Обновление системы лечебного питания

Л. Н. Блинкова, к. м. н., главный внештатный диетолог Министерства здравоохранения Ставропольского края, эксперт Национальной ассоциации клинического питания по вопросам диетологии.

В нормативном документе «Основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 г.» питанию отведена важная роль в сохранении национального ресурса страны — здоровья граждан. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» в области питания определены лечебные цели, стандарты, общие требования нормативно-правовой базы и необходимость развития производства специализированных пищевых продуктов, обогащенных незаменимыми компонентами.

В Ставропольском крае практическая реализация государственной политики в области сохранения здоровья нации, повышения в лечебных мероприятиях эффективности питания и организации диетологической помощи является одной из важнейших задач внутренней медицины. В 2011–2012 гг. по краевой программе «Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011– 2012 гг.» (утв. постановлением правительства Ставропольского края от 04.04.2011 № 113-п) (далее — краевая программа «Модернизация») были увеличены дотации на лечение и питание стационарных больных.

В режиме нон-стоп

В соответствии с распоряжением Правительства Ставропольского края «О состоянии и мерах по улучшению организации питания в ЛПУ Ставропольского края» от 27.04.2005 № 154-рп и № 33783/01- 18/07-02 от 09.11.2010 (к распоряжению правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р) Минздрав Ставропольского края (комиссия отдела по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи) и рабочая группа правительства Ставропольского края проводят работу по краевой программе изучения состояния питания в лечебных и детских учреждениях.

Вопросы организации лечебного питания и выявленные недостатки регулярно заслушиваются на коллегии Минздрава края, на краевых совещаниях «День руководителя края», на краевой комиссии по усилению контроля, предупреждению и пресечению правонарушений и защите прав потребителей.

В медицинских организациях Ставропольского края ежемесячно с целью контроля качества питания и исправления выявленных замечаний проводится анкетирование стационарных больных, ухаживающих матерей и детей старших возрастных групп. Для повышения знаний в области организации лечебного питания заместители главных врачей по лечебной работе, диетврачи и диетсестры края ежеквартально участвуют в краевых совещаниях или установочных семинарах по «Оптимизации диетического питания стационарных больных», проводимых главным внештатным диетологом края.

Минздрав Ставропольского края и администрация Ставропольской государственной медицинской академии ежегодно осенью проводят «Неделю медицины Ставрополья», на которой обсуждаются проблемы формирования здорового образа жизни и пути решения современной профилактики заболеваний в первичном звене здравоохранения, организация работы с контингентами высокого риска заболеваний, лечения и профилактики социально значимых болезней. Мероприятия, проведенные в феврале 2012 г. совместно с Комитетом правительства Ставропольского края по пищевой и перерабатывающей промышленности, торговли и лицензирования и Межрегиональной ассоциацией кулинаров России и посвященные здоровому питанию и кулинарному искусству, показали высокий уровень современных поварских возможностей. На Межрегиональном фестивале кулинарного искусства «Южное гостеприимство» в Кисловодске молодые повара заново изобретали то или иное блюдо. При проведении круглого стола «Здоровое, функциональное питание. Перспективы развития общественного питания в России» была дана оценка и обозначены задачи в области здорового и функционального питания. Ассортимент, качество и состав продуктов, реклама, безопасность пищи, ценовая политика, школьное питание и многие другие вопросы рассматривались на научно-практической конференции «Качество и безопасность продуктов питания на российском рынке», прошедшей в октябре 2012 г. в городе Пятигорске.

Региональные партнеры — сельхозпроизводители и представители перерабатывающей промышленности, правительство Ставропольского края, Роспотребнадзор Ставропольского края, ФАС, производители лечебного питания — совместно разработали стратегии действий по реализации государственной политики в области питания населения Ставропольского края и осуществлению главной цели — улучшения и сохранения здоровья людей.

Законы и ГОСТ

• ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• ФЗ от 2.01.2000 № 29 «О качестве и безопасности пищевых продуктов».
• ФЗ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (ред. от 25.06.2012).
• ФЗ от 27.12.2002 № 184 «О техническом регулировании».
• ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 7.09.2010 № 219-ст).

Стандарты медпомощи

Внедрение стандартов медицинской помощи в области лечебного питания на территории края проводилось поэтапно в соответствии с утвержденной программой. Так, в рамках модернизации здравоохранения края создан медицинский информационно-аналитический центр ГУ «МИАЦ», осуществляющий централизованное управление и комплектацию текущих и ежегодных отчетов медучреждений края и информационно-техническую поддержку пользователей системы. Внедряются информационные технологии автоматизации рабочих мест диетсестер для работы в локальной сети в медучреждениях, осуществляется оптимизация выполнения натуральных норм продуктов питания, успешно используются современные медицинские технологии при организации лечебного питания в медучреждениях края, в краевые учреждения закупается современное технологическое оборудование (пароконвектоматы).

