевания и протекающие с повышенным распадом белка и повышенной потребностью в энергии;
• токсические энцефалопатии с вегетососудистым или нейроэндокринным синдромами с повышением функции щитовидной железы и симпатоадреналовой системы;
• заболевания и поражения органов пищеварительного тракта (энтериты, колиты, заболевания поджелудочной железы и гепатобиллиарной системы), сопровождающиеся диареей и нарушением вса-сывания и усвояемости пищи (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), проявляющиеся повышенным содержанием белка (креаторея) и жира (стеаторея) в кале;
• состояния после резекции желудка, тонкого кишечника;
• стойкая протеинурия.

Таблица 1. Характеристика пищевого статуса по показателю индекса массы тела