Последние два года наблюдается положительная динамика в решении вопроса кадрового дефицита. На сегодняшний день диетологическая служба укомплектована в соответствии с коечной мощностью медучреждений края квалифицированными кадрами, в том числе специалистами врачами-диетологами (выделено 13,5 ставок) и медицинскими сестрами диетическими. Стационарная диетологическая служба укомплектована физическими лицами врачами-диетологами (один врач-диетолог прошел первичную профессиональную переподготовку в рамках Национального проекта).

Планирование мероприятий краевой программы «Модернизация» по внедрению стандартов медицинской помощи и расчет необходимого для их внедрения объема финансирования проводились на основании единой методики, разработанной Минздравсоцразвития России, и были произведены по данным 2006–2010 гг. (см. табл. 1).

На сегодняшний день в 98 % медучреждений службой диетпитания приведены в соответствие с семидневным меню предметно- количественный учет продуктов питания, продуктовый набор на одного больного, в 68–72 % медучреждений организована служба эффективной нутритивной поддержки стационарным больным.

Работы на местах

Улучшение организации лечебного питания и внедрение стандартов проводится в государственных учреждениях здравоохранения края. Для этого наряду с основной стандартной диетой в соответствии с профилем учреждения используются стандартные и специализированные диеты (высокобелковая диета [ВБД]) с обогащением блюд смесью белковой композитной сухой (СБКС) при заболеваниях туберкулезом, послеоперационных состояниях, диетотерапии хирургических и гастроэнтерологических больных.

Особое внимание уделяется обеспечению полноценным питанием женщин в период беременности и в послеродовом периоде, детей в домах ребенка и краевых детских санаториях.

Для поддержки донорства в рамках краевой программы «Модернизация» доноры получают бесплатное питание по установленному пищевому рациону. Так, в 2011 г. на одного донора было выделено 50 руб. вместо ранее выделяемых 15 руб. В 2013 г. эта сумма значительно увеличилась. Например, в ГБУЗ Ставропольского края «Краевой центр специализированных видов медицинской помощи № 1» (г. Буденновск) благодаря проведению мероприятий модернизации здравоохранения затраты на питание для доноров выросли до 312 руб.

В результате внедрения системы стандартизации лечебного питания увеличился средний расход на питание (на один койко-день):

• в больничных учреждениях — с 87 до 100 руб.;
• в ГКУЗ «Ставропольский краевой госпиталь ветеранов войн» (пос. Горячеводский, г. Пятигорск) — до 130 руб.;
• в ГКУЗ «Краевой детский санаторий „Дружба“ для больных легочным туберкулезом» (г. Ставрополь) — со 110 до 150 руб.;
• в домах ребенка и детских санаториях — со 115 до 130–142 руб.

Выделение дополнительных бюджетных ассигнований на указанные статьи расходов обеспечило совершенствование организации лечебного питания и повышение эффективности его применения в комплексном лечении больных. Вопросы, связанные с организацией лечебного питания, систематически (не менее одного раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию в каждом медучреждении края, обсуждаются на краевом и выездных зональных семинарах «Оптимизация диетического питания стационарных больных», которые проводятся на базе Кисловодской ЦГБ, МБУЗ «ЦРБ» г. Нефтекумска и МБУЗ «ЦРБ» села Красногвардейское.

Учитывая медицинскую и социальную значимость организации лечебно-профилактического питания, вопросы, связанные с этим процессом, находятся на постоянном контроле Минздрава края и рассматриваются на Дне руководителя края, на заседаниях коллегий, постоянно действующих семинарах для руководителей медицинских организаций. Такие меры, как проведение совместных межведомственных мероприятий, и постоянное внимание проблемным вопросам способствуют совершенствованию и стандартизации лечебного питания.

В свою очередь, руководители медучреждений поддерживают приоритеты Минздрава края по модернизации здравоохранения: автоматизации рабочих мест службы питания, обновлению пищеблоков (приготовлению диетпитания на современном, энергосберегающем оборудовании, позволяющем поддерживать высокие стандарты гигиены, оптимально организовывать технологические процессы, обеспечивать защиту труда, своевременное проведение косметического или капитального ремонта производственных помещений).

Организация лечебного питания

Одним из важных аспектов при организации сбалансированного питания является определение четких критериев оценки эффективности и терапевтической целесообразности назначения диетотерапии, нутритивной поддержки, владение вопросами психофизиологии питания и пищевых предпочтений при различных заболеваниях.

В ФЗ № 323 (ст. 39, п. 2) лечебное питание определено как часть комплексной терапии, включающей пищевые рационы с подсчетом химического состава. Выполнение среднесуточного продуктового набора, утвержденного нормативными документами МЗ РФ, проводится в соответствии с клинической картиной заболевания и индивидуальными особенностями пациента.

При составлении рационов питания учитываются качественные характеристики пищевых продуктов, их усвояемость и перевариваемость, сбалансированность пищевых рационов по соотношению белков, жиров, углеводов, количество холестерина, насыщенных жирных кислот, поваренной соли и добавленного сахара. Точное знание химического состава рациона применяемого варианта диеты, сбалансированности соотношения нутриентов, наличие белков с высокой биологической ценностью, эссенциальных нутриентов, полиненасыщенных жирных кислот, полного спектра витаминов, микро- и макроэлементов, их комплексов и композиций позволяют целенаправленно воздействовать на метаболический обмен и нарушенные процессы пищеварения и всасывания. Рацион оптимального питания формируется из обезжиренных и низкожировых молочных продуктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, яиц, зерновых, из фруктов и овощей, растительного и сливочного масла.

Калорийность и химический состав вариантных диет рассчитываются в соответствии с индексом массы тела, возрастом пациентов и их энергозатратами, а также учетом потерь при кулинарной обработке пищи. Распределение суточной энергетической ценности составляет: на 1-й завтрак до 25 %, на 2-й завтрак — 10–15 %, на обед — 35 %, на ужин — 25 % с интервалом приема пищи 3–4 часа. При соблюдении всех перечисленных условий создается равномерная нагрузка на пищеварительный тракт, оптимально обеспечивается всасывание поступающих в организм питательных веществ.

Таким образом, лечебное питание — это питание, соответствующее по энергетической ценности, химическому составу, технологии приготовления и режиму питания стадии заболевания, выраженности метаболических нарушений, наличию осложнений со стороны различных органов и систем. Обладая свойствами неспецифической физиологической стимуляции, лечебное питание проявляет специфическое действие при различных заболеваниях. Являясь полноценным методом лечения, сбалансированное питание способствует достижению у пациентов хороших результатов.

Школа здоровья

В Ставропольском крае работает 201 школа здоровья по различным тематическим направлениям: по профилактике артериальной гипертензии, заболеваний костно-мышечной системы, бронхиальной астмы, сахарного диабета, рационального питания, а также школы по уходу за больными. В настоящее время остается актуальной проблема йоддефицитных заболеваний для взрослого населения Ставропольского края (эндемического региона). Именно поэтому в крае были предприняты конкретные меры по решению данного вопроса. Например, в «Центрах здоровья» (в крае действует десять таких центров), в стационарных «Школах для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями» ведется масштабная просветительская работа по повышению уровня теоретических знаний и практических навыков здорового питания, применения в питании йодированной соли и обогащенных микронутриентами пищевых продуктов. Для устойчивой мотивации здорового пищевого поведения внимание населения направлено на формирование свя зи здоровья с образом жизни, выбором пищевых продуктов согласно «пирамиде здорового питания» и принципам сбалансированного питания. Планомерно совершенствуется необходимая для института материнства и детства медицинская база, действуют кабинеты планирования семьи во всех женских консультациях и детских поликлиниках края, для беременных и молодых матерей проводится школа грудного вскармливания на базе Краевой детской больницы, школа здорового питания для детей, страдающих атопическим дерматитом. Для занятий в школах здоровья используются новые технологии видео- и аудиоаппаратуры, предоставляются информационные буклеты «Планируем здоровое питание», «Лишний вес у ребенка — советы родителям», «Что мы знаем о табаке?», «10 полезных перекусов для школьника», «Как сократить количество сахара в детском рационе», «Питание школьника». В рамках Международного дня диабета проведены выездные школы диабета в Изобильненском и Красногвардейском районах. В городах Ставрополе и Пятигорске наряду с проведением выездных школ проведены акции «Возьми сахарный диабет 2-го типа под контроль», где в течение четырех дней обследовано 400 человек. В г. Буденновске на базе ГБУЗ СК «КЦСВМП № 1» открыт региональный образовательный центр для больных сахарным диабетом. Среди сотрудников правоохранительных органов края организован и проведен цикл семинаров «Скажите весу „стоп“».

В рамках Фестиваля здоровья, проведенного в г. Ставрополе с 7 апреля 2011 по 6 апреля 2012 г., в учреждениях, на предприятиях и организациях города прошли смотры-конкурсы: «Самое здоровое блюдо», «Самая здоровая семья», «Самый здоровый класс», «К здоровой семье через детский сад», «Самый здоровый педагогический коллектив», «Лучшая организация профилактической работы в муниципальных учреждениях здравоохранения города Ставрополя», «Лучшее учреждение спортивной направленности», «Лучшая передача или публикация, посвященная здоровью», «Самый здоровый трудовой коллектив». Во Всемирный день здоровья предприятия общественного питания города Ставрополя предлагали посетителям меню здорового питания. В 2012 г. в Ставрополе впервые был организован фестиваль социальной рекламы Юга России «СтавПри» в рамках реализации международного проекта «Здоровые города». Всего в нем приняли участие представители 33 городов страны, представившие 140 работ. Победители Открытого фестиваля социальной рекламы Юга России «СтавПри» получили ценные призы и подарки.

Эффективность диетотерапии

Для оценки адекватности питания и выявления дисметаболических расстройств в медицинскую практику медучреждений края внедряются новые методы и современные достижения медицины. Врачи-диетологи с помощью автоматизированных систем оценки фактического питания и микроэлементного статуса пациента получили возможность индивидуальной коррекции при разработке диетической терапии. Для улучшения липидного профиля они применяют гиполипидемические рационы, контролируемые по объему и качественному составу за счет уменьшения количества насыщенных жирных кислот и клинического применения в терапевтически значимом количестве полиненасыщенных жирных кислот (морских продуктов), фосфолипидов, фитостеролов, липотропных веществ (содержащих активные метильные группы), антиоксидантов.

Замена соевым белком при непереносимости коровьего молока и лактазной недостаточности (Ставропольский молочный комбинат производит безлактозные молочные продукты), диетические продукты с низким гликемическим индексом при диабете; назначение элиминационной диеты при пищевой аллергии — вот некоторые примеры рекомендаций врача-диетолога, оправданных при данных заболеваниях.

Для обогащения организма больного человека достаточным количеством белка необходимо рассчитать правильный пищевой лечебный рацион, составленный с учетом заболевания, возраста, а также качества и количества употребляемых пациентом небелковых компонентов пищи. При этом необходимо помнить, что усвоение экзогенно поступающего белка улучшается при постепенном увеличении количества (0,78 г белка до 2 г/кг/день по показаниям) и качества (учитывается высокая вариабельность содержания белка в натуральных продуктах). Активизации работы по стандартизации при формировании лечебных рационов белковой коррекции в лечении и реабилитации различных категорий больных способствовал технологический прогресс в производстве специализированных продуктов лечебного питания, достигнутый в России за последнее десятилетие. Необходимо отметить, что согласно ФЗ № 323 (ст. 37) специализированные продукты лечебного питания входят в стандарты оказания медицинской помощи. В Ставропольском крае эффективно используются современные технологии по обогащению стандартных рационов питания смесью белковой композитной сухой (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка не менее 40 г в 100 г сухого продукта). Объем финансирования в крае для пациентов, госпитализированных в стационары, соответствует среднесуточной норме потребления продуктов питания с учетом введения СБКС.

Немаловажные аспекты при назначении специализированного питания — это качество и вкус продукта, питательность и сбалансированность, обоснованная уверенность в том, что пищевой продукт (в обычных условиях его использования) не является вредным и не представляет опасности для здоровья, наличие информации о производителе и месте производства, условиях хранения и транспортировки. И не стоит забывать, что в клинической деятельности допустимо использовать только проверенный специализированный продукт, то есть смесь белковая композитная сухая, которая имеет доказательную медицинскую базу при использовании у различных категорий больных, сертификаты и ГОСТ (в соответствии с Федеральным законом от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании»). Установлено, что при грамотном внедрении медицинской технологии обогащения стандартных диет в многопрофильных стационарах эффективность ее использования будет максимально высокая.

Благодаря проведению стандартизации лечебного питания появляется возможность адаптировать рацион для пациентов с выраженными метаболическими нарушениями, наличием осложнений со стороны различных органов и систем. Нутритивная поддержка с использованием фармаконутриентов в данной ситуации является неотъемлемым и самостоятельным компонентом лечения. Инициация нутритивной поддержки осуществляется перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд с применением энтеральных смесей. Парентеральное питание рассматривается как вынужденная мера при невозможности обеспечения энтерального варианта питания. В течение первых дней лечения больным вводят энтеральные питательные смеси, постепенно увеличивая объем потребления. Средняя энергетическая потребность стабильного больного составляет 25–35 ккал/кг, 2100–2500 ккал/ сут. При стабилизации моторно- эвакуаторной функции желудка осуществляется переход к болюсному введению питательной смеси (250–300 мл), в восстановительном периоде — к стандартному лечебному питанию, обогащенному СБКС (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010).

Использование современных технологий лечебного питания быстрее купирует развитие болезни и позволяет предупредить переход ее в хроническое состояние с возможными осложнениями, которые часто развиваются при несбалансированном питании. При стандартизации лечебного питания в стационаре одним из важных аспектов является определение четких критериев оценки эффективности и терапевтической целесообразности назначения диет и специализированных продуктов.

О результатах работы и перспективах

Обозначенные позиции повышения качества оказания диетологической помощи легли в основу приоритетов системы здравоохранения Ставропольского края. Тесное взаимодействие медучреждений с Национальной ассоциацией клинического питания направлено на организацию обучающих семинаров по приготовлению диетических блюд с проведением коррекции смесями белковыми композитными сухими, внедрение и практическую реализацию нормативно-правовых актов. Всё это создает оптимальные условия для проведения комплексного лечения с применением современных технологий диетотерапии, направленных на улучшение результатов лечения, восстановление нарушенных функций организма и возврат пациентов к полноценной жизни.

В 2012 г. определены задачи здравоохранения Ставропольского края краевой целевой программой «Развитие медицинской профилактики и формирование здорового образа жизни у населения Ставропольского края на 2013–2015 гг.», разработаны мероприятия, необходимые для обеспечения качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий) и прогнозируемые объемы финансирования.

Разрабатывается долгосрочная целевая программа «Комплексная профилактика неинфекционных заболеваний у населения Ставропольского края на 2013–2017 гг.», включающая подпрограмму «Оптимизация питания населения Ставропольского края». Определены приоритеты по совершенствованию системы подготовки кадров для обеспечения квалифицированной медицинской помощи, повышения информированности различных групп населения о поведенческих и алиментарно-зависимых факторах риска, запланированы разработка дизайн-макетов и объем тиражирования средств наглядной информации по оптимизации здорового питания, стандартизации лечебного питания, исполнения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология».

Нормативно-правовые документы Ставропольского края

• Краевая программа «Приоритетные направления развития здравоохранения в Ставропольском крае на 2010–2012 гг.» (утв. постановлением правительства Ставропольского края от 28.09.2009 № 249-п).
• Краевая программа «Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011–2012 гг.» (утв. постановлением правительства Ставропольского края от 04.04.2011 № 113-п).
• Распоряжение Правительства Ставропольского края от 27.04.2005 № 154-рп «О состоянии и мерах по улучшению организации питания в ЛПУ Ставропольского края».
• Распоряжение Правительства Ставропольского края от 13.05.2009 № 139-рп «План мероприятий по преодолению дефицита микронутриентов у населения Ставропольского края».
• Приказ Минздрава Ставропольского края от 27.10.2006 № 01-05/397 «Об утверждении ведомственной целевой программы „Приоритетные направления развития здравоохранения в Ставропольском крае на 2007–2009 гг.“» (в ред. приказов Минздрава Ставропольского края от 13.04.2007 № 01- 05/89, от 05.10.2007 № 01-05/238, от 29.12.2007 № 01-05/329, от 03.04.2008 № 01-05/100, от 16.07.2008 № 01-05/253, от 17.11.2008 № 01- 05/423, от 12.03.2009 № 01-05/77, от 27.07.2009 № 01-05/338).

Федеральные нормативные акты

• Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г. (утв. распоряжением правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р).
• План мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 г. (утв. распоряжением правительства РФ от 30.06 2012 № 1134р).

Таблица 1. Расчет необходимого объема финансирования для внедрения стандартов медицинской помощи по профилю «диетология» 

Ведомственные приказы

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
• Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2006 № 316).
• Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».
• Приказ Минздравсоцразвития России от 04.06.2007 № 397 «О внесении изменений в Постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 февраля 2002 г. № 12 „Об утверждении Методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов“».
• Приказ Минздравмедпрома РФ от 06.05.1995 № 122
• «О мерах по улучшению деятельности госпиталей для ветеранов войн».
• Приказ Минфина РФ от 10.12.2004 № 114н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации» (с изменениями от 20 января, 23 марта, 14 апреля, 14 сентября 2005 г.).